Ведение пациента

• купирование неотложных состояний на госпитальном этапе;

• определение показаний к госпитализации;

• плановая терапия;

• реабилитационная терапия.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Инфекционно-токсический шок.

Неотложная помощь:

• внутривенное капельное введение 500 мл 10% раствора глюкозы с добавлением 60-90 мг преднизолона, 10 мл панангина, 8-16 ЕД инсулина;

• внутривенно капельно реополиглюкин 400 мл,5000 ЕД гепарина;

• после нормализации АД, исчезновения периферических симптомов шока 40 мг лазикса в вену.

Гиповолемический ток. Критерии: выраженный эксикоз, запавшие глаза, сухость кожи и слизистых, «рука прачки», выраженная тахикардия, гипотония, олигурия или анурия.

Неотложная помощь:

• внутривенное струйное введение подогретых до 38 °С растворов Трисоль, Ацесоль, Лактасоль,Квартасоль со скоростью 100-120 мл/мин;

• после нормализации АД, устранения периферических симптомов капельное введение тех же растворов со скоростью 5-10 мл/ мин;

• при удовлетворительном состоянии пациента,достаточном диурезе - переход на пероральную регидратацию (на 1 л теплой кипяченой воды 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г гидрокарбоната натрия, 20 г глюкозы).

Количество выпиваемого раствора должно в 1,5 раза превышать объем выделенных испражнений и мочи.

Синдром острого гастрита в 1-е часы сальмонеллеза, пищевых токсикоинфекций:

• промывание желудка через зонд до «чистых промывных вод» или

• промывание желудка «ресторанным методом».Используются 2-3 л слаборозового раствора марганцовокислого калия комнатной температуры, выпиваемого большими глотками.

• после промывания желудка - обильное питье (см. «Гиповолемический шок, пероральная регидратация»).

Организация лечения

Экстренная госпитализация в инфекционное отделение необходима при:

• холере и подозрении на нее;

• ботулизме и подозрении на него;

• генерализованных, тяжелых и средней тяжести формах острых кишечных инфекций;

• по эпидемиологическим показаниям госпитализируются лица декретированной группы;

• по социальным показаниям, когда невозможно осуществить полноценное лечение на дому (лица, проживающие в общежитиях и казармах; одинокие пожилые люди).

Ведение пациентов в «стационарах на дому» показано при:

• острых кишечных инфекциях легкого течения (кроме холеры и ботулизма);

• вирусных острых кишечных инфекциях (кроме тяжелых форм).

Учитываются эпидемиологический и социальный факторы:

• при ведении пациента на дому он не должен относиться к декретированной группе;

• совместно с ним не должны проживать лица декретированной группы; дети, посещающие дошкольные учреждения;

• квартира должна быть отдельной, благоустроенной.

NB! После установления предварительного диагноза острой кишечной инфекции информация немедленно по телефону передается в территориальный центр санитарно-эпидемиологического надзора и посылается экстренное извещение (уч. ф. 58). ¦

Информация для пациента и его семьи:

• Острая кишечная инфекция - заболевание с орально-фекальным путем заражения.

• Вероятный источник инфицирования: при сальмонеллезе - неправильно хранившееся («протухшее») мясное блюдо; при колиинфекции - неправильно хранившиеся салаты; при стафилококковой инфекции - кремы, пирожные, мороженое, изготовленные лицами с гнойничковыми заболеваниями кистей; при энтеровирусной инфекции - «немытые руки» в условиях загрязненной среды.

• Пациент не опасен для окружающих, если он сам и члены его семьи строго соблюдают правила личной гигиены.

• Прогноз болезни при своевременно начатом лечении, соблюдении больным предписаний врача,как правило, благоприятный.

Советы пациенту и его семье:

• Режим полупостельный, щадящий до купирования диарейного синдрома.

• В остром периоде соблюдение диеты: слизистые супы, отвары из риса, макарон, супы из протертых овощей, неконцентрированные; отварная нежирная рыба, отварное измельченное мясо; омлеты; нежирный творог. Хлеб пшеничный подсушенный, сухари из белого хлеба высокого качества. Прием пищи дробный, через каждые 3-4 ч.

• Расширение диеты постепенное, добавляется по одному блюду, тщательно контролируется индивидуальная переносимость вновь введенного продукта и блюда.

• После купирования клинической симптоматики в течение 1 -2 мес. из диеты исключаются пряности, копчености, острые приправы, консервированные продукты, редис, редька, чеснок и др. Молоко и молочные продукты не запрещаются, их употребление определяется индивидуальной переносимостью.

Медикаментозная терапия

Этиотропные препараты не показаны при пищевых токсикоинфекциях; при легких формах сальмо-неллеза; при вирусной этиологии заболевания (эн-теровирус, ротавирус, аденовирус и др.). Нецелесообразно назначать антибактериальные препараты реконвалесцентам при позднем обращении к врачу, тенденции к спонтанному выздоровлению.

Этиотропная терапия показана при шигеллезе, холере, генерализованных формах острых кишечных инфекций, среднетяжелых формах сальмонел-леза. Наиболее эффективны фторхинолоны: цип-рофлоксацин по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, нор-флоксацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день, ломеф-локсацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день в течение 3-5 дней. При отсутствии фторхинолонов можно рассчитывать на эффект антибиотиков других групп: ?-лактамов, тетрациклинов, аминогликозидов, мак-ролидов, левомицетина в средних дозах.

Менее эффективны антибактериальные препараты местного действия: фуразолидон (таблетки по 50 мг) по 2 табл. 4 раза в день, фурагин в тех же дозах, до 10 дней. Нитрофураны следует принимать после еды!

Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикационная терапия. Обильное питье (соки, чай, кисели, компоты). Капельное внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, глюкозо-калиево-натриевых смесей (Дисоль, Трисоль, Квартасоль и др.).Во избежание гипергидратации в вену вводится лазикс (40 мг) или тот же препарат назначается перорально (фуросемид, 40 мг, 1 раз в день).

• Купирование диарейного синдрома. Энтеро сорбенты:

- смекта по 1 пакету (разводить в половине стакана воды) через 8 ч;

- капект (суспензия, во флаконе 120 мл) по 5 мл через 6-8 ч;

- каопектат в таблетках, 750 мг, по 1 табл. 3-4 раза в день;

- каолин по 20-30 г внутрь через 6-8 ч.Применяется один из перечисленных препаратов.Стимуляторы абсорбции ионов натрия:

- лоперамид (имодиум). Первый прием - 2 капс,затем по 1 капс, после каждого эпизода диареи.

Вяжущие, обволакивающие:

- викалин, викаир по 1-2 табл. 3 раза в день через час после еды;

- отвары черники, дубовой коры, коры граната. Регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта: но-шпа, папаверин, цизаприд, баралгин и др.

Корректоры синдрома диспепсии: мезим-форте, панкреатин, ораза и др. ферменты протеолиза, не содержащие желчных кислот (последние усиливают моторику кишечника, что в рассматриваемой клинической ситуации нежелательно).

Гомеопатические методы. Классическим «противопоносным» препаратом со времен Ганемана считается Camphora Rubini. Назначается через каждые 15 мин до купирования острой симптоматики. Эффективны Mercurius solubilis 3, 6, 12; Brionia 3, 6; Lachesis 3, 6, 12.

Клиника острого энтерита с болями купируется Arsenicum album 3, 6, Colocynthis 3, 6.

Гомотоксикологические методы. Диархель S назначается по^Ттабл. под язык, каждые 15 мин до исчезновения профузного поноса, затем по 1 табл. под язык 3 раза в день до купирования диареи. Вератрум-гомаккорд показан при гастроэнтеритах с тенденцией к снижению артериального давления, коллаптоидным состояниям. В острых случаях назначается по 10 кап. через каждые 15 мин, затем по 10 кап. 3 раза в день до купирования симптоматики либо в инъекциях в острых случаях ежедневно по 1,1 мл внутримышечно, до выздоровления.

Методы фитотерапии. Противовоспалительным, вяжущим действием обладают настои и отвары корневища горца змеиного, корневища лапчатки, ягод черники, корневища кровохлебки, травы горца птичьего, травы пастушьей сумки.

Особенности ведения больных при отдельных нозологических формах

Сальмонеллез. Основные направления терапии: дезинтоксикационная, адсорбенты, спазмолитики, регуляторы моторики, протеолитические ферменты.

Ротавирусный гастроэнтерит. Основные направления терапии: дезинтоксикация (обильное питье и др.), поливитамины, коррекция дисбактериоза.

Дизентерия. В легких случаях - этиотропная терапия фуразолидоном, энтеросептолом, тетрациклином, невиграмоном, левомицетином и др. В случаях средней тяжести и тяжелых - фторхинолоны. Симптоматическая терапия (ферменты протеолиза, спазмолитики, вяжущие, обволакивающие и др.).

Особенности ведения беременных. В 1-м триместре беременности - дезинтоксикация. Необходима чрезвычайная осторожность при промывании желудка, лучше избегать постановки клизм!

NB! Усиление перистальтики кишечника обычно идет параллельно с увеличением сократимости матки! Капельные внутривенные вливания Ацесоля, Дисоля и др. не противопоказаны. Этиотропная терапия нежелательна из-за опасности нарушений эмбриогенеза. Не противопоказано назначение протеолитических ферментов, спазмолитиков, адсорбентов.

Во 2-3-м триместрах расширяются показания к этиотропной терапии. Могут использоваться препараты полусинтетических пенициллинов, макро-лиды, фторхинолоны. Дезинтоксикационная терапия - в полном объеме (ограничения те же, что в 1-м триместре). Применяются адсорбенты, спазмолитики. Сохраняются противопоказания к применению препаратов висмута.

Особенности ведения пожилых. Вследствие полиморбидности, свойственной лицам пожилого и старческого возраста, наряду с традиционными методами, проводится симптоматическая терапия (кар-дио-, гепато-, нефротропные препараты и др.). Необходим тщательный контроль водно-солевого гомео-стаза, ЭКГ, почечных функций (мочевина, креатинин и др.).

Реабилитационная терапия

Постепенное расширение диеты путем «пробы на переносимость блюда», в течение 1-1,5 мес. переход к обычному режиму питания. В последующем остаются в силе рекомендации избегать жареного, жирного, соленого, острого, консервантов, пряностей, алкоголя.

По показаниям продолжается терапия панкреатическими ферментами, спазмолитиками.

Коррекция дисбактериоза (см. соответствующий раздел).

При астеническом синдроме поливитамины, биостимуляторы типа элеутерококка, женьшеня («Гин-сана»), китайского лимонника и др.

Во избежание повторных случаев заболевания соблюдение правил гигиены приобретения, хранения, приготовления пищи. Употреблять воду только из контролируемых источников. Тщательно соблюдать правила личной гигиены - чаще мыть руки (обязательно с мылом) перед едой не только дома, но и в кафе, ресторанах, столовых.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности. Лица недекретированной группы, перенесшие дизентерию без бактериального подтверждения диагноза, могут приступить к работе через 3-4 дня после нормализации температуры и стула. При наличии бактериального подтверждения диагноза выписка на работу возможна после получения одного отрицательного анализа, через 2-3 дня после завершения этиотропной терапии.

Лица декретированной группы, перенесшие дизентерию без бактериального подтверждения диагноза, могут приступить к труду через 3-4 дня после нормализации температуры и стула при условии получения одного отрицательного результата посева кала. Если дизентерия подтверждена бактериологическими методами, условием выписки на работу является завершение этиотропной терапии, удовлетворительное общее состояние больного, два отрицательных результата посевов кала с интервалом в 1-2 дня. Если пациент лечился в стационаре, его выписывают с открытым листком нетрудоспособности, который продлевается в первый день явки в кабинет инфекционных заболеваний (если таковой имеется) или к общепрактикующему врачу, участковому терапевту. Больные декретированной группы подлежат диспансеризации в течение трех месяцев с ежемесячным контролем, включающим посевы кала на бактерии дизентерийной группы.

При сальмонеллезе принципиальные подходы те же, что и при дизентерии. Бактериовыделители декретированных групп к работе по специальности не допускаются! Допуск возможен после получения 5-кратного отрицательного результата с интервалом в 5 дней посевов кала и мочи и однократного отрицательно результата посева желчи.

При эшерихиозе лица декретированных групп допускаются к работе после получения одного отрицательного анализа кала через 2 дня после окончания этиотропной терапии.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 1) лица, перенесшие острые кишечные инфекции без последствий и имеющие временные функциональные расстройства, считаются временно негодными к несению военной службы (отсрочка на 6-12 мес).