<<
>>

Ведение пациента

Цель лечения: сохранение трудоспособности, физической и социальной активности при удовлетворительном качестве жизни.

Задачи:

• купирование обострения (синовиита, болевого синдрома и др.) с помощью комплексного лечения;

• восстановление нарушенной функции суставов (адекватный режим физической активности, комплексная реабилитационная терапия);

• снижение темпов прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще, субхондральной кости (образ жизни, комплексная реабилитационная терапия).

Таблица

Организация лечения

Показания к госпитализации:

• В терапевтическое отделение: обострение остеоартроза с выраженным болевым синдромом, реактивным синовиитом.

• В ревматологическое отделение - тяжелые формы коксартроза с осложнениями.

• В ортопедическое отделение - выраженные деформации и контрактуры с нарушением функции суставов; пациенты с тяжелым коксартрозом, нуждающиеся в операции эндопротезирования тазобедренного сустава («искусственный тазобедренный сустав»).

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи.

Советы пациенту и его семьи:

• Остеоартроз - хроническое малопрогредиентное заболевание суставов, приводящее к нарушению их функции, с весьма вариабельным прогнозом. При выраженных деформациях суставов (особенно коксартрозе) возможна хирургическая коррекция.

• Лечебные и реабилитационные программы при остеоартрозе - многолетние, зачастую пожизненные, требующие активного участия самого пациента при постоянном врачебном контроле.

• При обострении остеоартроза обязателен щадящий режим, уменьшение нагрузки на пораженный сустав. Обувь с подошвой или стелькой из специального амортизирующего материала.

• При коксартрозе пользование палкой уменьшает нагрузку на конечность на 20-30%.

Палка должна по высоте соответствовать верхней границе таза (linea biliaca), быть прочной, с удобной ручкой.

NB! При ходьбе палку держат в руке, противоположной больной ноге.

• Обязательны упражнения, способствующие сохранению подвижности сустава, укреплению «мышечного корсета». Упражнения должны быть частыми (через 4-6 ч), умеренными по интенсивности («до малой боли», но не «через боль»). Хороши плавание, езда на велосипеде, пешие прогулки. Противопоказаны бег (в т.ч. бег трусцой!), прыжки и другие толчкообразные движения. Нужна осторожность при бытовых нагрузках: вкручивании электрической лампочки и др. Спрыгивать со стула, лестницы, стола не следует!

• Диета физиологическая, калораж адекватный профессиональным и бытовым нагрузкам. Избыточная масса тела - фактор прогрессирования болезни. Поэтому при избыточной массе тела следует добиваться ее снижения путем разгрузочной диеты, уменьшения потребления рафинированных углеводов, жиров, увеличения потребления овощей, хлеба грубого помола и др. Таким путем некоторым пациентам удается добиться «идеальной массы тела».

Медикаментозная терапия

Купирование болевого синдрома:

• при умеренно выраженном болевом синдроме и для предупреждения болей перед физической нагрузкой показан эпизодический прием парацетамола (таблетки, 0,5 г), ибупрофена (таблетки 0,2 г, 0,4 г);

• при сильных болях, реактивном синовиите показан систематический прием в течение 2-3 нед. препаратов типа кетопрофена (таблетки по 50 мг, 100 мг),по 1 табл. 3 раза в день, либо флугалина, мелоксикама, диклофенака по 1 табл. 3 раза в день. Индометацин не показан! Он ускоряет процессы деструкции хряща.

Если пероральная терапия малоэффективна, внутрисуставно вводятся глюкокортикостероиды (см. «Ревматоидный артрит»). Другие локальные методы: аппликации диметилсульфоксида (ДМСО), мазей и гелей (см. «Ревматоидный артрит»);

• лечение осложнений коксартроза и гоноартроза:

- при бурсите вертельной мышцы - анестетики и глюкокортикоиды в инъекциях;

- при гемартрозе, большом количестве экссудата в суставе - пункция сустава, эвакуация содержимого.

Базисная терапия хондропротекторами.

• Лртепарон (50 мг в 1 мл водного раствора) вводится внутримышечно или внутрисуставно (при отсутствии синовиита) 2 раза в нед., 10-15 инъекций.Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости, непереносимости гепарина, геморрагическом диатезе, тяжелом сахарном диабете, высокой артериальной гипертензии, в раннем периоде после инфаркта миокарда.

Побочные действия: аллергические реакции, кровоизлияния (гепариноподобное действие), потливость, головные боли. Мониторинг лечения: определение количества тромбоцитов в крови перед началом и в ходе терапии.

• Румалон вводится внутримышечно по 1 мл (содержимое одной ампулы) через день, 25 инъекций. Противопоказан при индивидуальной непереносимости.

• Артрон - ампулы по 2 мл. Вводится внутримышечно по 2 мл через день, 25 инъекций.

Повторные курсы инъекций перечисленных хондропротекторов проводятся 1 раз в полугодие на протяжении 5 и более лет.

• Хондроитин сульфат (структум), капсулы,250 мг. Назначается по 3 капс. 2 раза в день в течение первых 3 нед., затем по 2 капс. 2 раза в день длительно, до 6-8 мес, непрерывно; через 3-4 нед. курс лечения повторяют. Препарат хорошо переносится.

Препараты, улучшающие кровообращение в субхондральной кости: никотиновая кислота, трентал, антагонисты кальция группы дигидропиридина.

Немедикаментозные методы. Электрофорез с новокаином, анальгином, ультразвук с гидрокортизоном, лазеро- и магнитотерапия, иглорефлексо-терапия и др.

Гомеопатические методы. Пациентам, у которых симптоматика усиливается ночью, плохо переносящим холод, сырость, при субъективном ощущении усиления болей в покое назначается Rus toxy-codendron Д 3, 3, 6. Реактивный синовиит - показание к назначению Brionia Д 3, 3, 6, 12. Если пациент страдает гонартрозом - это показание к назначению Litium carbonicum 3,6,12, коксартрозом - Ammonium muriaticum 3, 6 или Natrium Sulfuricum 3, 6, 12. Правосторонний коксартроз - основание для назначения Magnesia muriatica 3, 6,12,30. При сочетании остеоартроза с симптоматикой «шейного остеохондроза» назначается Staphysagria Д 3, 3 либо Theridion curassavicum 6,12 (при вертебробазилярной недостаточности).

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Zeel по 1 табл. под язык 3 раза в день либо тот же препарат парентерально по 2,2 мл 2-3 раза в неделю. Местная терапия: Traumeel S (мазь) утром, вечером.

Симптоматическая терапия: Kalmia compositum (капли, ампулы) - при периартритах, Osteoheel S (таблетки) - при экзостозах, Rhododendronheel S (капли) - при ухудшении в холодное влажное время, смене погоды.

Единичные ампульные препараты Heel. Actaea -injeel no 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю или в виде «питьевых ампул», разведенных в стакане воды, выпить в течение дня (при «узелках Гебердена» пальцев рук, деформации пальцев стоп).

Системная энзимотерапия. При вторичном синовиите, периартрите, рецидивирующем эпиконди-лите назначается вобэнзим в дозе 7-10 драже 3 раза в день, до 2-3 мес, с последующим переходом на поддерживающие дозы по 5 драже 3 раза в день длительно, до 6-8 мес.

Методы фитотерапии. Используется отвар корня лопуха (5,0 г на 200,0 мл воды) или отвар корня пырея (5,0 г на 200,0 мл воды) по 2 стакана в день, разделенных на 4 приема, в течение 10-14 дней. При болях в суставах показаны компрессы из листьев лопуха. Популярен отвар полевого хвоша (5,0 г 100,0 мл воды) по 2 стакана в день, 10 дней через каждые 2 мес. Описан положительный эффект при пользовании настоев плодов можжевельника, лиьев березы, крапивы, череды, цветов цикория, ягод листьев лесной земляники, собранных в июне-июле.

Из сборов наиболее распространены: (1) корень крушины 10 г, листья березы 40 г, кора ивы 50 г -ст. л. сбора на стакан кипятка, принимать по 2 ста-1на в день; (2) цветы бузины 30 г, листья крапивы ) г, корень петрушки 30 г, кора ивы 30 г - 1 ст. л. гвара на стакан кипятка, принимать по 2 стакана в ;нь, 4-6 нед.; (3) кора ивы 20 г, трава хвоща 20 г, ли-гья березы 20 г, листья василька 5 г, цветы календулы 5 г, плоды можжевельника 5 г, кора крушины 5 г, веты бузины 10 г, листья крапивы 10 г -1 ст.л. сбора а стакан кипятка, принимать по 2 стакана в день.

Хирургическое лечение. Наиболее распростраенная операция - эндопротезирование тазобедрен-ого сустава при коксартрозе. Показания: нестерпимые ночные боли, значительные затруднения при вижениях, укорочение конечности.

Длительность функционирования эндопротеза - до 10 лет. Паллиаивные разгрузочно-корригирующие операции: различные варианты чрез вертельной остеотомии, арт-одез при коксартрозе; остеотомия костей голени, ногда артродез коленного сустава и др.

Санаторно-курортное лечение. Бальнеологические и грязевые курорты ежегодно, в любое время года. Санатории, санатории-профилактории местной зоны.

Программы профилактики, семейного воспипания:

• Лучший способ профилактики вторичного остеоартроза - избегать травм, особенно сопровождающихся образованием подкожных гематом. Обязателен покой травмированной конечности на 10-14 дней, прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 0,35-0,5 г/сут.

• Следует носить удобную обувь с небольшим каблуком, обращать внимание на изнашивание каблуков, вовремя ремонтировать и менять обувь.

• Профилактические осмотры ортопедов-травматологов в детских садах и школах - лучший способ своевременной диагностики плоскостопия,дисплазии тазобедренного сустава и других аномалий опорно-двигательного аппарата. Раннее вмешательство избавит пациента от многих «проблем с суставами» в будущем.

Жизненным правилом должна стать привычка избегать мягких кресел, диванов. Спать следует на полумягкой постели, подушки должны быть плоскими.

• Сидения в автомобилях надо приспособить к водителю и пассажирам, положение во время поездок - приближающееся к физиологическому.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности. Критерии восстановления трудоспособности:купирование реактивного синовиита, выраженного болевого синдрома, восстановление функции суставов. Средние сроки временной нетрудоспособности - 2-4 нед. Меди ко-социальная экспертиза. Показания к направлению на МСЭК: деформация суставов с грубым нарушением их функции, препятствующим выполнению профессиональной деятельности, при наличии противопоказаний к ортопедическим операциям или при их неэффективности.

• Военно-врачебная экспертиза.

В соответствии с Положением о военно-врачебной экспертизе (ст. 64) при выраженном нарушении функции суставов, частых рецидивах синовиита пациенты не годны к военной службе, при редких обострениях синовиита, сохраненной функции суставов - ограниченно годны.

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 17) больным деформирующим остеоартрозом со стойкими нарушениями функций суставов, мешающими выполнению обязанностей по профессии, противопоказан допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами. Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с деформирующим остеоартрозом с функциональной недостаточностью суставов 1-й ст., работающие в контакте с неорганическими соединениями азота (1.1.),альдегидами (1.2.), галогенами (1.7.)» ацетоном (1.П.), органическими кислотами (1.12.) и мышьяком (1.18), ртутью (1.24.), спиртами (1.28.), фенолом (1.37), цианидами (1.41.), сложными эфирами( 1.43.),пестицидами (2.2.), удобрениями (2.6.), антибиотиками (2.7.1.), ионизирующим излучением (5.1.), производственной вибрацией (5.3.), пониженной температурой воздуха (5.7.), с физическими перегрузками (6.1.)

<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Ведение пациента:

  1. Ведение пациента
  2. Ведение пациента
  3. Ведение пациента
  4. Ведение пациента с брадикардией, блокадами сердца, синдромом слабости синусового узла
  5. Ведение пациента с гипертензивными кризами
  6. Ведение пациента
  7. Ведение пациента
  8. Ведение пациента
  9. Ведение пациента
  10. Ведение пациента
  11. Ведение пациента
  12. Ведение пациента
  13. Ведение пациента