<<
>>

Ведение пациента

Цель лечения: излечение пациента или достижение стойкой клин ико-лабораторной ремиссии с сохранением удовлетворительного качества жизни.

Задачи:

• купирование неотложных состояний;

• организация лечения (специализированное отделение, общетерапевтическое отделение, поликлиника);

• плановая терапия (консервативная, при необходимости - хирургическое лечение);

• поддерживающая реабилитационная терапия.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Тиреотоксический криз развивается у больных тяжелым тиреотоксикозом после операции струмэктомии и других оперативных вмешательств (тонзил-лэктомия, холецистэктомия, экстракция зуба), при внезапной отмене антитиреоидных препаратов, при токсикозе беременных.

Иногда криз может быть первой клинической манифестацией недиагностирован-ного тиреотоксикоза.

Клиника: головная боль, возбуждение, бессонница, тошнота, рвота, понос, профузное потоотделение. Гипертермия до 38-39 °С. Тахикардия до 160-180 в 1 мин, пароксизмы тахиаритмии. Гипотония. Кожа горячая, влажная. Тремор век, пальцев рук. Экзофтальм. При дальнейшем развитии симптоматики -сознание сумеречное, резко выраженное двигательное беспокойство, дезориентация, различные степени затемнения сознания вплоть до комы.

В крови лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, увеличенная СОЭ, гипогликемия, высокие цифры ? , Т4, снижение кортизола.

Неотложная помощь:

• Йодид натрия 10% 10-20 мл внутривенно капельно или 1% раствор Люголя в дозе 100-200 кап. капельно в вену на 1 л 5% глюкозы.Раствор Люголя лучше готовить с натриевой, а не калиевой солью йодида. Последующие введения люголевского раствора производятся в желудок через зонд или в микроклизме, тогда общий объем вводимой жидкости не превышает 50-75 мл. После улучшения состояния больного надо перейти на пероральный прием препарата в дозе 30-40 кап.

с молоком 3 раза в день.

• Мерой экстренной помощи является введение через желудочный зонд 60-100 мг мерказолила. На 2-3 сут мерказолил назначается перорально в дозе 10-20 мг 3 раза в день.

• Обзидан внутривенно медленно по 1 мг через 4 ч, до суммарной дозы 5 мг/сут или перорально по 40 мг до 4-5 раз в сут.

• Глюкоза 10-20% раствор в вену, до 500-800 мл/сут (??! Корригирующие дозы инсулина!).

• Преднизолон в вену капельно до 200-400 мг/сут или гидрокортизон в дозе 250-500 мг/сут.

• Воздействие на провоцирующий фактор - антибиотики при инфекции, дезинтоксикация при наличии показаний (алкогольная интоксикация и др.). Влажные обертывания при гипертермии.

Организация лечения

• Показание к экстренной госпитализации в эндокринологическое отделение: тиреотоксический криз.

• Показания к плановой госпитализации в эндокринологическое отделение: впервые выявленный токсический зоб с целью исключения рака щитовидной железы, аутоиммунного тиреоидита. Тяжелые и средней тяжести формы диффузного токсического зоба для лечения до достижения компенсации.

• Пациенты с легкими и средней тяжести формами диффузного токсического зоба могут лечиться в общетерапевтическом отделении или амбулаторно при консультации эндокринолога.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

• Диффузный токсический зоб - заболевание,поражающее многие органы и системы, в особенности сердце и центральную нервную систему.

• Пациент нуждается в активном, подчас многолетнем комплексном лечении.

• Иногда используется хирургическое лечение.

• Режим больного щадящий, исключающий физические и психоэмоциональные перегрузки, перегревание, переохлаждение, инсоляцию.

• Диета без особых ограничений. Питание дробное, с достаточным содержанием белка, витаминов.

Медикаментозная терапия

Показания к терапии антитиреоидными препаратами: диффузный токсический зоб при любой тяжести тиреотоксикоза, в любом возрасте, если увеличение щитовидной железы не превышает 3-й ст.

Противопоказания: загрудинный зоб со сдавлени-ем пищевода, кровеносных сосудов; беременность; лактация; лейкопения, нейтропения, тромбоцитопе-ния. В лечении мерказолилом (таблетки по 5 мг), ти-розолом-5 (тиамазол, таблетки, 5 мг) или его аналогом - метотирином (таблетки по 2 мг) выделяются два периода. Первый период (достижение ремиссии) продолжается 1-2 мес. В течение этого времени больной получает терапевтические дозы препарата, пропорциональные тяжести тиреотоксикоза. Мерка-золил: при тяжелой форме - 40-60 мг/сут, средней тяжести - 30-40 мг/сут, легкой - 15-30 мг/сут.; после достижения эутиреоза доза постепенно уменьшается до поддерживающей - 5-10 мг/сут. Это второй период лечения, продолжающийся длительно, до 1-2 лет и более. Ранняя отмена тиреостатиков приводит к рецидивам болезни.

NB! При лечении тиреостатическими препаратами необходим еженедельный контроль числа лейкоцитов и тромбоцитов, лейкограммы!

В ходе лечения мерказолилом можно встретиться с трудностями в подборе терапевтической и поддерживающей дозы, побочными эффектами в виде гипотиреоза, увеличения размеров зоба, медикаментозной аллергией, лейко- и тромбоцитопенией. У некоторых больных развивается резистентность к тиреостатическим препаратам. При плохой переносимости мерказолила при легкой и средней тяжести заболевания можно рассчитывать на эффект дий-одтирозина (таблетки по 50 мг) в сочетании с пропилтиоурацилом (таблетки по 25 мг). Средняя доза дийодтирозина - 100-150 мг/сут, пропилтиоу-рацила - 100 мг/сут. Лечение проводится в течение 2-3 нед. с перерывами в 3-4 нед.

• Для профилактики зобогенного действия антитиреоидных препаратов после достижения эутиреоидного состояния рекомендуется назначать небольшие дозы тиреоидина или трийодтиронина.

• При стойкой тахикардии показаны ?-адреноблокаторы в индивидуально подобранной дозе.Начальная доза обзидана - 40-80 мг/сут, каждые 2-3 дня доза увеличивается на 20-40 мг до достижения эффекта. Тахикардию устраняет также резерпин в дозе 0,1 мг 2-3 раза в день.

• При мерцательной аритмии, застойной сердечной недостаточности 2А, 2Б стадии дополнительно назначаются сердечные гликозиды,диуретики.

• Синдром гипокортицизма устраняется малыми дозами преднизолона(5-15 мг/сут), назначаемыми в течение 2-3 нед, с постепенным медленным снижением и отменой, в сочетании с внутривенным введением аскорбиновой кислоты по 5-10 мл 5% раствора, 10-12 вливаний. Если масса тела резко снижена, показаны 2-3 внутримышечные инъекции 1 мл ретаболила с интервалом в 2-3 нед., сироп перитола по 1 дес.

л. 2 раза в день, во 2-ю половину дня, 10-15 дней, инъекции инсулина в малых дозах (4-6 ЕД) до еды 1 раз в день, в течение 2-3 нед. При выраженном неврастеническом синдроме эффективны малые транквилизаторы, валериана, пустырник.

• Синдромная терапия включает введение преднизолона или гидрокортизона, глюкозы, аскорбиновой кислоты, резерпина, обзидана, реланиума и других бензодиазепинов.

• Показания к хирургическому лечению: тяжелый тиреотоксикоз с недостаточным эффектом от консервативного лечения; рецидив тиреотоксикоза со слабым эффектом от консервативного лечения; рецидив тиреотоксикоза после эффективного консервативного лечения;узловатая и смешанная форма зоба после достижения эутиреоза консервативными методами; стойкая лейкопения, делающая невозможной полноценную терапию тиреостатическими препаратами; индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов.

• Лечение радиоактивным йодом. Применяется реже, чем в 70-80-е гг. Оно показано, по М.И. Балаболкину, в следующих клинических ситуациям: при отсутствии эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение длительного времени, и наличии небольшого диффузного увеличения щитовидной железы у больного старше 40 лет; при рецидиве диффузного токсического зоба после хирургического вмешательства; при диффузном токсическом зобе,протекающем с выраженной сердечной недостаточностью, которая не позволяет проводить длительный курс антитиреоидной терапии или осуществлять хирургическое вмешательство.

• Во время беременности активная терапия тиреостатическими препаратами не показана ввиду их тератогенности. Дозы мерказолила не должны превышать 10 мг/сут.

Реабилитационная терапия

Больные наблюдаются общепрактикующим врачом или участковым терапевтом при консультации эндокринолога.

После выписки из стационара в стадии медикаментозной компенсации больной осматривается не реже 2 раз в месяц. Анализ крови контролируется не реже 1 раза в 10-14 дней, по показаниям записывается ЭКГ, определяются Т3 и Т4.

В результате длительной поддерживающей терапии тиреостатическими препаратами достигается стойкая ремиссия.

В состоянии стойкой ремиссии кратность вызовов уменьшается до четырех в год. Обследование проводится по показаниям, лечебно-оздоровительные мероприятия сводятся к урегулированию труда и отдыха, рациональному питанию, приему поливитаминов, седативных препаратов в виде сборов трав, санации очагов инфекции.

Больные диффузным или узловым токсическим зобом после хирургического лечения, выписанные из стационара, в течение 1-го мес. осматриваются через каждые 10 дней, затем 1 раз в мес. в течение 3 мес. Лечение по синдромному признаку. Через год, удостоверившись в стойкости ремиссии при отсутствии признаков гипотиреоза, диспансерное наблюдение можно прекратить.

Санаторно-курортное лечение показано больным диффузным токсическим зобом легкой и средней тяжести после достижения эутиреоза. Пациентов можно направлять в специализированные эндокринологические и нервно-соматические санатории Южного берега Крыма, Кавказского побережья, Одесской группы курортов в нежаркое время года, в санатории Рижского, Литовского взморья, Петербургского и Кенигсбергского побережья в любое время года. После операции струмэктомии больные направляются в местные санатории через 4-6 мес.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности. Средние сроки пребывания на больничном листе больных тиреотоксикозом средней тяжести и тяжелым индивидуальны, они определяются реакцией больного на комплексное лечение. У некоторых больных состояния эутиреоза удается достигнуть через 1-1,5 мес, у других-через 3 мес. Если больной подвергнут операции, он нетрудоспособен в течение всего периода пребывания в стационаре и, при хорошем результате операции, в течение 1-1,5 мес. после выписки. В последующем - трудоустройство через КЭК.

• Медико-социальная экспертиза. Больные тяжелым тиреотоксикозом с полиорганной патологией, которая в ряде случаев сохраняется после достижения эутиреоза, обычно признаются инвалидами.

• Военно-врачебная экспертиза.

Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 13) лица с тиреотоксикозом со значительным нарушением функций считаются негодными к несению военной службы, при легкой или средней степени тяжести - ограниченно годными. После хирургического лечения при наличии временных функциональных расстройств призывники считаются временно негодными к несению военной службы (отсрочка 6-12 мес).

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. В соответствии с Перечнем общих медицинских противопоказаний (п. 5) больным диффузным токсическим зобом с тиреотоксикозом тяжелой степени с выраженными нарушениями функций противопоказан допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами.

Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с диффузным токсическим зобом с тиреотоксикозом легкой и средней тяжести, работающие в контакте с химическими соединениями и элементами (п. 1): неорганическими соединениями азота (1.1), альдегидами (1.2), бериллием (1.5), бором (1.6), бороводо-родами (1.6.1), галогенами (1.7), кадмием (1.9), ацетоном (1.11), органическими кислотами (1.12), кобальтом (1.13), кремнием (1.14), марганцем (1.15), медью, серебром, золотом (1.16), мышьяком (1.18), никелем (1.19), озоном (1.20), оловом (1.22), ртутью (1.24), свинцом (1.25), селеном, теллуром (1.26), серой (1.27), спиртами (1.28), углеводородами ароматическими (1.33), гетероциклическими (1.35), фенолами (1.37), фосфором (1.38), хинонами (1.39), хромом (1.40), цианидами (1.41), цинком (1.42), сложными эфирами (1.43); пестицидами (2.2), смолами, лаками (2.4), удобрениями (2.6), антибиотиками (2.7.1), гормонами (2.7.4), витаминами (2.7.5), наркотиками (2.7.7), биологическими факторами (п. 4): грибами (4.1), ферментами (4.2); физическими факторами (п. 5): ионизирующим излучением (5.1), электромагнитным излучением (5.2.2), производственной вибрацией (5.3), ультразвуком (5.5), повышенным атмосферным давлением (5.6); с физическими перегрузками (6.1).

<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Ведение пациента:

  1. Ведение пациента
  2. Ведение пациента
  3. Ведение пациента
  4. Ведение пациента с брадикардией, блокадами сердца, синдромом слабости синусового узла
  5. Ведение пациента с гипертензивными кризами
  6. Ведение пациента
  7. Ведение пациента
  8. Ведение пациента
  9. Ведение пациента
  10. Ведение пациента
  11. Ведение пациента
  12. Ведение пациента