Ведение пациента

Задачи:

• эрадикация инфекции ?-гемолитическим стрептококком группы А;

• патогенетическая терапия (противовоспалительные препараты);

• симптоматическая терапия;

• реабилитационная терапия.

Организация лечения

Госпитализация в ревматологическое отделение показана при тяжелом течении ревматизма с панкардитом, полисерозитом и др.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Ревматизм - заболевание, связанное с инфекцией стрептококком, поражающее сердце, другие органы и системы.

• В исходе болезни могут формироваться клапанные пороки сердца.

Советы пациенту и его семье:

• Соблюдение постельного режима в течение первых 2-3 нед. болезни - важнейшая мера профилактики формирования клапанных пороков сердца.

• Диета с достаточным содержанием белков, углеводов, витаминов.

Медикаментозная терапия

• По рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, до начала терапии всем больным производится бактериологический анализ крови с целью исключения инфекционного эндокардита. После его исключения назначается 10-дневный курс лечения бензилпенициллином в суточной дозе 2-3 млн. ЕД. или его полусинтетическими аналогами с последующим переходом на бензатинбензилпенициллин. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда назначаются макролиды: азитромицин 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г

1 раз в день, 5-7 дней; или рокситромицин по 0,15 г

2 раза в день, 6-7 дней, 8-10 дней.

• Ревматическая лихорадка продолжается 6-12 нед., ее хроническое и непрерывно-рецидивирующее течение в мировой ревматологии сейчас не рассматривается.В контролируемых исследованиях доказано, что ни ацетилсалициловая кислота, ни глюкокортикостероиды не укорачивают период ревматической атаки, и их применение не устраняет клапанного поражения. Ацетилсалициловая кислота рассматривается только как симптоматическое средство, а глюко-кортикостероиды - как средство резерва для лечения тяжелых кардитов. Нестероидные противовоспалительные средства при лечении ревматической лихорадки каких-либо преимуществ перед салицилатами не имеют. Хинолиновые производные, в течение десятилетий рассматривавшиеся как метод лечения «затяжновялых» форм ревмокардита, по современным данным (рекомендации ВОЗ, 1992), каким-либо достоверным действием, модифицирующим естественное течение ревматической лихорадки, не обладают.

• В практике чаще всего используются индометацин или диклофенак в дозе 50 мг (2 табл.) 3 раза в день после еды, до 1,5-2 мес. При тяжелых кардитах, полисерозите показано лечение преднизолоном в средних дозах (25-30 мг в сутки) до достижения эффекта с последующим медленным снижением.

• При сердечной недостаточности дополнительно назначаются сердечные гликозиды и диуретики,препараты калия и магния (если нет блокад сердца!).

• Беременным до 16 нед. нельзя назначать ацетилсалициловую кислоту, для лечения можно использовать амидопирин, малые и средние дозы глюкокортикостероидов, после 16 нед. допустимо использование дигоксина.

Гомеопатические методы. Во время острой атаки показан Aconitum D 3, 3 по 20 кап. на полстакана воды частыми приемами до стихания острых симптомов. При кардите аконит сочетается с Crataegus D 2, D 3, Kalmia latifolia D 3, 3, при плеврите, иридоциклите - с Brionia D 3, при перикардите - с Apis D 3, 3, Brionia D 3, при узловатой эритеме - с Apis D 3, 3.

При ангине возбудимым, эмоциональным, артистичным пациентам с красивыми глазами, при широких зрачках назначается Belladonna D 3, 3, 6. При ангинах с резкой болью при глотании, лимфаденитом показана Phytolacca decandra D 3, 6. Этот препарат лучше помогает бледнолицым пациентам, склонным к избыточной массе тела.

Гомотоксикологические методы. Назначается Kalmia compositum no 10 кап. через 1-2 ч в течение нескольких дней, затем по 10 кап. 3 раза в день или в инъекциях по 2,2 мл ежедневно в течение нед., затем 2-3 раза в нед., всего до 20 инъекций. При сердечной недостаточности дополнительно Cralonin Tropfen no 10 кап. через 1-2 ч в течение нескольких дней, затем по 10 кап. 3 раза в день до 3-4 нед., или в инъекциях по 1,1 мл ежедневно в течение нед., затем по 1,1 мл 2-3 раза в нед., всего до 20 инъекций.

Первичная и вторичная профилактика

Первичная профилактика ревматизма - это:

• ранняя диагностика ?-стрептококковой ангины, фарингита;

• адекватная терапия А-стрептококковой ангины,фарингита у лиц с факторами риска (неблагоприятные бытовые условия, низкий уровень доходов в семье, отягощенная по ревматизму наследственность) бензилпенициллином в суточной дозе 2-3 млн. ЕД или его полусинтетическими аналогами (предпочтителен амоксициллин по 0,5 г 3 раза в день), 10 дней;

• при рецидивирующем тонзиллите, фарингите А-стрептококковой природы назначаются макролиды (кларитромицин по 0,25 г 2 раза в день, 8-10 дней) или цефалоспорины (цефаклор по 0,25 г 3 раза в день, 7-10 дней, и др.).

Вторичная профилактика:

• бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед. пациентам, перенесшим достоверную атаку ревматизма в детстве, до достижения ими 25-летнего возраста, а у лиц с неблагоприятными социальными условиями или при наличии факторов риска - и более продолжительное время.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности.

• Медико-социальная экспертиза. На МСЭК направляются больные, перенесшие панкардит с рефрактерной сердечной недостаточностью 3-4 ф. кл. (2А - 2Б - 3 ст.).

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 42) при ревматизме, сопровождающемся нарушением общего кровообращения 2-3 ст., призывники считаются негодными к несению военной службы, при недостаточности кровообращения 1 ст. - ограниченно годными. Если признаки нарушения общего кровообращения отсутствуют, вопрос о годности к военной службе решается индивидуально военно-врачебной комиссией.

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 16) лицам, страдающим ревматизмом, допуск к работе в контакте с вредными опасными веществами и производственными факторами противопоказан.