Ведение пациента

Задачи лечения:

• купирование выраженного болевого и диспептического синдромов на догоспитальном этапе;

• определение показаний к госпитализации и (при их наличии) госпитализация «по назначению»;

• плановая терапия в специализированном отделении стационара или использование стационарзамещающих технологий в амбулаторных условиях, на дому, в дневных стационарах;

• реабилитационная терапия в амбулаторных условиях.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

При выраженном болевом и диспептическом синдроме вводятся наркотические анальгетики (кроме морфина) в сочетании со спазмолитиками, ненаркотическими анальгетиками, антигистаминными препаратами.

Дальнейшее лечение таких больных при сочетании указанных клинических синдромов с высокой амилаземией и амилазурией проводится по программе лечения острого панкреатита. Голод на 1-3 дня, непрерывная аспирация желудочного содержимого тонким зондом. При рН аспирированной жидкости 1,0-2,0 в желудок вводятся жидкие антациды - альмагель, фосфалугель, смесь Бурже до достижения рН 5,0. Внутривенно через 8-12 ч - ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг. Купирование болевого синдрома - введение литических смесей (см. выше). И.И. Шиманко удавалось купировать тяжелый болевой синдром и токсемию введением в вену струйно рибонуклеазы в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела больного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия вместе с 1 мл 1% раствора димедрола.

Перорально назначается панцитрат или креон через каждые 3-4 ч.

Антиферментные препараты показаны при системных поражениях. Капельно в вену вводится один из следующих препаратов: контрикал 20-40000 ЕД, трасилол 60-100000 ЕД, гордокс 100-300000 ЕД, пан-трипин 250-300 ЕД на 250-300 мл 5% раствора глюкозы, 1 раз в день, 5-10 дней. Ингибиторами протеолиза являются также 5-фторурацил в дозе 12 мг/кг массы тела в сутки в 5% растворе глюкозы, 3-5 дней, эпсилонамикапроновая кислота в виде 5% раствора по 100-200 мл, 5-7 дней.

Холангит, холецистит - показание к назначению полусинтетических пенициллинов (ампиокс по 1 г через 6 ч внутримышечно) или цефалоспоринов (це-фобид по 1 г через 12 ч внутримышечно), 7-10 дней.

Редкие осложнения (острые гастродуоденальные язвы с кровотечением, синдром Мэллори-Вейса, подпеченочная портальная гипертензия) описаны в специальной литературе.

Организация лечения

При тяжелом или средней тяжести обострении алкогольного панкреатита показана госпитализация в гастроэнтерологическое отделение.

При тяжелом обострении холепанкреатита, синдроме ? од печеночного холестаза, стриктуре большого дуоденального сосочка показана госпитализация в хирургическое гастроэнтерологическое отделение.

Следует иметь ввиду следующие показания к хирургическому лечению:

• псевдотуморозный панкреатит с полной или частичной обтурацией общего желчного или панкреатического протока;

• стриктура большого дуоденального сосочка;

• киста поджелудочной железы;

• сдавление чревного ствола («солярит») с выраженным длительным болевым синдромом;

• подпеченочная портальная гипертензия; непрерывно рецидивирующее течение хронического панкреатита с выраженным болевым синдромом,снижением массы тела.

Пациенты должны быть тщательно обследованы для уточнения диагноза (ретроградная панкреа-тохолангиография, ультразвуковая допплерография чревного ствола, целиакография и др.).

Наиболее частые типы операций: панкреатическая сфинктеротомия; баллонная дилатация панкреатического протока; резекция солнечного сплетения.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи.

• Хронический панкреатит - заболевание, обусловленное злоупотреблением алкоголем, либо сочетающееся с патологией желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки.

• При алкогольном панкреатите необходимо воздержание от алкоголя, а при необходимости - лечение у нарколога.

• При холепанкреатите обязательно лечение фоновой патологии желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки.

• В лечении хронического панкреатита используются разные методы (терапевтические, хирургические).

• Основой реабилитации пациента и профилактики обострений является правильный образ жизни,соблюдение диеты, поддерживающая медикаментозная терапия. Эти рекомендации врача пациент должен соблюдать пожизненно.

• При тяжелом обострении (ночные боли, рвота) - голодание в течение 1-3 сут.

• При умеренных болях, прекращении рвоты - диета № 1 Б панкреатическая. Питание дробное, 5-разовое. Слизистые супы, каши на воде, мясные тефтели, фрикадельки, кнели. Отварное нежирное мясо,рыба на пару. Хлеб только белый подсушенный или сухари.

• После купирования обострения - диета № 5.Исключаются наваристые бульоны, жирное мясо, печеные пироги, шипучие холодные напитки, грибы,хлеб «из печи», торты, шоколад и др. «пикантные» продукты. Ограничиваются творог, сыр. Питание дробное, небольшими порциями. Исключаются алкоголь, нежелателен прием ацетилсалициловой кислоты и препаратов, содержащих ее (патентованные средства «от головной боли»), нитрофуранов. Эти препараты стимулируют панкреатическую секрецию.

Медикаментозная терапия

• Ферментные препараты панцитрат или креон назначаются по 1 капс, во время еды. Менее эффективны, но более доступны по цене панкреатин, мезим форте. Они назначаются по 1-2 табл. во время еды, с каждым приемом пищи.

Запрещается назначение ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты (фестал, дигестал, энзистал, панзинорм). Они активируют продукцию секретина и холецистокинина.

• Из группы блокаторов Н2 - рецепторов гистамина предпочтительны ранитидин по 1 табл.

• Буферные антациды (маалокс, фосфалугель) назначаются по 1 дозе за 30 мин и через 1,5-2 ч после еды.

• Для купирования болей: спазмолитики - папаверин гидрохлорид 2 мл 2% раствора или но-шпа 2 мл в сочетании с 2 мл 50% раствора анальгина утром и вечером, или баралгин 5 мл внутримышечно, утром и вечером. Через 4-7 дней - пероральное назначение баралгина, бускопана (в таблетках и свечах) или но-шпы, папаверина, галидора.

• Антибактериальная терапия показана при холепанкреатите (холецистит, дуоденит, отек большого дуоденального сосочка). Эффективны окситетрациклин по 1 табл. (0,25 г) 4-6 раз в сутки, зиннат по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, ципрофлоксацин по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, 5-7 дней.

• При панкреатогенном сахарном диабете - малые дозы простого инсулина под контролем глюкозы крови с последующим переходом на пероральные препараты (диабетон и др.).

• Физиотерапевтические методы: диадинамические токи с новокаином или ультразвук на эпигастральную область ежедневно, 7-10 дней.

• Беременным можно назначать миотропные спазмолитики, антиферментные препараты, панкреатические ферменты, антибиотики группы пенициллина, цефалоспорины.

Реабилитационная терапия

Под наблюдением состоят пациенты, перенесшие острый панкреатит, и пациенты, страдающие рецидивирующим панкреатитом. При тяжелом течении хронического панкреатита обязательны консультации гастроэнтеролога. Кратность осмотров - не реже 3-4 раз в год. При осложненном течении болезни (холе-стаз, холангит, перипанкреатит, сдавление чревного ствола, подпеченочная портальная гипертензия) обязательны консультации хирурга-гастроэнтеролога.

Базисные мероприятия: режим труда и отдыха, диета № 5 - панкреатический вариант. Обязательна коррекция дисбактериоза кишечника. При гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей показаны миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, бускопан), при гипотонической дискинезии -прокинетики типа цизаприда.

Целесообразен прием ферментов, фитопрепаратов, минеральных вод по 10-15 дней ежемесячно.

Собственный опыт (Б.Л.

1-й месяц - панкреатин по 1 драже (0,5 г) 3 раза в день, 5 дней; по 1 драже 2 раза в день, 7 дней; по 1 драже в обед, во время еды, 12 дней.

2-й месяц - холензим по 1 драже (0,3 г) 3 раза в день после еды, 2 нед.

3-й месяц - лиобил по 1 табл. (0,2 г) 3 раза в день в конце еды, 10 дней.

4-й месяц - отвары листьев брусники, черники, коробочек фасоли, репешка по полстакана 2 раза в день, 2 нед.

5-й месяц - вигератин по 2 табл. 3 раза в день до еды, 2 нед.

6-й месяц - минеральные воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки № 4, Миргородская) в теплом виде дегазированные по 1 стакану 2-3 раза в день (время приема в зависимости от цифр желудочной секреции), 2 нед.

7-й месяц - абомин по 1 табл. (0,2 г) 3 раза в день во время еды, 2 нед.

8-й месяц - панкурмен по 1 драже 3 раза в день до еды, 10 дней.

9-й месяц - отвар овса. 1 стакан овса на 2 л холодной воды, довести до кипения, кипятить 20 мин, слить в термос на 6 ч, принимать по 1/2 стакана 2 раза в промежутках между приемами пищи.

10-й месяц - пепсидил по 1 ст. л. 3 раза в день во время еды, 2 нед.

11-й месяц - отвары листьев брусники, черники, коробочек фасоли, репешка по полстакана 2 раза в день, 2 нед.

12-й месяц - мезим-форте по 1 драже 3 раза в день перед едой, 10 дней.

Фитотерапия. Используются отвары черники, черничника, репешка. Можно рекомендовать сбор: плоды аниса (3 части), чистотел (1 часть), кукурузные рыльца (3 части), корень одуванчика (4 части), горец птичий (2 части), зверобой (5 частей), фиалка трехцветная (4 части). 1 ст. л. сбора трав заваривается стаканом кипятка, настаивается в горячей водяной бане 30-40 мин. Больной принимает по стакану отвара 3 раза в день за 20-30 мин до еды. Курс лечения - 2-4 нед.

Семена укропа (3 части), мяту перечную (3 части), ягоды боярышника и цветы бессмертника (по 2 части), ромашку (1 часть) настаивают из расчета 1 ч.

Соколечение. Используются сок моркови (11 частей) и шпината (6 частей); сок моркови (10 частей), свеклы (3 части), огурца (3 части). Больной принимает соки до еды, разовый прием до 600 мл, суточный - до 3-4 л. Это сочетание предпочтительно при запорах. При поносах эффективен сок сельдерея (4 части), петрушки (зелень и корень - 2 части), шпината (3 части), моркови (7 частей).

При панкреатитах в стадии ремиссии с астеноневротическим синдромом - отвар липового цвета, крапивы двудомной, валерианы. 2 ч. л. измельченных корней валерианы заливают 2 стаканами холодной воды на 3-4 ч. Кипятить в эмалированной посуде с крышкой на медленном огне 10 мин. Остудить, отжать. Принимать по 1/2 стакана на ночь или по 1-2 ст. л. 3-4 раза в день после еды.

Критерии эффективности реабилитационной терапии - уменьшение числа обострений, сроков тру-допотерь по основному заболеванию.

Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии при отсутствии выраженных нарушений внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Больные направляются в Ессентуки, Железноводск, Карловы Вары, местные санатории гастроэнтерологического профиля.

Пациенты с выраженной внешнесекреторной недостаточностью (диарея, стеаторея, креаторея, снижение массы тела) пожизненно принимают панцитрат, креон, мезим форте в индивидуально подобранных дозах. Обязательна коррекция дисбактериоза кишечника.

При выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с каждым приемом пищи пациент должен принимать ферментные препараты в дозах, эквивалентных 15-20 тыс. ЕД липазы. В одной таблетке содержится: Панкреатин 4,3 тыс. ЕД Мезим-форте 3,5 тыс. ЕД Креон 8 тыс. ЕД Ликреаза 12 тыс. ЕД Панцитрат 10-20-25 тыс. ЕД Панкреон 10 тыс. ЕД Панкреофлэт 6,5 тыс. ЕД Энзистал Панзинорм

Фестал ? 6 тыс- ед Дигестал

Гомеопатические методы. При холецистопанкреатите с преимущественно левосторонней локализацией болей назначается Colocynthis Д 6 по 5 кап. через каждый час. Преобладание диспептического синдрома - показание к назначению Arsenicum album 6, 12 или Iris Д 3, 3. При утренних поносах назначают Podofilium Д 3, 3, 6, стеаторее - Jodum 3, 6. Вздутие живота без сильных болей у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы заставляет подумать о назначении China 3, 6, гастроаэроколия у тучных - о назначении Thuja occidentalis, запоры у тучных, малоподвижных - о назначении Grafites в тех же потенциях.

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Leptandra compositum no 10 кап. через каждые 15 мин в течение 2 ч (при выраженном обострении), затем по 10 кап. 3 раза в день; Ceanotus-Homaccord в каплях или инъекциях по 1,1 мл ежедневно. Симптоматическая терапия: Chelidonium-Homaccord в каплях или парентерально (при холе-цистопанкреатите), Spascupreel S в свечах (при болях), Vomitusheel S (при диспептическом синдроме), Veratrum-Homaccord в каплях или парентерально (при гипотонии, холодном поте).

Суис-органные препараты. Pankreas snis-injeel по 1,1 мл парентерально 1-2 раза в нед., в течение 1-2 мес.

Единичные ампульные препараты Heel. Podo-phyllum-injeel forte 1,1 мл парентерально 1-3 раза в нед. (при эпигастралгиях, диарее); Quassia amara-injeel forte (при холецистопанкреатите).

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности. Критерии восстановления трудоспособности. Купирование болевого, диспептического синдромов.Компенсация внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Средние сроки временной нетрудоспособности. При обострении с легким течением - 10-14 дней, средней тяжести - 18-30 дней, в стационаре больной проводит около 3 нед. При тяжелом обострении больной нетрудоспособен до 6-8 нед. В период ремиссии -трудоустройство через КЭК. Противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с вибрацией, контактом с гастротропными ядами.

• Медико-социальная экспертиза. Показания к направлению на МСЭК. Лица, работа которых связана с тяжелым физическим трудом или вредными условиями, трудоустраиваются через КЭК, а при невозможности трудоустройства признаются инвалидами третьей, реже второй группы (при потере профессии). Больные с тяжелым течением панкреатита, при выраженной внешне- и внутрисекреторной недостаточности, потере массы тела, «панкреатических поносах», полигиповитаминозе, как правило, нетрудоспособны. Им устанавливается вторая группа инвалидности.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58) лица, страдающие хроническим панкреатитом со значительным нарушением функций и частыми обострениями, считаются негодными для несения военной службы, при умеренных нарушениях функции и частых обострениях - ограниченно годными. Вопрос о годности для прохождения военной службы лиц,страдающих хроническим панкреатитом с редкими обострениями, решается индивидуально военно-врачебной комиссией.

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Периодическим медицинским осмотрам подлежат лица, страдающие хроническим панкреатитом, работающие в контакте с органическими соединениями азота (1.1.), алифатическими альдегидами (1.2.), аминами и амидами органических кислот (1.4.), бороводородами (1.6.1.), галогенами (1.7.), органическими соединениями кремния (1.14.2.), марганца (1.15), мышьяком (1.18.), сероводородом (1.27.2), сурьмой (1.29), изоцианатаитом (1.33.1.1.), ароматическими углеводами (1.33.3), гетероциклическими углеводородами (1.35.), цианидами (1.41.), сложными эфирами (1.43.), пестицидами (2.2), удобрениями (2.6), антибиотиками (2.7.).