Ведение пациента

Задачи:

• купирование неотложных состояний;

• купирование клинической симптоматики (кардиалгий, тахикардии, дыхательных расстройств, астении и др.);

• реабилитационная терапия.

Неотложные состояния и их купирование

Вегетативно-сосудистые кризы (пароксизмы) возникают спонтанно или ситуационно, при психоэмоциональном стрессе, переутомлении, неблагоприятной метеотропной ситуации.

Неотложная терапия. Реланиум 5 мг (1 таблетка) или феназепам 0,5-1 мг (1 табл.) под язык, запить горячим чаем. Пропранолол (обзидан) в дозе 20-40 мг под язык или атенолол в дозе 25-50 мг (1/2-1 табл.) под язык, запить горячим чаем. В более тяжелых случаях реланиум вводится парентерально в дозе 2-4 мл 0,05% раствора с 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Нейроциркуляторная дистония - заболевание,в значительной мере обусловленное наследственно-конституциональными факторами.

• Обострения болезни, кризы зачастую ситуационно обусловлены (психоэмоциональный дистресс, физические перегрузки, периоды пубертата и климакса, метеотропные ситуации).

• Многие симптомы болезни могут быть купированы медикаментозными методами.

• Правильный образ жизни, поддержка семьи - важные факторы стабилизации состояния пациента,удлинения сроков полноценной ремиссии, сохранения удовлетворительного качества жизни.

Советы пациенту и его семье:

• Образ жизни должен быть адекватен возможностям.

• Исключите переутомление, интоксикации в быту и на производстве.

• Доступные методы аутотренинга, психотерапии помогают контролировать психоэмоциональный стресс.

• Необходимы умеренные систематические физические нагрузки с учетом возможностей пациента и его семьи (прогулки, лыжи, плавание, труд в саду и др.).

• Отдых должен быть ежедневным, еженедельным (выходные дни), ежегодным (отпуск 1-2 раза в год).

• При наличии факторов риска нейроциркуляторной дистонии у детей пациента следует продумать, какую им профессию избрать. Психические и физические перегрузки в рамках профессиональной карьеры - факторы неблагоприятного прогноза кли нической манифестации и обострений нейроциркуляторной дистонии.

• Обязательна плановая терапия очаговой инфекции.

Синдромная терапия

Первая беседа с больным должна быть достаточно продолжительной, проводиться в доброжелательном тоне. Ни в коем случае нельзя разубеждать пациента в его ощущениях, что иногда пытаются делать молодые врачи.

В ходе первой беседы врач ставит перед больным посильные для него задачи сотрудничества. Многие больные исходят из предпосылки «мое дело болеть, Ваше дело лечить». Надо стремиться сформировать у больного активную жизненную позицию. «Для излечения потребуются не только мои, но и Ваши усилия. Придется изменить образ жизни, некоторые привычки, научиться смотреть на многие вещи поиному». «Чтобы стать здоровым, Вам предстоит трудиться». «Чудесного, мгновенного исцеления я Вам не обещаю. Улучшение будет постепенным, не столь быстрым, как хотелось бы Вам и мне, но оно будет обязательно».

Как беседовать с больными, в какой манере -более мягкой («материнская методика») или более жесткой («отцовская методика»), врач определяет индивидуально.

• При неврозоподобной симптоматике с кардиалгиями, частыми вегетативно-со суд исты ми пароксизмами показано назначение малых транквилизаторов короткими курсами - на 2-3 нед. Эти препараты снимают психоэмоциональное напряжение, состояние немотивированной тревоги, страха, беспокойства, обладают вегетотропным воздействием, слабым гипотензивным, коронароактивным, антиаритмическим эффектом. Все малые транквилизаторы противопоказаны при тяжелой почечной, печеночно-клеточной недостаточности. Нежелательно их применение в первом триместре беременности.

Побочные действия транквилизаторов выявляются обычно при использовании высоких доз. Это сухость во рту, слабость, диспептические расстройства, иногда сонливость, легкое головокружение, нарушение походки, мышечная слабость, кожный зуд.

При преобладании в клинической картине подавленности, вялости, заторможенности, пассивности надо назначать транквилизаторы со стимулирующим компонентом действия: триоксазин, сибазон, медазепам, грандаксин, мебикар.

Триоксазин выпускается в таблетках по 0,3 г. Начальная доза - 0,3 г на прием, средняя суточная доза - 3-6 табл., поддерживающая доза - 1-2 табл. Уменьшает чувство тревоги и напряженности, одновременно дает ощущение «прилива бодрости и сил». Не вызывает заторможенности, миорелаксации. Дневной транквилизатор.

Сибазон (диазепам, реланиум, седуксен, валиум) выпускается в таблетках по 5 мг. Начальная доза -1/2-1 табл. на прием, средняя суточная доза - 3-4 табл., поддерживающая - 1-2 табл. Быстрое убедительное действие при вегетативных нарушениях. Снимает чувство тревоги, повышенной эмоциональной возбудимости.

Медазепам (рудотель, нобриум) выпускается в драже по 10 мг. Начальная доза - 1/2-1 драже на прием, средняя суточная доза - 3-4 драже, поддерживающая доза -1-2 драже.

Грандаксин (тофизопам) выпускается в таблетках по 50 мг. Начальная доза - 1/2-1 табл. на прием, средняя суточная доза - 3-4 табл., поддерживающая доза -1-2 табл. Снимает чувство страха и напряженности, одновременно обладает активизирующим влиянием. Снотворный и миорелаксирующий эффекты отсутствуют.

Мебикар относится к малым траквилизаторам со стимулирующим компонентом действия, не дает таких неприятных побочных действий, как вялость, сонливость, мышечная слабость. Практически безвреден, т.к. в течение суток полностью выводится из организма. Классический дневной транквилизатор: не нарушает координации и точности движений, не снижает скорости психических и двигательных реакций. Разрешен для применения в процессе трудовой деятельности водителям транспорта, операторам, диспетчерам. Может широко назначаться пожилым людям. Выпускается в таблетках по 0,3 г. Средняя доза - 0,6 г, суточная - 1,8 г, поддерживающая - 0,9 г.

После проведения курсового лечения (2-3 нед.) транквилизаторами со стимулирующим компонентом действия целесообразно перейти на прием адапт-генов растительного происхождения - мягких стимуляторов центральной нервной системы.

Аралия маньчжурская является мягким стимулятором центральной нервной системы. Применяется в виде настойки по 30-40 кап. 2-3 раза в день, последний прием не позже 18 ч, в течение 2-3 нед. с перерывом на 1-2 нед. Возможны повторные курсы лечения. Сапарал назначается по 1 табл. (0,05 г) 2-3 раза в день. В вечерние часы принимать препарат не следует. Курс лечения - 2-3 нед., перерыв - 1-2 нед. Возможны повторные курсы лечения. Профилактически в течение 1-2 мес. можно назначать прием 1 табл. утром после еды.

Женьшень - мощный антистрессор, адаптоген. Настойка женьшеня назначается по 15-25 кап. до еды 3 раза в день в течение 3-4 нед. с последующим переходом на прием меньших доз (10-15 кап.) в течение такого же срока.

Заманиха обладает мягким стимулирующим и антидепрессивным действием. Используется в виде настойки по 30-40 кап. 2-3 раза в день до еды в течение 3-4 нед. Курс лечения можно повторить через 1-2 нед.

Левзея является средством, повышающим общую работоспособность, снижающим уровень мышечного утомления, способствующим уменьшению вегетативных и депрессивных проявлений. Спиртовой экстракт левзеи применяется по 20-30 кап. 2-3 раза в день до еды в течение 3-4 нед.

Препараты элеутерококка улучшают кровоснабжение мозга, обладают стимулирующим и тонизирующим свойством, повышают мышечную работоспособность. Уменьшается выраженность токсических эффектов при экзогенных химических воздействиях. Экстракт элеутерококка назначается при явлениях психической астении в малых дозах (5-10 кап. 3 раза в день до еды) в течение 3-4 нед. При физической астении требуется применение больших доз (30-40 кап. 3 раза в день).

Родиола розовая (золотой корень) обладает стимулирующим действием, повышает работоспособность при использовании препаратов на фоне утомления. Препараты родиолы повышают устойчивость организма к действию токсических агентов, вирусной и бактериальной агрессии. В.Я. Семке рекомендует для устранения физической астении использовать малые дозы (5-10 кап. 3 раза в день), для устранения психической астении - большие (25-30 кап. 3 раза в день). Курсы лечения - по 30 дней с перерывами, клинический эффект виден через 1-2 нед. после начала лечения.

Комплексные препараты. Лецитон тоник (Leciton), комплексный препарат, содержащий витамины и лецитин, 10 мл препарата разводится в 1 л воды. Выпить в течение дня.

Гериатрик Фарматон (Geriatric Pharmaton). Комбинированный препарат, содержащий женьшень, витамины, минералы, микроэлементы. Назначается по 1 капс. 3 раза в день во время еды, 2-3 нед., затем по 1 капс, во время завтрака, 2-3 мес.

Капли Береш плюс (Beres Drops plus).

¦ Тахикардия, тенденция к повышению цифр АД («высокая норма») - показания к назначению индивидуально подобранных доз ?-адреноблокаторов или верапамила, до 3-8 нед.

¦ Кардиалгии, сочетающиеся с изменениями конечной части ЭКГ (снижение интервала S-T, слабоотрицательные зубцы ??|,) - основание для назначения ?-адреноблокаторов (при положительной пробе с обзиданом) либо верапамила в средних дозах, панангина, рибоксина, витаминов Вр В6, комплексных препаратов метаболического действия (Берокка и др.).

¦ Синдром дыхательных расстройств, гипервентиляционные синкопальные состояния. Малые транквилизаторы, небольшие дозы верапамила целесообразно сочетать с формированием правильных стереотипов дыхания: грудобрюшного типа дыхания, волевой регуляции дыхания, при пароксизмах - дыхание в полиэтиленовый мешок до купирования приступа.

¦ Астенический синдром со значительным преобладанием физической астении - показание к дополнительному назначению витаминов В,, В6, кокарбоксилазы, панангина, рибоксина.

¦ Микроциркуляторные нарушения (ангиодистонии верхних и нижних конечностей, зябкость и др.) подлежат лечению иглорефлексотерапией, гипербарической оксигенацией, электрофорезом с папаверином, но-шпой, экстрактом алоэ на воротниковую и паравертебральную зоны. Медикаментозная терапия: никотиновая кислота, никошпан, кавинтон и др. В домашних условиях - теплая ванна на ночь, прохладные ванны или душ утром.

¦ Беременным в 1-2-м триместрах малые транквилизаторы противопоказаны. Предпочтительны различные методики фитотерапии, водные процедуры.

Гомеопатические методы. Женщинам, отличающимся впечатлительностью, перепадами настроения, с кардиалгиями, сердцебиением, боязнью сойти с ума, особенно при дисменорее, болях в левом яичнике, ухудшении при менструации показана Actea racemosa (Cimicifuga) D 3,6, 12. Стеснительным, смущающимся, склонным к навязчивым идеям, с синдромом раздраженного мочевого пузыря назначается Ambra grisea D 3, D б, 6, 12.

Темноволосым, астеничным женщинам, замкнутым, депрессивным, с психологической травмой в анамнезе, при синдроме дыхательных расстройств, синдроме раздраженной толстой кишки показана чилибуха (Ignatia) 6,12, 30. Женщинам, чувствительным к крайним температурам, «вечно на что-то жалующимся», целесообразно назначение Lachesis trigonocephalis 6. Незамужним женщинам, склонным к истероидным реакциям, при головокружении, укачивании, психической астении показан Cocculus 3, 6, 12. Высоким, худым с чрезмерной чувствительностью к шуму, психической и физической астенией, лучше чувствующим себя после еды, в покое назначается Phosphorus D 6 по 7 кап. 3 раза в день или Ac. Phosphoricum D 2 по 7 кап. 2-3 раза в день.

Надменным, эксцентричным, театральным, сексуальным женщинам в менопаузе назначаются Plati-na D 6, D 12, 6, 12 или Nux moshata 6, 12. Робким, белокурым, с частой сменой настроений женщинам с запоздалыми, скудными менструациями показана PulsatillaD 3 по 5 кап. за 10-15 мин до еды. Бледным женщинам с хлоазмами, склонным к болезням гениталий, депрессии, при ортостатических головокружениях, синдромах раздраженного мочевого пузыря, толстой кишки назначается Sepia 6, 12. При неврастенических вспышках с раздражительностью, гневливостью показана Spigelia 6, 30. Астеничным мужчинам с повышенной потливостью, липким потом под мышками, влажными липкими руками, считающим себя импотентами, назначается Strichninum phosphoricum D 3, 6.

Подавленным, унылым, тревожным, физически слабым пациентам, плохо переносящим холод, показан Arsenicum album D 3, 6, 12. Лицам плеторической комплекции с кардиалгиями, цефалгиями, тахикардией, навязчивыми страхами подходит Cactus grandifloris 3, 6,12. Истериформные реакции, ипохондрический синдром - показания к назначению Zincum 12,30. При синкопальных состояниях (вазодепрессорные обмороки), синдроме дыхательных расстройств применяется Veratrum album 3,6.

Комплексный гомеопатический препарат «Авеналам» содержит морские водоросли, корень одуванчика, овес посевной в разведении более 11С. 20 крупинок средства растворяют в 100 мл 20% этилового спирта, энергично встряхивают до полного растворения крупинок. Раствор втирается ежедневно 1 раз в день в кожу стоп, одновременно распыляется с помощью пульверизатора над волосистой частью головы. Курс лечения - до 3-6 мес.

С целью купирования отдельных симптомов также применяются:

- при субфебрилитете - Ferrum phosphoricum 3,

- при тахикардии - Licopus virginianus 3, 6;

- при кардиалгиях - Spigelia 6, 12;

- при панических атаках - Moshus 3, 6;

- при синдроме дыхательных расстройств - Stramonium 6, Ambra grisea 3, 6;

- при аэрофагии - Nux moshata D 3, 3, 6;

- при психической астении - Silicea 6, 12, Phosphorus 3, 6;

- при обмороках - Veratrum album 3.

Если обострение симптоматики возникло в начальном периоде климакса, назначаются:

- при «приливах», чувстве жара - Lachesis 6, Sepia 6, Actea racemosa 3, 6;

- при слабости, потливости - Kali carbonicum 6, 12, Ac. phosphricum 3;

- при артралгиях - Fitolacca 3, 6.

Фитотерапия. Препараты валерианы снижают возбудимость центральной нервной системы, усиливают тормозные процессы. Они оказывают седатив-ное действие, обладают мягким спазмолитическим, желчегонным, коронароактивным, гипотензивным действием. Настой валерианы из 20 г на 200 мл воды принимают по 2-3 ст. л. после еды в течение 2-3 нед. Таблетированный экстракт валерианы назначается по 1-2 табл. на прием, 3-4 раза в день. В течение 2-3 нед. больной может принимать микстуру, содержащую настой корня валерианы 6,0-200,0, бромид натрия -3 г, кодеина фосфат - 150 мг. Назначается по 1 ст. л. 3 раза в день до еды. Хороший эффект дает микстура Бехтерева, в состав которой входит настой горицвета весеннего - 6,0-200,0, бромид натрия - 4 г, кодеина фосфат - 120 мг. Способ применения аналогичный.

Успокоительный (седативный) сбор состоит из корня валерианы (1 часть), листьев мяты перечной, вахты трилистной (по 2 части) и шишек хмеля (1 часть). 2 ст. л. сбора заливают кипятком (2 стакана по 200 мл), настаивают в течение 30 мин. Принимают этот сбор по полстакана дважды в день - утром и вечером в течение 2-3 нед.

Спиртовая настойка пиона обладает мягким се-дативным действием, назначается по 30-40 кап. 3 раза в день в течение 3-4 нед.

Препараты пустырника назначаются в виде настоя (15 г на 200 мл воды) по 1/3 стакана 2 раза в день за 30-60 мин до еды либо в виде спиртовой настойки по 30-40 кап. 3 раза в день. Седативный эффект пустырника развивается медленно, поэтому его следует применять длительно, до 1 мес.

Реабилитационная терапия

В ее основе лежит программа семейной профилактики (см. выше «Советы пациенту и его семье»). Возможен длительный прием гомеопатических

средств, фитопрепаратов.

На курорты пациента можно направлять в любое время года. Из климатических курортов предпочтительны имеющие мягкий климат без резких перепадов атмосферного давления. Это санатории Калининградской, Ленинградской зон, Подмосковья, Литвы (Паланга), Латвии (Рижское взморье), Южного берега Крыма, Сочи. Бальнеотерапия может проводиться как на курортах (Кисловодск - нарзанные ванны; Сочи - сероводородные ванны), так и в санаторияхпрофилакториях местной зоны.

Медицинская экспертиза

• Пациенты временно нетрудоспособны в период криза. Листок нетрудоспособности выдается на 3-5 дней, при рецидивах криза с выраженной тахикардией, колебаниями АД - до 7-10 дней.

• Вопросы медико-социальной экспертизы у пациентов с нейроциркуляторной дистонией обычно не возникают.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 47) при нейроциркуляторной дистонии, сопровождающейся стойкими, значительно выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами и нарушениями сердечного ритма, призывники считаются ограниченно годными к несению военной службы, при умеренно выраженных нарушениях - временно негодными (отсрочка 6-12 мес).

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Лицам, страдающим нейроциркуляторной дистонией, противопоказан допуск к работе в контакте с аминами и амидами органических кислот (1.4.), сероуглеродом (1.27.3.), углерода моноксидом (1.32.), производными селитриазинов (2.2.11.), гетероциклическими соединениями различных групп (зоокумарин, ратиндан, пирамин, тиазон) (2.2.12.),электромагнитными полями (5.2.2.), постоянными электрическими и магнитными полями (5.2.3,), повышенным атмосферным давлением (5.6.), повышенной температурой воздуха (5.8.), тепловым излучением (5.9.).