<<
>>

Пневмонии (шифр J 18)

Определение. Пневмония - острый неспецифический инфекционный воспалительный процесс с поражением нижних дыхательных путей, диагностическим критерием которого является синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани, верифицированный рентгеновскими методами.

Статистика.

В амбулаторной практике на долю острых вирусных и бактериальных поражений респираторного тракта приходится 25% всех обращений пациентов, из них около 1% - больные пневмониями. В Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии пневмониями болеют ежегодно 750 тыс. человек на 50 млн. населения, в США - 3 млн. человек на 260 млн. населения. Если эти данные перенести на население России, ежегодно пневмонией болеют около 1,7 млн. человек. Чаще пневмонии поражают людей в северных регионах России, в зимнее время.

Этиология. По сводным статистическим данным, распространенность возбудителей пневмонии такова: Str. pneumoniae - 32-34%, Micopeasma pneumoniae - 18-20%, вирусы гриппа и ОРВИ - 6-8%, Haemophilus inflnenzae - 6-8%, Chlamydia psitlaci - 3-4%, Legionella pneumoniae - 2-3%, Klebsiella - 2-3%, патогенные штаммы стафило- и стрептококка - 0,5-1%. В каждом третьем случае этиологию пневмонии установить не удается.

Факторы риска. Возраст (дети младших возрастных групп, люди пожилого и старческого возраста). Курение. Злоупотребление алкоголем. Фоновая патология (хронические болезни легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, органная недостаточность - дыхательная, сердечная, почечная, пече-ночноклеточная). Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния. Переохлаждение. Путешествия (поездки в поездах, перелеты в самолетах, проживание в гостиницах).

Патогенез. Патологическая анатомия. Пневмония - это патологический процесс, возникающий вследствие прорыва защитных механизмов кондуктивной (аэродинамический фильтр, мукоцилиарный клиренс, лизоцим, комплемент, интерферон, ингибиторы протеаз) и переходной (лизоцим, нейтрофилы, альвеолярные макрофаги) зоны.

Последовательность событий в респираторной зоне: адгезия микробов, хемотаксис, колонизация, инвазия в эпителиальные клетки, продукция токсинов. Эндотоксинообразующие возбудители (Str. pneumoniae, Klebsiella и др.) поражают альвеолярно-капиллярную мембрану. Эк-зотоксинообразующие бактерии (стафило-, стрептококки) индуцируют очаговое гнойное воспаление с гнойным расплавлением ткани легкого в центре воспалительного фокуса. При атипичных пневмониях (микоплазма, орнитоз, некоторые вирусы) воспалительный процесс начинается с интерстициальной ткани легкого.

При гриппе цитопатогенный эффект вируса приводит к геморрагическому трахеобронхиту с присоединением бактериальной суперинфекции и распространением воспалителього процесса на легочную паренхиму.

Последующая эволюция воспалительного процесса при пневмониях соответствует общепатологическим закономерностям (клеточные кооперации с их сменой, рассасыванием инфильтрата, восстановлением структуры легочной паренхимы). С клинических позиций важно, что анатомическое восстановление наступает через 2-3 мес, а функциональное и иммунологическое - через 4-6 мес. от начала болезни.

Клиника. Пневмококковая пневмония характеризуется продуктивным кашлем, болью в груди, одышкой, лихорадкой. В первые 2 дня наблюдаются: ослабленное дыхание, крепитация, шум трения плевры над зоной поражения. В последующие дни -укорочение перкуторного тона, бронхиальное, брон-хо-везикулярное или ослабленное дыхание, мелкопузырчатые звучные влажные хрипы, усиление брон-хофонии. В период разрешения - притупленно-тимпанический, затем легочный перкуторный тон, дыхание бронхо-везикулярное, затем везикулярное, крепитация.

Кровь. Умеренный лейкоцитоз. Увеличение СОЭ, фибриногена. Мокрота: лейкоциты, эритроциты, фибрин. Рентгенограммы. Инфильтрация легочной ткани, лобарное или полисегментарное поражение без явлений перибронхита.

Стафилококковые пневмонии могут быть первичными (бронхогенными) и вторичными (при сепсисе). Бронхогенная стафилококковая пневмония начинается, как правило, остро.

Первые симптомы: высокая лихорадка, затемнение сознания, сухой кашель, давящие боли в груди, одышка, кровохарканье. Физикальная симптоматика в этот период характеризуется укорочением перкуторного тона, ослабленным дыханием и влажными мелкопузырчатыми хрипами. Рентгенологически в эти дни выявляются обширные фокусы инфильтрации легочной ткани. В крови - лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. На 5-7-й день сохраняются: лихорадка (чаще гектического типа), ознобы, поты, появляется кашель с выделением гнойной мокроты. Рентгенологически на фоне инфильтрации легочной ткани выявляются полости, вначале «сухие», затем с уровнем жидкости. Очень характерна изменчивость, динамичность рентгеновской картины при исследовании через 1-2 дня.

Полости распада могут достигать больших размеров, это приводит к изменению физикальной симптоматики - появлению тимпанического тона при перкуссии, бронхиального (амфорического) дыхания и крупно- и среднепузырчатых влажных звучных хрипов, резкому усилению бронхофонии, достигающей степени пекторилоквии. Выражены лейкоцитоз, увеличение СОЭ (до 50-70 мм/ч), нередка анемия. Из осложнений наиболее часто возникает пиопневмоторакс. В дебюте гематогенной стафилококковой пневмонии клинику болезни определяет основной очаг, инфильтрат в легком протекает как «обычная» очаговая пневмония. Стафилококковая деструкция легких у этих больных имеет типичную клиническую картину, во многом сходную с описанной выше - ознобы, кашель, одышка и др. В посеве мокроты и крови - патогенный стафилококк. Из осложнений наиболее актуальны пиопневмоторакс, легочные кровотечения.

Стрептококковые пневмонии. Начало болезни острое, с озноба, гипертермии, сухого кашля. Физикальная симптоматика скудная, трудноуловимая (ослабленное или жесткое дыхание, неубедительные изменения перкуторного тона). Лейкоцитоз умеренный, СОЭ может значительно увеличиваться. Характерно раннее осложнение экссудативным плевритом (у 30-50% больных).

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, характеризуется острым началом и тяжелым течением.

По наблюдениям И.П. Замотаева, по физикальным и рентгенологическим данным, такие пневмонии имеют склонность к распространению инфильтрации на другие сегменты, к ранним осложнениям в виде абсцедирования и плевральной экссудации.

Клебсиелла-пневмония. Чаще болеют мужчины-алкоголики, страдающие хроническим гнойным бронхитом. Болезнь развивается внезапно, лихорадка постоянная или ремиттирующая. Мокроты немного, она вязкая, трудноотделяемая, содержащая красноватые включения или включения типа «черносмородинового желе». В мокроте - эластические волокна, грамотрицательные палочки. Физикальные данные скудные, количество влажных хрипов невелико. Излюбленная локализация - верхняя доля правого легкого. Рентгенологически: выраженная тень пневмонической инфильтрации, с участками просветления, реакцией корня легкого и плевры. Течение болезни затяжное, в исходе развивается очаговый пневмосклероз.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой (палочкой Пфейфера). Чаще развивается на фоне гнойного бронхита или ОРВИ. Клинически характерна новая волна лихорадки, появление фокуса влажных хрипов, лейкоцитоза, высоких цифр СОЭ. Рентгенологически пневмония 1-2 сегментарная, однако может осложняться плевритом, перикардитом, менингитом, сепсисом.

Гриппозные пневмонии в чистом виде встречаются редко. Они характеризуются сочетанием симптомов гриппа (головные боли с типичной локализацией в области лба, глазных яблок, надбровных дуг, головокружение, ломота во всем теле, носовые кровотечения) и пневмонии со скудной физикальной симптоматикой. Во время эпидемии гриппа, вызванной вирусом А2, фокус локализуется чаще в нижних долях, 9-10-м сегментах правого легкого. Изменения периферической крови: лейкопения либо небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево с нейтрофилезом, несколько увеличенная СОЭ. Вследствие интоксикации возможны небольшая про-теинурия, микрогематурия. Рентгенологическая картина характеризуется наличием нежных инфильтратов с нечеткими контурами.

Для гриппозных пневмоний характерна тенденция к быстрому обратному развитию. Имеются указания, что пневмонии, вызванные вирусом гриппа В, протекают легче, чем вызванные вирусом А2. При первых поражение легких протекает по типу мелкоочаговых либо интерстициальных.

Аденовирусные пневмонии характеризуются сочетанием симптомов вирусной инфекции и пневмонии.

Симптомы аденовирусной инфекции: бурное,острое начало, высокая лихорадка, головная боль с преимущественной локализацией в лобно-височной, затылочной областях, тошнота, рвота, головокружение, боли в горле (тонзиллит!) и регионарный лимфаденит, ринит, конъюнктивит. Клиника аденовирусной пневмонии сходна с описанной выше клиникой гриппозной пневмонии. Изменения периферической крови и мочи идентичны описанным выше. Рентгенологическая картина выявляет тень инфильтрата, чаще гомогенную, и расширение тени корней легких.

Респираторно-синцитиальные вирусные пневмонии. Их характерной особенностью является возникновение на фоне симптомов вирусной инфекции, имеющей клинику желудочно-кишечного расстройства (боли в животе, жидкий стул, субфебрильная температура). Изменения крови неспецифичны, аналогичны описанным выше. Рентгенологически процесс может быть как крупно-, так и мелкоочаговым.

Специфическим симптомом парагриппозной инфекции являются выраженные проявления ларингита (осиплость и изменение тембра голоса вплоть до афонии). Рентгенологические изменения в легких чаще по типу мелкоочаговых, поражается преимущественно правое легкое, его нижнезадние и внутренние сегменты.

Вирусно-бактериальные пневмонии. Если вирусные пневмонии, как правило, возникают в первые 3 дня заболевания гриппом или другой вирусной инфекцией, то вирусно-бактериальная пневмония (присоединение бактериальной инфекции к вирусной) возникает в период реконвалесценции от вирусной инфекции. У больных повышается температура, вновь появляется кашель, но не сухой, а с выделением небольшого количества мокроты. Со стороны легких выявляются те или иные симптомы, свойственные пневмонии.

В крови небольшой лейкоцитоз приходит на смену лейкопении, увеличивается СОЭ. Рентгенологически: очаговые тени преимущественно нижнедолевой локализации.

Кандидозные пневмонии. Их основные варианты: вялотекущая пневмония с частым поражением плевры, не поддающаяся терапии антибиотиками и сульфаниламидами; бронхоспастический синдром на фоне затянувшейся двухсторонней пневмонии; грибковая пневмония, симулирующая туберкулезный инфильтрат; абсцедирующая пневмония либо синдром бронхоэктазов; псевдотуморозный синдром. Во всех случаях необходимо учитывать анамнез - положительные реакции агглютинации и связывания комплементов с грибковым антигеном при учете нарастания их титра.

Микоплазменные пневмонии. Их особенностью является длительное, волнообразное течение, скудные физикальные данные, как бы идущие вразрез со значительными рентгенологическими изменениями. Начало болезни постепенное, с симптомом фарингита и ларинго-трахеита (саднение в горле, кашель сухой или с выделением скудной мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера). Лихорадка неправильного типа может сохраняться длительно, до 40 дней. Лейкоцитоза, как правило, не бывает, однако СОЭ значительно увеличена. Рентгенологически: инфильтрация легочной ткани чаще по типу мелкоочаговой - атипичная пневмония.

Пневмония при хламидиозе. В дебюте болезни цефалгии, миалгии, высокая лихорадка без озноба. Физикальные изменения в легких скудные, можно выявить фокус ослабленного дыхания, сухих хрипов. Лейкоцитоза, как правило, не бывает. Рентгенологические изменения соответствуют «интерстициаль-ным» поражениям. Течение болезни нередко затяжное.

Верификация микоплазменной и хламидиозной природы процесса возможна при серийном серологическом исследовании (метод парных сывороток).

Пневмония при легионеллезе. Клиника легионеллеза характеризуется тяжелой острой пневмонией, чаще лобарной, острым альвеолитом, которые могут сочетаться с гломерулонефритом, панкреатитом, энтеритом, энцефалопатией. Пневмония при легионеллезе часто осложняется инфекционно-токсичес-ким шоком, отеком легких, пара- и метапневмоническим плевритом, деструктивным пневмонитом. В соответствии с критериями Американской медицинской ассоциации эти пневмонии отличаются от других пневмоний с тяжелым течением продромальным периодом (лихорадка, озноб, миалгии, понос), лабораторными сдвигами (лимфоцитопения, гипонатриемия).

Диагностика легионеллеза основывается на выявлении специфических антител в сыворотке крови больных методом непрямой иммунофлюоресценции; обнаружении бактерий в аутопсийном материале, мокроте, бронхиальных смывах методом прямой иммунофлюоресценции; выделении возбудителя на угольно-дрожжевом агаре или агаре Мюллера-Хинтона из биоптата легочной ткани, аутопсийного материала, плевральной жидкости и крови. Дя серологической диагностики используют парные сыворотки крови, взятой в острую стадию заболевания и в период реконвалесценции. Диагностически значимым считается 4-кратное нарастание титров антител в парных сыворотках или однократно высокие титры антител 1:128.

Гипостатическими называют очаговые пневмонии, развивающиеся в легких с явлениями застоя, как правило, локализующиеся в нижнезадних отделах. Они нередки у лиц с заболеваниями сердца (ише-мическая болезнь, ревматизм и клапанные пороки сердца и др.), приведшими к застойной сердечной недостаточности. Такие же пневмонии возникают у лиц пожилого и старческого возраста при гипокинезии, в послеоперационном периоде. Клиника характеризуется вялым, ареактивным течением. На фоне тяжелого общего состояния нарастают слабость, одышка. Температура, как правило, не повышается. Физикальные изменения легких оценить трудно, т.к. ослабленное везикулярное дыхание и незвучные влажные хрипы очень часто выслушиваются у таких больных и до развития пневмонии.

Выявление физикальной патологии, кроме того, затруднено и вследствие трудностей в детальном обследовании соматически ослабленных больных. Реакция крови отсутствует или минимальна, во всяком случае, лейкоцитоз и увеличение СОЭ не частая находка у таких пациентов. Методом выбора в распознавании пневмонии является тщательное рентгенологическое исследование.

Особенности клиники пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста. В структуре этиологических факторов преобладают стрепто-, стафилококки, грибы, вирусы, риккетсии. Клинически нехарактерны: острое начало, озноб, боли в горле, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Преобладают внелегочные симптомы: нарастание слабости, апатия, анорексия, нарушение сознания, дезориентация. В статусе: цианоз кожи и слизистых, учащенное поверхностное дыхание; голосовое дрожание, перкуторный тон меняются редко; наиболее информативны данные аускультации (в проекции пораженных сегментов дыхание ослабленное; при глубоком дыхании выявляются мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда крепитация; бронхофония может быть усиленной). Лабораторные показатели. Лейкоцитоз, как правило, отсутствует. СОЭ умеренно увеличена. Рентгенограммы: мелкоочаговые, субсегментарные, сегментарные тени воспалительной инфильтрации.

Особенности течения пневмоний на фоне хронического алкоголизма. В остром периоде нередки дезориентация, делирий, синдромы дыхательных расстройств, сосудистой и сердечной недостаточности. Диагностика пневмонии затрудняется в случаях полиорганной алкогольной патологии, когда пневмония возникает на фоне гепатита или цирроза печени, панкреатита, энтеропатии, миокардиодистрофии, полиневропатии.

Классификация пневмоний (Чучалин А.Г., 1996)

Тип болезни

1. Пневмонии первичные (внебольничные).

Так называемая «домашняя пневмония» возникает в замкнутых коллективах при отсутствии фоновой патологии, чаще в холодное время года в период вирусных эпидемий, вспышек микоплазменной инфекции, Q-лихорадки и др.; основные возбудители: Str. pneumoniae, Micoplasma, Legionella, вирусы.

2. Пневмонии вторичные.

2.1. Пневмонии у больных с тяжелой фоновой соматической патологией (сердца, почек, печени, желудочно-кишечного тракта). Нарушается система местной защиты легких, ухудшаются мукоцилиарный клиренс, микроциркуляция, развиваются гуморальный и клеточный иммунодефицит. Часто встречаются у лиц пожилого возраста с полипатологией. Основные возбудители: Str. pneumoniae, Klebsiella,Haemophilus influenzae, Moraxella catharrhalis, другие грамотрицательные микробы, смешанная микрофлора.

2.2. Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии.Возникают не ранее чем через 2 суток после госпитализации у пациентов блоков интенсивной терапии,реанимационных, хирургических, стоматологических, травматологических, педиатрических, терапевтических отделений. Факторы риска: искусственная вентиляция легких, наличие трахеостомы, венозные катетеры, послеоперационный период (торакальная,абдоминальная хирургия, урология, гинекология,акушерство), массивная антибиотикотерапия. Основные возбудители: Pseudomonas auraginosa (синегнойная палочка), Staph. aureus, анаэробы, включая не клостридиальную микрофлору, сочетанная грамотрицательная микрофлора.

2.3. Аспирационные пневмонии у лиц с алкогольной интоксикацией тяжелой степени, алкоголизмом,эпилепсией с острыми нарушениями мозгового кровообращения, нарушениями глотания при боковом атрофическом склерозе, дерматомиозите и др.; при наличии назогастрального зонда. Основные возбудители: анаэробы (основная микрофлора ротоглотки), грамотрицательная микрофлора. Высок процент абсцедирования.

3. Пневмонии при нарушениях иммунитета (ВИЧ-инфекция, гемобластозы, миелотоксический агронулоцитоз, наркомании). Основные возбудители:грамотрицательная микрофлора, грибы, пневмоциста, цитомегаловирус, Nocardia.

4. Пневмонии атипичные. Клинические варианты - от «стертого» течения с субфебрилитетом,непродуктивным кашлем до тяжелого с выраженной интоксикацией. Рентгенологически характеризуются признаками поражения интерстициальной ткани с усилением легочного рисунка. Возбудители: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Legionella,Clebsiella, вирус. Возбудители размножаются внутри макрофагов, вызывают их гибель. Риск атипичных пневмоний возрастает при ослаблении Т-иммунитета.

Этиология. При посеве мокроты выделяется причинный микроб. Доказательством бактериальной или вирусной природы болезни может быть метод парных сывороток (нарастание титра антител через 3-4 нед. от начала болезни).

Тяжесть пневмонии оценивается по комплексу данных (объем пораженной части легкого, наличие или отсутствие осложнений, выраженность и др.).

Клинико-морфологическая характеристика процесса дается по комплексу данных физикальных и рентгенологических методов. Уточняются пораженные сегменты, доли легкого. Для этого необходимо полипозиционное рентгеновское исследование.

Течение болезни. Пневмонию называют остротекущей, если инфильтрат по клиническим и рентгенологическим данным рассасывается в течение 1 мес; при рассасывании инфильтрата в большие сроки выносится суждение о затяжной пневмонии.

Функциональная характеристика аппарата внешнего дыхания: дыхательная недостаточность; тип; степень по данным клиники, пикфлоуметрии.

Примерная формулировка диагноза

• Первичная пневмококковая правосторонняя нижнедолевая остротекущая пневмония средней тяжести, дыхательная недостаточность второй степени, рестриктивный тип.

• Вторичная госпитальная анаэробная левосторонняя (S2 5 6) остротекущая пневмония, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность второй степени, рестриктивный тип. Осложнения. Инфекционно-токсический шок (дата, час). Некардиогенный отек легких (дата, час).

• Первичная вирусно-бактериальная парагриппозная со стрептококковой суперинфекцией пневмония слева (Sg 10), легкая, остротекущая; дыхательная недостаточность первой степени, рестриктивный тип.

• В диагностической формулировке должен также фигурировать психологический статус (тип личности и ее отношение к болезни), перед назначением лечения учитывается материальное положение пациента - коэффициент «стоимость/эффективность лечения».

Дифференциальная диагностика

• Пневмония и рак легкого. Коварство рака легкого состоит в том, что параканкрозный пневмонит поддается антибактериальной терапии - у пациентов быстро нормализуется температура, исчезают слабость, потливость. При отсутствии тщательного рентгеновского контроля это убеждает врача в правильности диагноза «острая пневмония», а это в свою очередь ведет к запоздалой диагностике рака легкого и определяет судьбу больного. Особенно подозрительны на рак легкого «острые рецидивирующие пневмонии» у пожилых мужчин. И.П. Замотаев описал «тревожные» симптомы, заставляющие врача думать о раке легкого и исключать его всеми доступными методами:

- сухой кашель до повышения температуры тела;

- кровохарканье при «немотивированной» боли в груди;

- несоответствие выраженности одышки объему легочной инфильтрации;

- наличие на боковой рентгенограмме выраженной тени, накладывающейся на корень легкого.

Причины трактовки туберкулеза легких как пневмонии могут быть сведены к следующим: острое начало заболевания с появления боли в грудной клетке, одышки, кашля; локализация процесса в нижней доле; неубедительные рентгеновские данные либо невысокая квалификация рентгенолога, не владеющего дифференциацией туберкулезных и нетуберкулезных изменений легочной ткани. Инфильтрат локализуется в верхней доле легкого гораздо чаще при туберкулезе, чем при острой пневмонии. Рентгенологически туберкулезный инфильтрат характеризуется округлой формой, четкими контурами, тень интенсивная, видны очаги обсеменения в виде свежих «мягких» теней.

Общий фон легочного рисунка не изменен, корни легких не расширены. Как правило, определяется «дорожка» к корню легкого. Рассасывание инфильтрата медленное, в течение 6-9 мес. Возможно формирование полости распада. Фокус пневмонической инфильтрации визуализируется, как правило, в нижней доле. Форма его неправильная, контуры размыты, интенсивность тени слабая, общий фон легочного рисунка усилен. Очаги обсеменения и дорожка к корню отсутствуют. Рассасывание пневмонического инфильтрата, как правило, происходит в течение 1-4 нед.

Основные критерии дифференциации пневмонии и туберкулезного инфильтрата показаны в таблице 4.

Пневмония и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА, как правило, развивается у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих флебо-тромбозами нижних конечностей, в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, митральном стенозе, гинекологических заболеваниях, раке различных локализаций, неврологических заболеваниях (инсульты), при беременности и в раннем послеродовом периоде. Клиника ТЭЛА полиморфна - наряду с молниеносной формой, приводящей к смерти в течение минут, известны острые и подострые формы. Поводом для дифференциальной диагностики с пневмонией обычно являются подострые формы ТЭЛА, характерные для поражения мелких ветвей.

Данные клиники не всегда служат опорой для дифференциальной диагностики. Боль в боку, одышка, кашель и кровохарканье, синдром воспалительного инфильтрата, плеврит выявляются при обоих заболеваниях. Для постановки диагноза ТЭЛА учитывают общий клинический фон (флеботромбозы и др.). На ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка - S,CT, Q3cT, S-T3cT, aVF, V,.2 выше изолинии, Т3ст, aVF отрицательный, смещение переходной зоны влево, изредка - ? Рентгенологически при ТЭЛА определяется стадийность - в течение нескольких часов от начала болезни хаотический рисунок в очаге поражения, высокое стояние диафрагмы; на 2-е сутки - «культя» сосуда и вокруг - участок аваскуля-ризации и венозного застоя; с 3-х суток - картина инфаркт-пневмонии, очень редко треугольной формы; в более поздние сроки может выявляться картина экссудативного плеврита.

Таблица

Интранозологическая дифференциальная диагностика

Важные детали, уточняющие характер пневмонии, могут быть получены при анализе клинических симптомов.

Мокрота:

- «ржавая» - при пневмококковой пневмонии;

- типа «смородинового желе» - при клебсиеллезе;

- типа «малинового сиропа» - при чуме;

- трехслойная - при пневмонии у пациента с бронхоэктазами;

- «шоколадная» - при амебиазе;

- гнилостная - при анаэробной инфекции;

- с кровью - при пневмоните у больных с ушибом легкого.

Диарея в начале и в ходе болезни:

- легионеллез, сальмонеллез, амебиаз.

Кожные покровы:

- красно-коричневые пятна, пятна Коплика - корь;

- эритематозные элементы на животе - пневмония при брюшном тифе;

- узловатая эритема - микоплазма, гистоплазма,бластомикоз;

- экссудативная многоформная эритема - микоплазма;

- герпес губ, крыльев носа - пневмококковая пневмония.

<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Пневмонии (шифр J 18):

  1. ХРОНИЧЕСКАЯ ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
  2. ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
  3. КЛИНИКА ОСТРЫХ ПЕРВИЧНЫХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ПНЕВМОНИЙ
  4. ВТОРИЧНЫЕ ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
  5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ
  6. 1.1. ПНЕВМОНИЯ
  7. Аспирационная пневмония у детей
  8. Пневмонии
  9. 45. ПНЕВМОНИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ
  10. Пневмонии
  11. ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ
  12. ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ
  13. ПНЕВМОНИЯ И АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
  14. ПНЕВМОНИЯ
  15. Микоплазменная пневмония овец
  16. Пневмонии (шифр J 18)
  17. Пневмония без уточнения возбудителя (внегоспитальная)
  18. Пневмония без уточнения возбудителя (госпитальная)
  19. Легкие
  20. Легкие