Острые кишечные инфекции (шифры А 02, А 05, А 09)

Статистика.

Этиология. Факторы риска. Бактериальные факторы: сальмонеллез, кишечная микрофлора, стафилококк. Вирусные агенты: ротавирусы, аденовирусы, энтеровирусы (Коксаки, ECHO).

Путь заражения орально-фекальный, при:

• употреблении воды и пищи, загрязненных возбудителем. Обычно это вода из неконтролируемых источников;

• нарушении санитарных норм при приготовлении и хранении пищи;

• пользовании загрязненной кухонной посудой и кухонным оборудованием (разделочные ножи, доски и др.);

• несоблюдении правил личной гигиены заболевшим («болезнь грязных рук»);

• ослаблении защитных факторов (иммунодефициты, хронические болезни желудочно-кишечного тракта).

Патогенез. Различают два основных варианта.

• Попадая в желудочно-кишечный тракт, возбудитель внедряется в эпителий тонкого и (или) толстого кишечника, размножается, вызывает повреждение эпителия и воспалительную реакцию. Такой вариант патогенеза называется инвазивным, он характерен для дизентерии, энтеровирусных инфекций, некоторых видов эшерихиозов, сальмонеллезов, иер-синиоза, стафилококковой инфекции.

• При размножении возбудителя в просвете кишечника энтеро патогенный эффект оказывают экзо- и эндотоксины, имеющие свойства «холерогена», нарушающего экскреторно-абсорбционную и моторную функцию кишечника.

Клиника. Болезни, протекающие с синдромом гастроэнтерита:

• Сальмонеллез. Болезнь развивается через 12-24 ч после употребления в пищу инфицированных продуктов (консервы мясные и рыбные, студень,сырые яйца и др.). Начало заболевания острое: слабость, головная боль, повышение температуры до 38-40 °С, боли в эпигастрии, вокруг пупка, тошнота, повторная рвота, обильный зловонный типа «болотной тины» стул.

• Стафилококковая пищевая токсикоинфекция.Через 1-3 ч после употребления инфицированных кремов, пирожных и др. появляется резкая слабость,головокружение, тошнота, рвота, однократный озноб с повышением температуры. Пациент бледен, кожа влажная. Пальпаторная болезненность в эпигастрии,околопупочной области. Диарея кратковременная.

• Пищевая токсикоинфекция, вызванная условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей и др.). Через 2-6 ч после употребления инфицированных продуктов (салаты и др.) появляются умеренные эпигастральные боли, слабость, тошнота, рвота. Через 1-2 ч - жидкий стул, схваткообразные боли в животе. Стул обильный, зловонный.

• Холера. Обильный водянистый стул в виде «рисового отвара», без запаха. Симптомы обезвоживания, электролитные нарушения (тусклая роговица,«рука прачки», холодные на ощупь бледно-синюшные конечности, гипотония, аритмии и др.).

• Эшерихиоз имеет три варианта: холероподобный, дизентериеподобный, сальмонеллезоподобный,

• Иерсиниоз. Лихорадка с ознобом, головной болью, миалгиями, артралгиями. Затем сильные боли в животе, в основном в правой подвздошной области, частый жидкий стул, зловонный. Пальпаторная болезненность в илеоцекальной области.

• Кампилобактериоз. Источник инфекции - сельскохозяйственные животные, путь заражения - орально-фекальный. Через 1-2 дня после заражения - тошнота, эпигастральные боли, иногда рвота, жидкий пенистый стул без слизи и крови.

• Ротавирусная инфекция.

• Энтеровирусная инфекция. Гастроэнтерит с нетяжелым течением в сочетании с ОРВИ (фарингит и др.).

• Аденовирусная инфекция. Диарейный синдром энтеритного типа в сочетании с рино-фарингитом,конъюнктивитом, полиаденитом.

Болезни, протекающие с синдромом колита

• Дизентерия (шигеллез). В начале болезни - головная боль, слабость, однократный озноб, повышение температуры до 38-39 °С. Боли в животе, в основном в левой подвздошной области, стул вначале каловый жидкий, со 2-го дня скудный со слизью и кровью. Тенезмы.

• Балантидиаз. Источник инфекции - свиньи.Тошнота, рвота, лихорадка с ознобами. Сильные боли в животе, частый жидкий стул с примесью слизи, крови, гнилостным запахом. При ректороманоскопии - типичные язвы.

• Особенности клиники острых кишечных инфекций у лиц пожилого и старческого возраста. Интоксикация может проявляться усугублением симптоматики сердечной, дыхательной, почечной недостаточности. Трактовка диарейного синдрома у пожилых трудна, поскольку он может быть обусловлен обострением атрофического гастрита, хронического холецистита, панкреатита, ишемической болезни органов пищеварения. Важен тщательный сбор анамнеза, во многих случаях требуется проведение скрупулезной дифференциальной диагностики.

Классификации.

• Этиология определяется по клинико-эпидемиологическим критериям (ранний этиологический диагноз) и результатам посева кала в 1-й день болезни, до начала антимикробной терапии. В таблице 43 представлены ориентировочные критерии раннего этиологического диагноза. Окончательное суждение об этиологии болезни выносится после получения результатов посева кала, динамического исследования титра антител в парных сыворотках (достоверно нарастание титра в 4 раза и более).

• Преобладающий клинический синдром (форма заболевания): гастроэнтерит, энтерит, энтероколит, колит (локализованные формы); септицемия (генерализованная форма).

• Степень тяжести гастроэнтерита:

- легкое течение: рвота необильная, 1 -2 раза;стул до 9 раз в сутки; температура нормальная или субфебрильная до 2 сут; потеря массы тела до 3%; отсутствие олигурии, нарушения показателей кардиогемодинамики;

- средней тяжести: частая рвота; стул ?? ? 5 раз в сутки; кожа сухая, бледная, прохладная, возможны кратковременные судороги икроножных мышц; температура нормальная; гипотония, тахикардия; умеренная олигурия (600-800 мл/сут); потеря массы тела до 4-6%;

- тяжелое течение: стул свыше 15 раз в сутки; многократная рвота; цианоз и сухость кожи, заострившиеся черты лица, «рука прачки», осиплость голоса до афонии; снижение температуры тела до 36-35,5 °С; пульс нитевидный; олигоанурия (менее 600 мл до полного отсутствия). Потеря массы тела 7-9%;

- крайне тяжелое течение.

• При преобладании колитического синдрома используются следующие критерии тяжести:

- легкий. Интоксикация выражена слабо. Температура 37-38 °С, 1-2 дня. Стул от 3-5 до 10 раз в сутки со слизью, изредка прожилки крови. Ректороманоскопия; катаральный, катарально-геморрагический проктосигмоидит;

- средней тяжести. Температура до 38-39 °С в течение 3-5 дней. Стул до 10-20 раз в сутки, быстро теряет каловый характер, с переходом в «катаральный плевок». Ректороманоскопия: катарально-эрозивный проктосигмоидит;

- тяжелое течение. Температура выше 39 °С.Выраженная интоксикация. Мучительные тенезмы. Стул до 25-50 раз в сутки, скудный,слизисто-кровянистый, иногда типа мясных помоев. Коллапс. Ректороманоскопия: фибринозно-некротический, фибринозно-язвенный, флегмонозно-некротический распространенный колит.

Осложнения. Специфические: инфекционнотоксический шок; кишечное кровотечение; перфора-тивный перитонит; дегидратационный шок; сепсис; острая почечная недостаточность. Неспецифические: пневмония; тромбофлебит; менингит; пиелонефрит; паротит; стоматит; дисбактериоз; выпадение прямой кишки.

Формулировка диагноза

• Пищевая токсикоинфекция (сальмонеллез - клинически): гастроэнтерит средней тяжести.

• Иерсиниоз: энтерит - терминальный илеит, экзантема, мезаденит, легкое течение.

• Дизентерия: колит - проктосигмоидит средней тяжести.

Дифференциальная диагностика

• Острый аппендицит:

- начало с эпигастральной боли, затем боли в правой подвздошной области, нарушения стула не характерны;

- классические симптомы (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и др.)

• Тромбоз мезентериальных артерий:

- возраст пациентов старше 50 лет;

- фоновая патология (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ревматизм, инфекционный эндокардит и др.);

- эпизоды ишемии кишечника в анамнезе («брюшная жаба») с болями, метеоризмом и др.;

- начало болезни с острой боли в животе, затем боли приобретают схваткообразный или постоянный характер;

- тяжелое общее состояние пациента (тахикардия, цианоз и др.), не соответствующее физикальным изменениям (живот мягкий,болезненность разлитая умеренная, симптомов раздражения брюшины нет).

• Острая инвагинация кишечника:

- в начале болезни острая схваткообразная боль в животе;

- в дебюте болезни лихорадки не бывает;

- живот мягкий, слегка вздут;

- пальпируемое болезненное мягкоэластическое образование «колбасовидной « формы;

- при ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая, на пальце кровь; кровянистые выделения из ануса нередко спонтанны, не связаны с актом дефекации.

• Отравление ядовитыми грибами:

- мухомором.

- бледной поганкой. Острый гепаторенальный синдром, гемолитический синдром,кровоизлияния в органы.

• Отравление солями тяжелых металлов:

- хранение пищи в медной или оцинкованной посуде (жажда, «металлический» вкус во рту, жжение по ходу пищевода, мышечная слабость, темная моча);

- приготовление пищи из злаков, протравленных ядохимикатами (мышьяк). «Чесночный» запах изо рта (!);

- ошибочный прием внутрь или вдыхание паров ядовитых веществ в быту или на производстве;

- втирание в кожу ртутьсодержащих мазей (саливация, язвенный стоматит, гингивит,пятнистая сыпь на коже, протеинурия).

• Неспецифический язвенный колит, острая форма:

- в начале болезни в кале только кровь; слизь и гной появляются позже;

- количество крови в испражнениях может быть значительным;

- ложные позывы, потеря калового характера стула, малый объем испражнений не характерны;

- антибактериальная терапия не дает эффекта.

• Болезнь Крона: отсутствует характерный эпидемиологический анамнез;

- избирательно поражается дистальный отдел тонкой кишки;

- выражен болевой синдром;

- характерны данные колоноскопии;

- возможна системность поражения.

• Дисбактериоз кишечника:

- связь с неинфекционными причинами (авитаминоз, иммунодефицит, антибиотикотерапия и др.);

- нет остро нарастающей интоксикации, частого стула;

- как правило, процесс малопрогредиентный,обратное развитие наступает после длительной адекватной терапии.

• Опухоли кишечника:

- при аноректальном раке, раке левой гемиколон - малые кишечные кровотечения, «непрерывнорецидивирующие», характерные данные ректороманоскопии;

- при раке левой гемиколон «анемия неясной этиологии», пальпируемая опухоль, характерные данные колоноскопии.

• Инфаркт миокарда, гастралгическая форма:

- боли в эпигастрии сочетаются с кардиальными;

- симптомы «малого сердечного выброса» (тахикардия, гипотония, бледность, потливость и др.);

- характерные изменения ЭКГ, периферической крови, энзимного спектра.