Ведение пациента
Задачи:
• исключение факторов, способствующих поражению сохранившихся интактных нефронов:запрещается прием нефротоксичных лекарств,сводятся до минимума инфекции, интоксикации;
• снижение азотемии за счет оптимизации диетического режима;
• контроль почечной гипертонии;
• коррекция анемии, электролитных нарушений,метаболических расстройств.
Организация лечения
В зависимости от характера основного заболевания пациент нуждается в консультации уролога (при обструктивных нефропатиях) или нефролога (если таковые отсутствуют).
Ведение пациента - в соответствии с рекомендациями специалиста.
Сроки и выбор метода диализа, показания к трансплантации почки определяет нефролог.Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
• ХПН - исход хронических, как правило, двухсторонних почечных заболеваний.
• Темпы прогрессирования ХПН во многом зависят от самого пациента (высокий уровень сотрудничества с врачом, тщательное выполнение рекомендаций по режиму, диете, медикаментозной терапии отдаляют ее терминальную фазу).
• Современная медицина располагает активными методами лечения ХПН, включающими различные методы гемодиализа, трансплантации почек. Показания и противопоказания к использованию этих методов определяются в нефрологическом центре.
Советы пациенту и его семье:
• Образ жизни пациента с ХПН - щадящий. Исключаются физические и большие психоэмоциональные нагрузки, переохлаждение, перегревание.
• Исключается контакт с инфекционными больными (ОРВИ, ангины и др.).
• Категорически запрещается прием медикаментов, кроме рекомендованных врачом! При возникновении интеркуррентных болезней исключается самолечение, обязательна консультация врача.
• Запрещается лечение основного заболевания «нетрадиционными методами» у знахарей, «травников», экстрасенсов и т.д.
Многие «невинные» нетрадиционные препараты могут быть нефротоксичными. Это касается и лечения сопутствующих заболеваний традиционными методами у врачей-специалистов. Последние должны быть осведомлены о наличии у пациента ХПН!• Диета - один из основных методов лечения пациента с ХПН. Малобелковая диета:
- В начальной стадии ХПН потребление белка сокращается до 0,7-0,8 г/кг массы тела, в основном используется белок растительного происхождения. Потребление соли ограничивается 5-6 г/сут (кроме редких случаев гипотонии и повышенной потери соли с мочой). Прием жидкости, как правило, не ограничивается, за исключением случаев тяжелой сердечной недостаточности и у больных, находящихся на программном гемодиализе. Питание дробное, до 5-6 раз в сутки. Рекомендуются салаты, винегреты без солений, вегетарианские супы, запеканки, пудинги, кисели, компоты. Нежирные сорта мяса, рыбы. Чай, отвары шиповника, соки.
- При выраженной ХПН количество белка ограничивается 0,3 г/кг массы тела. Для поддержания положительного азотистого баланса назначаются препараты незаменимых аминокислот (кетостерил производства Френиус АГ, Германия, по 3 табл. 3-4 раза в день).
Используются и иные варианты диеты. Диета Джордано-Джиованетти содержит 18-20 г белка, из них половину составляет белок яиц, молока; 35-90 мэкв натрия (3-5 г хлорида натрия), 25-30 мэкв калия, 2000-2500 ккал/сут. Эта диета обеспечивает азотистое равновесие, уменьшает гиперазотемию. Альтернативный вариант - картофельная диета ПОТЕК, в состав которой входят: картофеля 1 кг, растительного масла 50 г, масла сливочного 70 г, сахара 50 г, фруктов 150 г, овощей 150 г, метионина 1 г, соли 6-8 г (при отсутствии отеков и гипертонии).
В тяжелых случаях с высокой азотемией, гиперкалиемией иногда рекомендуется углеводно-жировая диета Борста. Смешиваются 200 г сахара, 200 г сливочного масла, 12 г картофельного крахмала, добавляется по вкусу лимонная кислота. Смеси придается консистенция жидкого киселя.
Если больной сам не принимает пищу, кисель Борста можно вводить через зонд.- При переводе пациента на программный гемодиализ ограничивается потребление жидкости (при олигурии до 700-800 мл/сут, при анурии до 350-400 мл/сут). Радикально меняется диета: потребление белка должно составлять 1 г/кг массы тела, в основном за счет белка животного происхождения. Во избежание гиперкалиемии ограничивается прием продуктов, содержащих калий (курага, шоколад и др.). Показан Кетостерил до 10? 2 табл. в сутки.
Медикаментозная терапия
• Коррекция артериальной гыпертензии. Показаны петлевые диуретики: фуросемид (до 300 мг/сут), этакриновая кислота (до 150 мг/сут). Нельзя назначать тиазидовые диуретики (гипотиазид и др.), поскольку они усугубляют электролитные нарушения при ХПН! При умеренной артериальной гипертен-зии показаны антагонисты кальция в чистом виде, либо в сочетании с ?-адреноблокаторами, допеги-том. Синдром злокачественной артериальной гипертензии - показание к назначению трех препаратов: ингибитора АПФ, петлевого диуретика, ?-адреноб-локатора. Обязателен контроль клубочковой фильтрации, которая может снижаться при использовании ингибиторов АПФ.
• Для лечения анемии назначаются ферроплекс по 2 драже 3 раза в день или тардиферон по 1 драже в день. Внутримышечно вводятся тестостерона пропионат по 3-5 мл 5% раствора 1 раз в неделю или сустанон по 1-2 мл 10% раствора 2-3 раза в неделю.Допустимы 1-2 гемотрансфузии. Препарат рекомбинантного человеческого эритропоэтина «Рекормон» вводится подкожно в дозе 20 ед/кг массы трижды в неделю длительно. Плазмаферез.
• Коррекция метаболического ацидоза: гидрокарбонат натрия внутривенно медленно по 300-500 мл 4% раствора ежедневно, содовые клизмы.
• Лечение остеодистрофии: препараты кальция внутрь и парентерально, альмагель по 1 дес. л. 2-3 раза в день.
• Лечение инфекционных осложнений: полусинтетические пенициллины, макролиды в обычных дозах.
• Симптоматическая гомеопатическая терапия: Belladonna 3, 6 (снимает повышенную возбудимость, беспокойство), Lachesis б, 12 (уменьшает интоксикацию), Gelseminum 3, 6 (уменьшает тошноту,рвоту), Opium 3 (при бессоннице), Nux vomica 3, 6;Apis 3; Arsenicum album (при судорогах), Glonoinum 6, 12 (при сильных головных болях).
Диализные методы лечения
• Однократный гемодиализ показан каждому больному с тяжелой ХПН. Он может стабилизировать состояние больного и продлить его жизнь на несколько месяцев при условии соблюдения малобелковой диеты.
Критерии назначения однократного гемодиализа: клинические признаки уремии (заторможенность, сонливость, подергивание мышц, судороги, психоз); гиперкалиемия (выше 7,0 мэкв/л); выраженный ацидоз (рН плазмы ниже 7,15, щелочной резерв ниже 12 мэкв), если нежелательно вводить гидрокарбонат натрия из-за опасности острой левожелудочковой недостаточности.• Хронический гемодиализ проводится при снижении клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин, стабильном снижении диуреза ниже 700 мл/сут, повышении креатинина сыворотки до 1100-1300 мкмоль/л (11-13 мг%).
• Перитонеальный диализ не имеет абсолютных противопоказаний. Относительные противопоказания: инфекция подкожной клетчатки передней брюшной стенки, неспособность больного соблюдать высокобелковую диету.
Преимущества перитонеального диализа: достаточно высокая эффективность процедуры (брюшина сходна по структуре с клубочковой мембраной); возможность проведения в домашних условиях; доступность раствора для диализа. Осложнения редки. Потери белка при диализе компенсируются диетой. Перитонит при соблюдении правил стерилизации не возникает.
Интермиттирующий перитонеальный диализ проводится дважды в неделю.
При постоянном амбулаторном перитонеальном диализе обмен 2 л диализирующего раствора в брюшной полости происходит 4 раза в день с 4-часовым интервалом и ночью с 8-часовым интервалом. Диализ проводится ежедневно.
NB! Согласно установкам И.Е. Тареевой, А.Ю. Николаева (1998), решающее условие эффективности диализного лечения - оптимизация его дозы. С учетом выраженности азотемии, гипергидратации, величины остаточной функции почек выбирается оптимальный режим (диализная доза). При необоснованном сокращении диализного времени, несоблюдении больным водно-солевого режима, гиперкатаболизме, потере остаточной функции почек формируется синдром не-додиализа. Он характеризуется сохраняющейся на фоне диализного лечения гипергидратацией (объемнатрийзависимая гипертония с застойной сердечной недостаточностью, повторный отек легких, асцит), рецидивами перикардита, прогрессирующей полиней-ропатией.
Диализное лечение может осложняться инфекциями, острым вирусным гепатитом, туберкулезом, а перитонеальный диализ - перитонитом.
• Интестинальный диализ показан больным,которых невозможно перевести на лечение гемодиализом или перитонеальным диализом.
Больной в течение 3 ч выпивает 7 л теплого раствора, содержащего 60 мэкв/л Na°,4 мэкв/л К°, 2 мэкв/л Са°°, 46 мэкв/л С1°,20 мэкв/л бикарбоната, 180 мэкв/л маннитола. Диарея начинается через 45 мин после начала и заканчивается через 25 мин после прекращения приема раствора. Процедуру повторяют 2-3 раза в неделю.Показания к операции пересадки почки:
• терминальная ХПН при хроническом гломеруло- и пиелонефрите, поликистозе почек,после удаления единственной почки.
Противопоказания: сахарный диабет, системные заболевания, наличие очагов гнойной инфекции, нешбельная сердечная, печеночная недостаточность, гастродуоденальные язвы.
После трансплантации почек: профилактика ;индрома отторжения (цитостатики и др.), при гипертонии - антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Диуретики назначаются по узким показаниям.
Особенности ведения пациентов с амилоидозом почек, ХПН
Воздействие на этиологические факторы при вторичном амилоидозе: активное лечение туберкулеза, сифилиса; радикальное удаление опухоли, очага нагноения при хроническом абсцессе легкого, па-ренефрите, локальных бронхоэктазах, остеомиелите. Патогенетическая терапия: колхицин, диметилсульфоксид (см. Ревматоидный артрит). Делагил в дозе 250 мг/сут длительно, до 2-3 лет. Через каждые 3 мес. лечения необходим перерыв на 3 нед. во избежание нарушений зрения, лейкопении. Сырая печень 100-120 г/сут, до 1-2 лет. Унитиол по 5-10 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно, 30-40 дней. Повторные курсы через 2-3 мес. Симптоматическая терапия: диуретики, верошпирон. При развитии ХПН - классические методы; лучше избегать назначения сердечных гликозидов ввиду частого развития аритмий и блокад сердца вплоть до атриовентрикуляр-ной блокады 3-й степени. Трансплантация почки предпочтительна перед хроническим гемодиализом ввиду редкого развития реакций отторжения трансплантата.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособности. При ХПН в период компенсации сроки временной нетрудоспособности определяются характером основного заболевания (обострение, ремиссия) с учетом социального фактора (характер трудовой деятельности - физические нагрузки, психоэмоциональные стрессы, пребывание на холоде и др.).
• Медико-социальная экспертиза. При ХПН 2-3 ст. больные представляются на МСЭК, где большинство из них признается инвалидами 2-й группы.Пациенты, находящиеся на гемодиализе, как правило, признаются инвалидами 2-1-й группы.
• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 71) лица с явлениями ХПН считаются негодными для несения военной службы.
• Предварительные и периодические медицинские осмотры. В соответствии с Перечнем общих медицинских противопоказаний (п. 15.) пациентам с хронической почечной недостаточностью противопоказан допуск к работе в контакте с вредными,опасными веществами и производственными факторами.
Еще по теме Ведение пациента:
- Ведение пациента
- Ведение пациента
- Ведение пациента
- Ведение пациента с брадикардией, блокадами сердца, синдромом слабости синусового узла
- Ведение пациента с гипертензивными кризами
- Ведение пациента
- Ведение пациента
- Ведение пациента
- Ведение пациента
- Ведение пациента
- Ведение пациента
- Ведение пациента
- Ведение пациента
- Ведение пациента
- Ведение пациента
- Ведение пациента
- Ведение пациента