<<
>>

Ведение пациента

Задачи:

• купирование неотложных состояний;

• комплексная этиотропная и патогенетическая терапия до достижения ремиссии;

• поддерживающая терапия;

• своевременное направление пациента на гемодиализ, операцию трансплантации почки.

Организация лечения

Показания к экстренной госпитализации в нефрологическое отделение:

• острый гломерулонефрит, осложненный энцефалопатией, отеком легких, ???;

• остронефротический синдром, нефротический криз при хроническом гломерулонефрите.

Показания к плановой госпитализации в нефрологическое отделение:

• острый гломерулонефрит неосложненного течения;

• обострение хронического гломерулонефрита;

• прогрессирование ХПН, включая терминаль ную хпн.

Показание к плановой госпитализации в терапевтическое отделение:

• острый гломерулонефрит неосложненного течения;

• хронический гломерулонефрит, обострение,если диагноз верифицирован нефрологом; лечение в соответствии с рекомендациями нефролога.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Острая почечная недостаточность при остром гломерулонефрите (см.

выше раздел «Острая почечная недостаточность»).

Энцефалопатия (высокое АД, сильная головная боль, тошнота, «мушки» перед глазами, снижение зрения, слуха, клонические и тонические судороги). Неотложная помощь. Хлоралгидрат в клизмах, дроперидол в вену, сульфат магния 10-15 мл 25% раствора в мышцу. Кровопускание до 500 мл, при неэффективности этих мероприятий - спинномозговая пункция.

Отек легких кардиогенный (при высоком АД), некардиогенный (при нефротическом синдроме -«плавающее легкое»). Лечение - см. «Острая сердечная недостаточность, кардиогенный и некардиогенный отек легких».

Остронефритический синдром при хроническом гломерулонефрите.

Диета низко белковая, с достаточным калоражем. Количество выпиваемой за сутки жидкости - диурез плюс 500 мл. При выраженной олигурии или анурии, гиперкалиемии, гипертензии в вену вводится лазикс до 1000-1600 мг/сут, 20мл 10% раствора глюконата кальция, 500 мл 10% раствора глюкозы, в который добавляется S ЕД простого инсулина. При быстром нарастании креатинина и мочевины в крови показан сеанс гемодиализа.

Нефротический криз - это гиповолемический шок у больных с развернутым нефротическим синдромом, обусловленный резким уменьшением объема циркулирующей крови, повышенной сосудистой проницаемостью, плазморрагией при одновременном увеличении объема внеклеточного сектора жидкости. Ранние признаки - анорексия, тошнота, «беспричинная» рвота. Затем присоединяются интенсивные абдоминальные боли, мигрирующая рожеподобная эритема. Лихорадка. В крови лейкоцитоз до 12-18х107л. Абдоминальная пункция-транссудат. Поздние симптомы: адинамия, тахикардия, гипотермия, прогрессирующая артериальная гипотония, олигурия.

Неотложная помощь. В вену капельно вводятся реополиглюкин до 800-1200 мл/сут ежедневно, 5-6 дней, альбумин по 100-200 мл, 6-10 дней. Лазикс в вену по 40-120 мг. Глюкокортикостероиды до 1-3 г/сут внутривенно и внутримышечно в течение 1 -3 дней (противопоказаны при склонности к тромбозу). Гепарин, продектин (пармидин). На область эритем - компрессы с гепариновой, бутадионовой мазью 2 раза в сутки на 6 ч. Симптоматическая терапия - купирование болей наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, использование ней-ролептанальгезии.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Острый гломерулонефрит - заболевание с не определенным индивидуальным прогнозом. Наряду со случаями полного спонтанного излечения возможна хронизация болезни.

• Хронический гломерулонефрит в течение ряда лет может протекать как «невинное страдание», приносящее больше беспокойства врачу, чем пациенту.Тем не менее пациент должен строго выполнять рекомендации врача, чтобы отдалить наступление терминальной ХПН.

• Терминальная ХПН может быть первой яркой манифестацией хронического гломерулонефрита, что потребует применения активных методов лечения - различных видов гемодиализа, решения вопроса о трансплантации почки.

Советы пациенту и его семье:

При остром гломерулонефрите постельный режим до ликвидации всех экстраренальных симптомов, при изолированном мочевом синдроме не менее 2 нед.

При развернутой и нефротической форме прием жидкости ограничивается на 5-6 дней до величины диуреза плюс 400-500 мл. Ограничение соли до 3-5 г/сут. Диета рисовая, рисово-картофель-ная, картофельно-яблочнотыквенная в течение 6-12 дней. Затем в течение 1-2 мес, а при изолированном мочевом синдроме с 1 -го дня - диета по типу стола №10.

При хроническом гломерулонефрите правильный образ жизни, исключающий чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки, работу в горячих цехах, переохлаждение, перегревание. Профилактика и своевременное лечение простудных заболеваний. До минимума сводится употребление анальгетиков, сульфаниламидов, антибиотиков.

• Диета с низким содержанием соли (4-7 г/сут),достаточным количеством белка (1 г на 1 кг массы тела).

• При ожирении желательно снизить массу тела,т.к. само по себе ожирение может вызвать повреждение почек с протеинурией.

• Курение может увеличивать протеинурию, ускорить наступление ХПН. Лучше от него отказаться.

• Употребление алкоголя возможно в малых количествах (20-30 мл «абсолютного» алкоголя для мужчин, 15-20 мл для женщин в сутки). Очень опасно употребление суррогатов алкоголя, плохо очищенных алкогольных напитков.

Медикаментозная терапия

Методики лечения пациента с хроническим гломерулонефритом при наличии данных пункционной биопсии почки.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с по-лулуниями. Лечение проводиться в нефрологической клинике с использованием различных вариантов пульс-терапии. В течение первых трех дней внутривенно капельно вводится метилпреднизолон, ежедневно по 1-3 г, до суммарной дозы 3-9 г с последующим переходом на пероральный прием преднизоло-на в дозе 1 мг/кг массы тела/сут до 1-2 мес. Всю суточную дозу пациент может принимать однократно утром.

Поддерживающие дозы на постстационарном этапе - 30 мг/сут не менее 3 мес, затем по 10 мг/сут ежедневно или 20 мг/сут через день.

Альтернативные варианты используются при выраженных побочных эффектах преднизолона или в случаях, когда высокие дозы ГКС не купируют процесс.

Назначаются циклофосфамид в дозе 2,5-5 мг/кг массы тела/сут или пульс-терапия циклофосфамидом. В резистентных случаях применяются хлорбутин, азатиоприн, циклоспорин А. После достижения эффекта пациента переводят на поддерживающие дозы ГКС, иногда в сочетании с небольшими дозами циклофосфамида (50-75-100 мг/сут).

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Монотерапия преднизолоном в дозе 1-2 мг/кг/сут ежедневно или через день, до 3-6 мес. На постстационарном этапе - преднизолон в дозе 20 мг/сут 1-2 мес, затем 10 мг/сут не менее 2-х мес. при наличии противопоказаний к назначению ГКС - цитостатики длительно, до 2-4 мес.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит с остронефритическим синдромом. На стационарном этапе 4-компонентная схема (циклофосфамид 2 мг/кг массы тела/сут, преднизолон 1 мг/кг массы тела/сут, гепарин по 10000 ЕД 4 раза в день в вену - до 2 мес, курантил по 100 мг 4 раза в день до 6-12 мес). На постстационарном этапе - поддерживающие дозы преднизолона, фенилина, курантила - до двух лет.

Гломерулонефрит с минимальными изменениями. Метод выбора - преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела/сут до 8 нед., при малом эффекте в сочетании с азатиоприном в дозе 1 мг/кг массы тела/сут. На постстационарном этапе - поддерживающие дозы преднизолона либо метилпреднизолона (мети-преда), иногда в сочетании с азатиоприном.

Мембранозный гломерулонефрит. Преднизолон 40-60 мг/сут, циклофосфамид 50-100 мг/сут до 2 мес, на постстационарном этапе - поддерживающие дозы этих препаратов до 6-12 мес

Фокально-сегментарный гломерулосклероз. 4- компонентная схема (см. выше «Мезангиокапиллярный гломерулонефрит»). На постстациоиарном этапе -поддерживающие дозы преднизолона, курантил 100 мг 4 раза в день, фенилин 30 мг З раза в день до 12-16 мес. Контроль гемостаза! (протромбиновый индекс, тромбоциты).

Методика лечения при отсутствии данных пункционной биопсии почек. При остром постстрептококковом гломерулонефрите - антибиотики пенициллинового ряда или эритромицин в средних дозах, 7-10 дней.

Хлорид или глюконат кальция, аскорбиновая кислота, рутин в обычных дозах.

Синдромная терапия: диуретики - при наличии отеков, гипотензивные препараты - при артериальной гипертензии.

Активные методы лечения показаны при отеках, снижении диуреза. Гепарин вводиться в дозе 20-30000 ЕД/сут, 4-6 нед. Трентал (800 мг/сут) или курантил (300 мг/сут) назначаются также в течение 4-6 нед. При упорном нефротическом синдроме - ци-гостатики, глюкокортикостероиды, 4-8 нед.

При хроническом гломерулонефрите:

• Латентный гломерулонефрит. Диета с умеренным ограничением соли до 10-12 г/сут, белка -до 60 г/сут. При протеинурии, не превышающей 1 г/сут,или более высокой, - до 2-3 г/сут, но стабильной протеинурии активные методы лечения не показаны.Есть указания о более медленном прогрессировании процесса при монотерапии курантилом в дозе 225-300 мг/сут (9-12 табл.) или тренталом по 300-600 мг/сут (3-6 табл.), 12-24 мес.

При протеинурии, превышающей 2-3 г/сут в сочетании с микрогематурией, можно назначить индометацин в дозе 75-100 мг/сут (3-4 табл.), или ибупрофен в дозе 0,6 г/сут. (3 табл.), 3-12 мес, или дела-гил по 0,25 г/сут (1 табл.), 6-12 мес После каждых трех месяцев приема делагила необходимы 3-недель-ные перерывы.

• Гематурический гломерулонефрит. Естественное течение болезни, как правило, доброкачественное. В основе терапии лежат общие рекомендации (см. выше). Назначаются дезагреганты (по 2-3 мес. с перерывами на 3-4 нед.), при усилении гематурии - гемостатическая терапия (дицинон, глюко-нат кальция, викасол и др.).

• Нефротический синдром, высокая протеинурия - показание к назначению глюкокортикостероидов. Начальная доза преднизолона - 1 мг на 1 кг массы больного в сутки. Эта доза назначается в течение 2-3 мес, затем постепенно снижается до 0,5 мг/кг, а еще через 2-3 мес. переходят к приему поддерживающих доз или приему средних терапевтических доз индометацина, ибупрофена. При наличии нефротического синдрома свыше 2 лет монотерапия кортикостероидами неэффективна.

Таким больным назначаются цитостатик азатиоприн (200 мг/сут) в сочетании с преднизолоном в дозе 20-30 мг/сут, курс лечения - 4-8 нед., после чего доза азотиоприна снижается до 100, а затем до 50 мг/сут;доза преднизолона снижается до 10-15 мг/сут. Эти дозы больной получает в течение 2-3 лет. Обязателен контроль анализов мочи, крови (лейкопения! тромбоцитопения!).

Диуретики и антиальдостероновые препараты назначаются лишь тогда, когда отеки резко снижают качество жизни больного. При их назначении надо помнить о возможности развития острого или хронического тубулоинтерстициального нефрита на фоне основного заболевания.

• Гипертонический вариант. Количество соли в диете снижается до 6 г/сут. Из гипотензивных препаратов предпочтительны ИАПФ, антагонисты кальция, ?-блокаторы в сочетании с диуретиками (препарат выбора - фуросемид). Неконтролируемая артериальная гипертония может быть причиной энцефалопатии и острой левожелудочковой недостаточности (лечение см. выше «Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе»).

• Быстропрогрессирующий (злокачественный подострый) гломерулонефрит. Пульс-терапия с использованием 1 г/сут метилпреднизолона в течение 6-7 дней на фоне приема азатиоприна до 200 мг/сут, 12-14 сеансов плазмафереза. Затем один из вариантов 4-компонентной схемы: преднизолон 60 мг/сут, гепарин в дозе 5-10 тыс. ЕД через 8 ч под кожуживота при контроле времени свертывания крови,курантил парентерально и перорально в дозе 400 мг/сут или трентал в дозе 600 мг/сут, азатиоприн 200 мг/сут. Эффект достигается через 1-2 мес, поддерживающая терапия проводиться до 2-3 лет. При отмене лечения возникают рецидивы.

Особенности лечения беременных. Беременные должны наблюдаться совместно с нефрологом. Обязателен систематический контроль анализов мочи, крови, глазного дна, биохимических показателей (мочевина, креатинин, К°, Na°). Показана диетотерапия, прием аскорутина, диуретиков (фуросемид и др.), гипотензивных препаратов (кроме ИАПФ). Из гомеопатических средств: при протеинурии - Argentum nitratis 3,6, Kali nitratis 3, Arnica D3, 3,6; при отеках-Apis 3,Carduus D 3, 3; при гипертензии - Glonoinum 3, Ignazia 3, Adrenalinum 12.

Реабилитационная терапия

Лица, перенесшие острый гломерулонефрит, наблюдаются в течение года общепрактикующим врачом или участковым терапевтом. Кратность осмотров - не менее 4 раз в год. Объем исследований - анализ крови, мочи, проба Зимницкого, определение мочевины, креатинина - по показаниям. При развернутом клиническом варианте после выписки из стационара продолжается лечение - диета с ограничением соли, аскорбиновая кислота, рутин, курантил до 3-4 мес. Критерии эффективности диспансеризации -отсутствие хронизации процесса, полное восстановление профессиональной трудоспособности.

Санаторно-курортное лечение. Больной может быть направлен в нефрологический санаторий местной зоны сразу же после выписки из стационара (этапная реабилитация по схеме «стационар - санаторий - поликлиника»). Климатические курорты через 6 мес. после выписки из стационара.

При хроническом гл ом ерул о нефрите кратность вызовов - не реже 4 раз в год. Анализы крови, мочи, креатинина, проба Реберга, Зимницкого. Глазное дно, ЭКГ. Выбор метода лечения определяется морфологическим и клиническим типом гломерулонефрита, состоянием почечных функций.

При любом варианте течения хронического гломерулонефрита по показаниям используются неиммунные методы лечения (Е.М. Шилов, 1999):

• Строгий контроль АД - важнейший фактор, замедляющий темпы прогрессирования ХПН. Цифры АД не должны превышать 130/80-85 мм рт. ст., а при протеинурии выше 1 г/сут - 120-125/70-75 мм рт. ст.Препараты выбора - ИАПФ, антагонисты кальция.

• Отеки устраняются фуросемидом (контроль гиповолемии в связи с угрозой ???!).

• При гиперхолестеринемии резко возрастает риск инфаркта миокарда, поэтому показаны статины.

• При большой протеинурии велик риск тромбозов. Используется аспирин в дозе 100 мг/сут, а при тромбозах в анамнезе - непрямые антикоагулянты.

• При очагах хронической инфекции - их адекватное лечение (санация зубов, синуситов, тонзиллита).

Предикторы неблагоприятного течения хронического гломерулонефрита, требующие терапии иммунодепрессантами (Е.А. Шилов, Т.Н. Краснова, 1999):

• мужской пол, пожилой возраст;

• артериальная гипертензия (> 140/90 мм рт. ст.);

• длительно существующая протеинурия более 1 г/сут.

Гомеопатические методы. При гематурии назначаются Crotalus 6, 12, Terebinthina 3, 6, Ferrum aceticum 3, 6 по 30-40 кап. на стакан воды, глотками в течение дня. При протеинурии рекомендуются Argentum nitricum 6, 12, Kali nitricum 6, 12, Arnica 3, 6, Apocinum cannabinum 3, Primus 3 в сочетании с дренажными препаратами Solidago D 3, Licopodium 6, 12. Отеки дают основание для назначения Phosphorus 6, 12 пациентам с «бледно-желтой» окраской кожи, Mercurius solubilis 3, 6, 12, 30 - худосочным, слабым, плохо переносящим холод, сырость. При ги-пертензии гомеопаты назначают Adrenalinum 12, 30.

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия. Aibuminoheel S по 1 табл. 3 раза в день, Aris-Homaccord по 10 кап. 3 раза в день (при отеках). Симптоматическая терапия: Solidago (дренажное средство) по 2,2 мл парентерально 1-3 раза в неделю, Lymphomyosot по 10 кап. 3 раза в день (при хроническом тонзиллите), Coenzyme compositum no 2,2 мл парентерально 1-3 раза в неделю (улучшение метаболизма в почках), Echinacea compositum S по 2,2 мл внутривенно через день, затем 1 раз в неделю (им-муномодуляция).

Методы фитотерапии. Используются настои крапивы, лесной земляники, листьев березы, семян льна и их сочетания в виде сборов. Один из сборов:

Семена льна - 4 части 1 ч. л. смеси залить стаканом

Корень стальника - 3 части кипятка, кипятить 3 мин, Листья березы - 3 части принимать по 1/4 стакана 4 раза вдень.

При гематурии показан сбор почечного чая, листьев подорожника, полевого хвоща, тысячелистника, крапивы, череды, цветков календулы.

Санаторно-курортное лечение. Показаниями к направлению на курорты с жарким климатом (Бай-рам-Али, Молла Кора, Каир, Южный берег Крыма) являются латентный гломерулонефрит, гипертонический вариант с умеренно повышенными цифрами артериального давления, нефротический синдром при отсутствии выраженных отеков, водянки полостей. В условиях жаркого климата нельзя лечить больных со стойко высокими цифрами артериального давления, при снижении клубочковой фильтрации более чем на 50% от должной, при рецидивирующей макрогематурии. Таким больным можно лечиться в местных санаториях, санаториях-профилакториях.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности. При остром гломерулонефрите:

Критерии восстановления трудоспособности. Ликвидация экстр арен ал ьных симптомов. Нормализации или значительное улучшение показателей мочевого синдрома (снижение лротеинурии, гематурии в 10 раз).

Средние сроки временной нетрудоспособности. При изолированном мочевом синдроме - 25-30 дней, при развернутом варианте - до 2-3 мес, при рецидиве экстр ар енал ьных симптомов, ухудшении показателей мочи - до 5-6 мес. (по решению МСЭК). Трудоустройство через КЭК показано всем лицам, перенесшим острый гломерулонефрит. Исключается работа, связанная с переохлаждением, сыростью, большими физическими нагрузками, ночными сменами, выездами в командировки (до 1-2 лет).

При хроническом гломерулонефрите:

Критерии восстановления трудоспособности. Купирование остронефритического, развернутого нефротического синдрома, макрогематурии, высоких цифр артериального давления. Снижение протеинурии, микрогематурии, цилиндрурии в 5-10 раз по сравнению с исходными. Отсутствие симптоматики ХПН 2-3 стадии.

Средние сроки временной нетрудоспособности. При обострении латентного, гематурического, гипертонического гломерулонефрита - 1-1,5 мес; при развернутом нефротическом синдроме - до 2-3 мес.

• Медико-социальная экспертиза. Показания к направлению на МСЭК: развернутый нефротический синдром при малой обратимости процесса. Синдром злокачественной артериальной гипертонии.ХПН 2-3 стадии. Программный гемодиализ.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 78) лица, перенесшие острый гломерулонефрит, считаются временно негодными к несению военной службы (отсрочка 6-12 мес). Лица, страдающие хроническим гломерул о нефритом со значительным нарушением функции (ст. 71), признаются негодными для несения военной службы, при умеренном нарушении функции - ограниченно годными.

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 15.) лицам с хроническим гломерулонефритом и явлениями почечной недостаточности противопоказан допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами.

Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с хроническим гломерул онефритом без признаков почечной недостаточности, работающие в контакте с альдегидами (1.2.\ галогенами (1.7.), ацетоном (1.11.), органическими кислотами (1.12.), мышьяком (1.18.), ртутью (1.24.), фенолом (1.37.), цианидами (1.41.), сложными ядами (2.6.), антибиотиками (2.7.1.), пониженной температурой воздуха (5.7.), с физическими перегрузками (6.1).

<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Ведение пациента:

  1. Ведение пациента
  2. Ведение пациента
  3. Ведение пациента
  4. Ведение пациента с брадикардией, блокадами сердца, синдромом слабости синусового узла
  5. Ведение пациента с гипертензивными кризами
  6. Ведение пациента
  7. Ведение пациента
  8. Ведение пациента
  9. Ведение пациента
  10. Ведение пациента
  11. Ведение пациента
  12. Ведение пациента
  13. Ведение пациента
  14. Ведение пациента
  15. Ведение пациента