Цирроз печени

Цирроз печени — завершающая стадия воспалительно-некротических и дегенеративно-некротических процессов в паренхиме или желчевыводящей системе печени, характеризующихся регенераторной, фибротической и сосудистой перестройкой.

Смертность от ЦП занимает 4—5-е место в структуре общей смертности населения, и ее показатели в разных странах составляют 15—30 на 100 000 населения.

Классификация.

Различают следующие этиологические факторы ЦП: 1) вирусные (вирусный гепатит В, B+D, С); 2) хроническая алкогольная интоксикация; 3) метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона—Конова-

352

лова, недостаточность а,-антитрипсина и др.); 4) длительный внутри- и подпеченочный холестаз; 5) интоксикации, токсические воздействия ле-арСтв; 6) недоедание, белково-витаминный дефицит; 7) нарушение венозного оттока (констриктивный перикардит, веноокклюзионная болезнь, сердечная недостаточность); 8) хронический аутоиммунный гепатит; 9) невыясненные (криптогенный ЦП).

Морфологически выделяют мелкоузловой, крупноузловой и смешанный ЦП-

Для мелкоузлового ЦП характерны мелкие узлы регенерации,

почти одинаковые по размеру, диаметром менее 3 мм, и перегородки (септы) одинаковой ширины. Крупноузловому ЦП свойственны узлы и септы разных размеров, превышающие 3 мм. Узлы часто состоят из многих полек и содержат беспорядочно расположенные портальные тракты. Смешанный ЦП диагностируется, когда количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.

Мелкоузловой ЦП в основном соответствует портальному ЦП прежних классификаций, крупноузловой — постнекротическому.

По степени функциональных нарушений и портальной гипертензии различают компенсированные и декомпенсированные ЦП.

Этиология.

Патогенез. Патологической регенерации и деформации дольковой архитектуры печени предшествуют либо мелкоочаговые, либо крупноочаговые некрозы паренхимы, либо прогрессирующее активное фиброзообразо-вание в области деструкции портальных и перипортальных желчных протоков. Некроз гепатоцитов или желчных протоков под воздействием различных этиологических причин — пусковой момент ЦП. Некротический процесс вызывает активную реакцию соединительной ткани, что в свою очередь приводит к некрозу ранее интактных гепатоцитов. Некроз является стимулом регенерации клеток, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы. Упорядоченному регенераторному процессу с восстановлением нормальной структуры дольки мешает образование фиброзных септ в местах некроза. Возникают участки паренхимы, полностью или частично окруженные соединительнотканными прослойками (псевдодольки). Важнейшим условием образования псевдодолек является развитие фиброзных септ между центральными венами и портальными трактами. Часто такие септы образуются на месте мостовидных некрозов. Образование таких септ препятствует восстановлению нормальной структуры. Играют роль и воспалительные инфильтраты, распространяющиеся из портальных полей до центральных зон долек. В рубцующихся зонах нарушается сосудистый и лимфатический аппарат печени. Узлы-регенераты снабжаются кровью преимущественно из печеночной артерии, а ветви воротной вены образуют в септах анастомозы с печеночными вена-Ми, и поэтому портальная кровь недостаточно контактирует с гепатоцита-ми.

353

ной кровью и развитию внутрипеченочного окольного кровоснабжения. Эти процессы, способствуя нарушению печеночной гемодинамики и развитию портальной гипертензии, приводят к повторным некрозам, замыкая порочный круг: «некроз — воспаление — неофибриллогенез — нарушение кровоснабжения гепатоцитов—некроз». В развитии портальной гипертензии наибольшее значение имеет сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью. Уменьшение количества гепатоцитов и внутрипеченочный шунтовой кровоток снижают функциональную способность печени и обусловливают эн-дотоксемию, бактериемию.

Портальная гипертензия является причиной развития портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии.

Между бассейном воротной вены и системным венозным кровотоком развиваются коллатерали (портокавальные анастомозы) при повышении давления в воротной вене до 25—30 мм рт. ст. Наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в области нижней трети пищевода и кардиаль-ной части желудка, поскольку кровотечение из варикозно-расширенных вен этой области является одним из самых тяжелых осложнений ЦП, приводящих к летальному исходу.

В развитии асцита главную роль играет внутрипеченочный портальный блок вследствие механического препятствия току портальной крови, обусловленному нарушением архитектоники и в известной мере возрастанием притока артериальной крови. Повышение синусоидального давления приводит к увеличению образования лимфы — до 15—20 л (при норме 8—9 л). Такое количество не может быть удалено, часть жидкости просачивается в полость брюшины, образуя асцит. Так как значительная часть плазмы депонируется в брюшной полости, объем циркулирующей плазмы снижается. При этом из-за снижения содержания альбуминов печени и скопления белка в асцитической жидкости снижается и онкоти-ческое давление плазмы.

Спленомегалия также развивается вследствие портальной гипертензии. Помимо венозного застоя, увеличению селезенки способствуют иммунные реакции и разрастание соединительной ткани.

Гиперспленизм — это чрезмерная интенсификация и нарушение функции селезенки по элиминации «состарившихся» форменных элементов крови. В крови при этом снижается количество тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.

Портальная гипертензия ведет также к значительному отеку слизистой оболочки желудка и кишечника, что способствует нарушению всасывания, экссудативной энтеропатии и образованию «гепатогенных» язв желудка и

дпк.

Прохождение с портальной венозной кровью в обход паренхимы печени ряда биологически активных веществ и гормонов (в частности, альдостерона, эстрогенов, инсулина, гастрина, гистамина и др.) приводит к эндокринным и метаболическим расстройствам.

Серьезным последствием портальной гипертензии является «портока-вальная», т.е. экзогенная энцефалопатия, которая может закончиться развитием комы.

354

Помимо «шунтовой» комы, при ЦП возможно развитие и собственно печеночной, или эндогенной, комы. Этот вид комы является проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности. При ЦП обычно развивается смешанная кома вследствие обеих названных причин.

Клиническая картина. Симптоматика ЦП зависит от этиологии, выраженности цирротического процесса, степени нарушения функции печени, стадии портальной гипертензии и активности воспалительного процесса. При ЦП, как и при гепатитах, выделяют следующие синдромы: астенический, болевой, диспепсический, цитолитический, иммуновоспалитель-дый, синдром гиперспленизма, холестатический, геморрагический.

Выраженность всех этих синдромов при различных ЦП колеблется в больших пределах, что будет показано при описании клинической картины различных форм цирроза.

Из ранних симптомов портальной гипертензии (до появления асцита) наблюдаются: 1) метеоризм («ветер предшествует дождю»); 2) диспепсические расстройства (снижение аппетита, тошнота).

Другие клинические проявления выражены позднее (спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен). Нередко больные узнают о болезни после проведения УЗИ, когда выявляют расширение портальной и селезеночной вен и умеренную (не пальпируемую) спленомегалию.

При ЦП в большей степени, чем при ХГ, выражен синдром печеночно-клеточной недостаточности, проявляющийся внепеченочными признаками, геморрагиями, желтухой, печеночной энцефалопатией.

Заболевание в своем развитии проходит ряд определенных стадий. В начальной стадии (компенсированной) ЦП, нередко протекающей латентно, без признаков печеночной недостаточности, портальная гипертензия незначительная. Внепеченочные признаки болезни выражены слабо или отсутствуют, лабораторные показатели мало изменены или находятся в пределах нормы. Вместе с тем при морфологическом исследовании биопта-тов печени обнаруживается характерная для ЦП картина. Клинически начальная стадия компенсированного ЦП — это гепатомегалия и спленомегалия, расширение диаметра воротной вены при УЗИ. В стадии декомпенсации внепеченочные признаки выражены ярко, что сочетается с отчетливыми изменениями лабораторных исследований и явными признаками портальной гипертензии. Больные приобретают «типичный» вид (пониженное питание, атрофия мышц, телеангиэктазии, пальмарная эритема); увеличенная печень (бугристая или сморщенная), спленомегалия, асцит, «голова медузы», желтуха, геморрагии, отеки.

В этой стадии (декомпенсированной) наряду с портальной гипертензи-ей, выраженными внепеченочными признаками имеются клинико-лабора-торные проявления печеночной недостаточности и гиперспленизма.

В клинической картине ЦП (вне зависимости от его этиологии и Формы) принято выделять активность цирротического процесса, что морфологически выражается в лимфогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов, увеличении количества некрозов гепатоцитов, усилении ци-толитического и иммуновоспалительного синдромов, появлении признаков печеночной недостаточности.

355

при декомпенсации ЦП; активность процесса определяется по ряду признаков.

• Усиление выраженности «внепече ночных знаков».

• Усиление желтухи (гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции).

• Повышение активности в сыворотке крови трансаминаз.

• Увеличение содержания у-глобулинов в крови и положительные «осадочные» пробы.

Не очень четкие понятия «декомпенсация», «субкомпенсация», «компенсация» в настоящее время заменены на степени тяжести, определяемые по классам А, В, С, которые в свою очередь определяются количеством баллов (табл. 20).

Таблица 20. Степень тяжести ЦП по Child-Pugh

Клиническая картина ЦП эволюционирует в зависимости от развития осложнений.

• Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

• Печеночная энцефалопатия, прекома, кома.

• Вторичная инфекция (главным образом пневмония, асцит-перитонит).

• Гепаторенальный синдром.

• Трансформация в цирроз-рак.

• Тромбоз воротной вены.

• Образование конкрементов в желчных путях.

Кровотечение из вен пищевода и желудка возникает в период портального гипертонического криза, что приводит к разрыву тонкостенных венозных сосудов. Разрыв может произойти и в результате эрозии вен желудочным рефлюктантом. Варикозное расширение вен пищевода находят У 60 % больных ЦП, а 25 % погибают от кровотечения из них. Острая крово-потеря приводит к появлению гипоксических некрозов печени и развитию эндогенной комы. Наличие крови в кишечнике, ее бактериальное разложение вносят экзогенный компонент. Кровотечение из вен пищевода проявляется рвотой алой кровью или «кофейной гущей», обычно больной теряет 1,5—2 л крови. В ряде случаев первым симптомом является мелена.

Печеночная энцефалопатия — результат токсического влияния на центральную нервную систему продуктов метаболизма азотистых соединений, 356

в норме инактивируемых печенью (аммиак, производные фенола и индола, меркаптаны). В генезе энцефалопатии играет роль накопление в ЦНС ложных нейротрансмиттеров, сходных по структуре с истинными, но в 50 раз менее эффективных. Определенное значение имеет повышение концентрации оксимасляных кислот (р и у).

Непосредственными причинами печеночной энцефалопатии могут быть желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, в том числе и суперинфекции HAV, HBV, HCV, HDV, диуретики, седативные средства, анальгетики, а также прогрессирование цирроза печени и развитие гепатоцеллюлярной

карциномы.

Выделяют следующие стадии печеночной энцефалопатии: субклиническую, когда нарушения можно выявить только при психомоторных тестах — «тестах линий и чисел».

В стадии I отмечаются легкая несобранность, беспокойство, плохой сон, легкий тремор, нарушения координации. В стадии II больные сонливы,'дезориентированы, неадекватны, двигательные нарушения включают дизартрию, астериксис (хлопающий, «порхающий» тремор верхних конечностей). В стадии III больной впадает в сопор, полностью дезориентирован. Неврологическое обследование определяет гиперрефлексию, патологические рефлексы. В стадии /Сможет быть кома, ответ на болевые раздражители отсутствует.

При печеночной коме наблюдаются нервно-психические нарушения, усиление желтухи, печеночный запах, лихорадка, геморрагический диатез; непостоянные симптомы — уменьшение размеров печени и усиление болей в правом подреберье.

Гепаторенальный синдром провоцируется остро нарастающей гипово-лемией — кровотечением, рвотой, диареей, избыточным диурезом, удалением большого объема асцитической жидкости при парацентезе. В основе синдрома лежит почечная вазоконстрикция, главным образом в наружном слое корковой зоны почек, что ведет к снижению почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, экскреции натрия при сохранении способности к канальцевой реабсорбции.

Мелкоузловой ЦП — часто встречающаяся форма ЦП (до 40 % всех ЦП). Объем получаемой информации на каждом этапе диагностического поиска зависит от степени портальной гипертензии и этиологии ЦП.

На I этапе диагностического поиска в состоянии компенсации жалоб может не быть. При нарастании портальной гипертензии главными являются симптомы желудочной и кишечной диспепсии (потеря аппетита, тошнота, рвота, плохая переносимость пищи, диарея) и астении (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности). Частый и стойкий симптом — чувство тяжести и боли в правом подреберье вследствие

гепатомегалии.

При декомпенсации цирроза больной может отмечать увеличение живота, носовые кровотечения как первые проявления болезни. Кровотечения из вен пищевода как драматический дебют болезни наблюдаются нередко. Возможны нарушения сна, резкая раздражительность — проявления «шунтовой» печеночной энцефалопатии.

Этиологический фактор (если цирроз алкогольный) на I этапе на основании анамнестических данных уточнить трудно, так как больные часто скрывают злоупотребление алкоголем. У части больных отмечается перенесенный ранее острый вирусный гепатит; выясняется бывшая ранее белко-во-витаминная недостаточность и т.п.

На II этапе диагностического поиска уже в стадии компенсации могут обнаруживаться «печеночные» знаки: сосудистые звездочки, пальмарная

357

эритема, гинекомастия, отсутствие или снижение оволосения в подмышечных впадинах, у мужчин — на груди, лице. Ногти часто белые и ровные.

При подозрении на алкогольный генез ЦП следует обращать внимание на возможные соматические и неврологические проявления алкоголизма- I контрактуру Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, атрофию мыщц' миопатию и полиневриты. Возможны проявления алкогольного панкреатита, болезненность в характерных зонах (подробнее см. «Хронический панкреатит»). Обнаружение перечисленных признаков делает алкогольный генез болезни весьма вероятным.

Одним из наиболее частых объективных симптомов является увеличение печени; край ее заостренный, поверхность ровная, консистенция плотная. Увеличенная селезенка на этой стадии пальпируется у половины больных.

В стадии декомпенсации выявляются желтуха (степень выраженности различна в зависимости от активности цирроза), значительное похудение, развитые венозные коллатерали на груди и передней брюшной стенке, нередко — пупочная грыжа, отеки нижних конечностей, спленомегалия, асцит. Селезенка увеличена больше, чем печень.

На III этапе диагностического поиска клинический анализ крови выявляет анемию, чаще гипохромную, возможно сочетание анемии с лейкопенией и тромбоцитопенией. Микроцитарная анемия — результат возможных кровотечений и/или синдрома гиперспленизма.

При биохимическом исследовании крови в стадии компенсации обнаруживаются незначительные отклонения в функциональных пробах печени: гиперпротеинемия, небольшое повышение билирубина (у части больных). В стадии декомпенсации — выраженная диспротеинемия (гипоальбумине-мия, гипер-у-глобулинемия, положительные осадочные реакции), снижение содержания протромбина и холестерина, повышение билирубина, умеренное повышение активности аминотрансфераз.

Иммунологические нарушения выражены незначительно. У отдельных больных отчетливо повышено содержание IgA (встречается при хроническом алкоголизме).

Для выявления варикозно-расширенных вен пищевода производят рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопию. Ректоскопия выявляет варикозно-расширенные геморроидальные вены.

При УЗИ органов брюшной полости определяют размер и структуру печени. Печень обычно увеличена, эхогенность повышена, структура органа однородна. Диаметр воротной и селезеночной вен увеличен. Размеры селезенки превышают норму.

Лапароскопия проводится при неясном диагнозе, главным образом для исключения онкологической патологии. На ранних стадиях при лапароскопии можно обнаружить увеличенную печень с картиной мелкоузлового цирроза, симптомы портальной гипертензии, на поздних стадиях — картину смешанного (крупно- и мелкоузлового) цирроза. Биопсию следует проводить только на ранних стадиях процесса при дифференциальной диагностике гепатита и цирроза.

Морфологическое изучение биоптата печени при циррозе алкогольного генеза выявляет: а) жировую дистрофию гепатоцитов; б) образование ложных долек; в) обширное развитие фиброза. Признаками алкогольной этиологии ЦП являются тельца Маллори (скопления гиалина в центре долек) и очаговая инфильтрация нейтрофилами портальных трактов.

358

Крупноузловой ЦП составляет до трети всех ЦП и бывает, как правило, вирусной этиологии. Весьма часто ХАИГ трансформируется в эту форму

ттЦ- Заболевание значительно чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Для этой формы цирроза характерно быстрое, клинически выраженное прогрессирование. В клинической картине на первый план выступают проявления цитолитического синдрома и печеночно-клеточной недостаточности, признаки портальной гипертензии присоединяются на терминальной стадии.

Симптоматика в период обострения заболевания напоминает острый вирусный гепатит или ХГеп высокой степени активности. Характерны желтуха, лихорадка, астенический, диспепсический и цитолитический синдромы.

На I этапе диагностического поиска главными признаками являются желтуха, боли в животе (в правом подреберье и подложечной области), повышение температуры тела, диспепсические расстройства, слабость. Степень выраженности жалоб прямо коррелирует с активностью процесса; при стихании некроза и воспаления они ослабевают (но полностью не исчезают). Это позволяет уже на данном этапе обследования больного судить об

активности процесса.

В случае развития цирроза как исхода ХАИГеп остается характерная для ХАИГеп полиорганность поражения; с этим связано разнообразие жалоб (артралгии, геморрагические высыпания и др.).

На этом же этапе уточняют этиологию цирроза: у подавляющего большинства больных устанавливается связь с перенесенным вирусным гепатитом В или С, гепатотропными ядами, отмечается лекарственная непереносимость.

Выявляются характерные особенности развития цирроза: 1) прогрессирующее течение; 2) печеночная недостаточность развивается значительно раньше появления признаков портальной гипертензии.

На II этапе диагностического поиска даже в стадии компенсации вне-печеночные признаки выражены в большей степени, нежели у больных

мелкоузловым ЦП.

В стадии декомпенсации ЦП отмечается выраженная желтуха; другие

«печеночные» знаки по-прежнему очень яркие.

При высокой активности процесса возможны полисерозиты, иногда преходящий асцит. На поздней стадии асцит является постоянным признаком болезни.

Печень и селезенка увеличены незначительно. Печень имеет острый и болезненный край, неровную поверхность. Болезненность при пальпации печени усиливается в период обострения.

Данные III этапа диагностического поиска по результатам клинического и биохимического анализов крови выявляют признаки выраженного печеночного цитолиза и функциональной недостаточности гепатоцитов: значительное повышение уровня билирубина (преимущественно за счет связанного), 5—10-кратное повышение уровня аминотрансфераз, ЛДГ и ее 4—5-й Фракций, снижение содержания холестерина и протромбина, диспротеине-мию (резкое увеличение количества гамма-глобулинов и значительное снижение количества альбуминов, изменение осадочных проб, особенно тимоловой). Клинический анализ крови выявляет увеличение СОЭ, «сдвиг» влево в лейкоцитарной формуле, лейкоцитоза обычно не бывает, явления гиперспленизма наблюдаются реже, чем при мелкоузловом ЦП.

Вирусную природу ЦП подтверждает или выявляет обнаружение при серологическом исследовании крови маркеров вирусной инфекции.

Варикозное расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен выявляют при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта, эзофагогастродуоденоскопии и ректороманоскопии.

359

УЗИ выявляет увеличение или на терминальной стадии уменьшение размеров печени, повышенную эхогенность и неравномерную структуру органа. Селезенка увеличена незначительно.

Лапароскопия помогает обнаружить крупноузловое поражение печени. Билиарные циррозы (БЦ) встречаются у 5—10 % больных ЦП. Различают первичный (истинный) билиарный цирроз (ПБЦ) и вторичный билиар-ный цирроз (ВБЦ). ПБЦ поражает почти исключительно женщин, ВБЦ встречается и у мужчин.

В основе ПБЦ лежит внутрипеченочный холестаз, а в основе ВБЦ -~ внепеченочный (подпеченочный) холестаз (редко — длительное нарушение оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных желчных протоков). Чаще всего ВБЦ развивается при «доброкачественной» обструкции (камень, стриктура), так как «злокачественная» обструкция (карцинома) приводит к смерти раньше, чем успевает развиться цирроз. Этиология ПБЦ неизвестна; это аутоиммунное заболевание с появлением антител к структурам эпителия желчных протоков.

При ПБЦ в печени стадийно, последовательно наблюдают: 1) лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию портальных полей. Разрушение эпителия желчных протоков; 2) пролиферацию мелких желчных ходов и протоков; 3) замещение портальных полей рубцовой тканью, очаговые и мостовид-ные некрозы; 4) соединительнотканные септы, «ложные» дольки.

Клинические особенности БЦ состоят в доминировании холестатиче-ского синдрома, позднем проявлении и небольшой выраженности синдромов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.

На I этапе диагностического поиска выявляют основные жалобы, характерные для длительного холестаза: желтуху, кожный зуд, кровоточивость, боли в костях (особенно в спине и ребрах), диарею. Асцит наблюдается лишь в поздней стадии болезни. Уже на этапе анализа анамнестических данных складывается мнение о первичном или вторичном БЦ.

Для ПБЦ характерным является предшествующий ХГ с холестатиче-ским синдромом, для вторичного — указания на имевшуюся ранее патологию желчевыводящих путей. При ВБЦ наряду с симптомами холестаза отмечаются симптомы холангита — боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами; при наличии ЖКБ — приступы желчной колики, «атаки» панкреатита в анамнезе.

На II этапе диагностического поиска отчетливо проявляются симптомы длительного холестаза: желтуха, диффузная «бурая» гиперпигментация кожи, ее утолщение, огрубение, сухость, множественные следы расчесов, ксантелазмы, ксантомы на локтях, подошвах, ягодицах. Болезненность при поколачивании по костям, пальцы в виде барабанных палочек — результат остеомаляции и субпериостальных новообразований костной ткани при длительном холестазе.

Сосудистые звездочки встречаются реже, чем при других видах ЦП, выражены слабо. Печень всегда увеличена, плотная, может достигать огромных размеров. Селезенка также увеличена, но незначительно.

Проявления портальной гипертензии выявляются только на поздней стадии болезни. Асцит при БЦ является поздним симптомом.

На III этапе диагностического поиска выявляют: а) лабораторные признаки холестаза; б) иммунные нарушения, характерные для ПБЦ; в) проявления портальной гипертензии; г) осложнения; д) причины внепеченочно-го холестаза; е) морфологические признаки цирроза.

Лабораторные признаки холестаза выражены резко: 1) гипербилируби-немия достигает высоких цифр, в 5—10 раз превышая норму, преимущест-

венно увеличивается содержание связанного билирубина; 2) значительно возрастает уровень общих липидов, фосфолипидов и холестерина (содержание триглицеридов не увеличивается), у-глобулинов и р-липопротеидов; 3) повышается активность щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспеп-тидазы (Г-ГТ) в сыворотке крови.

Биохимические признаки цитолиза гепатоцитов с печеночно-клеточной недостаточностью появляются (и прогрессируют) лишь на поздних стадиях процесса. В начальном периоде БЦ подъем активности аминотрансфераз

выражен слабо.

При первичном БЦ закономерно выявляется изменение иммунологических показателей: повышение титра IgG и IgM (больше IgM), резкая ги-пергаммаглобулинемия, повышение СОЭ (при вторичном БЦ СОЭ также повышена, но как результат неиммунного воспаления); весьма специфичным для ПБЦ является появление антимитохондриальных антител в высоком титре.

С помощью иммуноферментного анализа выделены подтипы антимитохондриальных антител: анти-М-8 характерны для наиболее прогрессирующих форм заболевания, анти-М-9 — для более доброкачественных форм

заболевания.

Рентгеноскопия пищеварительного тракта и эзофагогастродуоденоскопия позволяют выявить расширение вен пищевода. Эти методы исследования помогают обнаружить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки как проявление осложнений БЦ. Такое осложнение, как остеомаляция, выявляется при рентгенологическом исследовании костей. Рентгенологическими проявлениями билиарной остеопатии являются деминерализация костей, полосы просветления, выявляемые особенно часто в костях таза и лопаток, сдавление и деформация позвонков.

Инструментальные методы исследования (УЗИ, гастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лапароскопия) позволяют в большинстве случаев выявить причины внепеченочного холестаза.

В случае подозрения на опухолевый процесс производят также магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию печени и целиакографию. Методы позволяют оценить структуру печени, селезенки, поджелудочной железы и исключить или подтвердить наличие опухоли.

Гистологические признаки цирроза определяются по данным биоптата печени, полученного при лапароскопии или чрескожной пункции. Диагноз ПБЦ подтверждают следующие признаки:

1) деструктивные изменения междольковых желчных протоков;

2) отсутствие междольковых протоков более чем в половине портальных трактов;

3) холестаз преимущественно на периферии дольки;

4) расширение, инфильтрация и фиброз портальных полей. При вторичном БЦ морфологическими критериями являются:

1) расширение внутрипеченочных желчных ходов;

2) некрозы в периферических частях печеночных долек с образованием

Желчных «озер»;

3) нормальное дольковое строение в отдельных участках печени. Биопсия печени при ВБЦ чревата желчным перитонитом. Диагностика. Распознавание цирроза печени основывается на выяв лении:

1) клинических проявлений главных симптомов: цитолитического, печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, холестати-

Ческого;

361

2) лабораторно-инструментального подтверждения указанных сищ, ромов; ^~

3) этиологических факторов;

4) морфологических признаков ЦП на начальной, доклинической (п0и отсутствии основных синдромов) стадии болезни.

Дифференциальная диагностика. Трудности в диагностике ЦП обусловлены сходством клинической картины болезни с проявлениями хронического гепатита, а также ряда других заболеваний.

От хронического гепатита ЦП отличают следующие признаки:

а) резкое нарушение архитектоники органа (по данным морфологиче ского исследования);

б) развитие портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, венозные коллатерали, кровотечения из пищеварительного тракта);

в) глубокие дистрофические и некробиотические изменения паренхимы органа, обусловливающие большую выраженность функциональных сдви гов, печеночную недостаточность.

Среди заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с ЦП, следует выделить:

• цирроз-рак и первичный рак печени. При этой патологии асцит быстро развивается вследствие тромбоза воротной вены и ее ветвей, метастазов в перипортальные лимфатические узлы, локализующихся в области ворот печени, и карциноматоза брюшины. Отграничить эти процессы от цирроза позволяют обнаружение альфа-фетопротеина, результаты данных лапароскопии и МРТ;

• констриктивный перикардит, сопровождающийся увеличением печени и асцитом. Решающее значение в диагностике перикардита имеют данные рентгенокимографии и эхографии сердца;

• доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз, остео-миелосклероз), проявляющийся увеличением печени и особенно селезенки. Диагностическое значение имеют данные трепанобиопсии, выявляющие характерные изменения;

• альвеолярный эхинококкоз, проявляющийся не только увеличением печени, но также селезенки и изменением функциональных печеночных проб. При эхинококкозе обнаруживают специфические антитела при реакции латекс-агглютинации; печень отличается необыкновенной плотностью и характерными изменениями при УЗИ и МРТ;

• амилоидоз, гемохроматоз и болезнь Вильсона—Коновалова, сопровождающиеся гепатолиенальным синдромом, изменениями белкового обмена, обмена железа и меди. Достоверная диагностика этих заболевании основывается на характерных для каждого из них симптомах, определении амилоида в тканях, трансферина и церулоплазмина в крови.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает следующие пункты:

362

1) этиология (вирусный, алкогольный, криптогенный и т.д.);

2) морфология: микронодулярный (мелкоузловой), макронодулярныи (крупноузловой), смешанный;

3) класс тяжести по Чайлд—Пью;

4) другие синдромы (указывают при их клинической выраженности, портальная гипертензия (конкретно — асцит, варикозное расширение ве^ нижней трети пищевода III степени и т.д.), холестаз, гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения); т тт

5) активность цирроза (оценивается активность трансаминаз — U > III степень);

6) осложнения.

Лечение. Тактика лечения ЦП определяется этиологией, активностью ^логического процесса, основными клиническими проявлениями и степью функциональных расстройств. Для подбора адекватной терапии Пе«но учитывать стадию течения заболевания. 3 Всем больным ЦП показано соблюдение ряда правил.

. Исключение профессиональных и бытовых вредностей, полный от-

аз от алкоголя.

. Соблюдение благоприятного для лечения режима труда, отдыха и ания. g компенсированной стадии ЦП больные могут выполнять рабо-т не связанные с тяжелой физической нагрузкой, длительной ходьбой ть' стоянием, следует избегать воздействия высокой или низкой темпера-^!упъ1 инсоляции. При портальной гипертензии следует избегать любых Физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. При выраженной активности и декомпенсации процесса показаны постельный режим и стационарное лечение.

• Всем больным показано соблюдение диеты (стол № 5). В случае вы явления симптомов печеночной недостаточности следует исключать или ограничивать белок до уровня, при котором исчезают признаки интоксика ции. Поваренную соль ограничивают, а при развитии асцита — исключают

из рациона.

• Необходимы лечебные мероприятия, направленные на нормализацию процессов пищеварения и всасывания (прием пищеварительных ферментов, не содержащих желчь — мезим, панкреатин, креон), устранение кишечного дисбактериоза (пробиотики, эубиотики), санацию хронических воспалительных процессов органов брюшной полости и других сопутствующих острых и хронических заболеваний, при этом следует избегать ге-патотоксичных антибиотиков и других лекарств.

• Запрещение проведения физиотерапевтических процедур, вакцинации, приема гепатотоксичных препаратов, в том числе психотропных и снотворных средств.

Такое подробное описание мероприятий базисной терапии объясняется тем, что строгое ее соблюдение играет важную роль в лечении ряда больных ЦП.

Решающую роль играет этиотропная терапия. При ЦП, вызванном HBV, показана терапия интерфероном. При наличии противопоказаний (главные — класс С по Чайлд—Пью, почечная недостаточность и др.) показана терапия ламивудином. Уменьшение виремии благоприятно сказывается на прогнозе. При ЦП, вызванном HCV, показана терапия интерфероном и рибавирином. При плохой переносимости и противопоказаниях от терапии отказываются.

При алкогольных ЦП проводят лечение эссенциальными фосфолипи-Дами (эссенциале форте), флавоноидами (препараты расторопши — кар-сил, силимар, артишока — хофитол).

Помимо этиотропной терапии, больные компенсированным неактив-ьщ или с минимальной активностью ЦП в другой лекарственной терапии е нуждаются. Им показано лишь соблюдение правильного образа жизни.

Больные декомпенсированным неактивным или с минимальной актив-остью ЦП нуждаются в строгом соблюдении режима и диеты, лекарственную терапию проводят патогенетическими и симптоматическими средства-и. к ним относятся дезинтоксикационные средства (внутривенное капельное введение гемодеза 200—400 мл или 200—300 мл 5 % раствора глю-козы), эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в день) или карсил (легалон) по ¦J таблетки 3 раза в день на протяжении 3 мес и более.

363

Больные декомпенсированным ЦП с признаками портальной гапертец зии (кроме вышеперечисленных мероприятий) нуждаются в лечении отеч но-асцитического синдрома. Лечение асцита требует осмотрительности и-!" за многочисленных побочных реакций диуретической терапии. Уменьще ние и особенно устранение асцита способствуют снижению портальног" давления и являются профилактикой портокавальной энцефалопатии ! кровотечений из варикозных вен пищевода.

Следует помнить, что резорбтивная способность брюшины не превы шает 400 мл/сут и потеря большего количества жидкости приводит к обезвоживанию тканей, гипокалиемии и метаболическому алкалозу.

Первым этапом является применение диеты с резким ограничением соли — до 1,5 г натрия хлорида в сутки, но даже если пищу готовить без добавления соли, в ней будет содержаться ее 3—4 г. Поэтому следует исключить продукты, изначально содержащие натрий (колбасы, консервы сыры, морепродукты). Количество вводимой жидкости должно составлять 800—1500 мл. Если на фоне гипонатриевой диеты не наступает снижения массы тела на 300—400 г и нет спонтанного диуреза, назначают антагонисты альдостерона (верошпирон по 75—150 мг/сут). При отсутствии эффекта к верошпирону добавляют фуросемид, далее — этакриновую кислоту (урегид) и триампур (триамтерен+гипотиазид). При резистентном (неконтролируемом) асците, угрозе разрыва тканей живота, дыхательной и сердечной недостаточности вследствие асцита проводят парацентез тонкой иглой с извлечением 3—4 л асцитической жидкости. Выведение больших объемов противопоказано из-за потерь электролитов и белка, ведущих к печеночной недостаточности.

Консервативное лечение портальной гипертензии также предусматривает прием лекарственных препаратов, снижающих портальное давление. Для этого используют пролонгированные нитраты в обычных терапевтических дозах и пропранолол в дозах, снижающих частоту сердечных сокращений в покое на 25 %. Такая терапия проводится в течение длительного времени (месяцы, годы). Это лечение является обязательным для больных с наличием в анамнезе кровотечения из расширенных вен пищевода.

Терапия асцита включает, помимо вышеописанного, введение белковых препаратов: нативную концентрированную плазму и 20 % раствор альбумина. Они способствуют повышению коллоидно-осмотического давления плазмы и содержания альбумина.

Для декомпрессии портальной системы показана операция: наложение портокавальных сосудистых анастомозов; в тактику входит наложение внутрипеченочного шунта. Показаниями к операции являются варикозно-расширенные вены пищевода у больных, перенесших кровотечение, а также высокая портальная гипертензия. Оперативное лечение (спленэктомия) производят также больным с наличием синдрома гиперспленизма.

При билиарном ЦП лечение холестаза проводится аналогично таковому при ХХГеп (см. «Лечение хронического холестатического гепатита»).

Борьба с осложнениями заключается в проведении ряда мероприятий.

I. Остановка пищеводно-желудочного кровотечения включает: 1) переливание свежезаготовленной крови дробно в количестве 100—200 мл, повтори три необходимости капельно; парентеральное введение викасола, хлорид сальция, аминокапроновой кислоты; 2) внутривенное введение питуитрин гаи вазопрессина в 100—200 мл 5 % раствора глюкозы (препарат снихае щвление в воротной вене); 3) обтурационное тампонирование пишевод юндом с баллоном, желудочная гипотермия; при отсутствии эффекта прои юдят эндоскопическое склерозирование вен, обширные трансабдоминал 64

операции по перевязке вен сопровождаются очень высокой летально-Hbl? • 4) для предупреждения постгеморрагической комы показаны удаление СТЬ1ви из кишечника назначением осмотических слабительных, препаратов К основе лактулозы (дюфалак), промывание желудка и откачивание содер-на г0 Через зонд; прием антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике ^намицин, стрептомицин) внутрь, парентеральное введение жидкости (катоМ числе полиглюкина) до 2 л в сутки. Борьба с пищеводно-желудочным ^Б овотечением не всегда заканчивается успешно, несмотря на весь комплекс КР оприятий; в 20—40 % случаев наступает смертельный исход.

II Для лечения печеночной комы внутривенно вводят: 1) глу-миновую кислоту, орницетил для обезвреживания уже поступившего в Тповь аммиака и других метаболитов; 2) эссенциале, витамины группы В и Р липоевую кислоту, препараты калия (в 5 % растворе глюкозы внутривенно капельно, за сутки — до 2—3 л) для улучшения обмена печеночных клеток; 3) постоянно контролируют электролитный баланс, кислотно-основное состояние и своевременно регулируют его введением электролитов [ буферных смесей; при развитии метаболического ацидоза вводят 200—600 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия, а при выраженном метаболическом алкалозе вводят препараты калия до 10 г/сут; 4) антибиотики (мономицин, канамицин, стрептомицин) вводят через желудочный зонд для подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры.

Однако, несмотря на интенсивное лечение, печеночная кома при ЦП чаще всего заканчивается летальным исходом. Профилактика комы сводится к проведению лечебных мероприятий, предотвращающих развитие желудочно-кишечных кровотечений, инфекций, интоксикации; требуется осторожность в назначении диуретиков, седативных и снотворных препаратов.

К факторам плохого прогноза печеночной энцефалопатии относят продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, высокую степень портальной гипертензии («резистентный» асцит, варикозное расширение вен пищевода III—IV степени), длительность цирроза печени более 5 лет, степень тяжести цирроза класса С и отсутствие положительного клинического эффекта в первую неделю лечения.

Прогноз. Сформировавшийся ЦП является необратимым состоянием, однако этиотропная терапия, правильный образ жизни, успешное воздействие на активность процесса, проведение всего комплекса лечебных мероприятий могут способствовать тому, что ЦП длительное время остается компенсированным. Накапливается опыт по применению препаратов — ингибиторов фиброгенеза (колхицин).

Профилактика. Мероприятиями профилактики являются устранение или ограничение действия этиологических факторов (снижение употребления алкоголя, вакцинации от гепатита В, снижение риска гепатита С), своевременное распознавание и лечение хронического гепатита и жировой Дистрофии печени. При наличии цирроза необходимо проводить меро-риятия, направленные на прекращение прогрессирования процесса и профилактику осложнений