Организация лечения

Плановая госпитализация в пульмонологические отделения показана пациентам с тяжелым течением бронхиальной астмы при впервые установленном диагнозе.

Больные с установленным диагнозом бронхиальной астмы тяжелого течения в периоде обострения, бронхиальной астмой средней тяжести в период обострения при наличии фоновой патологии могут госпитализироваться в общетерапевтические отделения при наличии социальных предпосылок (плохие материальные и жилищные условия, отсутствие надлежащего ухода, проблемы одиночества и др.).

Большинство больных бронхиальной астмой легкой и средней тяжести течения ведет общепрактикующий врач или участковый терапевт, используя при необходимости возможности дневных стационаров и стационаров на дому.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

• Пациент должен знать, что такое бронхиальная астма. Большинству пациентов доступно такое определение: бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся периодически возникающим обратимым сужением мелких бронхов, повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям. Если пациент получает неадекватное лечение,болезнь переходит в неуправляемую стадию, исходом которой являются тяжелая дыхательная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность - основные причины инвалидизации и преждевременной смерти.

• Что происходит при приступе удушья у пациентов с бронхиальной астмой. Три основных компонента: спазм мышечной оболочки мелких бронхов,отек слизистой оболочки, выработка большого количества вязкой слизи.

• От чего возникает обострение болезни.

• Что такое аллергия и аллергены. При аллергии в ответ на вдыхание пыльцы растений, домашней, книжной пыли, «запахов» животных, при употреблении определенных продуктов питания возникает приступ бронхиальной астмы - заложенность носа, насморк, или кожные высыпания, или островозникшие локальные отеки (отек Квинке). Перечисленные проявления болезни могут сочетаться. Аллергические реакции здоровым людям не свойственны (латинское слово «аллергия» означает «иная реакция»).

• Как пациент и его семья могут предотвратить воздействие пыльцевых аллергенов. Надо знать,цветение каких трав и в какие сроки вызывают аллергию. В это время не ходить на луг, в лес, парк, на городские площадки, поросшие сорняками (амброзия и др.). При возможности в период цветения растения-аллергена уезжать в отпуск. При невозможности покинуть место постоянного проживания создать дома подобие безаллергенной камеры (влажная уборка, кондиционеры, марлевые фильтры на форточки и др.).

• Что делать при бытовой аллергии. По рекомендации Национального института «Сердце, Легкие, Кровь» (США) необходимо:

- упаковать матрац и подушки в непроницаемые для аллергена материалы;

— заменить перьевые подушки и матрацы на поролоновые;

- постельные принадлежности стирать еженедельно;

- не спать или не лежать на мебели, обитой тканью;

- избавиться от вещей, накапливающих пыль(мягкой мебели, ковров, тяжелых штор);

- застеклить книжные полки;

- ежедневно проводить влажную уборку, проветривание квартиры (желательно, чтобы уборкой занимался не сам пациент, а члены его семьи, или делать это во влажной маске).

• Что делать, если приступы бронхиальной астмы вызываются физическими нагрузками, выходом на холод, контактом с краской, дымом, резкими запахами.

• Что такое индивидуальный пикфлоуметр и как им пользоваться. Этот прибор дает один показатель: максимальную скорость выдоха (PEF), он соответствует выраженности сужения бронхов. Пикфлоумегрия помогает уточнить диагноз, подобрать лечение. Исследование производится утром (до завтрака) и вечером. На этапе подбора препаратов для снятия бронхоспазма исследования производятся до и через 20-30 мин после ингаляции.

Последовательность приемов при пикфлоуметрии: выдох в положении стоя; глубокий вдох; плотно обхватить губами мундштук; сделать полный резкий выдох, отметить показатель прибора. Повторить измерение, записать в дневник лучший показатель.

Важный показатель стабильности течения бронхиальной астмы - небольшой суточный разброс цифр PEF (максимальной скорости выдоха).

PEFmax- PEFmin

Дневное отклонение = х100( %)

PEFmin

При дневном отклонении PEF>20% выносится суждение о гиперреактивности бронхов, что является одним из критериев назначения активной терапии.

• Пациент должен быть информирован о системе «цветовых зон» для больных бронхиальной астмой.

Зеленая зона - заболевание хорошо контролируется, PEF составляет 80-100% от наилучшего/должного показателя для больного, дневное отклонение менее 20%. Ни ночных, ни дневных приступов астмы у пациента, как правило, нет. Показана поддерживающая терапия.

Желтая зона (зона тревоги) - симптомы астмы (циклической или ациклической), ночные приступы кашля или удушья. Значения PEF - 60-80%, дневное отклонение - 20-30%. Терапию следует усилить.

Красная зона (резкое ухудшение!) - симптомы астмы в покое, частые приступы затяжного характера, межприступный период сохраняется. PEF менее 60%. Немедленно обратиться к врачу!

• Как пользоваться ингалятором без спейсера.

• Что такое спейсер и как им пользоваться.Спенсер - это пластиковая камера с мундштуком для рта и насадкой для ингалятора. Спейсер рекомендуется при применении ингаляционных глюкокортикостероидов и пациентам, которым сложно делать вдох одновременно с нажатием на клапан ингалятора.Пользование спейсером: удалить защитный колпачок,встряхнуть ингалятор и вставить его в спейсер; обхватить губами ротовой конец спейсера; нажать на ингалятор так, чтобы лекарство попало в спейсер; глубоко, медленно сделать вдох; задержать дыхание на 5-10 секунд, затем сделать выдох; повторить вдох, ненажимая на ингалятор; отсоединиться от спейсера;через 30 секунд вспрыснуть вторую дозу аэрозоля.

В спейсерах уменьшается скорость прохождения частиц ингалируемого вещества в момент его выброса из ингалятора. Раздражающее действие аэрозоля уменьшается, меньшее количество препарата оседает на слизистой полости рта, в ротоглотке. При ингаляции глюкокортикостероидов с помощью спейсера снижается частота кандидоза слизистой полости рта и глотки.

• Что такое небулайзер и как им пользоваться. Небулайзером называется устройство для преобразования жидкости в аэрозоль. Преимущества ингаляций через небулайзер: не надо координировать вдох с ингаляцией; можно вводить высокие дозы лекарственных препаратов, что невозможно при использовании дозированного ингалятора; в составе ингалируемых веществ отсутствует фреон и другие пропелленты; одновременно с ингаляцией лекарственных веществ можно проводить дозированную подачу кислородных смесей. Небулайзеры удобны,просты в использовании, доступны для лечения детей, тяжелобольных, людей пожилого возраста.

Ингалируемый препарат наливается в резервуар небулайзера, добавляется стерильный теплый изотонический раствор хлорида натрия до общего объема 3-4 мл.

• Как самому снять приступ удушья. Сделать ингаляцию бронходилататора, который помогает данному пациенту. Выпить горячей воды (можно добавить отвары трав, мукалтин и др.). Провести самомассаж или попросить одного из членов семьи сделать вибрационный массаж грудной клетки. Если обычные мероприятия не помогают, необходимо прибегнуть к медицинской помощи.

• Когда следует обязательно посетить врача. При учащении, утяжелении приступов; при повышении потребности в бронходилататорах, снижении эффективности проводимого лечения.

• Пациент, страдающий бронхиальной астмой,должен постоянно иметь с собой и повседневно пользоваться «Карточкой больного бронхиальной астмой» (А.Н. Ребров, В.Ю. Максимов, Н.А. Кароли, 1997). Ее заполняет лечащий врач.

Карточка больного бронхиальной астмой

ФАМИЛИЯ БОЛЬНОГО

АДРЕС

Этот план действий поможет Вам осуществлять контроль астмы и правильно действовать во время приступа. Обеспечение контроля астмы поможет Вам:

• спокойно спать всю ночь, не страдая от симптомов астмы;

• предотвратить развитие приступов астмы;

• иметь возможный наилучший показатель максимальной скорости выдоха;

• вести активный образ жизни;

• избежать побочного действия лекарственных средств.

Пути обеспечения контроля астмы:

• Следуйте плану лечения, разработанному Вашим лечащим врачом.

• Ежедневно следуйте предписаниям, указанным в «Зеленой зоне» плана, что позволит с самого начала держать под контролем большинство симптомов астмы.

• Научитесь распознавать симптомы приступа астмы. Действуйте быстро, ликвидируйте их в самом начале.

• Следуйте предписаниям, указанным в «Желтой зоне» плана, чтобы купировать симптомы астмы и предотвратить утяжеление приступа.

• Следуйте предписаниям, указанным в «Красной зоне» плана, чтобы получить помощь при тяжелых приступах.

• По возможности избегайте контакта с факторами, которые провоцируют у Вас развитие симптомов астмы.

• Регулярно посещайте своего лечащего врача.

Лечение, которое необходимо проводить регулярно

Система зон для больного бронхиальной астмой

Зеленая зона: все в порядке

Так у вас должно быть каждый день.

Значения максимальной скорости выдоха между (80-100% от наилучшего/должного Вашего показателя). Не отмечается симптомов приступов астмы. Вы можете вести привычный для Вас образ жизни, нет приступов астмы в ночное время.

• Вы должны придерживаться плана лечения,разработанного для Вас врачом.

• Вы должны придерживаться разработанного плана исключения влияния факторов, провоцирующих астму.

• При необходимости принимайте

перед физической нагрузкой.

Желтая зона: предупреждение

Такого у вас не должно быть каждый день.

Примите меры по контролю астмы.

Значения максимальной скорости выдоха между (60-80% от наилучшего/должного Вашего показателя). У Вас может отмечаться кашель, свистящие хрипы, ощущение укорочения дыхания или сжатия грудной клетки. Если показатели максимальной скорости выдоха быстро сместились в «Желтую зону» или вышеописанные симптомы развились неожиданно, то

в первую очередь примите эти лекарства:

Лекарство Сколько принимать Когда принимать

Регулярно посещайте своего лечащего врача. ДАЛЕЕ, если через 20-60 мин Вы почувствуете себя лучше и показатель максимальной

скорости выдоха достиг (70% от

наилучшего/должного Вашего показателя), то следует принимать эти лекарства:

Когда принимать

Лекарство

Сколько принимать

Продолжайте принимать лекарства, которые указаны в Вашей «Зеленой зоне». ОДНАКО ЕСЛИ У ВАС НЕ НАСТУПИЛО УЛУЧШЕНИЕ в течение 20-60 мин или показатели пикфлоуметра постепенно перешли в «Желтую зону» (например, при простуде), то начните прием:

Лекарство

Когда принимать

Сколько принимать

• Продолжайте принимать лекарства, которые указаны в «Зеленой зоне».

• ОБЯЗАТЕЛЬНО сообщите врачу о том, что Вы попали в «Желтую зону». Возможно, нужно изменить лечение, предусмотренное в «Зеленой зоне», чтобы в дальнейшем предупредить развитие обострений.

Красная зона: тревога!

При таком состоянии требуется неотложная помощь!

Показатель максимальной скорости выдоха имеет значение ниже (60% от наилучшего/должного Вашего показателя). У Вас может быть кашель, значительное укорочение дыхания, и/или кожа в межреберьях и на шее может быть натянута. Вам может быть трудно ходить и говорить. У Вас может не быть свистящих хрипов, поскольку через дыхательные пути не проходит достаточное количество воздуха.

В первую очередь примите эти лекарства:

Лекарство Сколько принимать Когда принимать

• Затем срочно сообщите лечащему врачу, чтобы узнать, что делать дальше. СЛЕДУЕТ НЕМЕДЛЕННО обратиться к врачу или сразу ехать в больницу, если у Вас наблюдаются следующие симптомы:

- посинели губы или кончики пальцев под ногтями;

- Вы дышите с усилием;

- у Вас не произошло улучшение через 20-30 мин после приема лекарственных средств,предусмотренных для применения в экстренных ситуациях, а показатель максимальной скорости выдоха по-прежнему остается ниж (60% от наилучшего/должного Вашего показателя).

Медикаментозная терапия

В таблице 18 суммированы материалы по фармакотерапии бронхиальной астмы.

Противовоспалительные препараты.

Натрия хромогликат (интал). Дозированный аэрозоль, каждая доза содержит 1 или 5 мг препарата. Капсулы для спинхалера, содержащие 20 мг мелкодисперсного порошка. Ампулы для небулайзера, содержащие 2 мл 1% водного раствора интала.

Тайлед (недокромил натрия). Дозированный аэрозоль, 2 мг препарата в одной дозе. При обострении астмы - по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день. В период медикаментозной ремиссии - по 2 дозы 2 раза в день. Побочные действия: кашель, чувство першения в горле. Редко: тошнота, боли в животе, головные боли.

Комбинированные препараты, содержащие хромогликат натрия. Дитэк в одной ингаляционной дозе содержит 1 мг хромогликата натрия и 50 мг фенотерола гидробромида. Обычная лечебная доза: по 2 вдоха через 6 ч. Протективная доза: перед контактом с аллергеном, физической нагрузкой - ингаляция двух доз,

Интал плюс в одной ингаляционной дозе содержит 1 мг хромогликата натрия и 100 мкг фенотерала гидробромида. Дозировка: см. «дитэк». Вследствие большого содержания в препарате «интал плюс» фе-нотерола возможны побочные эффекты (головные боли, подергивание мышц, першение в горле, покашливание).

Ингаляционные глюкокортикостероиды. Ингакорт (флунизолида гемигидрат). Начальная доза -2 вдоха 2 раза в день (через 12 ч); максимальная доза - 4 вдоха в день (через 12 ч). Побочные эффекты: кашель, осиплость голоса, кандидамикоз ротоглотки, у детей возможны системные эффекты (замедление роста и др.). С целью профилактики побочных эффектов - использование спейсера.

Способ применения других ингаляционных глю-кокортикостероидов показан в таблице 18. Побочные эффекты - см. «ингакорт».

Системные глюкокортикостероиды. Средняя терапевтическая доза преднизолона - 20-30 мг (4-6 табл. в сутки) или эквивалентные дозы других пероральных глюкокортикостероидов (обычно 4-6 табл., распределенных равномерно в течение дня). Через 7-14 дней - постепенное снижение доз, отработка поддерживающей дозы (обычно 5-10 мг преднизолона, эквивалентные дозы других системных глюкокортикостероидов, утром). В период ремиссии можно сделать попытку снизить дозировку системных глюкокортикостероидов (постепенно, по 2,5 мг преднизолона в течение недели), назначив ингаляционные глюкокортикостероиды в суточной дозе 400-1000 мкг. У пациентов с тяжелым течением астмы можно одновременно назначать ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Лейкотриены вызывают бронхоспазм, гиперсекрецию слизи, повышают проницаемость сосудистой стенки. Основные представители группы антагонистов лейкотриеновых рецепторов - монтелукаст и зафирлукаст. Монтелукаст натрия (сингуляр) -специфический антагонист лейкотриеновых рецепторов для приема внутрь. Назначается по 1 табл. (10 мг) однократно на ночь, детям по 1 жевательной табл. (5 мг) однократно на ночь. Препарат контролирует симптомы астмы у пациентов, которым не помогает лечение ингаляционными ?2-симпатомиметиками и ингаляционными глюкокортикосте-роидами.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов хорошо сочетаются с препаратами других групп (?2-агонисты и другие бронходилататоры, ингаляционныеи пероральные глюкокортикостероиды). Побочные эффекты по частоте не превышают таковые при использовании плацебо.

На схеме 5 представлен Консенсус лечения больных бронхиальной астмой разной степени тяжести.

При легком течении астмы в лечении используется ингаляционный ?2-агонист 2-4 раза в день. Аэрозоль следует вдыхать сидя или стоя, выполняя следующие действия: сильно встряхнуть баллончик;максимально выдохнуть через рот; поднять голову вверх, взять мундштук в рот, плотно обхватив его губами; сделать быстрый глубокий вдох, нажав в начале вдоха на голову клапана-распределителя; задержать дыхание на 10-12 секунд, спокойно выдохнуть через нос.

Выбор бронходилататора облегчается при проведении пневмотахометрии, определении резервного объема выдоха, жизненной емкости легких до и после вдыхания аэрозоля.

Хромогликат натрия в ингаляциях назначается по 2 дозы 2-4 раза в день, перед возможными нагрузками или контактом с аллергеном.

на этапе поддерживающей терапии можно применять дитек или беродуал в сочетании с хромогликатом натрия, недокромилом. Многим больным с частыми приступами удушья и «ночной астмой» приходится назначать пролонгированные пероральные ?2-агонисты,либо пролонгированные производные теофиллина,

либо антихолинергические препараты. Базовая схема:

аэрозольный ?2-агонист 3-4 раза в день, ?-2-агонист длительного действия утром, теофиллин длительного действия вечером; ингаляционный глюкокортикостероид по 100-200-250 мкг через 6-8 ч. После достижения ремиссии доза ингаляционного глюкокортикостероида снижается до 200-500 мкг/сут, возможен переход на хромогликат или недокромил натрия. На этапе поддерживающей терапии можно применять дитек или альтернативный вариант: беродуал + хромогзоль следует вдыхать сидя или стоя, выполняя елеликат натрия, недокромил.

При астме с тяжелым течением базисная схема включает сочетание аэрозольных глюкокортикостероидов в дозе 800-1000 мкг/сут, аэрозольных ?2-агонистов З-4раза в день, либо беродуала; назначаются пероральные ?2-агонисты утром и вечером либо пролонгированные производные теофиллина 2 раза в сутки. При недостаточной эффективности аэрозольных глюкокортико стероидов пациент переводится на системные глюкокортико стероиды в средней дозе 20-25мг/сутпреднизолонаили эквивалентные дозы других препаратов. Поддерживающие дозы подбираются индивидуально.

Для амбулаторной практики приемлемы рабочие схемы ведения больных, успешно апробированные Б.Л. Медниковым.

При бронхиальной астме с легким течением:

Ингаляционные ?2-агонисты короткого действия (вентолин) - ситуационно при бронхоспазме, непосредственно перед физической нагрузкой или предполагаемым контактом с провоцирующими факторами.Хромогликат натрия - в наиболее неблагоприятные для больного периоды, в основном при тенден

ции к обострению процесса до стабилизации самочувствия.

Сальтос или вольмакс (на ночь) - в основном у лиц молодого и среднего возраста при учащении приступов даже в дневное время.

Кларит или семпрекс - ситуационно при усилении аллергических проявлений.

Бронхиальная астма средней тяжести:

При преобладании интермитирующего течения астмы, ?2-агонисты короткого (вентолин) не чаще 3-4 раз в день и пролонгированного действия (сальтос, вольмакс) - 1-2 раза в сутки в зависимости от выраженности дневной и ночной симптоматики.

Недокромил натрия - начальная доза 4 ингаляции в день, поддерживающая - 2 ингаляции.

Ингаляционный стероид (бекотид 200 мкг в сутки) на период дестабилизации процесса.

При преобладании хронического течения астмы. Ингаляционные стероиды (бекодиск, ингакорт, бенакорт) в дозе 600-800 мкг в сутки с переходом на поддерживающую дозу в среднем 400 мкг в сутки.

Применение бронходилататоров короткого и пролонгированного действия.

Бронхиальная астма с тяжелым течением

Ингаляционные стероиды (бетодиск, бенакорт, ингакорт) до 800-1000 мкг в сутки с переходом на поддерживающие дозы при стабилизации клинико-функциональных показателей - 400-600 мкг в сутки.

Пролонгированные ?2-агонисты (вольмакс, сальтос) преимущественно у лиц молодого и среднего возраста или пролонгированные теофиллины (теопек) преимущественно у лиц пожилого возраста, ан-тихолинергические препараты.

Ингаляционные ?2-агонисты короткого действия (вентолин) по потребности, не чаще 3-4 раз в день.