Ведение пациента

Задачи:

• купирование неотложных состояний на догоспитальном этапе, госпитализация по назначению;

• при острой неосложненной гастродуоденальной язве, обострении хронической гастроду оденальной язвы:

- устранение клинической симптоматики (болевого синдрома и др.);

- эрадикация гели ко б актер а;

- заживление язвы («розовый рубец»);

- реабилитационная терапия, достижение стойкой ремиссии («белый рубец»).

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Желудочное, дуоденальное кровотечение.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе: полный физический и психический покой; холод на эпигастральную область; внутривенное или внутримышечное введение гемостатических препаратов (2-4 мл 12,5% раствора дицинона, 3-5 мл 1% раствора викасола, 100-200 мл 5% раствора эпсилонаминокап-роновой кислоты - капельно).

Факторы высокого риска желудочных и дуоденальных кровотечений при язвах, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП):

• язвенная болезнь в анамнезе, осложненная кровотечением;

• необходимость приема НПВП в больших дозах, особенно в сочетании с приемом глюкокортикостероидов, антикоагулянтов;

• возраст пациента старше 60 лет.

Для профилактики гастродуоденальных язв, индуцированных НПВП, рекомендуются:

• мизопростол по 200 мкг 2-4 раза в сутки, или

• омепразол по 20 мг 2 раза в день, или

• ранитидин по 150 мг 2 раза в день.

Прободение. Клинически выделяют три стадии. Стадия шока: нестерпимая «кинжальная» боль в эпигастрии. Больной лежит на спине или правом боку, поджав ноги, стонет. Кожа бледная, влажная, покрыта холодным липким потом. Живот втянут, в акте дыхания не участвует, напряжен. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно определяется исчезновение печеночной тупости. Бради-кардия, гипотония. Лихорадки нет. Продолжительность стадии шока 6-10 ч. В стадии клинической ремиссии интенсивность боли уменьшается, появляется жажда. Исчезает «пепельная» бледность, кожа сухая. Температура тела повышается до малых феб-рильных цифр. Тахикардия, гипотония. Язык сух. Живот умеренно вздут, напряжен. Симптомы раздражения брюшины положительные. Печеночная тупость перкуторно не определяется. Стадия перитонита развивается обычно к 16-24 ч от начала болезни. Вновь появляются нестерпимые боли в животе. Присоединяются тошнота, икота, рвота.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Введение ненаркотических анальгетиков. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

Пенетрация язвы чаще происходит в поджелудочную железу, печень, сальник, печеночно-дуоденальную связку. Клиника: интенсивные боли в животе, лишенные «язвенного ритма», не купирующиеся антацидами; повторная рвота, не снимающая боли и не облегчающая состояния больного. Живот умеренно напряжен в эпигастрии, болезнен при пальпации. При пенетрации в поджелудочную железу выявляются опоясывающие боли, боли в левом подреберье, тошнота, рвота, понос со стеатореей, снижение массы тела, гиперамилаземия, гиперамилазу-рия. Если язва пенетрирует в свободную брюшную полость, ее дно фиксируется к сальнику или печеночно-дуоде нал ьной связке. Возникает перипроцесе с болями, лихорадкой, иногда пальпируемым инфильтратом.

Неотложная терапия - см. «Прободение».

Перипроцесе (перигастрит, перидуоденит). Боли теряют «язвенный ритм», становятся постоянными. Весьма характерно усиление болей при тряской езде, ходьбе, физической нагрузке. Живот болезнен в эпигастрии, умеренно напряжен при перигастрите в проекции левой, при перидуодените - правой прямой мышцы выше пупка. Субфебрилитет. В крови - умеренное увеличение СОЭ, положительные острофазовые тесты.

Лечебная тактика. Лечение основного заболевания. Полусинтетические пенициллины в средних дозах, 7 дней. Физиотерапевтические методы: ультразвук, микроволновая терапия, озокерит, грязь, парафин.

Стеноз привратника или 12-перстной кишки.

При пилородуоденальных язвах в фазе обострения нарушения эвакуации могут быть преходящими. Они обусловлены выраженной воспалительной инфильтрацией луковицы 12-перстной кишки или пилори-ческого канала, устраняются после проведения активной противоязвенной терапии.

Лечебная тактика. При «функциональном» стенозе вследствие выраженного воспалительного отека - активная противоязвенная терапия, антибиотики. При органическом стенозе в ходе предоперационной подготовки - повторные промывания желудка, введение солевых растворов (ацесоль, дисоль, трисоль), изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, витаминов В.

Организация лечения

Показания к экстренной госпитализации. Больные с прободной, кровоточащей язвой, при деком-пенсированном стенозе привратника госпитализируются в хирургические отделения. Вопрос об экстренной госпитализации в хирургические отделения больных с пенетрирующими язвами решается индивидуально.

Показания к плановой госпитализации. Впервые выявленная гастродуоденальная язва. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения, средней тяжести и тяжелого течения.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание,опасное возможностью возникновения осложнений.

• Возникновение и прогрессирование болезни,ее рецидивы обусловлены комплексом факторов, некоторые из которых (наследственность и др.) не зависят от пациента, другие же полностью или частично управляются пациентом и его семьей (образ жизни, рабочие стереотипы, семейные традиции питания и др.).

Советы пациенту и его семье:

• В течение всего периода обострения - режим физического и психологического покоя.

• Желателен постельный и полупостельный режим в течение 5-7 дней.

• Исключается прием ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов, патентованных средств «от головной боли»,пероральных глюкокортикостероидов (при отсутствии абсолютных показаний).

• Желательно отказаться от курения или уменьшить количество выкуриваемых сигарет. Исключается злоупотребление алкоголем.

• Питание дробное, 4-5 раз в день, с исключением жареного, жирного, соленого, острого. В течение первых 4-5 дней пища механически и химически щадящая (стол № 1 а, б), затем диета с достаточным содержанием белка. Предпочтение отдается вареным блюдам (столы № 1, 5). Когда обострение пройдет, рекомендуется регулярное питание без семейного «бутербродного» стереотипа завтрака, обеда,ужина. Исключаются продукты и блюда, индивидуально плохо переносимые пациентом.

Лекарственная терапия

Основные направления медикаментозного лечения: антисекреторные препараты, антибактериальные средства (для коррекции геликобактериоза), пленкообразующие препараты.

Способы применения фармакопрепаратов. Антисекреторные препараты. Н2-блокаторы гистами-новых рецепторов. Препарат 1-го поколения "циме-тидин" (гистодил) назначается по 1 табл. (200 мг) 3 раза в день во время еды и по 2 табл. на ночь либо однократно на ночь в дозе 800-1000 мг в течение 3-6 нед. до полного рубцевания язвы. Противопоказан при беременности, тяжелых органических поражениях почек, печени. Побочные действия - лейко- и тром-боцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, гинекомастия, импотенция. Препарат 2-го поколения

"ранитидин" назначается по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день или в дозе 300 мг однократно на ночь. Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения редки. Препарат 3-го поколения "фамотидин" (таблетки по 20, 40 мг) назначается по 1 табл. (20 мг) 3 раза в день или в дозе 40 мг однократно на ночь. Побочные действия фамотидина не описаны. Уменьшать дозы Н2-блокаторов надо постепенно, в течение 1,5-2 нед., поскольку при резкой отмене возможен феномен кислотного рикошета.

Из группы М-холинолитиков предпочтителен га-строцепин - гастроселективный пролонгированный антисекреторный препарат. Назначается до завтрака и ужина по 50 мг (2 табл. по 25 мг) на 4-6 нед., до заживления язвы. В отличие от атропина и платифиллина побочные эффекты в виде сухости во рту, повышения внутриглазного давления казуистически редки.

Мощным антисекреторным действием обладает омепразол (омез). Препарат ингибирует протонную помпу (Н-К-АТФ-азу), участвующую в секреции соляной кислоты. Однократный в течение суток прием 40 мг омепразола (2 табл.) вызывает ахлоргидрию на 24 часа.

Даларгин - синтетический аналог энкефалинов -вводится внутримышечно по 1 мг 2 раза в сутки, 15-30 дней. Проглумид (милид) - антагонист гаст-риновых рецепторов - назначается внутрь по 1 табл. (400 мг) 3 раза в день до еды, в течение 2-4 нед. По эффективности даларгин и проглумид близки к Н2-блокаторам.

Антибактериальные препараты. Оксациллин назначается по 1 табл. (0,5 г) 3-4 раза в день, курс лечения 5-7 дней. Доза трихопола - по 1 табл. (0,25 г) 3 раза в день после еды, 10-14 дней. Наименование и способ применения других антибактериальных препаратов см. раздел «Хронический гастрит».

Пленкообразующие препараты. Сукральфат (вентер) назначается по 2 табл. (каждая содержит 0,5 г препарата) 3 раза в день за полчаса до еды и на ночь, курс лечения 4-6 нед. Де-нол обладает свойствами сукральфата, кроме того, он способствует устранению геликобактериоза. Назначается по 1 табл. (0,12 г) 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь в течение 4-6 нед. Может давать черное окрашивание кала, о чем следует предупреждать больного.

Антациды делятся на всасывающиеся (сода двууглекислая, кальция карбонат, алюминия окись) и не-всасывающиеся (магния трисиликат, алюминия гидроокись).

Окись магния (жженая магнезия) назначается по 0,5-1,0 г через 1-2 ч после еды 3-4 раза в день. Альмагель состоит из гидроокиси алюминия, окиси магния и Д-сорбитола. Альмагель А имеет тот же состав, на каждые 5 мл суспензии в него добавлено 100 мг анестезина. Его используют при выраженных эпигастральных болях. Альмагель и альмагель А назначаются по 1 дес. л. 4 раза в день через I -2 ч после еды и перед сном. Препарат принимают лежа на левом боку, необходимо сохранять это положение в течение 15-20 мин, периодически поворачиваясь на живот. Фосфалугель и маалокс-70 применяются по аналогичной методике. Пее хоо выпускается в таблетках по 800 мг и во флаконах по 500 мл. Назначается по 2 табл. или по 10 мл 4 раза в день через 1,5-2 ч после еды и при болях. Гелюсиллак назначается по 1 табл. 3-4 раза в день через 1,5-2 ч после еды и при усилении болей. Препарат противопоказан при тяжелых заболеваниях почек. Маалокс назначается по 15 мл 3-4 раза в день через 1 ч после еды.

Трисиликат магния и нитрат висмута основной в чистом виде применяются редко. Викалин состоит из нитрата висмута основного (0,35 г), карбоната магния основного (0,4 г), гидрокарбоната натрия (0,2 г), порошка корня аира и крушины (по 25 мг), рутина и келлина (по 5 мг). Назначается по 2 табл. в размельченном виде 3 раза в день после еды, запивается теплой водой. Викаир (ротор) имеет аналогичный вика-лину состав, кроме рутина и келлина. Методика применения та же.

При выборе антацидов надо учитывать характер стула. При запоре назначаются магнезиальные щелочи, при поносе - карбонат кальция.

Регулятор моторики церукал назначается внутрь по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день, 3-4 нед. Побочные эффекты - слабость, головокружение, сонливость, чувство страха. Эглонил хорошо регулирует моторику, уменьшает чувство страха, улучшает настроение и аппетит. Вводится внутримышечно по 100 мг 1-2 раза в день или капельно в вену, 2-3 нед.

Эффект стимуляторов репарации (солкосерил, метилурацил, пентоксил, алантон, оксиферрискорбон, ликвиритон, докса, облепиховое и шиповнико-вое масло) сейчас оспаривается. Базовые схемы лечения использования этих препаратов не предусматривают.

Комбинированные препараты. Пилорид (ранитидин 150 мг + висмута цитрат 250 мг), таблетки по 400 мг. Препарат обладает выраженной антисекреторной активностью, способствует эрадикации гели-кобактера. Назначается по 1 табл. 2 раза в день.

Традиционная фармакотерапия

Методики лечения гастродуоденальных язв при отсутствии геликобактериоза:

- ранитидин в дозе 300 мг однократно вечером или по 150 мг утром и вечером, 4-5 нед. при дуоденальной и 7-8 нед. при медиогастральной язве в сочетании с антацидом (маалокс,альмагель, гелюсил лак и др.) 3 раза в день и на ночь, 7-12 дней;

- фамотидин в дозе 40 мг однократно вечером или по 20 мг утром и вечером, 4-5 нед. при дуоденальной и 7-8 нед. при медиогастральной язве в сочетании с антацидом (см. выше);

- монотерапия сукральфатом (вентер и др.) по 1 г за 30 мин до еды, 3 раза в день, и на ночь в течение 4-5 нед. при дуоденальной и 7-8 нед.при медиогастральной язве.

Если гастродуоденальная язва ассоциирована с геликобактериозом, используются 7-или 10-дневный цикл эрадикации геликобактера, который вписывается в базовую схему 4-8-недельной терапии (см. выше).

Успешно апробированы следующие схемы:

- омепразол (омез) по 1 табл. (20 мг) утром и вечером в сочетании с кларитромицином по 1 табл. (250 мг) утром и вечером, метронидазолом (трихополом) в дозе 500 мг (2 табл.) 2 раза в день после еды, 7 дней. Вместо кларитромицина можно использовать амоксициллин в дозе 1000 мг (2 табл.) 2 раза в день после еды или тетрациклин в дозе 500 мг (2 табл.) 2 раза в день после еды;

- пилорид (ранитин висмут цитрат) по I табл. (400 мг) 2 раза в день после еды в сочетании с кларитромицином или тетрациклином, или амоксициллином, и метронидазолом в дозах,указанных выше, 7 дней;

- ранитидин в дозе 300 мг (2 табл.) или фамотидин в дозе 40 мг (2 табл.) утром и вечером после еды в сочетании с де-нолом по 1 табл. (120 мг) 3 раза в день за 30 мин до еды и наночь, метронидазолом по 1 табл. (250 мг) 4 раза в день или тинидазолом по 1 табл. (500 мг) 2 раза в день после еды, тетрациклином гидрохлоридом в дозе 500 мг (2 табл.) 2 раза в день после еды - 10 дней.

Эндоскопический котроль при дуоденальной язве целесообразен через 4 нед., при медиогастральной -через 8 нед.

Схемы эрадикации геликобактера с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП) (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг 2 раза в день) -7 дней

• ИПП + метронидазол (400 мг 3 раза в день) или тинидазол (500 мг 2 раза в день) + кларитромицин (250 мг 2 раза в день);

• ИПП + метронидазол (см. выше) + амоксициллин {500 мг 3 раза в день);

• ИПП + амоксициллин (1 г 2 раза в день) + кларитромицин (500 мг 2 раза в день).

С использованием ранитидин-висмут-цитрата (РВЦ) по 400 мг 2 раза в день, 10-14 дней:

• РВЦ + тетрациклин (1г/сут) + метронидазол/тинидазол (1 г/сут);

• РВЦ +клоритромицин (1 г/сут);

• РВЦ + кларитромицин (0,5 г/сут) + метронидазол (1 г/сут).

Физиотерапевтические методы. При болевом синдроме - электрофорез с новокаином (8-10 процедур); для купирования периульцерозного воспаления - аппликация парафина, озокерита или электрогрязь на эпигастральнуго область (6-10 процедур); для стимуляции рубцевания - электрофорез с цинком на эпи-гастральную область (10 процедур). При астенонев-ротическом синдроме - хвойные, жемчужные ванны, электросон, циркулярный душ.

Особенности лечения в зависимости от локализации язвы и течения язвенной болезни

• при язвах пилорического канала вследствие их затяжного течения целесообразно пролонгировать терапию до 8 нед., для купирования пилорита обязательно использование методики эрадикации гелико б актера;

• при сочетанных язвах желудка и 12-перстной кишки для купирования выраженного болевого синдрома: М-холинолит'ики + баралгин или анальгин + димедрол парентерально. При рвоте церукал внутривенно по 10-20 мг 2 раза в день или эглонил внутримышечно по 100 мг 2 раза в день, хлорид натрия 10% 20 мл в вену, гемодез по 300-400 мл или электролитные растворы Ацесоль, Дисоль,Трисоль по 500-1000 мл в вену капельно до исчезновения рвоты. Сочетанная терапия Н2-блокаторами, гастроцепином, антацидами.Эрадикация геликобактера;

• при язвах с выраженным болевым синдромом внутримышечное введение новокаина (3-5 мл 0,5% раствора), амидопирина (1-2 мл 25% раствора) или анальгина (2 мл 50% раствора) в сочетании с атропином, димедролом, эглони-лом, реланиумом. Второй вариант - анальгетик, контрикал (тразилол, цалол), продектин,трентал.

Особенности лечения язвенной болезни в отдельных группах больных:

- в подростковом и юношеском возрасте. К тра . диционной терапии добавляются центральные

холинолитики типа эглонила;

- у беременных. Не рекомендуются препараты висмута, М-холинолитики, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. Можно использовать антациды - маалокс, гелусил-лак. Назначаются церукал по 10 мг 2 раза в день, метацин по 0,5 мл 0,1% раствора 1 раз в день, 5-7 дней;

- у пожилых. В комплекс назначений включаются вазоактивные препараты (трентал, реополиглюкин), белковые гидро л изаты, анаболические стероиды, витамины группы В, гипербарическая оксигенация;

- улиц с неврозами. Дополнительно назначаются валериана, бромиды, малые транквилизаторы в течение 10-14 дней. Психотерапия.Электросон. Гидротерапия;

— при язвенной болезни в сочетании с ревматоидным артритом, диффузным токсическим зобом, неспецифическим язвенным колитом,неврозами показана терапия карбонатом лития в дозе 0,3 г 3 раза в день после еды или оксибутиратом лития по 0,5 г 2-3 раза в день,4 нед. (В.Т. Ивашкин);

- при сочетании язвенной болезни с бронхиальной астмой, тревогой и депрессией эффективен сальбутамол (вентолин) по 2 мг 4 раза в день до еды, 4 нед. (В.Т. Ивашкин);

— при сочетании язвенной болезни с хроническим панкреатитом, гипертонической и ишемическоп болезнями, бронхиальной астмой,депрессивным синдромом показаны антагонисты кальция - верапамил по 80 мг 2-3 раза в день или нифедипин (коринфар) по 20 мг 2-3 раза в день после еды, 4 нед.

В результате комплексного лечения в течение 4-8 нед. у 95% больных удается купировать симптоматику, добиться заживления пептического дефекта («розовый рубец»), устранить гелико бактериоз (периульцерозный вал, В-гастрит).

Если после традиционной терапии заживления язвы не наступило, дальнейшая тактика определяется локализацией язвы:

• При язве желудка обязательны повторные биопсии! Продолжать лечение целесообразно не более 6 мес. Если заживления язвы так и не наступило,показана консультация хирурга с последующей операцией. Не следует затягивать с операцией при кардиальных и субкардиальных язвах!

• При дуоденальных язвах рубцевания не наступает при очень высокой непрерывной секреции. Клинически это гигантские, внелуковичные, множественные язвы. Обязательна консультация хирурга. Пролонгация консервативного лечения опасна, т.к. высока вероятность осложнений заболевания (прободение, пенетрация, кровотечение).

Гомеопатические методы. В гомеопатии используется этапное лечение гастродуоденальных язв. При острой гастродуоденальной язве худым, астенич-ным назначается Argentum nitricum 3, 6; при ночных болях, рвоте после еды - Arsenicum album 3, 6; при перипроцессе - Kali bichromicum 3, 6. При обострении хронической гастродуоденальной язвы лечение строится по следующим направлениям: купирование болевого синдрома: Bismuthum 3, 6; Colocynthis 3,6, 12; при ночных болях - Anacordium orientale 3, 6; у невротиков - Nux vomica 3,6; при кардиальных язвах - Ornitogalle 3. Нарушения моторики (рефлюксы) купируют Plumbum 6, 12; АЗоеЗ; Licopodium3, 6,12. С целью ускорения репарации и формирования негрубого рубца показаны Brionia 3; Arnica 3, 6; Siticea 6, 12, 30; Grafites 6, 12; Alumina 6, 12; Sepia 6, 12, 30.

Купирование отдельных симптомов:

При аэрофагии, рвоте - Licopodium 6, 12, Nux vomica ДЗ; при икоте, рвоте - Ignacia 3, Ac. Phosphoricum 3,6, Magnesia phosphorica 3, 6. При эпигастралгиях, рвоте, икоте с неадекватной реакцией на боль («нестерпимая») - Chamomilla ДЗ в сочетании с Ipecacuanha ДЗ. Женщинам в период климакса показан Lachesis 12, при «спастических» болях в сочетании с фобиями - Asa foetida ДЗ, 3. Саливация с эпизодической рвотой - показание к назначению Iris D3, 3, 6. Если пациент злоупотребляет алкоголем, имеется диспептический синдром, следует назначить Nux vomica 3, 6,12. У пациентов с эпигастральными болями, уменьшающимися от холода, можно ждать эффекта от Argentum nitricum.

При осложненном течении с перипроцессом, спайками назначаются Brionia 3, 6; Silicea 6, 12; Carbo vegetabilis 6, 12; Magnesia phosphorica 3, 6, 12. При рецидивирующих кровотечениях назначают Arnica D3, 3; Arsenicum 3, 6; Ferrum phospho-ricum 3, 6; Phosphorus 6; Gamamelis 3; Lachesis 6, 12; Crotaluso, 12.

Язва желудка с частыми кровотечениями у лиц, которые не любят холод, сырость, любят баранину, сладости, кислое, сыр, плохо переносящих молоко, овощи, по Дж.Витулкас, - случай Millefolium.

Компенсированный стеноз привратника - показание к использованию Alumina 12; Antimonium crudum 6, 12; Silicea 3, 6; Licopodium 6, 12.

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Duodenoheel по 1 табл. 3 раза в день под язык при дуоденальной язве, Gastricumeel в той же дозе при язве желудка, свечи Atropinum compositum S, либо Spascupreel S, либо Vomitusheel S по 1 свече 2 раза в день. Симптоматическая терапия: Coenzyme compositum no 1,1 мл парентерально 3-1 раз в неделю для ускорения рубцевания; Anacardium-Ho-maccord в каплях, инъекциях при рвоте, демпинг-синдроме; Cmnamonum-Homaccord N в каплях, ампулах при рецидивах «малых» кровотечений.

Единичные ампульные препараты Heel. Anacardium-injeel forte no 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю или в виде «питьевых ампул», разведенных в стакане воды, выпить в течение дня.

Суисорганные препараты. Curvatura major ventri-culi; suis-injeel no 1,1 мл парентерально 1-2 раза в неделю в течение 1-2 мес, либо Duodenum suis-injeel по той же методике, либо Jejunum suis-injeel, Pylorus suis-injeel no той же методике.

Нозоды. Ulcus duodeni - Nosode-injeel forte no 1,1 мл парентерально 2 раза в нед., 2-4 нед. - при часто рецидивирующей дуоденальной язве. Ulcus ventriculi - Nosode-injeel forte no той же методике -при часто рецидивирующей язве желудка.

Показания к хирургическому лечению:

абсолютные:

• прободная язва;

• кровотечение при безуспешности консервативной терапии;

• невозможность исключения рака-язвы желудка;

• декомпенсированный стеноз привратника. относительные:

• повторные кровотечения из язвы;

• пенетрирующая язва; каллезная язва желудка;

• язва более 2 см в диаметре в любом отделе желудка;

• длительно не заживающая язва;

• непрерывно рецидивирующее течение язвенной болезни;

• при гастриномах, симптоматических гастродуоденальных язвах, ожирении 3 степени, болезнях сердца, легких, печени, почек с их выраженной функциональной недостаточностью, при тяжелом сахарном диабете операция возможна по жизненным показаниям.

NB! Если пациент экстренно прооперирован по поводу прободения, кровотечения из недиагностирован-ной ранее гастродуоденальной язвы, после операции его необходимо вести по полной программе лечения острой формы язвенной болезни.

Реабилитационная терапия

Организационные вопросы. Больных с медиогастральной язвой, язвой кардиального отдела, язвой пилорического канала, множественными язвами желудка и 12-перстной кишки, непрерывно рецидивирующим течением дуоденальной язвы общепрак-тикующий врач или участковый терапевт наблюдает при обязательных консультациях гастроэнтеролога. Больных с дуоденальной язвой легкого и среднетя-желого течения общепрактикующий врач или участковый терапевт ведет самостоятельно. Не реже 1 раза в год больного с гастродуоденальной язвой осматривает хирург, определяющий показания к оперативному лечению.

Конкретные клинические ситуации

1-й вариант. Острая форма язвенной болезни. После завершения базового курса терапии - прием поддерживающих доз антисекреторных препаратов, сукральфата в течение 1 мес, повторный курс через 6 мес. Санаторий, санаторий-профилакторий. Если в течение первого года наблюдения возникло обострение, пациент переводится в группу наблюдения по хронической форме язвенной болезни.

2-й вариант. -Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, течение легкое или средней тяжести.

Показания к терапии «по требованию»:

• легкое или средней тяжести течение гастродуоденальной язвы;

• пациент, адекватно реагирующий на заболевание (гармоничный тип отношения к болезни), желающий сотрудничать с врачом, выполняющий рекомендации (высокий complience) - лечение по инициативе пациента.

Назначается один из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной терапевтической дозе на 5-10 дней до купирования клинической симптоматики, затем в половинной дозе на ночь еще 7-10 дней. Одновременно пациент принимает антацид (маалокс и др.), 5-7 дней, затем сук-ральфат в течение 5-7 дней. Если симптоматика исчезла, лечение прекращается до следующего обострения. При неэффективности самолечения надо обратиться к врачу.

Показания к сезонной профилактике:

• легкое или средней тяжести течение язвенной болезни с обострениями в осенние и весенние месяцы;

• психологический тип пациента, ведомого врачом, - превентивное лечение по инициативе врача.

В октябре-ноябре и марте-апреле на месяц назначаются ранитидин в дозе 150 мг или фамотидин в дозе 20 мг на ночь, на 7-10 дней антацид. Если предшествующее обострение протекало по типу язвы, ассоциированной с гелико бактериоз ом, показано проведение 7- или 10-дневного эрадикационного цикла (см. выше).

3-й вариант. Язвенная болезнь, тяжелое течение.

Показания к перманентной поддерживающей терапии (от нескольких месяцев до 5-7 лет):

• непрерывно рецидивирующее течение болезни;

• осложнения язвенной болезни (прободение,кровотечение), после паллиативных операций (ушивание язвы) или консервативного купирования язвенного кровотечения;

• болезни, требующие приема нестероидных противовоспалительных средств (ревматоидный артрит и др.).

Пациент должен принимать ежедневно вечером ранитидин в дозе 150 мг или фамотидин в дозе 20 мг, 2-3 раза в год проводить эрадикацию геликобактериоза (7-10-дневные программы, см. выше).

Немедикаментозные методы в реабилитационных программах

Оправдано включение в базовые схемы фитотерапии месячными циклами. Приводим некоторые прописи, апробированные А. А. Крыловым. При язвенной болезни в сочетании с хроническим гастритом используется сбор (в весовых частях): тысячелистник (трава) - 1, крапива двудомная (листья) - 1, зверобой (трава) - 2, ромашка аптечная (цветки) - 3. 10 г смеси (2 ст. л.) залить кипятком (500 мл), настаивать 30 мин, процедить. Принимать по 100 мл 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

При склонности к запорам в указанную смесь могут быть добавлены ревень (корень) или крушина (кора), укроп (семена), жостер (плоды) по 1 весовой части, а также в 2 раза уменьшенная доза зверобоя, который из-за наличия танинов может оказывать закрепляющий эффект. В качестве противорецидивно-го лечения могут быть применены и другие смеси растений (в весовых частях): мята перечная (листья) - 4, тысячелистник (трава) - 1, ромашка аптечная (цветки) - 4. 10 г смеси залить кипятком (500 мл), настаивать 6 ч, процедить. Принимать по полстакана 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

Кислородные коктейли с настоями трав. При гипоацидном состоянии назначается коктейль из 11 трав (10 г смеси на 1 л воды): пижма, мята, календула, полевой хвощ, подорожник, кукурузные рыльца, бессмертник, шиповник, ягоды рябины, корень аира, трифоль. При высокой желудочной секреции в состав коктейля включают 6 ингредиентов - ромашку, мяту, календулу, шиповник, рябину, тысячелистник (Л.И. Голосова, Е.К. Баранова).

Минеральные воды. Предпочтительны щелочные воды типа Боржоми, Арзни, Джермук, Смирновская, Славяновская. При дуоденальной язве с высокой гиперсекрецией вода назначается в теплом виде, без пузырьков, по 1 стакану 3-4 раза в день за 40-60 мин до еды. Выпить стакан воды следует залпом. При язве желудка, протекающей на фоне нормальной или низкой секреции, минеральные воды назначаются за 10-20 мин до еды, температура комнатная, по 0,5-1 стакану малыми глотками, 3-4 раза в день.

Физиотерапевтические методы: цинк-электрофорез, микроволновая терапия, синусоидальные модулированные токи, постоянное и переменное низкочастотное магнитное поле.

Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение частоты рецидивов, снижение сроков временной нетрудоспособности вследствие основного заболевания. При отсутствии обострений в течение 5 лет больной может быть снят с диспансерного наблюдения.

Санаторно-курортное лечение показано в период клинико-эндоскопической ремиссии (белый рубец, отсутствие эрозий, признаков гастродуоденита). Направление в санаторий противопоказано при осложненном течении заболевания (пенетрация, пери-процесс и др.). Сроки направления в санаторий и профилакторий - через 2-3 мес. после купирования обострения, при острой форме язвенной болезни - после выписки из стационара. Больные направляются в Ессентуки, Железноводск, санатории местной зоны, санатории-профилактории.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности. Критерии восстановления трудоспособности. Купирование осложнений заболевания, достижение клин и ко-эндоскопической ремиссии («розовый рубец»); при возможности только рентгенологического контроля - ликвидация «симптома ниши».

Средние сроки временной нетрудоспособности при редких рецидивах (1раз в 1-3 года) - 3-4 нед.; при частых рецидивах (не менее двух обострений в год) - 40-50 дней. При язвенной болезни с тяжелым, непрерывно рецидивирующим течением и при осложнениях - 2,5-3 мес.

• Медико-социальная экспертиза. Показания для направления на МСЭК. Осложненное, непрерывно рецидивирующее течение язвенной болезни, состояние после хирургических вмешательств с декомпенсированным течением постгастрорезекционных и постваготомических синдромов.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 57) при язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки со значительными нарушениями функций, наличием осложнений призывники считаются негодными к военной службе, а при умеренном нарушении функций с частыми или редкими обострениями - ограниченно годными.

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 13) больным язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки с хроническим рецидивирующим течением и наклонностью к кровотечениям допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами противопоказан.

Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки легкой и средней тяжести течения, без наклонности к кровотечениям, работающие в контакте с вредными химическими соединениями (1.): неорганическими соединениями азота (1.1.), альдегидами (1.2.), галогенами (1.7.), ацетоном (1.П.), органическими кислотами (1.12.), мышьяком (1.18.), ртутью (1.24.), фенолами (1.37.), цианидами (1.41.), антибиотиками (2.7.1.) и т.д.; биологическими факторами (4.): грибами (4.1.), ферментами (4.2.); физическими факторами (5.): ионизирующим излучением (5.1.), электромагнитным излучением (5.2.2.), ультразвуком (5.5.), повышенным атмосферным давление (5.6.), с физическими перегрузками (6.1.).