<<
>>

Плевриты (шифр J 90)

Определение. Плеврит - клинико-морфологический синдром, характеризующийся воспалением листков плевры с образованием на их поверхности фибрина (сухой плеврит) или скоплением в полости плевры жидкости (экссудативный плеврит).

Статистика.

По данным Р.У. Лайта (1996), на население около 370 млн. человек в США ежегодно регистрируется 1 млн. больных с плевральным выпотом. Статистических разработок по распространенности плевральных экссудации в России нет. По материалам ГА. Трубникова (1997), среди больных с впервые выявленным туберкулезом экссудативный плеврит находят у 6-8% больных, а при рецидивах легочного туберкулеза - у 0,8-3,1% больных.

Этиология. Инфекционные плевриты: специфические (туберкулезные); неспецифические (бактериальные стрептококковые, стафилококковые); грибковые; вирусные; гнойные (эмпиема плевры). Неинфекционные плевриты: канцероматоз плевры метастатический, мезотелиома плевры; диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит); ревматизм; панкреатит, травма и др.

По частоте этиологические факторы плевральных экссудации распределяются так:

• опухоли метастатические, мезотелиома плевры;

• туберкулез;

• бактериальные инфекции (пневмония и др.);

• диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка и др.), ревматическая лихорадка;

• панкреатит;

• поддиафрагмальный и внутрипеченочный абсцесс;постинфарктный синдром;

• постперикардэктомический синдром;

• травма грудной клетки;

• тромбоэмболия легочной артерии.

Патогенез. Патологическая анатомия. У здорового человека в полости плевры всегда имеется небольшое количество жидкости. Физиологическая транссудация (около 100 мл/ч) компенсируется абсорбцией, возможности которой ограничиваются 300 мл/ч. Если транссудация или экссудация превышают эту величину, начинается накопление выпота в полости плевры.

Транссудат образуется вследствие повышения гидростатического давления в плевральных капиллярах при сердечной недостаточности, снижения он-котического давления кровяной плазмы (гипопроте-инемия) у больных с нефротическим синдромом.

Экссудация обусловлена повышением капиллярной проницаемости, нарушением оттока лимфы.

При туберкулезном плеврите в биоптатах плевры у большинства больных находят гранулемы с клетками Лангханса, казеоз, фиброз. Экссудативный плеврит при раке в большинстве случаев (до 80%) обусловлен метастазами рака легкого с узелковым характером роста, геморрагическим экссудатом. При мезо-телиоме плевры в выпоте много мезотелиальных клеток. Инфаркт легкого при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии - вторая после рака причина геморрагического плеврита. Пара- и метапневмонический плеврит - следствие перехода воспаления «по соприкосновению» с паренхимы легких на плевру с возможным участием аллергического или пара-аллергического механизма. Накапливающийся экссудат, как правило, стерилен. Эмпиема обычно формируется при прорыве в плевру легочного абсцесса.

Клиника. Сухой плеврит характеризуется болью в грудной клетке на стороне поражения при дыхании с возможной иррадиацией в плечо, шею, живот; сухим кашлем, усиливающим боль; усилением боли при наклоне в «здоровую» сторону. Физикаль-ные данные: пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторный тон не изменен, выслушивается шум трения плевры. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения и его отставание при дыхании.

Экссудативный плеврит. Жалобы на давящие, тянущие боли в боку, иногда усиливающиеся на вдохе, сухой кашель, одышку смешанного типа. Физи-кальный синдром: наличие свободной жидкости в полости плевры, по М.В. Черноруцкому, включает в себя выбухание грудной клетки на стороне поражения, перкуторную тупость, ослабленное везикулярное дыхание или его отсутствие, ослабление бронхофонии и голосового дрожания. Перечисленные симптомы появляются при объеме жидкости в полости плевры не менее 500 мл. При массивных плевральных выпотах верхняя граница экссудата, по данным перкуссии, косая (линия Эллис-Дамуа-зо), над ней определяется тимпанит (за счет компрессионного ателектаза - симптом Шкоды), здесь нередко выслушивается шум трения плевры. Подвижность нижнего края легкого на стороне поражения ограничена.

Лучевая диагностика.

На рентгенограммах (как минимум в двух проекциях!) - гомогенная тень с косой верхней границей. Фиксированное или смещенное в сторону выпота средостение настораживает в плане поиска рака легкого (гиповентиляция ателектаз). Если задний реберно-диафрагмальный синус не затемнен, а затемнение определяется над диафрагмой, принято говорить о базальном плеврите. Осум-ковывание жидкости наступает чаще при пневмонии, пара- и метапневмоническом плеврите. Скопление жидкости обычно происходит в междолевых щелях, что хорошо выявляется в боковых проекциях.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяются наличие и объем плевральной экссудации, ее эхогенность, существенно различающуюся при серозном и гнойном экссудате. УЗИ помогает диагностировать базальные, междолевые, осумкованные, плащевидные выпоты (Е.И. Шмелев).

Для дифференциации рака легкого, инфильтрата, междолевого плеврита, абсцесса легкого, пио-пневмоторакса используются также зонограммы, томограммы, а в наиболее сложных случаях - компьютерная томография.

Плевральная пункция (диагностический торакоцентез). Диагностическая пункция возможна при толщине слоя жидкости, по данным рентгеновского метода, более 1 см. Прозрачный выпот может оказаться транс- или экссудатом. Мутная жидкость или гной - признак эмпиемы плевры, а если запах жидкости неприятный, можно думать об анаэробной природе воспаления. Геморрагический характер экссудата заставляет врача последовательно исключить онкологическую патологию, туберкулез плевры, тромбоэмболию легочной артерии, травму грудной клетки. Хилезный характер экссудата - предмет клинической казуистики, свидетельство разрыва грудного протока. Когда плевральная жидкость прозрачна, первоначально надо решить вопрос, каков ее генез - воспалительный (экссудат) или невоспалительный (транссудат). По общепринятым критериям (см. табл. 11) считается, что относительная плотность экссудата выше 1,018, белка в нем содержится больше 30 г/л, проба Ривальта положительная.

Эти критерии не всегда информативны, поскольку жидкость со свойствами транссудата (относительная плотность ниже 1,015, белка меньше 20 г/л, проба Ривальта отрицательная) может оказаться экссудатом.

С-реактивный белок, активность лактатдегидрогеназы более 200 МЕ/л, содержание холестерина более 6 мг/л, содержание глюкозы менее 3,3 ммоль/л - более достоверные опорные пункты для трактовки плеврального выпота как экссудата.

Таблица

Дополнительные критерии, позволяющие трактовать плевральный выпот как экссудат:

• отношение содержания белка в плевральной жидкости к его содержанию в сыворотке крови более 0,5;

• отношение ЛДГ в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови выше 0,6;

• активность ЛДГ в плевральной жидкости превышает 2/3 величины верхней границы нормы ЛДГ в кровяной сыворотке.

Определение рН плевральной жидкости суживает диагностический поиск. При рН<7,3 возможны эмпиемы плевры, злокачественные опухоли, диффузные болезни соединительной ткани, разрыв пищевода.

Цитологическая характеристика плевральной жидкости. Геморрагический экссудат содержит большое количество эритроцитов при количественной оценке не менее 5-10x109/л. Примесь крови в плевральной жидкости может быть обусловлена травматизацией при торакоцентезе. Если это так, то жидкость свертывается в течение нескольких минут. Геморрагическая жидкость плеврального происхождения не свертывается в течение многих часов! Наиболее частая причина геморрагического выпота - опухолевый процесс (до 70-80% случаев). Если выпот геморрагический и имеет характеристики транссудата, следует думать о тромбоэмболии легочной артерии. Серозный экссудат. Общее количество лейкоцитов более 10x109/л (в транссудате менее 10х109/л). Если количество нейтрофилов превышает 75%, вероятна бактериальная инфекция, при преобладании лимфоцитов (более 50%) - туберкулез, диффузные болезни соединительной ткани, лимфома.

Если количество эозинофилов превышает 10x107/л, туберкулезная природа процесса маловероятна, плеврит чаще оказывается грибковым или паразитарным.

Гнойный экссудат. Большое количество детрита, разрушенных клеток, полиморфно-ядерных нейтрофилов.

Детальное цитологическое исследование при подозрении на злокачественное новообразование позволяет найти бластные клетки в 50-75% случаев. Ложноотрицательные результаты обусловлены длительным существованием хронического воспаления, приводящего к изменениям морфологии опухолевых клеток в экссудате.

Обнаружение ЛЕ-клеток в центрифугате - весомое доказательство наличия у пациента системной красной волчанки. Находка ревматоидного фактора менее специфична, возможна при большом спектре диффузных болезней соединительной ткани.

Таблица

Пункционная биопсия показана при подозрении на рак и туберкулез плевры. В последнем случае обязателен посев биоптата на элективные среды с целью выявления роста микобактерий туберкулеза. Биопсия противопоказана при геморрагических диатезах, когда число тромбоцитов менее ЮхЮ'Ул, удлинены время свертывания крови и длительность кровотечения, протромбиновый индекс меньше 50%. Гистологическое исследование биоптатов уточняет диагнозы метастатического и туберкулезного плевритов. Если пункционная биопсия не информативна, используется торакоскопия с прицельной биопсией, морфологическим и бактериологическим исследованием биоптатов.

Дифференциацию плевритов облегчит пользование таблицами 12 и 13.

Типичные клинические ситуации

Идентифицирован транссудат. Наиболее частая причина: сердечная недостаточность. Более редкие причины: нефротический синдром, цирроз печени, гипотиреоз, тромбоэмболия легочной артерии.

Диагноз уточняется с учетом клиники болезни, необходимых и достаточных методов дополнительных исследований.

Идентифицирован экссудат. Возможные причины:

• новообразования плевры (первичные и метастатические), гемобластозы;

• туберкулез, бактериальные, грибковые, паразитарные инфекции;

• диффузные болезни соединительной ткани;

• панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс.

На другие причины приходится 2-3% плевральных экссудации.

Это синдром Мэйгса (при опухолях яичников), лекарственная болезнь, травма грудной клетки с гемотораксом, уремия, асбестоз, хилоторакс. Далее суммированы критерии дифференциации плевритов.

Раковый плеврит. Серозно-геморрагический или геморрагический характер экссудата. «Неисчерпаемость» экссудата после повторных пункций. Кли-нико-рентгенологические, бронхографические, ультразвуковые, компьютерные томографические симптомы первичной опухоли (бронхогенный рак легкого, рак желудка, рак матки, рак яичников, рак молочной железы, меланома, саркома мягких тканей, костей).

Положительные результаты цитологического исследования центрифугата выпотной жидкости, биоптатов.

При раковых плевритах в плевральной жидкости выявляется высокая активность ?-амилазы, 4-й и 5-й фракций лактатдегоидрогеназы, при раке яичника - плацентарной щелочной фосфатазы. Характерен высокий уровень раковоэмбрионального антигена (РЭА): при раке - 50-60 нгхмг1, при доброкачественном характере плеврита - 4-5 нгхмг1.

Туберкулезный плеврит. Относительные критерии: молодой возраст, контакт с больными активным туберкулезом в семье, неблагоприятные социальные факторы. Лимфоцитоз в экссудате. Достоверными критериями туберкулезного плеврита считаются обнаружение микобактерий туберкулеза в экссудате, наличие активного туберкулеза легких и внут-ригрудных лимфатических узлов, туберкулезных гранулем в биоптате плевры.

При туберкулезных плевритах определяется повышенный уровень антител к микобактериям туберкулеза в плевральной жидкости и в крови, высокая активность аденозиндезаминазы (до 90 ME) в плевральной жидкости (при злокачественных новообразованиях и нетуберкулезных плевритах 20-30 мЕ).

Пара- и метапневмонический плеврит. Плевральная экссудация в период разгара или в период рассасывания пневмонии. Быстрое обратное развитие болезни под влиянием противовоспалительных препаратов.

Эмпиема плевры. В анамнезе хирургическое вмешательство на органах грудной клетки, травма грудной клетки, пневмоторакс. Ознобы, высокая лихорадка, сильное потоотделение, слабость. В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг. В экссудате много лейкоцитов (более 10х109/л), высокий процент нейтро-филов (более 80%), снижение глюкозы. При бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму, - стафилококки или стрептококки. Положительные результаты посева центрифугата на бактериологические среды.

Ведущие клинические критерии паразитарных плевритов суммированы в таблице 14.

Плеврит при диффузных болезнях соединительной ткани. Диагностические критерии системной красной волчанки, ревматоидного артрита. Нель-

Таблица

зя забывать о возможном сочетании диффузной болезни соединительной ткани с плевритом иной этиологии (туберкулезной, парапневмонической)!

Панкреатогенный плеврит. Серозный или серозно-геморрагический плевральный экссудат при остром панкреатите или обострении хронического. Высокая активность ?-амилазы в плевральном экссудате.

Постинфарктный синдром. Плевральная экссудация в сочетании с перикардитом, пневмонитом на 3-4 нед. инфаркта миокарда.

Классификация. По этиологии: плевриты инфекционные специфические (туберкулезные) и неспецифические (бактериальные, грибковые, вирусные); плевриты гнойные (эмпиема плевры); плевриты неинфекционные при раке, диффузных болезнях соединительной ткани, панкреатите, травме и др.

По течению: острые, подострые, рецидивирующие.

По тяжести: тяжелые, средней тяжести, легкие.

По функциональному признаку: состояние аппарата дыхания и кровообращения.

При наличии данных торакоцентеза - характер экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).

В диагностической формуле необходимо отразить тип отношения пациента к заболеванию (психологический диагноз общепрактикующего врача). Для определения объема вмешательства и его стоимостных характеристик уточняется социальный диагноз пациента. Последний в диагностическую формулу не выносится.

Примеры диагностических формулировок

• Неспецифический бактериальный постпневмонический серозный экссудативный плеврит, правосторонний, средней тяжести, ДН 1 ст.

• Основное заболевание. Рак легкого (по классификации), экссудативный левосторонний геморрагический плеврит, рецидивирующий, тяжелое течение, ДН 2 ст.

Психологический и социальный статус устанавливаются по общим принципам.

<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Плевриты (шифр J 90):

  1. ПЛЕВРИТЫ
  2. 47. ПЛЕВРИТЫ
  3. ПЛЕВРИТЫ
  4. Острые вирусные инфекции респираторного тракта (шифр J 06.9; J11)
  5. Пневмонии (шифр J 18)
  6. Плевриты (шифр J 90)
  7. Хронический бронхит (шифр J 41, J 44)
  8. Тромбоэмболия легочной артерии (шифр 126)
  9. Аортальные пороки сердца (шифры 106; 135)
  10. Ревматоидный артрит (шифры ? 05; ? 06; ? 08)
  11. Гемобластозы. Острые лейкозы (шифр С 93.0)
  12. ПЛЕВРИТЫ
  13. Лечение плеврита
  14. Стафилококковая пневмония. Плевриты у детей