<<
>>

Тиреоидиты (шифр ? 06)

Определение. Сборная группа болезней, в основе которой лежит общепатологический процесс -воспаление щитовидной железы.

Статистика. Болезнь чаще встречается у лиц в возрасте 30-50 лет, соотношение мужчин и женщин 1:8, 1:10.

Этиология.

Патогенез. Патологическая анатомия. В этиологии острого и подострого негнойного тиреоидита основное место занимают вирусы (аденовирусы, Коксаки-вирусы, вирус эпидемического паротита и др.)- Морфологический субстрат представлен нейтрофилами, макрофагами, гигантскими клетками.

Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото) - генетически детерминированное заболевание, ассоциированное с антигенами гистосовместимости HLA DR5, HLA DR3. Т-лимфоциты с комплексом антител к тир еогл обули ну и микросомальными белками повреждают фолликулярные клетки. Ткань щитовидной железы инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками. Деструкция паренхимы железы - причина гипотиреоза.

Клиника, диагностика

• Острый и подострый негнойный тиреоидиты.В ближайшем анамнезе - вирусная инфекция,травма, внутривенное введение радиоизотопов йода. Характерна боль по передней поверхности шеи, ирр ад пирующая в уши, челюсти, усиливающаяся при поворотах головы, глотании.Субфебрильная температура, слабость. Щитовидная железа асимметричная, мягко-эластическая, плотноватая, болезненная при пальпации. В крови умеренный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, повышение Т4.

• Острый гнойный тиреоидит - казуистически редкое страдание, осложнение сепсиса, остеомиелита. Высокая лихорадка, сильные боли в шее, увеличенная резко болезненная щитовидная железа. Лейкоцитоз, высокая СОЭ. На эхограмме - уменьшение интенсивности эхо-сигнала.

Подострый аутоиммунный тиреоидит. Продромы болезни - слабость, утомляемость, миалгии. Умеренная болезненность увеличенной щитовидной железы. В крови увеличение СОЭ. Уровень Т4 в норме, повышенные титры тиреоид-ных антимикросомальных антител (1:32 и выше), антител к тиреоглобулину (1:100 и выше).

Через 3-4 мес. появляется симптоматика гипотиреоза, которая при адекватной терапии может постепенно нивелироваться. Хронические тиреоидиты:

- хронический аутоиммунный тиреоидит. Болезнь с постепенным началом, фазами транзиторного гипертиреоза с последующим малопрогредиентным гипотиреозом (зоб,повышенные показатели ТТГ, антитела к тиреоглобулину в высоких титрах);

- фиброзный зоб Риделя. Очень плотная щитовидная железа с инвазивным ростом,сдавлением трахеи, пищевода и др. Узел «холодный», при ультразвуковом исследовании контуры неровные, эхосигналы усилены.

Послеродовой тиреоидит. Редкое заболевание с умеренной гиперплазией щитовидной железы, имеющее фазы гипертиреоза (2-3 мес.) с последующим «мягким» гипотиреозом. Повышен титр микросомальных антител.

Классификация. По клиническим критериям выделяют острые (диффузные и очаговые; гнойные и негнойные); подострые и хронические (аутоиммунные гипертрофические и атрофические, фиброзные) тиреоидиты. В отдельную рубрику выделяют тиреоидит послеродового периода (ПА. Мельниченко с соавт., 1996).

По тяжести тиреоидит может быть легким, средней тяжести, тяжелым.

При хронических тиреоидитах выделяют фазы обострения и ремиссии.

Примерная формулировка диагноза.

• Острый негнойный диффузный тиреоидит средней тяжести.

• Хронический аутоиммунный гипертрофический тиреоидит, фаза обострения, средней тяжести.Гипотиреоз умеренно выраженный. Дистрофия миокарда. Хроническая сердечная недостаточность 2 ф. кл. (Н 1 ст.).

Психологический и социальный статус формируются по общим принципам.

Дифференциальная диагностика

• Рак щитовидной железы. Как правило, узел в щитовидной железе, клинически достоверно ничем не отличимый от поражений другого характера. Для диагностики используются ультразвуковое исследование и, самое главное,пункционная биопсия с последующим тщательным, квалифицированным исследованием материала.

• Диффузный токсический зоб может напоминать гипертиреоидную фазу тиреоидита.Однако для подострого тиреоидита характерно повышение Т3 и Т4 в сочетании с понижением поглощения радионуклида щитовидной железой, высокие титры антитиреоидных антител.

• Сифилис щитовидной железы.

Гуммы создают иллюзию «узлов», инфильтратов. Реакция Вассермана и др. положительные, специфическое лечение эффективно.

• Туберкулез щитовидной железы. Встречается как синдром гематогенной диссеминации; в отделяемом свищей и пунктате - микобактерии туберкулеза.

• Актиномикоз щитовидной железы. Инфильтраты, свищи с отделением актиномицетов.

Ведение пациента

Цель лечения: излечение в острых случаях, достижение полноценной клинической ремиссии при удовлетворительном качестве жизни при подострых и хронических формах болезни.

Задачи:

• этиотропная, патогенетическая терапия;

• заместительная терапия;

• симптоматическая терапия;

• оперативное лечение (по показаниям);

• реабилитационная терапия.

Организация лечения

• Показания к госпитализации в эндокринологическое отделение: острые и подострые тиреоидиты средней тяжести или тяжелого течения; в фазе обострения.

• Показание к госпитализации в онкологическое отделение: невозможность исключить рак щитовидной железы доступными методами.

• Показания к госпитализации в эндокринологическое хирургическое отделение:

- быстро растущий зоб со сдавлением органов;

- хронический фиброзный зоб Риделя;

- нагноение, свищи щитовидной железы.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

• Тиреоидит - заболевание щитовидной железы воспалительной природы.

• В исходе болезни нередко формируется гипотиреоз.

• Пациент с тиреоидитом должен тщательно лечиться в острую фазу болезни и при обострении.

• Многие больные хроническим тиреоидитом нуждаются в пожизненной поддерживающей терапии.

• Пациент с тиреоидитом должен вести щадящий образ жизни, исключить вакцинации (кроме жизненно необходимых), инсоляцию,переохлаждение, физические и психоэмоциональные перегрузки.

• Диета без особых ограничений типа стола № 10 и 15 с исключением индивидуально не переносимых продуктов питания.

Медикаментозная терапия

• Острый негнойный тиреоидит. Заболевание доброкачественное, как правило, заканчивается выздоровлением даже без лечения, через 2-3 мес.

К гипотиреозу обычно не приводит. Для лечения используются ацетилсалициловая кислота по 500 мг через 4-6 ч, вольтарен, индометацин в дозе 150 мг/сут. Местные методы: аппликации димексида, противовоспалительные мази и гели (фастум гель и др.). В более тяжелых случаях - глюкокортикостероиды в средних дозах (преднизолон 30-40 мг/сут, большую дозу следует давать утром). При постинфекционном начале и назначении глюкокортикостероидов - антибиотики в течение 5-7 дней.

• Острый гнойный тиреоидит. Антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины). При формировании абсцесса - вскрытие.

• Подострый аутоиммунный тиреоидит. При остром начале - преднизолом в дозе 30-40 мг/сут или средние дозы вольтарена, индометацина (150 мг/сут) до 3-4 нед. с последующим снижением.

При затяжном течении с формированием гипотиреоза - заместительная терапия.

Тиреоидин (таблетки по 50 и 100 мг) назначается в дозе 25 мг 2 раза в день с последующим постепенным повышением суточной дозы до 100-150 мг/сут. Индивидуально подобранная доза дается длительно, до достижения эутиреоза в течение нескольких месяцев. Альтернативные варианты: назначение L-тирок-сина, трийодтиронина, тиреотома. Тиреокомб не рекомендуется, т.к. содержащийся в нем йодид калия может способствовать прогрессированию болезни (Г.А. Мельниченко).

Системная энзимотерапия. На фоне терапии L-тироксином назначается вобэнзим по 5 драже 3 раза в день, до 3 мес.

Мониторинг лечения: клинические показатели, активность Т3, Т4, антитела к тиреоглобулину, цифры СОЭ, иммунологические тесты.

Оперативное лечение показано при быстропрогрессирующем увеличении щитовидной железы; при сочетании аутоиммунного тиреоидита с раком щитовидной железы; при нарастании симптомов сдав-ления трахеи, гортани.

• Хронический аутоиммунный тиреоидит. Тиреоидные гормоны, обычно L-тироксин, в индивидуально подобранных дозах пожизненно. Показания к хирургическому лечению: зоб со сдавлением трахеи, пищевода (в т.ч.

затрудненный), тиреоидит - рак щитовидной железы.

• Хронический фиброзный зоб Риделя. Лечение оперативное с последующей пожизненной заместительной терапией тиреоидными гормонами.

Реабилитационная терапия

Пациент наблюдается обще практикующим врачом или участковым терапевтом, при необходимости используются консультации эндокринолога, онколога.

Кратность вызовов - не менее 3-4 раз в год. Обязателен контроль анализов мочи, Т3, Т4, антител к тиреоглобулину, ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Критерий эффективной реабилитационной терапии - стойкая компенсация, отсутствие обострений на фоне адекватной поддерживающей терапии.

Санаторно-курортное лечение возможно в нежаркое время года на климатических курортах и в санаториях местной зоны только в период компенсации.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности. При остром тиреоидите и при обострении хронического аутоиммунного тиреоидита в зависимости от тяжести болезни (3 нед. - 3 мес). При необходимости оперативного вмешательства сроки временной нетрудоспособности определяются индивидуально.

• Медико-социальная экспертиза. Показания к направлению на МСЭК: состояния после тиреоидэктомии, неполная медикаментозная ремиссия с сохранением синдрома гипотиреоза тяжелого или средней тяжести, при выраженном астенической синдроме, наличии комплекса фоновых болезней.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 13) лица, страдающие тиреоидитом со значительным нарушением функций, считаются негодными к несению военной службы, при умеренном нарушении функций - ограниченно годными. После хирургического лечения при наличии временных функциональных расстройств призывники считаются временно негодными к несению военной службы.

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. В соответствии с Перечнем общих медицинских противопоказаний (п. 5) больным тиреоидитом тяжелой степени с выраженными нарушениями функций работа в контакте с вредными и опасными веществами и производственными факторами противопоказана.

Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с тиреоидитом легкой и средней степени, работающие в контакте с вредными химическими соединениями (п.

1); альдегидами (1.2), органическими кислотами (1.12), ртутью (1-24), спиртами (1.28), цианидами (1.41), удобрениями (2.6); биологическими факторами (п. 4), физическими факторами (п. 5): ионизирующим излучением (5.1), электромагнитным излучением (5.2.2), ультразвуком (5.5).

Йоддефицитный зоб - диффузное увеличение щитовидной железы, вызванное снижением продукции ти-реоидных гормонов, как правило, приводящее к субклиническому или клиническому гипотиреозу. На начальных этапах Т4 снижен, компенсаторно увеличены Т3 и ТТГ. При гипотиреозе - снижение Т3, Т4, увеличение ТТГ.

Для профилактики зоба в эндемичных местностях назначают йодид калия 100/200 (таблетки по 100, 200 мг), по 1 табл. 1 раз в день; Тарйод в сиропе по 5-10 мл/сут после еды, длительно. Желательно, чтобы все население потребляло йодированную соль. В лечении на стадии гипотиреоза используется заместительная терапия: индивидуально подобранные дозы L-тироксина (до 100-150 мкг/сут); либо эутирокс-100 (таблетки, 100 мкг), 1 раз вдень; либо йодтирокс по 1 табл. за 30 мин до еды в течение 1-2 мес; либо Strumeel по 1 табл. под язык 3 раза в день, Strumeel fortex no 10 кап. 3 раза в день.

<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Тиреоидиты (шифр ? 06):

  1. Острые вирусные инфекции респираторного тракта (шифр J 06.9; J11)
  2. Пневмонии (шифр J 18)
  3. Плевриты (шифр J 90)
  4. Хронический бронхит (шифр J 41, J 44)
  5. Бронхиальная астма (шифр J 45)
  6. Гипертоническая болезнь(шифр 110)
  7. ИБС: первичная остановка кровообращения (шифр 146.1)
  8. ИБС: стенокардия (шифр 120)
  9. ИБС: инфаркт миокарда (шифр 121)
  10. Тромбоэмболия легочной артерии (шифр 126)
  11. Болезни мышцы сердца. Миокардиты (шифр 140)
  12. Аортальные пороки сердца (шифры 106; 135)