Организация лечения
Показания к плановой госпитализации. Однократная госпитализация для исключения вторичных артериальных гипертоний (диагностические исследования, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники). Гипертоническая болезнь с кризовым течением, частыми обострениями для подбора адекватной терапии.
Большинство больных гипертонической болезнью начинают и заканчивают лечение в поликлинике.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
• Гипертоническая болезнь - заболевание, основным симптомом которого является повышение артериального давления и обусловленное этим поражение мозга, сердца, почек. В норме артериальное давление не выше 140/90 мм рт. ст.
• Только половина людей с повышенным артериальным давлением знают, что больны, а из них систематически лечатся далеко не все.
• Нелеченная гипертоническая болезнь опасна осложнениями, главные из которых - мозговой инсульт и инфаркт миокарда.
• Особенности личности больного: раздражительность, вспыльчивость, упрямство, «чрезмерная самостоятельность» - неприятие советов других людей, в т.ч. и врачей. Пациент должен осознать особенности своей личности, отнестись к ним критически, принять рекомендации врача к исполнению.
• Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи факторах риска гипертонической и ишемической болезни. Это курение, избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень холестерина. Эти факторы риска могут быть уменьшены с помощью врача.
• Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии у пациента и членов его семьи таких факторов как мозговые инсульты, инфаркты миокарда, сахарный диабет (инсулинзависи-мый); мужской пол; пожилой возраст, физиологическая или хирургическая (послеоперационная) менопауза у женщин.
• Коррекция факторов риска нужна не только уже болеющему гипертонической болезнью, но и членам семьи.
Это программы семейной первичной профилактики и воспитания, составленные врачом.• Надо знать некоторые показатели нормы, к которым следует стремиться:
- масса тела по индексу Кеттле:
масса тела в кг
(рост в м)2
в норме 24-26 кг/м2, избыточная масса тела считается при индексе ;>29 кг/м2;
- уровень холестерина плазмы: желаемый<200 мг/дл (<5,17 ммоль/л), пограничный 200-240 мг/дл (5,17-6,18 ммоль/л), повышенный >240 мг/дл (>6,21 ммоль/л);
- уровень холестерина липопротеидов низкой плотности соответственно <130 мг/дл (<3,36 ммоль/л); 130-160 мг/дл (3,36-4,11 ммоль/л); >160 мг/дл (>4,13 ммоль/л);
- уровень глюкозы в крови не выше 5,6ммоль/л;
- уровень мочевой кислоты в крови не выше 0,24 ммоль/л.
Советы пациенту и его семье:
• Достаточным считается сон не менее 7-8 ч/сут; Ваша индивидуальная норма может быть больше, до 9-10 ч.
• Масса тела должна приближаться к идеальной. Для этого суточная калорийность пищи должна, в зависимости от массы тела и характера работы, колебаться от 1500 до 2000 кал. Потребление белка - 1 г/кг массы тела в сут, углеводов - до 50 г/сут,жиров - до 80 г/сут. Желательно вести дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого помола.
• Потребление соли надо ограничить - 5-7 г/сут.Не подсаливайте пищу. Заменяйте соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшое количество перца, уксуса и др.).
• Увеличьте потребление калия (его много в свежих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле).Соотношение KVNa+ сдвигается в сторону К+ при преимущественно вегетарианской диете.
• Прекратите или ограничьте курение,
• Ограничьте употребление алкоголя - 30 мл/сут в пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спиртные напитки лучше заменить красными сухими винами, обладающими антиатеросклеротической активностью. Допустимые дозы алкоголя в сутки: 720 мл пива, 300 мл вина, 60 мл виски.
У женщин доза в 2 раза меньше.• При гиподинамии (сидячая работа 5 ч/сут,физическая активность slO ч/нед) - регулярные физические тренировки не менее 4 раз в нед. продолжительностью 30-45 мин. Предпочтительны индивидуально приемлемые для пациента нагрузки: пение прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду. При физической нагрузке число сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20-30 в 1 мин.
• Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту контролируется правильным образом жизни. Следует ограничить продолжительность рабочего дня и домашних нагрузок, избегать ночных смен,командировок.
Аутогенные тренировки проводятся три раза в день в одной из поз:
• «кучер на дрожках» - сидя на стуле, раздвинув колени, положив руки на бедра, кисти свисают, туловище наклонено вперед, не касается спинки стула, глаза закрыты;
• полулежа в кресле, голова на подголовнике;
• лежа на кушетке. Поза наиболее удобна перед отходом ко сну.
Дыхание ритмичное, вдох через нос, выдох через рот.
Л.В. Шпак успешно апробировала два варианта текстов для аутогенной тренировки. Продолжительность сеанса - 10-15 мин.
Форма А.
Текст для аутогенной тренировки расслабляющего типа. Все мышцы на лице расслабились, на душе легко, хорошо, в области сердца приятно, спокойно. Я весь успокоился, как зеркальная гладь озера.
Все нервные центры головного и спинного мозга, управляющие моим сердцем, работают устойчиво, кровеносные сосуды расширились равномерно по всей своей длине, артериальное давление понизилось, в моем теле абсолютно свободное кровообращение. Все мышцы туловища глубоко расслабились, удлинились, стали мягкими, моя голова наполнилась приятным легким светом.
Непоколебимо увеличивается внутренняя устойчивость работы моего сердца, все более сильной становится моя воля, с каждым днем увеличивается выносливость моей нервной системы. Я верю, что, несмотря на вредные влияния погоды и климата, на любые неприятности в семье и на работе, у меня сохранится устойчивый ритмичный пульс и нормальное кровяное давление.
Я нисколько в этом не сомневаюсь. В течение всего того будущего времени, которое я способен представить, я буду здороветь и крепнуть. У меня сильная воля и твердый характер, я безгранично управляю своим поведением и работой сердца, поэтому у меня всегда будет сохраняться нормальное кровяное давление.Форма Б.
Текст для аутогенной тренировки стимулирующего типа. Сейчас я полностью выключаюсь из внешнего мира и сосредоточиваюсь на жизни собственного тела. Организм мобилизует все свои силы на точное исполнение всего, что я буду говорить о себе. Все кровеносные сосуды от темени до пальцев рук и ног полностью раскрыты по всей длине. В моей голове абсолютно свободное кровообращение, голова светлая, легкая, как невесомая, клетки головного мозга все больше и больше наполняются энергией жизни. С каждым днем головной мозг все более устойчиво управляет работой сердца и уровнем артериального давления, поэтому мое самочувствие улучшается, я становлюсь веселым и жизнерадостным человеком, у меня всегда нормальное артериальное давление и ритмичный правильный пульс. Я верю, что внутренняя устойчивость нервных центров, управляющих работой сердца и сосудов, во много раз сильнее вредных влияний природы, климата и людской непорядочности. Поэтому я прохожу сквозь все невзгоды жизни, обиды, оскорбления, и у меня непоколебимо сохраняется нормальное артериальное давление и прекрасное самочувствие. Мое сердце гонит кровь по всему телу и наполняет меня новой энергией жизни. Непрерывно увеличивается устойчивость работы сердца. Все свои безграничные резервы мой организм мобилизует на то, чтобы сохранять нормальный уровень артериального давления.
При выходе из сеанса делаются глубокий вдох, потягивание, длинный выдох.
• Курение, злоупотребление алкоголем часто вторичны по отношению к психоэмоциональному дистрессу в семье. При планомерной борьбе с дистрессом пациент обычно уменьшает количество выкуриваемых сигарет, потребляет меньше алкоголя. Если этого не произошло, следует использовать возможности психотерапии, иглорефлексотерапии.
В самых тяжелых случаях возможна консультация нарколога.• Если в семье есть подростки с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (индекс массы тела >25, холестерин плазмы >220 мг/дл, триглицериды >210 мг/дл, цифры АД «высокой нормы»), перечисленные немедикаментозные мероприятия распространяются на них. Это важная мера семейной профилактики гипертонической болезни.
• Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с фиксацией цифр в ранние утренние часы, днем, вечером.
• Если пациент получает гипотензивные препараты, он должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения.
• Женщинам, больным гипертонической болезнью, надо отказаться от приема пероральных контрацептивов.
• Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми добавками «для наращивания мышечной массы» и исключить прием анаболических стероидов.
Фармакотерапия при гипертонической болезни
Диуретики. Считаются препаратами первой линии в лечении больных с артериальной гипертензи-ей. Диуретики выводят ионы Na+ из стенки артери-ол, уменьшают ее отечность, снижают чувствительность артериол к прессорным воздействиям, повышают активность антигипертензивной кинин-каллик-реиновой системы за счет увеличения синтеза простагландинов в почках. При использовании диуретиков уменьшаются объем циркулирующей крови, сердечный выброс.
Неблагоприятные метаболические эффекты диуретиков: гипокалиемия, гиперурикемия, нарушение толерантности к углеводам, повышение в крови атерогенных фракций липопротеидов. Поскольку метаболические эффекты связаны с дозой, нежелательно назначать гипотиазид ежедневно в дозе, превышающей 25 мг/сут. Необходима коррекция вероятной гипокалиемии препаратами калия или назначение сочетаний гипотиазида с триамтереном (триампуром). Для прогнозирования гипотензивного эффекта гипотиазида используется проба с фу-росемидом (И.К.
Шхвацабая). Ежедневно в течение 3 дней назначаются 1-2 табл. фуросемида (40-80 мг). Если АД снизилось достоверно при умеренном увеличении диуреза - терапия гипотиазидом показана, если диурез увеличился в 1,5-2 раза, а АД снизилось недостоверно - гипотензивный эффект диуретиков маловероятен, монотерапия диуретиками едва ли целесообразна. Следует помнить, что полный гипотензивный эффект тиазидовых диуретиков развивается через 3 нед.По возможности гипотиазиду следует предпочесть более дорогой, но не менее эффективный препарат «индапамид" (арифон), который не обладает неблагоприятными метаболическими эффектами. Полный гипотензивный эффект этого препарата отмечается через 3-4 нед. применения.
Основные характеристики диуретиков, используемых в амбулаторной практике, показаны в таблице 27.
Требования к гипотензивным препаратам:
• снижение смертности и заболеваемости в контрольных исследованиях;
• улучшение качества жизни;
• эффективность при монотерапии;
• минимум побочных эффектов;
• возможность приема 1 раз в сутки;
• отсутствие псевдотолерантности вследствие задержки ионов Na+ и воды, повышения объема внеклеточной жидкости, приводящих к гипертензии;
• отсутствие эффекта 1-й дозы, возможность подбора дозы в течение 2-3 дней;
• эффект действия в основном за счет снижения общего сопротивления, а не уменьшения сердечного выброса;
• дешевизна.
?-адреноблокаторы. Гипотензивный эффект обусловлен уменьшением сердечного выброса, угнетением рефлекса с барорецепторов, уменьшением ре-ниновой секреции.
Гипотензивный эффект ?-адреноблокаторов развивается постепенно, в течение 3-4 нед., напрямую связан с дозой, подбираемой индивидуально.
?-адреноблокаторы противопоказаны при блокадах сердца, брадикардии, бронхообструктивных заболеваниях, тяжелой сердечной недостаточности, атеросклерозе периферических артерий.
Побочные эффекты: слабость, головные боли, кожные высыпания, гипогликемия, нарушения стула, депрессия.
?-блокаторы следует отменять постепенно, в течение 2 нед., во избежание синдрома отмены.
Наиболее перспективными считаются ?,-селективные блокаторы (атенолол), в особенности пролонгированные (типа бетаксолола) и обладающие вазо-дилатирующим свойством (бисопролол).
Основные характеристики ?-адреноблокаторов даны в таблице 27.
Блокаторы а- и ?-адренорецепторов. Отрицательный ино- и хронотропный эффект обусловлен блокадой ?-адренорецепторов, вазодилатирующий -?-адренорецепторов. Фармакологическая группа представлена двумя препаратами: лабетололом и проксодололом, перспективными при гипертонической болезни с кризами, пригодными и для длительной терапии.
Препараты противопоказаны при блокадах сердца, тяжелой сердечной недостаточности. Побочные эффекты малочисленны. Основные характеристики бивалентных адреноблокаторов - см. таблицу 27.
Антагонисты кальция. Препараты группы нифедипина реализуют гипотензивный эффект в основном через механизмы артериолодилатации.
Препараты группы верапамила дают гемодинамические эффекты, сходные с таковыми ?-адреноб-локаторов.
Препараты группы дилтиазема сочетают свойства производных нифедипина и верапамила. Характеристики основных антагонистов кальция показаны в таблице 27.
Современная концепция использования антагонистов кальция сводится к следующим основным положениям решения Ученого совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН:
• Имеются данные о неблагоприятном влиянии антагониста кальция нифедипина короткого действия на прогноз при острой коронарной недостаточности (нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда),сердечной недостаточности, обусловленной сниженной сократимостью левого желудочка, а также при длительном его применении в дозах более 60 мг/сут у больных артериальной гипертонией и хронической ИБС.
• Лечение нифедипином короткого действия противопоказано при острой коронарной недостаточности (нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда).
• Рекомендуется воздержаться от длительного использования нифедипина короткого действия при лечении артериальной гипертонии даже в дозах, не превышающих 40 мг/сут. Однако препарат может применяться для купирования гипертонических кризов и приступов стенокардии, в патогенезе которых существенна роль спазма сосудов, а также в качестве вынужденной временной терапии артериальной гипертонии в дозах не более 40 мг/сут.
• При показаниях к лечению антагонистами кальция рекомендуется использовать верапамил, дилтиазем и пролонгированные производные дигидропиридинов.
• Лечение артериальной гипертонии и хронической ИБС следует начинать с применения ?-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и диуретиков. Антагонисты кальция в качестве монотерапии и в комбинации могут использоваться в случае недостаточной эффективности или невозможности применения других классов сердечно-сосудистых препаратов.
Из пролонгированных производных дигидропиридинов в практику вошли Адалат CL, осмоадалат, нитрендипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин.
Своеобразие побочных эффектов антагонистов кальция разных подгрупп обусловлено спецификой их механизма действия. Нифедипины вызывают сердцебиение, покраснение кожи, чувство жара; верапамил и дитиазем способны вызвать блокаду сердца; дилтиазем иногда вызывает появление сыпи. Отеки - побочный эффект нифедипина и, значительно реже, дилтиазема и верапамила.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов анги-отензина-2. Главное в механизме действия ИАПФ -уменьшение образования ангиотензина-2. С клинических позиций важно, что препараты группы ИАПФ при артериальной гипертензии (см. табл. 27):
• обеспечивают контролируемое снижение АД,в т.ч. корригируют гипертензию ранних утренних часов;
• обладают пролонгированным действием;
• имеют мало побочных эффектов;
• не дают синдрома отмены;
• снижают АД и уменьшают протеинурию при сахарном диабете;
• ремоделируют гипертрофированный миокард при «гипертоническом сердце»;
• хорошо сочетаются с препаратами других групп; (петлевые диуретики, верапамил, ?-адреноблокаторы);
• не обладают отрицательным влиянием на липидный, углеводный обмен;
• не ухудшают качество жизни - сохраняют оптимальную физическую, умственную, сексуальную активность, не ограничивают возможностей управления автомобилем.
Блокаторы ангиотензивных рецепторов 1-го типа. Блокируют ангиотензивные рецепторы в артериолах, снижают их тонус, уменьшают постнагрузку, снижают таким образом АД. В результате блокады рецепторов ангиотензина в надпочечниках уменьшается секреция альдостерона, отсюда повышение натриуреза при сохранении уровня калия в крови. Препараты хорошо переносятся, дают минимум побочных эффектов.
Показания те же, что для ингибиторов АПФ.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость, беременность, грудное вскармливание.
Относительные противопоказания: стеноз обоих почечных артерий, артерии единственной функционирующей почки.
Лозартан назначается по 1-2 табл. (50-100 мг)
1 раз в день.
Вальзартан назначается в дозе 1-2 табл. (80-160 мг) 1 раз в день.
Ирбезартан назначается в дозе 1-2 табл. (150-300 мг/сут) в один прием.
Кандезартана цилексетил назначается в дозе 1-2 табл. (8-16 мг) в один прием.
Эпрозартан назначается в дозе 600-800 мг/сут в один прием.
Препараты центрального действия. Препараты группы резерпина создали эпоху в лечении артериальной гипертонии в 50-70-е гг., сейчас используются мало, в основном в составе комбинированных препаратов типа адельфана, трирезида (см. табл. 28). Несомненное достоинство этих препаратов - дешевизна.
Допегит сейчас применяется реже, чем в 70-80-е гг. К сожалению, у каждого пятого больного, принимающего допегит, возникают побочные эффекты в виде сонливости, слабости, депрессии, заложенности носа, импотенции, паркинсонизма.
Дешевый препарат «клофелин» также обладает большим спектром побочных эффектов (сонливость, снижение когнитивных функций, сухость во рту). Весьма опасен синдром отмены клофелина, напоминающий по клинике криз при феохромоцитоме. Не лишен побочных эффектов и более новый препарат этой группы - гуанфацин (см. табл. 27). Лучшее впечатление складывается о препарате «моксонидин» (цинт). Побочные эффекты редки, ограничиваются преходящей сухостью во рту у 10% больных.
Периферические а-адреноблокаторы. Препараты этой группы (см. табл. 27) избирательно блокируют постсинаптические ?-1-адренорецепторы. Начинать лечение следует с малых доз, лучше на ночь, ?-адреноблокаторы дают эффект первой дозы! Обязателен мониторинг АД и контроль самочувствия после приема первой дозы препаратов этой группы.
Периферические вазодилататоры. Препараты этой группы (см. табл. 27) в лечении пациентов с гипертонической болезнью сейчас используются редко.
Краткая характеристика комбинированных препаратов дана в таблице 28.
Материалы по побочным эффектам, противопоказаниям и мерам предосторожности при использовании гипотензивных препаратов суммированы в таблице 29.
Передозировка гипотензивных средств. Неотложная терапия
Передозировка гипотензивных средств может быть ятрогенной, при отсутствии надлежащего контроля со стороны врача, и итогом самостоятельной корректировки дозировок пациентом. При снижении АД ниже цифр 150/90-140/90 мм рт. ст. (особенно при исходно высокой гипертензии) у молодых людей, и ниже 175/95 мм рт. ст. - у лиц старше 60 лет перфузия жизненно важных органов (мозг, сердце, почки) может становиться неадекватной метаболическому запросу.
Клиника передозировки гипотензивных препаратов: ортостатические обмороки, ишемические мозговые атаки, ухудшение зрения, дестабилизация стенокардии, эктопические аритмии, нарастание симптомов хронической почечной недостаточности.
Неотложная помощь:
• уложить пациента на 2-3 ч;
• при передозировке диуретиков внутривенное капельное вливание реополиглюкина, изотонического раствора хлорида натрия;
• при передозировке антагонистов кальция внутривенное введение глюконата кальция в дозе 10-20 мл 10% раствора; внутривенно капельно - норадреналин, мезатон, допамин; при брадикардии - атропин, временная электрокардиостимуляция;
• при передозировке ?-адреноблокаторов - изадрин, новодрин, алупент, норадреналин, допамин;
• при передозировке клофелина - раствор хлорида натрия 10% 10-20-30 мл; изадрин, новодрин, алупент, допамин;
• при передозировке вазодилататоров - норадреналин, допамин.
Синдром отмены гипотензивных препаратов
Развивается обычно в течение 24 ч. АД может повыситься до уровня, превышающего исходный, с клиническими эквивалентами в виде энцефалопатии, транзиторных ишемических мозговых атак, дестабилизации стенокардии, инфарктов миокарда и др. Синдром отмены закономерно развивается после быстрого прекращения приема клофелина, метилдопы, гуанетидина, реже ?-адреноблокаторов, диуретиков.
Тактика врача. Возобновить прием препарата, если же это невозможно, капельно в вену следует ввести нитропруссид натрия (см. Кризы гипертонической болезни, кризы 1-го типа по R. Fergusson). Меры профилактики: постепенная, в течение 2-3 нед., отмена гипотензивных препаратов с постепенной же заменой их адекватными дозами препаратов других групп.
Лечение пациента с «мягкой»
и «умеренной» артериальной гипертензией
Пациентам с «мягкой» гипертензией при отсутствии факторов риска в течение трех месяцев рекомендуется немедикаментозная терапия: диета, дозированные физические нагрузки, аутотренинг и др. Можно использовать гомеопатические методы. Базовый препарат - Ignacia D 3,3. При «серебряной конституции» (темноволосый, худощавый, раздражительный, торопливый, сладкоежка с желудочным дискомфортом) назначается Argentum nitricum 3, 6, 12, 30. Этим пациентам показано носить серебряные браслет, клипсы и др. Если пациент «апоплектического» типа (медлительный, рассудительный, «много спящий», склонный к головокружениям) - назначается Arnica montana D 3, 3, 6, 30. При головной боли как основном симптоме показана Strontiana carbonica D 3, D 6, 6, 12, при высоком АД - Plumbum metalli-cum 3, 6, 12, при сочетании гипертонии с бронхиальной астмой, Viscum 3, 6, с патологией желудочнокишечного тракта - Nux juglans 3, 6, при вегетативных пароксизмах - Adrenalinum 6, 12, Veratrum viride D 3, 3, 6, Aconitum D 3, 3, 6, 12, при «климактерической» гипертензии - Lachesis D 3, D 6.
Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Melilotus-Homaccord no 10 кап. 3 раза в день или по 1,1 мл в инъекциях 1 -3 раза в неделю. Симптоматическая терапия: Glonoin-Homaccord N в каплях (при тахикардии, кардиалгиях), Reneel по 1 табл. под язык 3 раза в день (при фоновой почечной патологии), Vertigoheel в каплях (при головокружении).
У некоторых больных удается добиться стабилизации АД на цифрах высокой нормы, вероятно, за счет мобилизации механизмов гомеостаза, активации антигипертензивных факторов (простагландины, ки-нины и др.).
При «мягких» значениях повышенного АД, сочетающихся с факторами риска: гипертоническими кризами, выраженной лабильностью АД, гипертрофией левого желудочка, высокой степенью генетического риска (гипертензия, смерть от сердечнососудистых болезней родителей в возрасте до 60 лет), гиперхолестеринемией, гипергликемией, гиперурикемией, клиникой коронарного, церебрального атеросклероза, - одновременно с немедикаментозными мероприятиями начинается лекарственная терапия (см. табл. 27).
Немедикаментозные и медикаментозные методы сразу сочетаются при «умеренной» артериальной гипертензии. Лечение начинается одним из «препаратов 1 -го ряда» (см. табл. 30) в минимальных индивидуально подобранных дозах.
Необходимо добиться приемлемых цифр АД в течение всех суток, в т.ч. в ранние утренние часы. Для этого пациент должен вести дневник АД. Время приема пациентом препарата увязывается с его индивидуальным циркадным ритмом (за 2-3 ч до «пиковых» цифр АД). Лечение начинается с препаратов короткого действия, по достижении результата следует перейти на пролонгированные аналоги.
Риск внезапной смерти, инфаркта миокарда, мозгового инсульта при гипертонии ранних утренних часов возрастает в 1,5-2 раза, частота эпизодов безболевой ишемии миокарда - в 3 раза. Это обусловлено увеличением потребления миокардом кислорода, отсутствием адекватной коронародилатации, увеличением давления на эндотелий («напряжение сдвига») с надрывом бляшки и последующим коронаротромбозом.
Артериальная гипертензия ранних утренних часов -независимый фактор развития гипертрофии миокарда левого желудочка,
Цифры АД перед приемом очередной дозы препарата обозначаются как «эффект провала», через 3-6 ч после приема - как «эффект пика». При правильно подобранном лечении коэффициент «провал : пик» должен быть близким к 1,0.
Практика лекарственной терапии
• Первый вариант - начало терапии с диуретика. Хороший результат лечения диуретиком можно прогнозировать у женщин и мужчин средних лет или пожилых, с избыточной массой тела, склонностью к образованию отеков («утром мешки под глазами и руки набрякшие»). Для прогнозирования хорошего гипотензивного эффекта диуретиков целесообразно использовать пробу с фуросемидом.
Начальная доза гипотиазида при ежедневном приеме составляет 12,5; 25; 50 мг в день. Как альтернативный вариант могут рассматриваться прием верошпирона по 25-50 мг 2 раза в день, триамтерена по 50-100 мг в день. Если больной постоянно принимает гипотиазид, с целью профилактики гипока-лиемии надо дополнительно принимать калийсберегающие препараты (амилорид 5-10 мг или триамте-рен 50-100 мг), либо назначить триампур (по 12,5 мг гипотиазида и триамтерена).
Препараты калия назначаются, если у пациента появляются слабость, потеря аппетита, экстра-систолия при снижении уровня калия плазмы ниже 3,5 ммоль/л; при хронической сердечной недостаточности; если наряду с диуретиками больной получает сердечные гликозиды или глю ко корти ко стероиды; при сахарном диабете; при поносах, лихорадке, усиленной потливости.
Лучший из препаратов калия - хлорид калия в таблетках по 0,312 г. Таблетки медленно рассасываются, что сводит к минимуму риск повреждения слизистой. Можно использовать пенистые таблетки калия, содержащие 1,2 г калия в виде гидрокарбоната и цитрата (1-4 табл. в день). Панангин или аспаркам назначаются по 1-2 табл. 2-4 раза в день, оротат калия по 1 табл. (0,5 г) 3-4 раза в день. Прием триамтерена в дозе 50-100 мг в день или амилорида 5 мг по эффекту равен ежедневному употреблению 3 г хлорида калия.
При длительном непрерывном лечении диуретиком у многих больных развивается рефрактерность к препарату, сопровождающаяся повышением диас-толического АД. В таких случаях рекомендуется снизить дозу диуретика, перейти на 2-3 нед. на вторую ступень - к лечению добавить антагонист кальция группы дигидропиридина. Если у больного на фоне длительного лечения диуретиком появляются тахикардия в покое, потливость, это позволяет думать об активации симпато-адреналовой системы. В таких случаях тоже переходят ко второй ступени. Допол
нительно назначаются ?-адреноблокаторы в малых дозах: обзидан 40-60 мг в сутки или корданум в дозе 100 мг в сутки. Непрерывная терапия диуретиками может продолжаться долго - до 1,5-2 лет и более. Если возникает необходимость отмены препарата, следует делать это постепенно.
Монотерапия индапамидом (арифоном) эффективна в 70-75% случаев «мягкой» артериальной ги-пертензии. Пациенты принимают ежедневно утром 1 табл. (2,5; 1,5 мг) препарата в течение длительного времени. Побочные эффекты индапамида минимальны.
• Второй вариаит - начало лечения с ?-адреноблокатора. Хороший эффект от лечения ?-адреноб-локатором можно прогнозировать у лиц молодого возраста, чаще мужчин, без сахарного диабета и грубых нарушений липидного обмена, с исходной тахикардией. Тот же вариант терапии надо избрать у женщин пятого десятилетия жизни с климактерическими расстройствами, симптомокомплексом нейроцир-куляторной дистонии, при пролапсе митрального клапана. Обычно эти лица имеют тахикардию, высокое пульсовое давление, экстрасистолию, положительную ортостатическую пробу, белый дермографизм.
Наибольшее практическое применение нашли неселективные ?-блокаторы, не обладающие собственной симпатомиметической активностью. Пропранолол назначается в первоначальной дозе 40-60 мг в сутки, т.е. по 1/2 табл. 2-3 раза в день с завышением дозы на 40 мг в день через каждые 4-6 дней. Средняя суточная доза - 80-120 мг. Удобен надолол (коргард, солгал) - ?-блокатор пролонгированного действия, обеспечивающий снижение артериального давления при однократном приеме. Эффективная доза надолола колеблется у разных больных от 80 до 160 мг (1-2 табл.) в сутки, сект-раля 400-800 мг (1-2 табл. в сутки).
Кардиоселективные ?-блокаторы менее опасны в плане бронхоспастических реакций, они в меньшей степени ухудшают кровоток в конечностях при облитерирующих заболеваниях и синдроме Рейно. Корданум применяется в начальной дозе 100 мг в сутки (по 1 табл. утром и вечером), с последующим повышением до средней терапевтической дозы - 150-200 мг (3-4 табл. в день).
У больных без выраженной тахикардии и при нормокардии лечение предпочтительно начать с ?-блокатора, обладающего собственной симпатомиметической активностью (тразикор, вискен и др.). Начальная доза тразикора 40 мг в сутки (по 1 табл. утром и вечером), вискена - 10 мг в сутки (по 1 табл. утром, вечером). Средние суточные дозы этих препаратов соответственно 80-120 мг и 15-20 мг.
В контролируемых исследованиях установлен приемлемый гипотензивный эффект бисопролола (10 мг/сут), метопролола (100 мг/сут) не только в дневное, но и в ночное время. При длительном лечении ?-адреноблокаторами возможно появление брадикардии, поэтому необходим контроль и самоконтроль пульса не реже 1 раза в неделю. Периодически следует записывать ЭКГ с целью контроля за состоянием атриовентрикулярнои проводимости.
?-адреноблокаторы при их недостаточной эффективности на второй и третьей ступени хорошо сочетаются с диуретиками. Методика лечения диуретиками описана выше.
Хороший результат можно получить при лечении пиндололом (вискеном) и допегитом. Вискен назначается в дозе 1 табл. (5 мг) 3 раза в день, допегит также по 1 табл. (250 мг) 3 раза в день. При недостаточном эффекте дозу допегита можно повысить вдвое. Через 2-4 нед. после нормализации цифр АД дозы вискена и допегита можно попытаться снизить до поддерживающих.
При необходимости сочетания вискена с диуретиком можно использовать вискалдикс по 1 табл. 2-3 раза в сутки.
• Третий вариант - начало лечения с антагониста кальция. Лечение антагонистами кальция (группа дигидропиридина - коринфар, нитрендипин, фелодипин) показано, когда гипертоническая болезнь сочетается с синусовой брадикардией, сосудистыми поражениями головного мозга и нижних конечностей.Верапамил, дилтиазем, дилрен, амлодипин показаны при «мягкой» артериальной гипертензии, гипертонии малого круга кровообращения, суправентрикулярной экстрасистолии, эпизодах суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Верапамил, дилтиазем и их пролонгированные аналоги противопоказаны при брадикардии, атриовентрикулярных блокадах. Разовые и суточные дозы антагонистов кальция короткого и пролонгированного действия см. таблицу 27. На этапе подбора доз используются препараты короткого действия. Начальная доза нифедипина - 30 мг/сут (по 1 табл. через 8 ч), верапамила - 80 мг/сут (по 1 табл. через 12 ч), дилтиазема 90 мг/сут (по 1/2 табл. через 12 ч). При хорошей переносимости доза повышается до оптимальной. После стабилизации цифр АД пациента переводят на пролонгированные препараты (нитрендипин, фелодипин, амлодипин, изоптин-ретард), которые принимаются 1 раз в сутки, длительно. Изоптин-ретард дает достоверный гипотензивный эффект не только в дневные, но и в ночные часы, снижает суточную вариабельность АД.
На второй ступени антагонист кальция сочетается с индивидуально подобранной дозой диуретика или ингибитора АПФ.
• Четвертый вариант - начало лечения с ингибитора АПФ или козаара - целесообразно избрать при «гиперренинном» типе гипертонической болезни (с высоким диастолическим АД), левожелудочковой сердечной недостаточности (декомпенсация и субкомпенсация гипертонического сердца). Каптоприл назначается с пробной дозы 25 мг 2 раза в день, которая постепенно повышается до терапевтической (50-150 мг). На этапе поддерживающей терапии лучше использовать препараты пролонгированного действия (эналаприл, тритаце, цилазаприл). При недостаточном эффекте монотерапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента дополнительно назначаются диуретики или антагонисты кальция.
Дозы препаратов пролонгированного действия, назначаемых на «провале» или «пике» АД:
Периндоприл 4-8 мг 1 раз в сутки Трандолаприл 2-4 мг 1 раз в сутки Дозы препаратов со средней и длительной продолжительностью действия, назначаемых на «провале» АД до достижения оптимальной дозы:
Рамиприл 2,5-10 мг/сут (1-2 раза в сутки) Фозиноприл 10-40 мг/сут (1-2 раза в сутки) Лизиноприл 10-40 мг/сут (1-2 раза в сутки) Цилазаприл 1,25-5 мг/сут (1-2 раза в сутки) Квинаприл 10-40 мг/сут (1-2 раза в сутки) Дозы препаратов со средней и короткой продолжительностью действия, назначаемых на «провале» АД, как правило, 2 раза в день:
Эналаприл 10-40 мг/сут Каптоприл 50-100 мг/сут Беназеприл 10-40 мг/сут
Лечение пациента с рефрактерной артериальной гипертензией
Если в течение 2-3 нед. адекватная терапия не привела к снижению цифр диастолического АД ниже 95 мм рт. ст., это требует:
• ревизии диагноза, исключения вторичных ги пертензий;
• ревизии лечения за счет смены препаратов,увеличения доз. Адекватными могут оказаться дозы:гипотиазида 50 мг/сут, обзидана 120-160 мг/сут, верапамила 200-240 мг/сут, амлодипина 10 мг/сут, каптоприла 100-150 мг/сут, престариума 8 мг/сут, миноксидила 5-25 мг/сут. Если монотерапия неэффективна, можно рассчитывать на успех полихимиотерапии: гипотиазид + ?-адреноблокатор + периферический вазодилататор. Л.В. Шпак рекомендует в таких случаях провести короткий курс инфузии депрессорных простагландинов: внутривенное введение простенона в дозе 0,5-1 мг с интервалами между введениями 1-3 дня до достижения курсовой дозы 2,5-5 мг. В результате АД снижается, полученный эффект сохраняется в течение 2-4 мес. Многим больным помогают 2-3 процедуры плазмафереза или гемосорбции.
Лечение пациента с синдромами «тяжелой» и «очень тяжелой» (злокачественной) артериальной гипертензии
Эту сложную задачу следует решать в соответствии с рекомендациями Г.Г. Арабидзе:
• на первом этапе цифры АД снизить не более чем на 25% от исходного уровня. Для этого используются комбинации трех или четырех препаратов: ?-адреноблокатор + диуретик + ингибитор АПФ либо те же препараты + ?-адреноблокатор. Если АД снизилось на 25% исходного, а состояние больного не ухудшилось (нет транзиторных ишемических мозговых атак, дестабилизации коронарного кровообращения, появления признаков ХПН), делается попытка дальнейшего снижения АД;
• на втором этапе к лечению можно добавить миноксидил по 5 мг 1-2 раза в день, 2-3 процедуры плазмафереза, гемосорбции.
Критерии эффективности лечения: редукция симптомов гипертонической энцефалопатии, улучшение зрения, состояния глазного дна, почечных функций.
Если успеха в снижении АД не достигнуто, диагноз нуждается в ревизии. При реноваскулярной гипертензии, феохромоцитоме, первичном гиперальдо-стеронизме, сморщенной почке при сохранности контр ал атеральной показано оперативное лечение. При терминальной ХПН показана двухсторонняя нефрэк-томия с последующей трансплантацией почки или переводом больного на хронический гемодиализ.
Лечение изолированной систолической гипертензии у пожилых
Приступая к лечению, необходимо исходить из следующих основных принципов (Л.Б. Лазебник):
• АД следует снижать постепенно на 25-30%.При более значительном снижении АД может ухудшиться мозговой и почечный кровоток;
• АД надо контролировать в положении не только лежа, но и стоя (помнить об ортостатической гипотонии!);
• лечение начинается с малых доз гипотензивных препаратов, дозы повышаются осторожно;
• систематически контролируются функции почек, показатели электролитного и углеводного обмена;
• медикаментозное лечение сочетается с немедикаментозными методами (ограничение соли, снижение массы тела);
• лекарственные препараты подбираются с учетом полиморбидности.
При исходных цифрах систолического АД 160-180 мм рт. ст. АД снижается на 20 мм рт. ст. При исходных цифрах АД выше 180 мм рт. ст. цифры снижаются на 15-30%. При отсутствии ИБС можно добиваться нормы, при ее наличии систолическое АД не следует снижать ниже 140 мм рт. ст.
Препараты выбора: диуретики - индапамид (арифон) в дозе 2,5мг/сут, гипотиазид в дозе 12,5-50 мг/сут; антагонисты кальция - исрадипин в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в сутки, верапамил-ретард в дозе 240 мг 1 раз в сутки, нифедипин-ретард в дозе 30 мг 1 раз в сутки; ?-адреноблокаторы - атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки, метопролол 100 мг 1 раз в сутки, бетаксолол 5-10 мг 1 раз в сутки; ингибиторы АПФ - каптоприл 12,5 мг или 25 мг 2-3 раза в сутки, эналаприл 5-10-20 мг 1-2 раза в сутки, рамиприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки; ингибитор рецепторов ангиотензина-2 - лозартан в дозе 50-100 мг/сут 1 или 2 раза в день; ?-адреноблокатор - празозин в дозе 1-2 мг/сут.
Гипотензивные препараты назначаются с учетом фоновой патологии (см. табл. 31).
При гипертензивных кризах с повышением в основном цифр систолического АД используются ни-федипин 10 мг под язык, каптоприл 25-50 мг под язык, клофелин 0,15 мг под язык. Если преобладает мозговая симптоматика, дополнительно назначаются кавинтон или нимодипин (нимотоп) в вену.
Индивидуализация гипотензивной терапии
• у молодых предпочтительны ?-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция;
• у пожилых следует использовать ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики;
• при ожирении эффективны диуретики;
• при сахарном диабете показаны ингибиторы АПФ и а,-антагонисты;
• при гипертиреозе показаны ?-адреноблокаторы, дилтиазем;
• при стенозирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей отдается предпочтение антагонистам кальция, ингибиторам АПФ, центральным ?2-антагонистам. Противопоказаны ?-адреноблокаторы (!);
• при сердечной недостаточности показаны ингибиторы АПФ, диуретики, противопоказаны антагонисты кальция;
• при бронхообструктивных заболеваниях противопоказаны ?-адреноблокаторы, включая кардиоселективные;
• при почечной недостаточности используются петлевые диуретики, ?-адреноблокаторы (надолол),антагонисты кальция;
• при уролитиазе не назначается триамтерен,можно назначать тиазидовые диуретики;
• алкоголикам хорошо помогают ?-адреноблокаторы;
• при глаукоме - тимолол, лабетолол, проксодолол и клофелин - снижают не только системное, но и внутриглазное давление;
• при мигрени эффективны ?-адреноблокаторы;
• при депрессии противопоказаны ?-адреноблокаторы, раувольфия. Показаны ингибиторы АПФ,антагонисты кальция
• при гипосексуальности выбирать препараты следует среди ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, ?1-антагонистов;
• при трансплантированной почке эффективны ингибиторы АПФ;
Таблица 31
Выбор гипотензивных препаратов с учетом фоновой патологии
1 ?-адреноблокаторы
2 Антагонисты кальция
• при старческой деменции показаны антагонисты кальция, ингибиторы АПФ;
• беременным можно назначать антагонисты кальция группы верапамила, кардиоселективные ?-блокаторы, диуретики (кроме первого триместра);
• водителям транспорта следует рекомендовать прием антагонистов кальция, ?-адреноблокаторов,ингибиторов АПФ, бринальдикса.
Перечисленные препараты не снижают готовности к быстрому реагированию.
Реабилитационная терапия
Пациенты наблюдаются врачом первого контакта (врач общей практики, участковый терапевт). При синдроме злокачественной артериальной гипертен-зии, гипертонической болезни с частыми кризами, следует прибегнуть к консультации кардиолога.
Проводятся мероприятия по упорядочению режима труда и отдыха (запрещение различного рода переработок, ночных смен и др.). Широко используются возможности санаториевпрофилакториев без отрыва от работы, санаторно-курортное лечение. При «мягкой» артериальной гипертонии необходим контроль за цифрами АД, устранение факторов риска, базисные мероприятия. Постоянная гипотензивная терапия показана таким больным при повышенном риске развития ишемической болезни сердца. Больные с умеренной артериальной гипертензией лечатся амбулаторно, как правило, постоянно различными гипотензивными препаратами. Варианты начала терапии, подбора эффективных доз подробно описаны выше. Зачастую приходится назначать больным комбинированные препараты, либо комбинации лекарственных препаратов различных групп.
По рекомендации Н.Н. Крюкова, лечение гипертонической болезни надо проводить при ритмологи-ческом исследовании АД в 8, 12, 16 и 20 ч. Гипотензивный препарат селективного действия применяется за 1-1,5 ч до наибольшей суточной артериальной гипертензии. При таком подходе отмечены более ранняя нормализация АД, уменьшение количества случаев спонтанного подьема АД, понижение расхода антигипертензивных средств.
Критериями эффективности реабилитационной терапии являются уменьшение числа новых случаев мозговых инсультов, инфарктов миокарда, внезапной сердечной смерти, снижение трудопотерь, улучшение клинических показателей. При «мягкой» артериальной гипертензии пациент осматривается не реже двух раз в год. Задачей врача является коррекция факторов риска, санаторно-курортное лечение, оздоровление в санатории-профилактории, по показаниям назначаются гипотензивные препараты. Критерии эффективности вмешательства: отсутствие трансформации «мягкой» артериальной гипертонии в «умеренную» и «высокую» гипертензию.
Пациенты с гипертонической болезнью должны ежегодно углубленно обследоваться на предмет оценки выраженности поражения органов-мишеней (мозг, сетчатка глаза, сердце, почки) и, при эффективной терапии, определение регресса или стабилизации органной патологии.
Санаторно-курортное лечение больных гипертонической болезнью 1 -2 ст. проводится как на бальнеологических (Сочи-Мацеста, Кисловодск), так и на климатических курортах (Крым, Кавказ в нежаркое время года, Подмосковье, Литва, Латвия, Эстония, Ленинградская и Калининградская зона в любое время года). Следует шире использовать возможности санаториев местной зоны, что исключает необходимость адаптации к непривычным климатическим условиям
Еще по теме Организация лечения:
- Организация лечения
- Организация лечения
- Организация лечения
- Организация лечения
- Организация лечения
- ВЕДЕНИЕ ВОИНСКОГО УЧЕТА В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
- Модели организации здравоохранения
- ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ГЛИОМ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
- Система организации медицинской помощи
- Статья 40. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение
- ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТАЮЩИМ
- ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
- ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИ-НИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. ЕЕ ВЕДУЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В СИСТЕМЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
- ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ГОРОДСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. ЗАДАЧИ, СТРУКТУРА, ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
- Охрана материнства и младенчества в России. Организация амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи. Женская консультация, задачи, структура, показатели деятельности.
- Организация лечебно-профилактической помощи детям. Детская поликлиника: задачи, структура, показатели деятельности. Организация стационарной помощи детям.
- Основные направления реформирования системы здравоохранения России. Организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)
- Психолого-акмеологическая служба: статус, функции, организация деятельности