ПНЕВМОНИЯ

Считает себя больным в течение 2-х дней.

Из истории жизни известно, что считал себя практически здоровым, никакими инфекционными и другими, кроме редких ОРЗ, заболеваниями не болел. Туберкулез, венерические заболевания у себя и в семье отрицает. Наследственность не отягощена.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное, старается лежать на правом боку и щадит при дыхании правую половину грудной клетки. Кожные покровы бледные, влажные. Число дыхательных движений - 32 в 1 минуту, дыхание поверхностное, при дыхании раздуваются крылья носа, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При пальпации грудной клетки межреберные промежутки безболезненные. Голосовое дрожание справа ниже 5-го ребра усилено. При перкуссии грудной клетки справа, начиная с нижнего края 5-го ребра - тупой перкуторный звук по всем ориентировочным линиям. Экскурсия легких по лопаточной и среднеключичной линиям - 1,5 см. Аускультативно на фоне ослабленного везикулярного, бронхо-везикулярного и бронхиального дыхания - в месте тупости /соответственно нижней доле правого легкого/ выслушивается шум трения плевры. Пульс - 104 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств, АД - 105/60 мм рт.ст. Ритм сердца правильный, тоны сердца над верхушкой несколько ослаблены, шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.

Итак, о каком заболевании можно думать, исходя из полученных данных анамнеза и первичного физикального исследовния? Поскольку у молодого, ранее здорового человека, имеет место внезапно появившаяся высокая температура с симптомами интоксикации, в первую очередь следует думать о вирусной или бактериальной инфекции. Поскольку данное заболевание возникло летом, когда эпидемий вирусных заболеваний обычно не бывает, вряд ли следует сразу думать о гриппе, поскольку даже в межэпидемическом периоде его частота не превышает 4-7% всех острых респираторных заболеваний. Однако о возможности заболевания гриппом или другой острой респираторной вирусной инфекцией /респираторно-синтициальным вирусным заболеванием, парагриппом, аденовирусной инфекцией и др./ даже в межэпидемическом периоде следует помнить всегда.

Из курса пропедевтики Вы помните, что кашель - рефлекторный акт, наиболее частой причиной которого является раздражение слизистой оболочки дыхательных путей попавшими туда посторонними телами или патологическими продуктами /чаще всего - мокрота/. Различают кашель постоянный, периодический и приступообразный, с хорошим отделением мокроты /продуктивный кашель/ и без нее /непродуктивный, сухой кашель/. Самая частая причина продуктивного кашля - это воспалительные заболевания легких и бронхов. Болезненный кашель, сопровождающийся болями в грудной клетке при дыхании и отставанием ее в акте дыхания, очень характерны для воспалительного процесса, затрагивающего плевру.

У нашего пациента имеются также некоторые характерные физикальные данные, свидетельствующие о наличии у него воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Это - усиленное голосовое дрожание и выраженное укорочение /вплоть до бедренной тупости/ перкуторного тона и выслушиваемое бронхиальное дыхание в месте проекции нижней доли правого легкого. Из курса пропедевтики Вы также должны помнить, что подобные изменения возникают тогда, когда происходит выраженное уплотнение легочной ткани, что наиболее часто бывает при пневмонии. Кроме того, при аускультации легких выслушивается шум трения плевры, свидетельствующий о ее вовлечении в патологический процесс.

Безусловно, и на первом этапе диагностики возможны определенные ошибки, с целью избежания которых больному будут проведены дополнительные исследования /их мы представим ниже/. Однако уже на основании данных анамнеза и осмотра с наибольшей вероятностью можно заподозрить такое заболевание как воспаление легких, то есть пневмонию.

Пневмония - это острое, как правило, инфекционное заболевание преимущественно респираторной части легких /респираторные бронхиолы и альвеолы/ с наличием в альвеолах экссудата, содержащего нейтрофилы, которое рентгенологически проявляется инфильтративным затемнением легких.

Об актуальности этой проблемы уже немного говорили. Еще раз напомним, что на долю пневмоний приходится не менее 10 процентов всех госпитализаций. До настоящего времени, несмотря на казалось бы потрясающие успехи в ее лечении, пневмония остается одной из наиболее частых причин смерти, особенно у пожилых и ослабленных больных.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В свое время выдающимся швейцарским терапевтом Р.Хегглиным, написавшим знаменитое руководство по дифференциальной диагностике внутренних болезней, еще в 1965 году было предложено деление пневмоний на первичные и вторичные. Это означало, что под первичной пневмонией понималась пневмония у человека с ранее здоровыми органами дыхания инфекционного происхождения, при отсутствии заболеваний других органов и систем, которые могли бы привести к пневмонии или способствовать ее возникновению.

Под вторичной пневмонией предполагалась такая пневмония, которая возникает на фоне ХНЗЛ, опухолей легких, как осложнение инфекционных болезней, сердечно-сосудистых заболеваний с застоем в малом круге кровообращения, а также других заболеваний, снижающих устойчивость к инфекции. Основные типы вторичных пневмоний и их причины представлены ниже /Таблица 1/.

Таблица 1

ТИПЫ ВТОРИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ

Основная масса пневмоний представлена первичными пневмониями инфекционного генеза.

Пневмонии относятся к числу заболеваний, при которых сезонный фактор играет значительную роль. Хотя, с одной стороны, пневмонии встречаются в любое время года, с другой стороны, их этиологическая структура имеет сезонную очерченность. Так, заболеваемость пневмококковыми пневмониями наиболее высока в холодные периоды года, а легионеллезными пневмониями, наоборот, в летние и осенние месяцы /в этот период наиболее высока интенсивность путешествий/. Пневмонии, вызываемые гемофильной палочкой, наиболее часто регистрируются в течение всей осени, зимы и начала весны. Возникновение пневмоний также находится в большой зависимости от эпидемиологических вспышек респираторных вирусных заболеваний, вызываемых респираторно-синцитиальным вирусом, вирусами гриппа и парагриппа, аденовирусной инфекцией. Особое место в этиологии пневмоний занимает микоплазменная инфекция, вспышки которой в Европе последние 4 года отмечаются особенно часто.

Таблица 2

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПНЕВМОНИЙ

ВОЗБУДИТЕЛЬ Средний процент высеваемости

при пневмонии

Пневмококк /Streptococcus pneumoniae/ 34-51%

Микоплазма /Mycoplasma pneumoniae/ 4-18%

Гемофильная палочка /Haemophilus influenzae/ 3-6%

Вирус грппа А 6-7%

Хламидии /Chlamidia psittaci/ 2-3%

Легионелла /Legionella pneumophila/ 1-2%

Золотистый стафилококк 1-2%

Гемолитический стрептококк 1-2%

Клебсиелла 1-2%

Возбудитель не установлен 22-33%

Данные о частоте выделения различных микроорганизмов при пневмониях, представляемые различными авторами, нередко очень сильно отличаются друг от друга.

Как видно из данных, представленных в таблице 2, ведущая этиологическая роль при пневмониях принадлежит пневмококку. На его долю приходится почти половина всех пневмоний. Однако, если сравнить сегодняшние цифры с данными десяти- двадцатилетней давности, то можно отметить, что за относительно короткий промежуток времени удельный вес пневмококковых пневмоний снизился с 80 до 35-50%. Это частично можно объяснить тем, что были идентифицированы ранее не известные возбудители, такие как Legionella pneumoniae /выделена в 70-е годы/, Chlamidia psittaci /выделена в 80-90-е годы/ и другие. Однако, несмотря на значительные успехи в верификации возбудителей пневмонии, все же в среднем в 30% случаев этиология этого заболевания остается неустановленой. Научный прогноз дает нам право говорить о том, что в ближайшие годы будут описаны новые возбудители пневмонии.

Таким образом, наиболее частой причиной пневмонии является пневмококк. В настоящее время известно более 30 его разновидностей, из которых особое патогенное значение имеют I,II,III серотипы. Пневмококк относится к группе эндотоксинобразующих бактерий. Это значит, что в процессе своей жизнедеятельности он лишен факторов агрессии и оказывает свое токсическое воздействие на макроорганизм только после лизиса защитной антифагоцитарной капсулы и гибели микроорганизма. В связи с этим, пневмококки могут обитать в верхних дыхательных путях здоровых людей, а в некоторых условиях, например, при переохлаждении или острой респираторной вирусной инфекции, проникать в периферические отделы бронхиального дерева или еще глубже - в кровеносное русло, вызывая крупозную пневмонию.

Инфицирование легочной ткани наиболее часто происходит бронхогенным путем и значительно реже - гематогенным или лимфогенным. У здорового человека легкие, несмотря на то, что постоянно контактируют с загрязненной внешней средой, являются практически стерильными, что обеспечивается их мощной защитой. К ней относят так называемый мукоцилиарный клиренс, сурфактант, альвеолярные макрофаги, антиферментную протеиновую систему, множественные неспецифические иммунологические /естественные антитела, комплемент/ и специфические иммунологические гуморальные /секреторный IgA, циркулирующие IgG, IgM/ и клеточные /лимфоциты, макрофаги/ факторы.

Поэтому для подавления такой мощной защиты необходимы некоторые внешние или внутренние способствующие факторы. К таковым относят острые респираторные вирусные инфекции, сильное переохлаждение, тяжелое алкогольное опьянение, аспирация пищи или рвотных масс, травмы грудной клетки, иммунодефицитные состояния, контакт ослабленного пациента с больным пневмонией или бактерионосителем, что особенно характерно для так называемых внутрибольничных пневмоний, детский или пожилой возраст, курение, хронические болезни сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, контакт с птицами, животными и грызунами, путешествия. Пневмококк поражает людей любого возраста, но наиболее часто - детей и пожилых лиц. В этих возрастных группах /дети раннего возраста и лица старше 60 лет/ пневмонии протекают не только наиболее тяжело, но и наиболее часто ошибочно диагностируются. Это касается как гипо-, так и гипердиагностики.

Несколько слов об очень популярном в студенческой среде явлении - курении и его роли в этиологии бронхолегочных заболеваний. Курение является одним из наиболее агрессивных внешних факторов, способствующих возникновению различных легочных заболеваний. Наиболее ранним проявлением легочной патологии у курящего является бронхит. Нарушение мукоцилиарного клиренса, повышение хемотаксиса макрофагов и нейтрофилов, их распад приводят к возрастающей протеолитической активности и, как следствие этого, - к разрушению эластического состава легких. Эти патологические процессы существенно ослабляют указанные выше механизмы защиты органов дыхания, предрасполагают к колонизации патогенных микроорганизмов и тем самым способствуют возникновению пневмоний. Реконвалесценция у курящего человека, перенесшего пневмонию, обычно носит затяжной характер. Всегда у курящего человека с подозрением на пневмонию, особенно - повторную, следует проводить более углубленное диагностическое обследование.

Относительно больного, который был Вам представлен, это имеет непосредственное значение. Он пока еще молод, однако курит много и достаточно длительно /около 10 лет/, что несомненно сыграло отягощающую роль в возникновении как самой пневмонии, так и тяжести ее течения. Необходимо также помнить, что эпидемиологические исследования по раку легких показывают, что среди 1000 курящих старше 45 лет рак легких наблюдается у 3-5 человек!

К факторам риска относятся также: хронические заболевания сердца /пороки сердца, диффузный или постинфарктный кардиосклероз, осложняющиеся застойной сердечной недостаточностью/, легких /бронхиты, бронхиальная астма, профессиональные заболевания легких и др./, болезни пищевода, желудка, печени, почек /особенно при формировании почечной недостаточности/. Декомпенсация многих хронических заболеваний человека наступает именно из-за перенесенного воспаления легких.

Несколько слов об иммунодефицитных состояниях любой природы, возникающих у людей в наше время достаточно часто. Иммунодефициты не только являются фактором риска пневмоний, но и настолько изменяют их течение, что позволило выделить пневмонии при иммунодефицитных состояниях в отдельную особую группу. Лечебная программа при этой форме пневмоний требует особого подхода в выборе как противомикробной, так и иммунокорригирующей терапии.

При атипично протекающих пневмониях следует интересоваться контактом больного с птицами, грызунами, животными, которые могут стать источником возбудителей пневмоний, особенно вирусных.

В настоящее время не принято рассматривать этиологию и патогенез всех пневмоний в общем, поскольку подавляющее большинство из них имеют не только свои этиологию и патогенез, но и отличительную патоморфологию, клиническую картину и другие особенности. В связи с этим, возникает необходимость рассматривать каждую разновидность пневмонии отдельно.

Во многих, особенно, зарубежных руководствах, в том числе в МКБ 10-пересмотра, которую мы приведем ниже, прослеживается тенденция рассматривать пневмонии только как сугубо инфекционное заболевание. Все остальные состояния, например, вызванные токсическим воздействием внешних агентов или той же аспирацией желудочного содержимого, относят к другим рубрикам, в частности - к так называемым пневмонитам. Однако, такой односторонний подход, на наш взгляд, не совсем верен, поскольку у трети больных пневмонией /как это было показано в таблице 2/ не удается выявить инфекционный агент, который мог бы быть признан этиологическим. Некоторые химические и физические агенты чаще всего вызывают пневмонию в сочетании с инфекционными агентами. Поэтому, например, у нас в стране по-прежнему традиционно выделяются не только инфекционные пневмонии, но и остается возможность для постановки диагноза, например, токсических или лекарственных пневмоний.

Итак, мы будем рассматривать пневмонию как полиэтиологическое заболевание, чаще вызываемое пневмоническим стрептококком, который больше у нас известен как пневмококк, различные штаммы которого по-разному влияют на распространенность, тяжесть течения и осложнения пневмонии. Кроме этого, еще раз напомним, что каждая пневмония, вызванная определенным микроорганизмом, например, золотистым стафилококком, клебсиеллами или микоплазмами, стрептококками, вирусами гриппа, эшерихиями, протеем, синегнойной или гемофильной палочками, хламидиями, риккетсиями Бернета, легионеллой пневмофилла и т.д., имеют свои характерные своеобразные клинические проявления, на основании которых можно изначально заподозрить тот или иной этиологический агент. Это тем более важно помнить и знать, потому что микробиологическая и вирусологическая диагностика в наших медицинских учреждениях в настоящее время практически не проводится из-за различных причин. Поэтому каждый клиницист должен больше расчитывать на свои знания и опыт!

Перед тем, как перейти к рассмотрению клинических особенностей различных пневмоний, разберем некоторые известные и спорные вопросы классификации.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В начале этого раздела приведем классификацию пневмоний по Н.С.Молчанову /с дополнениями других авторов/, предложенную еще 30 лет назад, но у нас в стране применяющуюся и поныне /Таблица 3/.

Таблица 3

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

/по Н.С.Молчанову, с дополнениями О.В.Коровиной и Е.В.Гембицкого/

ПО ЭТИОЛОГИИ: бактериальные, вирусные, орнитозные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые, смешанные, аллергические, неустановленной этиологии

ПО ПАТОГЕНЕЗУ: первичные, вторичные /гипостатические, контактные, аспирационные, травматические, послеоперационные, на фоне обострения ХНЗЛ, при инфекционных заболеваниях, токсические, термические/

ПО КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ: паренхиматозные /крупозные и очаговые/, интерстициальные;

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ И ПРОТЯЖЕННОСТИ: односторонние /лево- или правосторонние/, среди них тотальные, долевые, сегментарные, дольковые; двусторонние - также с указанием протяженности процесса

ПО ТЯЖЕСТИ ПРОЦЕССА: крайне тяжелые, тяжелые, средней тяжести, легкие и абортивные формы;

ПО ТЕЧЕНИЮ: острые, затяжные.

Как мы уже сказали, эта классификация у нас в стране применяется и до настоящего времени. Мы также считаем, что она не потеряла своего значения. Однако, современные международные представления о пневмониях несколько отличаются от отечественных, поэтому, мы считаем, что Вам их также необходимо знать.

Так, например, в международной классификации болезней /МКБ/ 10 пересмотра применительно к пневмонии нет такого понятия как “острая”, поскольку экспертами ВОЗ выделение хронической пневмонии как самостоятельного заболевания не предусмотрено. Поэтому, как это ни странно будет звучать для многих врачей со стажем, в настоящее время от этого излишнего уточнения можно отказываться. Некоторые отечественные авторы считают, что термин “хроническая пневмония” можно оставить только для определения редких случаев карнифицирующей пневмонии.

Ниже /Таблица 4/ мы представляем основные разделы классификации пневмоний согласно МКБ 10-го пересмотра, в основе которой положен этиологический принцип.

Таблица 4

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ /МКБ 10-го пересмотра/

J10 Гриппозная бронхопневмония /при идентифицированном вирусе/

J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

J12.0 Аденовирусная пневмония

J12.1 Респираторно-синцитиально-вирусная пневмония

J12.2 Парагриппозная пневмония

J12.8 Другие вирусные пневмонии

J13 Пневмококковая пневмония

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumonie

J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas

J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком

J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В

J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грам-отрицательными

бактериями

J15.7 Пневмония, вызванная микоплазмами

J15.8 Другие бактериальные пневмонии

J17 Пневмонии при болезнях, классифицированных в других рубриках

/бактериальных, вирусных, паразитарных, микозах, орнитозе и др./

J18 Пневмония при неуточненном возбудителе

В последние годы предложен еще один новый подход к классификации пневмоний, предложенный неоднократными симпозиумами Американской легочной ассоциации, Американского, Канадского и Росийского торакальных обществ. Согласно этому подходу, все пневмонии разделяются на коммунальные /так называемые “домашние”, то есть приобретенные вне стационара/, нозокомиальные /госпитальные, внутрибольничные, которые развиваются не менее чем через 2 дня после поступления в стационар/, пневмонии у иммунокомпроментированных больных /или пневмонии у “ослабленного” хозяина/ и атипичные /Таблица 5/.

Таблица 5

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

/Американская легочная ассоциация/

1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии

2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии

3. Пневмонии у “ослабленного хозяина

/иммунокомпроментированного больного/:

* Пневмония алкоголика

* Постгриппозная пневмония

* Аспирационная пневмония

* Пневмония, осложнившая хронический бронхит

4. Атипичные пневмонии

Причиной “домашних” пневмоний чаще всего является пневмококк, микоплазма и респираторные вирусы, госпитальных пневмоний - грамотрицательная /клебсиеллы, гемофильная палочка/ или анаэробная микрофлора, а также стафилококки, атипичных пневмоний - легионеллы, хламидии или грибы.

Если мы вновь вернемся к современным классификациям, представленным в таблицах 4 и 5, то увидим, что разграничения пневмоний по размерам поражения легких /долевая, очаговая, дольковая/ там нет. Правильно ли это? По-видимому, такое рентгенографически выявляемыми изменениями. Другими словами, интерстициальную пневмонию называют “пневмонией рентгеновских разграничение пневмоний не следует игнорировать. Ведь локализация и размеры пневмонического воспалительного инфильтрата важны не только для диагностических целей и своевременного распознавания таких местных осложнений, как абсцедирование или парапневмонический плеврит, но также в наиболее тяжелых случаях - и для направленной эндобронхиальной терапии.

Еще одно понятие, представленное в классификации Н.С.Молчанова, требует уточнения. Это - интерстициальная пневмония. В последние годы многие авторы как у нас в стране, так и за рубежом, высказывали сомнение в ее рассмотрении как самостоятельной нозологической формы. Для нее характерно несоответствие между скудными данными физикального исследования легких и лучей”, то есть выявляемую сугубо рентгенологически. Однако, данные последних лет свидетельствуют о том, что интерстициальная пневмония все-таки имеет свои отличительные клинические признаки, хотя и является редким и трудным диагнозом, требующим специального рентгенологического /обычно томографического/ подтверждения.

По течению, согласно отечественным классификациям, пневмонии делят на острые и затяжные. К затяжным относят пневмонии, не разрешающиеся в течение 4-х недель. При постановке развернутого диагноза пневмонии целесообразно также выделять период болезни. Обычно выделяют острый период /первые 5-7 дней/, подострый /8-14 дни/ и период клинического выздоровления /начиная с 3-й недели болезни/.

Термин “крупозная пневмония”, предложенный еще С.П.Боткиным, в современной научной литературе не используется. Но стоит ли от него отказываться? Ведь мы в своей клинической практике достаточно часто встречаемся с заболеванием, имеющим все классические симптомы пневмонии, названной С.П.Боткиным крупозной, а иначе говоря, по современной классификации - пневмококковой лобарной /долевой/ плевропневмонией. Ее отличительные признаки также будут представлены ниже.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИЙ

Как уже было сказано выше, пневмококковая пневмония, вызываемая пневмококками I-III типов, общеизвестна у нас в стране как плевропневмония или крупозная пневмония и относится к “домашним” пневмониям. В основе заболевания лежит токсическое повреждение альвеокапиллярной мембраны и возникающий вследствие этого отек пораженного участка легкого - сегмента, доли или нескольких долей.

Патоморфологически в течении крупозной пневмонии выделяют следующие классические стадии: 1.стадия бактериального отека; 2.стадия опеченения /”красного” и “серого”/; 3.стадия разрешения.

Первая стадия продолжается около 2-х дней и характеризуется микробным отеком ткани легкого, постепенно распространяющимся и захватывающем всю долю. Как правило, в отечной жидкости находится большое количество пневмококков. Примерно у 25% больных пневмококки можно обнаружить в первые часы болезни и в крови.

На 2-й стадии заболевания, которая обычно начинается на 3-й день заболевания и продолжается 5-7 суток, происходит диапедез эритроцитов и лейкоцитарная /нейтрофильная/ инфильтрация пораженного участка легкого /нескольких сегментов, доли/, а также выпадение в альвеолы фибрина, вследствие чего внутриальвеолярный экссудат становится плотным и напоминает по консистенцию ткань печени. Иногда поэтому эту стадию называют стадией гепатизации или опеченения. Обязательным компонентом этой стадии является фибринозный плеврит.

На 3-й стадии в результате активации протеолитических ферментов нейтрофилов и фибринолитической системы легкого происходит постепенное рассасывания фибрина и других компонентов экссудата. Сроки этой стадии различны - в среднем 2-3 недели.

Особенностями клиники крупозной пневмонии являются: острое, с потрясающим ознобом, начало заболевания, раннее появление выраженных болей в грудной клетке и кашля, при котором со 2-3 суток начинает отходить характерная “ржавая” или кровянистая мокрота. Нередко в начале заболевания появляются herpes nasalis et labialis, гиперемия щеки на стороне поражения, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. При физикальном обследовании на первой стадии заболевания определяются: укорочение перкуторного тона и некоторое усиление голосового дрожания над пораженной долей, а также шум трения плевры и начальная крепитация /crepitatio indux/ - своеобразное характерное потрескивание на высоте вдоха, возникающее вследствие разлипания спавшихся альвеол.

При типичном течении и адекватном лечении пневмококковой пневмонии к началу 2-й стадии состояние улучшается, температура снижается. Физикальными отображениями этой стадии являются резко усиленное голосовое дрожание и тупой звук при перкуссии, а также бронхиальное дыхание /вследствие выраженного уплотнения ткани легкого и нарушения дыхательной перистальтики бронхов/ над пораженным участком легкого. Влажные хрипы и крепитация для этой стадии не характерны.

На 3-й стадии, когда начинается разжижение экссудата и альвеолы начинают приобретать воздушность, вновь появляется крепитация /так называемая crepitatio redux/. Параллельно происходит уменьшение выраженности всех патологических симптомов.

Если мы вновь проанализируем анамнез заболевания и данные объективного исследования у нашего больного, то на основании острого начала с высокой температурой, одышки, болей в грудной клетке при дыхании, болезненного кашля с выделением ржавой мокроты, отставания в акте дыхания правой половины грудной клетки, усиленного голосового дрожания, наличия бронхиального дыхания и шума трения плевры, можно поставить предварительный диагноз: Плевропневмония /крупозная/ в нижней доле правого легкого, острый период /стадия опеченения/.

Безусловно, постановка такого диагноза требует проведения дополнительных исследований и, в первую очередь, рентгенологического исследования легких. Представим данные дополнительного исследования больного.

Общий анализ крови: эр. 3,9х1012/л Нв - 140 г/л, лейкоциты - 15,1х109/л, э-0, ю-2%, п.-18%, с.-65%, лимф.-13%, мон.-2%, СОЭ - 40 мм/час. Общ.ан.мочи: уд.вес - 1015, белок - 0,033 г/л, лейкоциты - 5-6 в п/зр., эритр. - нет. Анализ мокроты: вязкая, лейкоциты - 8-10 в п/зр., эритр. - 3-4 в п/зр., при бактериоскопии мазка мокроты выявлена грамположительная кокковая флора. При посеве крови: обнаружен рост пневмококка.

Результаты рентгенографии: справа, книзу от линии, идущей от ости лопатки вниз кнаружи до IV ребра по средней подмышечной линии и заканчивающейся у VI ребра по среднеключичной линии, диффузное гомогенное затемнение, сливающееся с диафрагмой. На остальном протяжении справа и слева легочные поля прозрачны. Небольшое усиление легочного рисунка, больше справа.

Таким образом, на основании данных анамнеза и объективного исследования, проанализированных выше, а также данных лабораторных методов /высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, повышение СОЭ до 40 мм/час, наличие в мокроте грамположительной кокковой флоры, высевание из крови пневмококка/ и данных рентгенологического исследования /гомогенное затемнение в проекции нижней доли правого легкого/, можно поставить диагноз: Пневмококковая плевропневмония в нижней доле правого легкого.

Ниже /таблица 6/ мы еще раз приведем характерные отличительные признаки крупозной пневмонии.

Таблица 6

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ

КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

Хотя пневмококковая пневмония встречается наиболее часто и протекает типично, следует помнить и об особенностях течения других пневмоний.

Одной из наиболее тяжелых является стафилококковая пневмония. Ее отличительной особенностью является быстрое развитие гнойных деструктивных осложнений, в первую очередь - абсцедирования с последующим образованием тонкостенных воздушных полостей. Это связано с тем, что стафилококки являются экзотоксинпродуцирующими бактериями, продуцирующими лецитиназу, фосфатазу, гемолизины и коагулазы, которые способствуют деструкции легочной ткани. К факторам риска развития стафилококковой пневмонии относятся сахарный диабет, недавно перенесенный грипп и пребывание в стационаре. Течение стафилококковой пневмонии более тяжелое, чем пневмококковой пневмонии. Она протекает с высокой лихорадкой, одышкой и болями в грудной клетке, выделением гнойной мокроты, выраженной интоксикацией. Физикальные данные соответствуют соответствуют очаговой пневмонии и характеризуются участками укорочения перкуторного тона, иногда - тимпанита, над которыми выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически обычно выявляются разнокалиберные очаговые и сливные затемнения, очень часто - с очагами деструкции. При формировании абсцесса выявляется его характерный рентгенологический признак - полость с уровнем жидкости. Иногда, в случае вскрытия абсцесса в плевральную полость, возникает эмпиема плевры.

Особой тяжестью течения отличается также пневмония, вызванная клебсиеллой пневмонии /палочкой Фридлендера/. Она является типичной “пневмонией у ослабленного хозяина”. Ее особенностями являются чрезвычайно частое возникновение у алкоголиков и ослабленных, иммунокомпроментированных больных, стариков, частое поражение верхних долей, характерная кровянистая мокрота /типа “красного смородинового желе”, липучая, “прилипающая к небу”, имеющая запах горелого мяса, в которой можно обнаружить грамотрицательную капсулированную палочку/, раннее развитие деструкции ткани легкого с развитием абсцессов.

Микоплазменная пневмония, вызываемая микоплазмой пневмонии, по распространенности находится на 2-3 месте среди всех пневмоний. Этот микроорганизм, открытый Eaton и соавт. в 1944 году, является очень вирулентным и может вызывать разнообразные поражения дыхательных путей - от слабо выраженного ринофарингита до тяжелой пневмонии. Характерными особенностями являются самая большая продолжительность заболевания до госпитализации /1-2 недели, в течение которых больные жалуются на выраженную общую слабость, познабливание, сухой кашель, саднение за грудиной, субфебрильную температуру/. В случае развития пневмонии повышается температура тела и возникают резко выраженные симптомы интоксикации, которые преобладают над легочными симптомами. По своим физикальным и рентгенологическим данным, микоплазменная пневмония настолько напоминает пневмококковую пневмонию, что первоначально после открытия Mycoplasma pneumoniae, его назвали pleuropneumonia-like organism, то есть микроорганизм, вызывающий заболевание, подобное плевропневмонии.

Наиболее частой причиной вирусных пневмоний является вирус гриппа. Характерными особенностями являются возникновение в периоды эпидемий, острое начало, симптомы резко выраженной интоксикации - сильная головная боль, гипертермия, боли в глазных яблоках и мышцах. В случае развития пневмонии она носит геморрагический характер, поэтому одним из симптомов является раннее /в первые сутки/ появление кровохарканья. Легочные симптомы, в том числе физикальные данные весьма скудные и всегда выражены меньше симптомов интоксикации. Характерным признаком гриппозной /и других вирусных/ пневмонии является отсутствие лейкоцитоза и повышенного СОЭ, что так характерно для бактериальных пневмоний. Течение гриппозной пневмонии всегда тяжелое и может закончиться летальным исходом вследствие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ

Диагностика пневмонии базируется на совокупности анамнестических, физикальных, лабораторных и рентгенологических данных.

Из данных дополнительных методов исследования в зарубежных клиниках первоочередное внимание уделяется исследованию мокроты. Принято, что у всех больных с продуктивным кашлем следует проводить посев мокроты и бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму и Циль-Нильсону. Если в мазке мокроты, окрашенному по Граму, обнаруживается гомогенная или почти гомогенная популяция бактерий с большим количеством полинуклеаров, то скорее всего эти бактерии и являются причиной пневмонии. Однако надежная бактериологическая диагностика не всегда возможна. Это связано с тем, что в мокроте очень часто обнаруживается микрофлора, вегетирующая в ротоглотке. Даже у здоровых в различных местах ротоглотки может обнаруживаться от 10 до 100 миллионов бактерий в 1 мл слюны. Именно такая контаминация мокроты этими микроорганизмами и делает ненадежным исследование мокроты, особенно ее посевы. Для уменьшения числа возможных ошибок больной должен быть хорошо проинструктирован о порядке сбора мокроты. Исследование должно проводиться максимально быстро - в первые 1-2 часа после сбора материала. Нередко для лучшего отхождения мокроты проводят ингаляцию аэрозолем теплого физиологического раствора.

Всем больным с подозрением на пневмонию обязательно изучают общий анализ крови и, в первую очередь, лейкоцитарную формулу. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ, как правило, свидетельствуют о бактериальной инфекции. Однако, у пожилых больных, при иммунодефиците, а также вирусной инфекции, уровень лейкоцитов может оставаться нормальным или снижается.

Рентгенография грудной клетки также показана всем больным с подозрением на пневмонию и позволяет подтвердить диагноз, хотя обнаруживаемые изменения могут быть неспецифичными. В большинстве случаев установить этиологию пневмонии рентгенологические данные не позволяют, однако имеют особую ценность для диагностики парапневмонических выпотов, абсцессов, полостей и т.д.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПНЕВМОНИЙ

В таблице 7 представлены основные заболевания, с которым следует проводить дифференциальный диагноз при пневмониях.

Таблица 7 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИК С ПНЕВМОНИЕЙ

* Грипп и другие ОРЗ

* Острый бронихт

* Хронический бронхит

* Экссудативный плеврит

* Ателектаз

* Туберкулез легкого

* Нообразование легкого

Ошибочная диагностика вместо пневмонии гриппа и других ОРЗ наблюдается достаточно часто, особенно в периоды эпидемий гриппа на ранних этапах поликлинического наблюдения /до 50% всех случаев/.

Острый бронхит является достаточно массовым заболеванием, чей удельный вес среди неспецифических заболеваний легких у взрослых достигает 55%. Он обычно возникает после перенесенного ОРЗ /чаще всего респираторно-синтициальная вирусная инфекция/ или одновременно с ним. Ведущей жалобой при остром бронхите является приступообразный кашель, вначале сухой, а затем - с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Повышение температуры тела при остром бронхите обычно кратковременное /2-3 дня/ или она остается нормальной. Перкуторный звук над легочными полями как правило не меняется. У больных отмечается усиленное везкулярное /жесткое/ дыхание, а также сухие или влажные хрипы /реже/. Калибр хрипов зависит от уровня поражения бронхов: при воспалении крупных бронхов обычно выслушиваются сухие басовые и влажные крупнопузырчатые хрипы, а при преимущественном воспалении мелких бронхов - дискантовые и мелко- и среднепузырчатые. Какие-либо изменения лейкоцитарной формулы и СОЭ обычно отсутствуют. Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка вследствие перибронхиального отека без инфильтративных теней. Длительность клинических проявлений при остром бронхите значительно меньше - от 7 до 14 дней с последующим выздоровлением.

При проведении дифференциальной диагностики пневмонии и хронического бронхита встречаются 2 вида ошибок. Первое - это гиподиагностика пневмониий у больных хроническим бронхитом, когда картину развившейся пневмонии неверно трактуют как обострение хронического бронхита. Второе - это гиподиагностика хронического бронхита у больных пневмонией, что особенно часто наблюдается у курильщиков. Проблема взаимоотношения бронхита и пневмонии достаточно сложна. Изестно старое крылатое выражение: “...всегда трудно достоверно решить, где кончается бронхит и начинается пневмония”, абсолютно верное и в наши дни.

В настоящее время, особенно у нас в стране, где заболеваемость туберкулезом уже приобрела характер эпидемии, по-видимому, в первую очередь следует дифференцировать пневмонию именно с этим заболеванием. Это достаточно сложный процесс, основанный на тщательном анализе данных анамнеза /важны указания о наличии туберкулеза или бациллоносительства у больного или в семье/, клинической картины /классическое выражение: “при туберкулезе много видно и мало слышно, а при пневмонии, наоборот, много слышно и мало видно”/, анализа крови /для пневмонии более характерны нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфоцитопения и повышение СОЭ/ и рентгенологического обследования. Основные рентгенологические различия туберкулезного процесса и пневмонии представлены в таблице 8.

Кроме этого, определенное значение имеет изучение туберкулиновой чувствительности /проба Манту/, хотя следует помнить, что гиперергические туберкулиновые пробы могут наблюдаться у 20% больных пневмонией. В сложных диагностических случаях нередко прибегают к бронхоскопии с биопсией и цитоморфологическим исследованием материала.

Таблица 8

ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ

ПНЕВМОНИИ И ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИНФИЛЬТРАТА

Однако, следует запомнить, что единственно достоверным, патогномоничным доказательством туберкулезной этиологии заболевания является обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте. А вообще, для того, чтобы подчеркнуть трудности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза, упоминавшийся выше выдающийся интернист Р.Хегглин считал, что следует установить правило: каждый легочный процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершенно точно выявлена принадлежность его к другой группе заболеваний, а для этого упорно и настойчиво всеми доступными способами искать микобактерии туберкулеза в мокроте, промывных водах и других субстратах.

Экссудативные плевриты нередко на ранних этапах диагностики принимают за пневмонию, поскольку они имеют много общих клинических признаков /сильные боли в грудной клетке, одышка, укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания, затемнение в нижних отделах легких/. Небольшое количество жидкости в плевральной полости нередко бывает очень трудно обнаружить рентгенологически. В таких случаях затруднения легко разрешает ультразвуковое исследование легких, которое выявляет наличие уже 150-200 мл выпота в плевральной полости. Кроме того, для экссудативного плеврита не характерен кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты.

В дифференциальной диагностике пневмонии и рака легкого следует учитывать характерные для последнего длительный анамнез, курение, кровохарканье, синдром “малых признаков” /похудание, немотивированная слабость, снижение аппетита/. Решающее значение все-же, естественно, придается данным рентгенологического и томографического исследования /в том числе - компъютерной томографии/, а также бронхоскопии с биопсией.

Кроме заболеваний легких, следует помнить и о других заболеваниях, представленных в таблице 9, при которых часто наблюдается гиподиагностика пневмонии.

Таблица 9

НЕЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ С ПНЕВМОНИЕЙ

* ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия,

сердечная недостаточность

* Гипертоническая болезнь

* Тромбоэмболия легочной артерии

* “Острый живот”

* Межреберная невралгия

В первую очередь, это заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных. Нередко у таких больных клиническое состояние расценивается как инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь или кардиосклероз с хронической недостаточностью кровообращения, а на самом деле у больного крупозная пневмония. Безусловно, в таких случаях ЭКГ и рентгенографию легких следует проводить параллельно.

Тромбоэмболия легочной артерии /ТЭЛА/ - грозное осложнение различных заболеваний, встречающееся достаточно часто, дающее до 30% смертности, причем диагноз при жизни устанавливается только лишь у каждого третьего больного. Подозрение на ТЭЛА всегда должно вызывать появление острого легчного поражения у больного, страдающего тромбофлебитом нижних конечностей и малого таза, больных с пороками сердца, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью 2-3 степени, у лиц в послеоперационном периоде, после родов, при травмах, особенно нижних конечностей, у больных с новообразованиями. Прямых дифференциально-диагностических признаков ТЭЛА и пневмонии нет. Следует помнить, что при пневмонии преобладают инфекционно-токсические симптомы, тогда как при ТЭЛА - картина шока и удушье. Такому классическому симптому ТЭЛА, как кровохарканье, в последнее время придают меньшее значение, да и встречается он редко. В случае развития инфаркта легкого значение имеет рентгенологическое исследование, при котором можно выявить расширение корня легкого с диффузным обеднением периферического рисунка, множественность фокусов и наличие застойного фона в легких при кардиогенных инфарктах, их подплевральное и перисциссуральное расположение. Ценным признаком в пользу ТЭЛА является ЭКГ-регистрация остро возникшей перегрузки правых отделов сердца, что проявляется комплексами типа SIQIII или SI-III, отрицательным зубцом Т в правых грудных отведениях.

Кроме заболеваний середечно-сосудистой системы, пневмония /обычно - крупозная/ может симулировать картину “острого живота” и служить поводом к ненужному оперативному вмешательству. Чаще всего причина такого рода ошибок кроется в неполноте обследования, прежде всего - рентгенологического. Поэтому, горький опыт многих поколений врачей требует, чтобы каждый больной с признаками “острого живота” подлежал обязательному осмотру не только хирурга, но и терапевта, который и принимает решение об обязательном проведении рентгенологического обследования /при необходимости - в 2-х проекциях/.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Основные осложнения пневмонии представлены в таблице 9.

Таблица 9

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

* Плеврит /фибринозный или выпотной/ - у 20% больных

* Инфекционная деструкция легких /абсцедирование или

гангрена/

* Острая дыхательная недостаточность

* Острый респираторный дистресс-синдром /токсический отек

легких/

* Острое легочное сердце

* Инфекционно-токсический шок

* Гнойные процессы /медиастинит, перикардит, менингит/

* Инфекционно-аллергический миокардит

Экссудативные плевриты - самое частое осложнение пневмонии. Если плеврит возникает в разгаре болезни, он называется парапневмоническим, а если на исходе пневмонии - метапневмоническим. О появлении плеврита обычно свидетельствуют такие клинические признаки, как смена притупления тупостью, резкое ослабление дыхания и голосового дрожания в нижних сегментах легких, исчезновение пространства Траубе при левосторонней локализации процесса, появление треугольника Грокко-Раухфуса на здоровой стороне, смещение органов средостения в здоровую сторону. Как уже указывалось выше, небольшие количества выпота /менее 300 мл/ при рентгенологическом исследовании могут не выявляться и тогда диагностическим методом выбора является ультразвуковое исследование, при котором легко наметить оптимальную точку для плевральной пункции.

До настоящего времени нередко встречаются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде коллапса, острого легочного сердца, острого респираторного дистресс-синдрома /токсического отека легких/, инфекционно-аллергического миокардита.

Примерно у 3-4% больных долевыми пневмониями, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, а также больных сахарным диабетом и алкоголиков встречаются гнойные осложнения. Чаще всего абсцедируют вирусно-бактериальные пневмонии. Чаще всего абсцесс диагностируют только после прорыва в бронх, выделения зловонной гнойной мокроты и появления характерного уровня жидкости.

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ

Программа лечения пневмонии включает в себя:

1/ общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия.

Общие мероприятия - это принятие решения о госпитализации, соблюдение определенного режима и диеты. У нас в стране по-прежнему принято положение, что каждый больной с пневмонией должен быть госпитализирован. В большинстве зарубежных стран до 40-50% больных пневмониями лечатся амбулаторно. Согласно рекомендациям Американской легочной ассоциации /АЛА/, госпитализации подлежат обычно лица старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями /хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, хронические болезни печени, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение/, в случаях нарушений психического статуса, при подозрении на аспирационную пневмонию, а также при таких физикальных признаках тяжести состояния как: частота дыханий свыше 30 в минуту, АД ниже 90/60 мм рт.ст., температуре тела свыше 38,3?С, наличии внелегочных осложнений /менингит, септический артрит/, нарушении сознания. Кроме того, прямым показанием для госпитализации служат неблагоприятные социально-бытовые условия больного.

В случае назначения амбулаторного лечения больной должен быть изолирован от окружающих, поскольку опасность заражения окружающих лиц реальна. На все время лихорадки назначается постельный режим, а после снижения температуры пациент переводится сначала на сидячий, а затем и палатный режим. При односторонней пневмонии желательно положение в постели - на здоровом боку, однако обязательны и повороты в постели, а также движения конечностями. При отсутствии противопоказаний назначается обильное горячее питье, соки, минеральная вода, отвары потогонных трав. В питании временно ограничивается соль.

“Краеугольным камнем” лечения пневмонии является антимикробная терапия, которая должна назначаться как можно раньше /в 1-й час после установления диагноза/ и проводиться всем без исключения больным.

В настоящее время существует 2 подхода к назначению антибиотиков.

Первый подход - назначение этиотропной терапии в случае установления конкретного возбудителя. Хотя данный подход является идеальным, хорошо известны трудности быстрого определения возбудителя пневмонии. Поэтому во всем мире сложилась практика начинать терапию эмпирически и лишь потом при необходимости корригировать лечение по результатам поиска возбудителя.

Такой подход получил название эмпирическая антимикробная терапия /ЭАМТ/. Основные положения ЭАМТ, которые мы представим ниже, большинством наших практических врачей со стажем /тех врачей, которые о них хотя бы слышали/ воспринимаются как “несерьезное” и “неправильное” лечение, поскольку в странах СНГ до настоящего времени сохраняются совершенно другие подходы. Следует, однако, отметить, что ЭАМТ - это не “лечение вслепую”, поскольку в основе такого подхода лежат строго научные данные о наиболее частых и редких возбудителях пневмонии в зависимости от возраста больных, тяжести болезни и наличия серьезных сопутствующих заболеваний.

Принципы ЭАМТ были разработаны Американской легочной ассоциацией /АЛА/ и представлены в 1993 году как Консенсус по коммунальной пневмонии АЛА Американского торакального общества. Сразу оговоримся, что ЭАМТ предназначена в первую очередь для лечения “домашних” пневмоний, которые занимают наибольший удельный вес. В 1995 году были подведены первые итоги новой программы и подтверждена обоснованность всех представленных рекомендаций. Следует сказать, что новые подходы к лечению коммунальных пневмоний оказались настолько необычными, что даже в США они с трудом внедрялись в широкую врачебную практику. У большинства практикующих врачей со стажем сложились свои определенные стереотипы в лечении пневмоний, они больше доверяют своему опыту и тем положениям, которые длительно господствовали в США. Впрочем, это закономерное явление, которое является типичным и для нашей страны.

Хотя этот метод лечения пневмоний в нашей стране еще не применяется и подавляющее большинство врачей о нем даже не слышали, мы все-же решили представить Вам основные положения ЭАМТ.

Согласно этим принципам, наиболее ответственным этапом в успешном лечении пневмонии является выбор первого антибиотика, а стратегия выбора определяется такими факторами, как: возможная этиология пневмонии, возраст больного, тяжесть болезни и наличие сопутствующих заболеваний.

Согласно этому, выделяется 4 категории больных коммунальной пневмонией /таблица 10/:

Таблица 10

КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ

КОММУНАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

1.Амбулаторные больные пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний;

2.Амбулаторные больные пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или 60 лет и старше;

3.Госпитализированные больные с тяжелой пневмонией;

4.Госпитализированные больные с крайне тяжелой пневмонией.

Выбор первого антимикробного препарата проводится в зависимости от категории больных. Варианты выбора и наиболее частые возбудители в каждой категории представлены в таблицах 11-14.

Таблица 11

АМБУЛАТОРНЫЕ БОЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИЕЙ 60 ЛЕТ И

МОЛОЖЕ БЕЗ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

/Категория 1/

Таблица 12

АМБУЛАТОРНЫЕ БОЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИЕЙ С

СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И/ИЛИ

60 ЛЕТ И СТАРШЕ /Категория 2/

ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ

С ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИЕ /Категория 3/

В таблице 14 приведены критерии 4-й категории больных с пневмонией, требующей лечения в отделении интенсивной терапии.

Таблица 14 КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИЕЙ В ПАЛАТУ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

1.Частота дыхания - свыше 30 в 1 минуту;

2.Тяжелая острая дыхательная недостаточность;

3.Необходимость в искусственной вентиляции легких;

4.Рентгенологически: двусторонний или с поражением нескольких долей с одной стороны инфильтрат, а также увеличение его размера на 50% и более в течение 48 часов со времени поступления;

5.Признаки шока: АД < 90/60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час или менее 80 мл за 4 часа, если нет других причин олигурии;

6.Необходимость введения вазопрессоров в течение более 4 часов;

7.Бактериемия

Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных признаков является показанием для помещения больного в палату интенсивной терапии и назначения лечения, представленного в таблице 15.

Таблица 15

ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ С КРАЙНЕ

ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИЕЙ /Категория 4/

Как можно видеть из представленных выше таблицы, во все схемы лечения входит эритромицин. Применение эритромицина называют стратегией против “большой четверки” - пневмококков, микоплазмы, вирусов и легионеллы. В случае микоплазменной или легионеллезной пневмонии эритомицин очень эффективен. Если у больного вирусная пневмония, то эритромицин неэффективен, однако сравнительно безвреден по сравнению с другими антибиотиками, так как не вызывает суперинфекции. Наконец, если пневмония вызвана пневмококком. что бывает наиболее часто, то эритромицин будет достаточно эффективен, хотя по воздействию на пневмококк, безусловно, уступает пенициллину. Но ведь поэтому эта терапия и называется эмпирической. Кроме того, резистентность пневмококков к эритромицину, в отличие от пенициллина, отмечается редко. Он также является препаратом выбора при аллергии к пенициллину. Кроме пневмококка, микоплазмы, легионеллы, эритромицин эффективен также и против хламидии, гемофильной палочки, стафилококка /в том числе продуцирующего пенициллиназу/. Поэтому он и был избран в качестве препарата выбора у больных 1-й категории коммунальной пневмонии, а также входит в состав схем лечения больных других категорий. Следует отметить. что в настоящее время во всем мире сохраняется “эритромициновый бум”, который начался еще в конце 70-х годов. К преимуществам эритромицина, кроме того, что он обладает широким спектром действия и безопасен, относится и то, что он недорог.

При эффективной ЭАМТ первые признаки улучшения отмечаются в течение 48-72 часов. Поэтому еще одним принципом ЭАМТ является то, что первые 72 часа, если нет резкого ухудшения состояния, ее менять не следует.

В таблице 16 представлены основные критерии эффективности лечения пневмонии.

Таблица 16 КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

1.Клинические:

*Снижение температуры тела /у ранее здоровых лиц она длится 2-4 дня, быстрее всего нормализуется при пневмококковой пневмонии/;

*Уменьшение или исчезновение признаков интоксикации, улучшение общего состояния;

2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день;

3.Уменьшение степени гнойности мокроты;

4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных:

*Аускультативные изменения /бронхиальное дыхание, крепитация, хрипы/ дольше 7 дней сохраняются примерно у 40% больных/;

*Рентгенологические изменения разрешаются значительно медленнее клинических проявлений. После начала лечения весьма характерно начальное ухудшение рентгенологической картины. Наиболее быстро разрешается микоплазменная пневмония. При пневмококковой пневмонии у ранее здоровых лиц моложе 50 лет рентгенологическое разрешение инфильтрата к 4-й неделе наблюдается только у 60% больных.

Согласно рекомендациям экспертов АЛА, длительность ЭАМТ составляет при:

1.бактериальных /прежде всего пневмококковых/ пневмониях -

7-10 дней;

2.микоплазменных и хламидийных пневмониях - 10-14 дней;

3.легионеллезной пневмонии - 14 дней;

4.пневмонии у иммунокомпроментированных лиц - 21 день.

При стафилококковой и абсцедирующей терапии требуется еще более длительная терапия.

Длительность стационарного лечения пневмонии в США характеризуют следующие данные: у больных моложе 60 лет - в среднем 5,7 дня, в возрасте 60-79 лет - 9,8 дня, у лиц старше 79 лет - 11,3 дня. Последние годы, после внедрения ЭАМТ, в США госпитализируются только 15-20% больных пневмонией /только 3-4 категории/, а их долечивание проводится амбулаторно.

Еще раз подчеркнем, что эффективность ЭАМТ доказана многоцентровыми научными исследованиями, хотя, безусловно, эмпирический подход имеет свои недостатки перед этиотропной, нацеленной на конкретного возбудителя, терапией.

Выбор антибиотика при целенаправленной антибактериальной терапии при пневмонии приводится в таблице 17. Следует подчеркнуть, что особенно настойчиво следует проводить поиск возбудителя у больных с внутрибольничными инфекциями, которые являются одной из важнейших проблем современной медицины, встречаются примерно в 5-10 случаях на каждую 1000 госпитализаций в стационар и дает летальность от 13 до 55%.

Наиболее частыми возбудителями нозокомиальных /внутрибольничных/ пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы /Psedomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli и др./ и Staphylococcus aureus, реже - пневмокок, легионелла и анаэробные бактерии. Данный микробный пейзаж при госпитальных инфекциях отличается от внебольничных еще и высокой частотой штаммов, резистентных к большинству традиционных антибиотиков. В складывающейся ситуации все большее значение приобретают антибактериальные препараты из класса фторхинолонов, которые обладают широким спектром действия, активностью по отношению к мультирезистентным штаммам, хорошо переносятся и имеют небольшое число побочных эффектов. Наиболее известный препарат этой группы - ципрофлоксацин /Ципробай/, который идеально распределяется в тканях бронхолегочной системы, проникает в бронхиальный секрет, мокроту и фагоциты, имеет длительный период полувыведения и поэтому назначается 2 раза в сутки, тем самым создавая удобство для медицинского персонала. Ципробай при пневмониях применяется 2 раза в день перорально или в/в по 250-500 мг /в зависимости от степени тяжести/.

Таблица 17

ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ

ТЕРАПИЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ

Большинство летальных исходов при пневмониях наблюдаются в первые 3 дня от начала заболевания и в основном связаны с такими ее осложнениями как бактериемия и инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность.

В случае развития острой дыхательной недостаточности проводится оксигенотерапия, назначаются бронходилататоры /эуфиллин по 10 мл 2,4% р-ра 2-3 раза и более в сутки/, преднизолон /30-90 мг и более в сутки/, специальный вид дыхания с положительным давлением в конце выдоха, диуретики /лазикс/ в случае развития некардиогенного отека легких.

При возникновении бактериального шока назначаются большие дозы глюкокортикоидов, дезинтоксикационная терапия плазмозамещающими растворами, гидрокарбонат натрия, аскорбиновая кислота. Начальная доза антибиотиков в таких случаях снижается вдвое, так как высока вероятность ухудшения состояния вследствие интенсивного распада бактериальных тел.

В заключении раздела о лечении пневмоний вновь вернемся к нашему пациенту и назначим ему лечение. Поскольку у больного диагностирована пневмококковая пневмония, мы можем проводить целенаправленную антибактериальную терапию, назначив в/м инъекции ампициллина по 0,5 г 4 раза в день. С дезинтоксикационной целью на протяжении 2-3 дней до улучшения состояния назначим в/в капельные вливания 5% р-ра глюкозы с витаминами и коргликоном. Из отхаркивающих средств можно назначить бромгексин или растительные средства /алтей/. Если у пациента не возникнет каких-либо осложнений или заболевание не приобретет затяжной характер, пневмония у него должна разрешиться в течение 14-21 дня. С самого начала болезни мы должны ему проводить реабилитацию в виде активных поворотов в постели и движений конечностями, дыхательной гимнастики, массажа грудной клетки, ЛФК в палате, а затем в зале, в последствие - различных методов физиотерапии.

По данным американских авторов, летальность при пневмонии 1 категории составляет 1-5%, при 2-й - менее 5%, 3-й - 5-25% /обычно больные погибают в первые 7 дней/, 4-й - около 50% /основная причина гибели в первые дни - инфекционно-токсический шок, а в последующем - гнойные осложнения/.

Следует сказать, что цифры летальности в наших странах в несколько раз ниже вышепредставленных, так как все тяжелые пневмонии у больных с сопутствующей патологией расцениваются как осложнения этой патологии и поэтому не регистрируются.

Профилактика пневмоний заключается в следовании принципам здорового образа жизни, прекращении курения, ликвидации очагов инфекции /в том числе своевременное лечение больных зубов/, лечения острых респираторных вирусных инфекций, обязательной изоляции заболевших пневмонией.