<<
>>

ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

Джон Д. Минна (John D. Minna)

В 1984 г. в США рак легкого был диагностирован у 96000 мужчин и у 43 000 женщин, многие из которых умерли в течение первого года от начала заболевания.

Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 55—65 лет. Рак легкого занимает у мужчин первое, а у женщин — второе место среди причин смерти от злокачественных новообразований. Летальность в группе больных раком легкого среди лиц обоего пола удваивается каждые 15 лет.

К моменту установления диагноза лишь у 20% пациентов имеет место локальная (ограниченная) форма заболевания; у 25% больных в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, а 55% имеют отдаленные метастазы.

Даже среди пациентов с предположительно локализованной формой заболевания 5-летняя выживаемость у мужчин составляет 30%, а у женщин — 50%, причем эти показатели не претерпели существенных изменений за последние 20 лет. Таким образом, рак легкого представляет собой общемедицинскую проблему и характеризуется в целом неблагоприятным прогнозом.

Патология. Гистологическая классификация рака легкого, используемая в настоящее время, была разработана в 1977 г. группой экспертов ВОЗ (табл. 213-1). Более 95% всех случаев заболевания представлены следующими четырьмя морфологическими типами опухолей. Это плоскоклеточный, или эпидермоидный, рак; мелкоклеточный (овсяно-клеточный) рак; аденокарцинома (включая и бронхиолоальвеолярный рак легкого) и крупноклеточный (крупноклеточный анаплазированный) рак легкого. Поскольку отдельные морфологические типы первичной бронхогенной карциномы характеризуются известными особенностями клинического течения, различиями в чувствительности к лечению, точный гистологический диагноз является обязательным и необходимым условием при выборе адекватного лечения.

Таблица 213-1. Классификация злокачественных плевролегочных новообразований, разработанная Всемирной организацией здравоохранения

Эпидермоидный (плоскоклеточный) рак

Мелкоклеточный рак (включая фузиформный, полигональный, лимфоцитоподобный и другие гистологические типы)

Аденокарцинома (включая ацинарный, папиллярный, бронхиолоальвеолярный типы)

Крупноклеточный рак (включая солидные опухоли с наличием или отсутствием муцина, гигантоклеточные и светлоклеточные опухоли)

Сочетание эпидермоидного рака и аденокарциномы Карциноид

Опухоли бронхиальных желез (включая цилиндромы и слизеобразующий плоскоклеточный рак)

Папиллярные опухоли покровного эпителия

«Смешанноклеточные» опухоли и карциносаркомы

Саркомы

Неклассифицируемые опухоли

Мезотелиомы (включая локализованную и диффузную формы)

Меланомы

В целом же выбор лечебной тактики предполагает подразделение рака легкого на две большие группы — мелкоклеточный и немелкоклеточный рак легкого (последний включает в себя следующие морфологические типы опухоли: эпидермоидная, крупноклеточная, аденокарцинома, в том числе и бронхиолоальвеолярный рак, и «смешанноклеточная»).

Некоторые из различий, имеющихся между этими двумя группами, представлены в табл. 213-2 и 213-3.

Как правило, ввиду раннего метастазирования при мелкоклеточном раке легкого хирургическое лечение имеет ограниченное применение, а предпочтение отдается химиотерапии и лучевой терапии; при немелкоклеточном раке легкого, напротив, терапией выбора является хирургическое лечение и/или лучевая терапия.

Эпидермоидный рак — наиболее часто диагностируемый гистологический тип злокачественных новообразований легких у мужчин, тогда как аденокарцицому чаще выявляют у женщин. Более 90% больных раком легкого — курильщики-в тех же редких случаях, когда бронхогенную карциному диагностируют у некурящего, она, как правило, оказывается аденокарциномой. Однако если у курильщика обнаруживают железистую опухоль легкого, то это требует исключения иной первичной локализации злокачественного новообразования и прежде всего рака груди. Эпидермоидный и мелкоклеточный рак легкого обычно располагается центрально и характеризуется эндобронхиальным ростом, тогда как аденокарциноме и крупноклеточному раку более свойственна периферическая локализация. Полостные формы рака легкого (как правило, речь идет об эпидермоидном и крупноклеточном типах) встречаются в 20—30% случаев. Бронхиолоальвеолярный рак может манифестировать солидным опухолевым образованием либо мультинодулярной диссеминацией или «нежной» многофокусной инфильтрацией легочной ткани.

Таблица 213-2. Распространенность, частота метастазирования и показатели резектабельности основных морфологических типов рака легкого

Распространенность, частота метастазирования и показатели резектабельности основных морфологических типов рака легкого

1 В данную рубрику были включены больные, подвергнувшиеся радикальному оперативному вмешательству и умершие в течение последующих 30 дней от причин, не связанных с раком легкого.

2 AJC — Американский объединенный противораковый комитет; этот показатель характеризует частоту проведения радикальных оперативных вмешательств.

Этиология.

В качестве наиболее вероятной причины большинства случаев рака легкого рассматривают табакокурение; при этом одним из наиболее карциногенных веществ в составе табачного дыма считают бензпирен. Существует отчетливая взаимосвязь между показателями летальности в группе больных раком легкого и числом выкуриваемых сигарет (последнее обычно выражается в числе пачек сигарет, выкуриваемых в течение 1 года). Риск развития рака легкого у выкуривающего до 2 пачек сигарет в сутки в течение 20 лет в сравнении с некурящим возрастает- в б—7 раз. В противоположность этому, вероятность развития рака легкого отчетливо уменьшается при отказе от курения, но тем не менее она не достигает таковой у некурящих. Возрастающая распространенность рака легкого среди женщин также связывается со все большим их пристрастием к табакокурению. Наряду с курением карциногенным эффектом обладают также промышленное и атмосферное загрязнение. Следует заметить, что периферическая аденокарцинома чаще развивается на почве пневмофиброза у лиц с хроническими воспалительными заболеваниями легких, хроническим интерстициальным легочным фиброзом или склеродермией. В ходе проведения медико-генетических исследований у больных раком легкого удалось обнаружить активированные онкогены в опухолевых клетках. Эти онкогены представляют собой точечные мутации в специфическом коде ras-онкогенов (Н, К и N-ras гены) и обнаруживаются у 15% больных с различными гистологическими типами рака легкого. Амплификация семейства тус-онкогенов (С, N и L-myc гены) характер на прежде всего для мелкоклеточного рака легкого. В этой связи в будущем весьма перспективным будет представляться воздействие на экспрессивность и функциональную активность этих онкогенов с целью профилактики и лечения рака легкого.

Таблица 213-3. Сравнительная характеристика мелкоклеточного и немелко-клеточного рака легкого

.<div class=

Сравнительная характеристика мелкоклеточного и немелко-клеточного рака легкого" />

Клинические проявления рака легкого

Патоморфологически рак легкого эволюционирует с атипии эпителиальных клеток бронхов до рака in situ. Эти изменения предшествуют клинической манифестации заболевания и могут быть выявлены лишь при цитологическом исследовании мокроты, бронхиальных смывов или в ходе гистологического изучения биоптатов легочной ткани. Проявления рака легкого весьма разнообразны: это увеличивающееся в размерах очаговое образование в легких, видимое при динамической рентгенографии органов грудной клетки; симптомы сдавления и обструкции прилежащих к опухоли органов и тканей; увеличение регионарных лимфатических узлов при лимфогенном распространении процесса; наличие отдаленных метастазов вследствие гематогенной диссеминации; различные паранеопластические синдромы, обусловленные секрецией опухолевыми клетками гормонально-активных веществ. Очевидно, что выявление всех возможных опухолезависимых проявлений заболевания, безусловно, важно как для выработки адекватной лечебной тактики, так и для прогностической оценки.

Если исключить результаты массовых скрининговых исследований, то окажется, что у 5—15% больных рак легкого протекает клинически бессимптомно, обнаруживаясь обычно при «случайной» рентгенографии органов грудной клетки. Вместе с тем основная масса пациентов предъявляют те или иные жалобы. Так, при центральном расположении эндобронхиально растущей опухоли в картине болезни на первый план выходят кашель, кровохарканье, шумное, свистящее дыхание, в том числе и стридорозное, одышка, явления вторичной пневмонии (лихорадка, продуктивный кашель). При периферической локализации рака легкого больного могут беспокоить торакодинии (вследствие вовлечения в патологический процесс плевры, грудной стенки), кашель, одышка, обусловленная рестриктивными вентиляционными расстройствами; изредка вследствие кавитации опухолевого образования развивается симптоматика легочного абсцесса.

Клинические проявления опухоли при ее лимфогенном распространении или прорастании близлежащих структур могут быть представлены сдавлением пищевода с явлениями дисфагии, обструкцией трахеи, параличом возвратного гортанного нерва с появлением хриплого голоса, параличом диафрагмального нерва с элевацией купола диафрагмы и присоединением одышки, поражением симпатического нерва и развитием синдрома Горнера.

При опухоли Панкоста (речь здесь идет, как правило, об эпидермоидной форме рака, локализующегося в области верхушки легкого) с вовлечением в процесс 8-го шейного и 1—2-го грудных нервов наблюдаются интенсивные боли в плече на стороне поражения с иррадиацией в предплечье и кисть; нередко одновременно на рентгенограмме удается выявить признаки деструкции I и II ребер. Часто синдромы Горнера и Панкоста сочетаются у одного больного. Лимфогенное распространение рака легкого с поражением регионарных лимфатических узлов может привести к развитию синдрома верхней полой вены, клинически манифестирующего перикардиальным выпотом (способным привести даже к тампонаде сердца), аритмиями, сердечной недостаточностью. Опухолевая обструкция лимфатических путей характеризуется появлением плеврального выпота. Лимфогенная диссеминация в самих легких проявляется гипоксемией и одышкой. В дополнение к этому следует заметить, что при бронхиолоальвеолярном раке, характеризующемся трансбронхиальным ростом с распространением опухолевой ткани на поверхность альвеол, наблюдаются признаки дыхательной недостаточности (одышка, гипоксемия) и выделение больших количеств мокроты (бронхорея).

Экстраторакальное метастазирование при аутопсии удается подтвердить у 50% больных с эпидермоидным раком и более чем у 95% больных с мелкоклеточным раком легкого. Эти же исследования свидетельствуют, что при гематогенной диссеминации рака легкого фактически может поражаться любой орган. В этой связи у значительной части больных лечение в сущности приобретает паллиативный характер. В этом контексте наибольшее клиническое значение имеют метастазирование в головной мозг с развитием соответствующей неврологической симптоматики, метастазы в кости, сопровождающиеся упорными болями и патологическими переломами, метастазы в костный мозг, проявляющие себя цитопенией и бластемией; метастазы в печень, характеризующиеся изменениями сывороточной гепатограммы, анорексией, билиарной обструкцией и болевым синдромом; метастазы в надключичные и особенно подмышечные и паховые лимфатические узлы, которые становятся болезненными и иногда изъязвляются; и, наконец, эпидуральные и/или костные метастазы с компрессией спинного мозга.

Паранеопластические синдромы достаточно часто наблюдаются у больных раком легкого уже в дебюте заболевания или оказываются клиническим признаком рецидива опухоли.

Кроме того, Паранеопластические синдромы нередко симулируют метастатическую болезнь, вынуждая проводить паллиативную терапию там, где возможно было проведение радикального лечения. Нередко в случаях успешного лечения по поводу первичной опухоли Паранеопластические синдромы подвергаются обратному развитию. В ряде клинических ситуаций патофизиология паранеопластических синдромов извест на — здесь речь идет прежде всего о гормонально-активных веществах, продуцируемых опухолевыми клетками (гл. 303). Однако патогенез большей части паранеопластических реакций так и остается неясным. Такие, в частности, системные проявления рака легкого, как анорексия, кахексия, снижение массы тела (у 30% больных), лихорадка (20% больных), супрессия иммунитета, относятся к числу паранеопластических синдромов неясной природы.

Эндокринные синдромы, диагностируемые у 12% больных раком легкого и имеющие наиболее определенное патогенетическое обоснование, включают гиперкальциемию и гипофосфатемию вследствие эктопической продукции паратиреоидного гормона при эпидермоидном раке легкого; гипонатриемию на почве секреции антидиуретического гормона при мелкоклеточном раке легкого; синдром Кушинга как результат эктопической секреции АКТГ при мелкоклеточном раке легкого. Поражения соединительной ткани костей характеризуются булавовидным утолщением ногтевых фаланг пальцев кистей (синдром «барабанных палочек»), встречающимся у 30% больных, обычно при немелкоклеточном раке легкого, и гипертрофической легочной остеоартропатией, наблюдающейся у 1—10% больных, как правило, с аденокарциномой и сопровождающейся локальной болезненностью, отечностью, снижением чувствительности, а также патологическими включениями радиофармпрепарата при сцинтиграфии костей скелета. Неврологические нарушения встречаются редко (около 1% от числа всех больных раком легкого): это наблюдаемый при мелкоклеточном раке легкого миастенический синдром Eaton— Lambert; периферическая нейропатия; подострая дегенерация головного мозга; кортикальная дегенерация и полимиозит (последний с^ одинаковой частотой обнаруживается при любом гистологическом типе бронхогенной карциномы). Коагулологические, тромботические и гематологические нарушения встречаются при раке легкого в 1—8% случаев и характеризуются мигрирующим тромбофлебитом (синдром Труссо), небактериальным (марантический) тромботическим эндокардитом, осложняющимся артериальной эмболизацией; синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания с повышенной кровоточивостью; анемией, гранулоцитозом, бластемией. Поражения кожи и почек относительно редки (не более 1% случаев) и проявляются дерматомиозитом, папиллярно-пигментной дистрофией кожи и нефротическим синдромом, гломерулонефритом соответственно.

Диагностика рака легкого

Ранняя диагностика. Скрининговые обследования лиц из группы повышенного риска развития рака легкого (мужчины в возрасте старше 45 лет, выкуривающие в сутки более 40 сигарет) с изучением цитограммы мокроты и рентгенографией органов грудной клетки каждые 4 мес позволяют выявить заболевание в 4—8 случаях на 1000 обследуемых; существенно при этом, что среди них преобладают лица с бессимптомным дебютом бронхогенной карциномы. Как показывают проспективные исследования, ежегодно в группе повышенного риска из 1000 обследуемых выявляют 4 новых случая болезни. При этом первичная диагностика рака легкого осуществлялась рентгенологически в 72% случаев, по результатам цитологического исследования мокроты — в 20% случаев, а по результатам обоих методов исследования — в 6% случаев. Для этой «скрининговой» популяции больных раком легкого клинически бессимптомный дебют болезни был подтвержден в 90% наблюдений; в 62% случаев имелась возможность радикального хирургического лечения, что, по данным AJC, характеризуется 5-летней выживаемостью 45% больных.

Учитывая тот факт, что летальность в «скрининговой» группе больных раком легкого оказывается существенно меньшей, чем в «нескрининговой», представляется оправданным проведение углубленного обследования всех лиц с высокими факторами риска первичных злокачественных опухолей легких.

Гистологическая верификация рака легкого. Анализ жалоб, клинических симптомов, результатов скринингового исследования позволяют лишь предположительно высказаться о наличии рака легкого; обязательным при этом является морфологическая диагностика злокачественного новообразования, ибо именно от гистологического типа опухоли зависит лечебная тактика. В этой связи уже на начальном этапе обследования необходимо получить опухолевую ткань для проведения углубленной гистологической диагностики. Важно заметить, что по результатам только лишь цитологического исследования порой бывает весьма сложно дифференцировать мелкоклеточный и немелкоклеточный рак легкого. Вот почему цитологическое исследование промывных вод бронхов или аспиратов легочной ткани при проведении пункционной биопсии может быть «зарезервировано» лишь для лиц с высокими факторами риска развития рака легкого или пациентов с рецидивом опухоли после проведенной инициальной терапии. Опухолевая ткань (для адекватного гистологического анализа) может быть получена в ходе хирургической резекции участка легкого, при проведении эндобронхиальной или трансбронхиальной биопсии с помощью фибробронхоскопа, при биопсии лимфатического узла в ходе медиастиноскопии, при чрескожной биопсии увеличенного периферического лимфатического узла, мягкотканных образований, зоны костной деструкции, при биопсии костного мозга или плевральных наложений и иногда при проведении плевральной пункции, когда в злокачественном плевральном выпоте обнаруживаются многоклеточные комплексы.

Классификация. Характеристика рака легкого предполагает, с одной стороны, указание на анатомическую локализацию опухоли и, с другой, оценку функционального состояния пациента с учетом переносимости возможных видов противоопухолевого лечения. Так, например, при немелкоклеточном раке легкого основным представляется решение вопроса о радикальном хирургическом лечении в ходе стандартного оперативного вмешательства (лобэктомия, пневмонэктомия), что определяется локализацией опухоли («резектабельность») и переносимостью пациентом планируемого оперативного вмешательства с учетом его кардиопульмонального статуса.

Немелкоклеточный рак легкого. В случаях немелкоклеточного рака легкого используется классификация TNM (Т — первичная опухоль с характеристикой ее размеров; N — интактные или вовлеченные в патологический процесс регионарные лимфатические узлы; М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов), предложенная AJC. Различные комбинации Т, N и М формируют соответствующие стадии заболевания (I, II, III); отдельно рассматривается так называемый оккультный рак легкого: его выделили на основании цитологического обнаружения опухолевых клеток при отсутствии других инструментальных подтверждений бронхогенной карциномы (табл. 213-4).

Мелкоклеточный рак легкого. В отношении этого гистологического типа рака легкого используют обычно двухступенчатую классификацию.

Таблица 213-4. TNM-классификация рака легкого

Первичная опухоль (Т)

ТХ — оккультный рак легкого, диагностируемый лишь в ходе цитологического исследования бронхиальных смывов (мокроты), но невидимый при рентгенологическом и бронхоскопическом исследованиях

Т1 —опухоль диаметром менее 3 см, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой при отсутствии инвазивного роста проксимальнее долевого бронха (по данным бронхоскопии)

Т2 — опухоль диаметром 3 см или опухоль любого размера, осложнившаяся развитием ателектаза или пневмонита, распространяющаяся на корень легкого, при отсутствии плеврального выпота; по данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее чем в 2 см от киля трахеи

Т3 — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на соседние анатомические структуры (париетальную плевру, грудную клетку, диафрагму, средостение), либо опухоль, располагающаяся менее чем в 2 см от киля трахеи; опухоль с сопутствующим ателектазом, пневмонитом всего легкого либо с плевральным выпотом, содержащим или не содержащим клетки злокачественного новообразования

Регионарные лимфатические узлы (N)'

N1 — нет данных о поражении прикорневых и медиастинальных лимфатических узлов

N1 —вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения

N2 — поражение медиастинальных лимфатических узлов (сюда же включаются случаи паралича голосовых связок, синдрома верхней полой вены, сдавления трахеи или пищевода, что указывает на метастатический характер поражения медиастинальных лимфатических узлов)

Отдаленные метастазы (М)

М0 — отсутствие отдаленных метастазов

M1 —имеются отдаленные метастазы специфической локализации (например, метастатическое поражение головного мозга)

1 Для более четкого планирования объема хирургического вмешательства и адекватного послеоперационного прогноза AJC рекомендует выделять более детальные градации при поражении прикорневых (N1) и медиастинальных лимфатических узлов. Так, в частности, в рубрику N1 рекомендуется включать пораженные внутрилегочные (лобарные и сегментарные) лимфатические узлы на стороне поражения (ипсилатеральные). При вовлечении в патологический процесс паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов (слева) и трахеобронхиальных лимфатических узлов (справа), обозначаемых как N1 или N2, прогноз неопределенный. Поражение же остальных групп внутригрудных лимфатических узлов обозначается как N2. С практических позиций вопрос о резекции вовлеченных в опухолевый процесс лимфатических узлов (N1 или N2) решается непосредственно в ходе торакотомии.

Принято выделять ограниченную, или локализованную, стадию (около 40% всех случаев мелкоклеточного рака легкого), определяемую как опухолевое поражение легкого в пределах одного гемиторакса, включая метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, в том числе медиастинальных, прикорневых контралатерального легкого, а также надключичных лимфатических узлов на стороне поражения, и распространенную стадию мелкоклеточного рака легкого (около 60% всех случаев заболевания). Помимо этого, к характеристике локализованной стадии следует отнести и переносимость планируемого лучевого лечения. Так, в частности, вовлечение контра-латеральных надключичных лимфатических узлов, поражение возвратного гортанного нерва, развитие синдрома верхней полой вены не создают серьезных препятствий для лучевой терапии, позволяя отнести все эти клинические ситуации в рубрику локализованной стадии мелкоклеточного рака легкого. Напротив, тампонада сердца, злокачественный плевральный выпот, двустороннее паренхиматозное поражение легких исключают возможность проведения лучевой терапии, т. е. речь идет о распространенной стадии мелкоклеточного рака легкого.

Диагностика. Все больные раком легкого должны быть подвергнуты тщательному физикальному обследованию с установлением объективных характеристик возможно существующей сопутствующей патологии. Необходим внимательный осмотр ушей, носа и глотки, так как у некоторых больных удается выявить «вторую» раковую болезнь. При рентгенографии органов грудной клетки устанавливают размеры опухолевого новообразования, вовлеченность (интактность) внутригрудных лимфатических узлов; большое значение имеет сравнение «свежих» (актуальных) рентгенограмм с выполненными ранее. Томографию органов грудной клетки проводят по особым показаниям. В настоящее время в оценке распространенности рака легкого широко применяют компьютерную томографию (К.Т) органов грудной клетки. У больных немелкоклеточным раком легкого КГ обычно используют для оценки состояния медиастинальных лимфатических узлов и установления плеврального поражения. При планировании радикальной лучевой терапии КТ дает информацию об истинных размерах опухоли, что позволяет свести к минимуму негативное влияние лучевого воздействия на прилежащие к опухоли ткани. Однако, по свидетельству Американского пульмонологического общества, окончательно решить вопрос о поражении (интактности) медиастинальных лимфатических узлов можно лишь после их гистологического исследования. При мелкоклеточном раке легкого КТ используют для планирования программы лучевой терапии, а также для последующей оценки эффективности химиотерапевтического и лучевого лечения. Помимо этого, после проведения хирургического и/или лучевого лечения, когда интерпретация рентгенограмм органов грудной клетки представляется достаточно сложной, КТ с успехом используют в диагностике рецидива рака легкого.

К числу обязательных исследований относятся также общеклинический (с подсчетом числа тромбоцитов) и биохимический анализы крови, постановка туберкулиновой пробы, электрокардиография, оценка функции внешнего дыхания. Исследование газового состава артериальной крови проводят в случаях, когда имеются признаки дыхательной недостаточности. Если присутствуют клинические проявления отдаленного метастазирования, то осуществляют целенаправленное радиоизотопное обследование головного мозга, печени или костей, так же как и рентгенографию костей (при наличии соответствующей симптоматики). В случаях отсутствия признаков метастатического поражения радиоизотопное сканирование проводить нецелесообразно ввиду большого числа ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

При планировании радикального хирургического или лучевого лечения у больных с синдромом дисфагии необходимы рентгеноконтрастное исследование пищевода и эзофагоскопия.

В случае обнаружения на рентгенограммах органов грудной клетки объемного образования в легких и отсутствия очевидных противопоказаний для радикального хирургического или лучевого лечения после проведения начального обследования, включая и фибробронхоскопию (см. ниже), важное значение приобретает оценка состояния средостения. Это осуществляется различными методами: 1) КТ органов грудной клетки; 2) медиастиноскопией (при правосторонней локализации опухоли) или латеральная медиастинотомия (при левосторонней локализации); 3) ревизией средостения непосредственно в ходе торакотомии. У пациентов с неоперабельной опухолью, но являющихся потенциальными кандидатами для радикальной радиотерапии, ревизия средостения осуществляется лишь при наличии соответствующей симптоматики.

В случаях гистологически документированного мелкоклеточного рака легкого наряду с описанной выше программой обследования до начала лечения необходимо провести КТ головного мозга, стернальную пункцию (у 20—30% больных наблюдается метастазирование в костный мозг), а также радиоизотопное сканирование печени и костей скелета при наличии признаков, указывающих на их вовлеченность в патологический процесс. С целью надежной верификации метастатического поражения печени, особенно в тех случаях, когда это препятствует планируемому противоопухолевому лечению, осуществляют чрескожную или прямую (под лапароскопическим контролем) биопсию органа.

Если у больного раком легкого вне зависимости от гистологической формы последнего имеют место симптомы компрессии спинного мозга или лептоменингита, желательно получить миелограмму и провести цитологическое исследование спинномозговой жидкости. При этом в случае компрессии спинного мозга показана локальная лучевая терапия, а при обнаружении опухолевых клеток в спинномозговой канал вводят цитостатики (обычно метотрексат). Кроме того, целесообразно провести КТ головного мозга, поскольку его метастатическое поражение достаточно часто ассоциируется со спинномозговой компрессией или лептоменингитом.

Обследование больных немелкоклеточным раком легкого с наличием отдаленных метастазов. В данной группе пациентов, где невозможно проведение радикального хирургического, лучевого лечения или их комбинации, наряду с общепринятыми методами обследования показана фибробронхоскопия (при кровохарканье, явлениях локальной бронхиальной обструкции или пневмонии) и торакоцентез с цитологическим изучением плевральной жидкости (в случае гидрото ракса). Вентиляционное сканирование легких, КТ органов брюшной полости и головного мозга, томографию органов грудной клетки, ангиопульмонографии, флебографию, сонографию и т. д., как правило, не проводят.

Определение резектабельности опухоли и операбельности больных раком легкого. Радикальное хирургическое или лучевое лечение больных немелкоклеточным раком легкого противопоказано при наличии отдаленных экстраторакальных метастазов, синдроме верхней полой вены, параличе голосовых связок и (в большинстве случаев) диафрагмального нерва, злокачественном плевральном выпоте, тампонаде сердца, метастазах в надключичные лимфатические узлы, метастазах в лимфатические узлы корня контралатерального легкого (в этом случае сохраняется потенциальная возможность излечения при применении радиотерапии), вовлечении в патологический процесс основного ствола легочной артерии, гистологическом диагнозе, мелкоклеточного рака легкого; а также если опухоль локализуется на расстоянии менее 2 см от киля трахей (в этом случае хирургическое лечение неэффективно, но сохраняется потенциальная возможность излечения при проведении радиотерапии).

Оценка функционального состояния больных раком легкого. Нередко у больных раком легкого диагностируют сопутствующие заболевания — сердечно-сосудистые, хроническую обструктивную патологию легких и др. Поскольку до операции порой весьма трудно определить ее объем (лобэктомия или пневмонэктомия), то в процессе предоперационного обследования целесообразно оценить функциональное состояние пациента с учетом потенциальной возможности проведения пневмонэктомии, К числу абсолютных противопоказаний к оперативному лечению относят инфаркт миокарда, перенесенный в течение последних 3 мес, поскольку 20% из этой категории больных могут умереть в послеоперационном периоде от повторного инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда, перенесенный в течение последних 6 мес, относят к числу относительных противопоказаний к операции. В ряду прочих противопоказаний фигурируют медикаментозно некорригируемые прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма, пока затели форсированной жизненной емкости легких, составляющие менее 40% от должных величин, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду менее 1,0 л. Здесь следует заметить, что, хотя объем форсированного выдоха за 1-ю секунду более 2,5 л не препятствует проведению пневмонэктомии, оптимальным уровнем этого показателя считается 1,1—2,4 л. Помимо этого, к числу противопоказаний к оперативному лечению относятся гиперкапния (особенно в сочетании с гипоксемией) и выраженная легочная гипертензия. У больных с пограничными значениями показателей вентиляционной функции легких и легочной гемодинамики целесообразно провести перфузионное и вентиляционное сканирование легких, бронхоспирометрию и правосердечную катетеризацию с временной окклюзией легочной артерии на стороне поражения.

Лечение

Окончательная программа лечения при раке легкого может быть сформулирована лишь после установления гистологической формы новообразования и получения его исчерпывающей анатомической характеристики, а также оценки функционального состояния кардиореспираторной системы больного (табл. 213-5).

Немелкоклеточный рак легкого: ограниченная (локализованная) стадия заболевания. У больных немелкоклеточным раком легкого I и II стадий согласно TNM-классификации (см. табл. 213-4), способных перенести операцию, методом выбора является резекция легкого. Некоторым больным с III стадией рака легкого при благоприятном сочетании возраста, функционального состояния кардиореспираторной системы и анатомической локализации опухоли также может быть предложено хирургическое лечение. Существенно отметить, что у ряда пациентов с поражением ипсилатеральных медиастинальных лимфатических узлов (N2) после проведения радиотерапии в ходе интраоперационной ревизии отсутствуют признаки экстракапсулярного распространения опухолевого образования.

Если удается осуществить радикальную резекцию, то 5-летняя выживаемость при N1 достигает 50%, а при N2 — 30%. Однако только у 20% больных раком легкого с N2 с технической точки зрения опухоль является резектабельной, причем у большинства из них в ходе торакотомии устанавливают факт поражения медиастинальных лимфатических узлов. Больные с вовлечением в патологический процесс контралатеральных лимфатических узлов средостения или их двусторонним поражением, конгломератами сращенных лимфатических узлов признаются нерезектабельными. Выбор объема хирургической резекции представляет собой весьма непростую задачу. В целом показатели выживаемости при проведении экономной («консервативной») резекции сходны с таковыми при более радикальных оперативных вмешательствах. В этой связи лобэктомия предпочтительнее иневмонэктомии, а клиновидная резекция легкого и сегментэктомия «резервируются» за пациентами с неудовлетворительными показателями вентиляционной функции легких и периферическими опухолевыми новообразованиями небольших размеров.

Таблица 213-5. Выбор лечебной тактики при раке легкого

Немелкоклеточный рак легкого

Резектабельные опухоли — I, II и частично III стадии заболевания с N2 согласно TNM-классификации

Хирургическое лечение

Лучевая терапия у «неоперабельных» больных

Послеоперационная радиотерапия при N2

Нерезектабельные опухоли — N2, Ml

Высокодозная лучевая терапия на грудную клетку (в случае ее потенциальной переносимости больным)

Локальная лучевая терапия; химиотерапия в случае удовлетворительного состояния больного

Мелкоклеточный рак легкого

Ограниченная (локализованная) стадия заболевания при удовлетворительном состоянии больного

Высокодозная комбинированная химиотерапия ± облучение грудной клетки Распространенная стадия при удовлетворительном состоянии больного Высокодозная комбинированная химиотерапия

В случаях регресса (резорбции) опухоли на фоне химиотерапии вне зависимости от стадии заболевания

Профилактическое облучение головного мозга

Исходно неудовлетворительное состояние больного вне зависимости от стадии заболевания

Модифицированная (по дозам) полихимиотерапия

Паллиативная лучевая терапия

Всем больным вне зависимости от гистологической формы опухоли

Лучевая терапия при наличии метастазов в головной мозг, компрессии спинного мозга, поражении костей скелета, обструкции воздухоносных путей, кровохарканье, вовлечении в патологический процесс нервов (гортанного, диафрагмального), при немелкоклеточном раке и резистентных к химиотерапии случаях мелкоклеточного рака легкого

Точная диагностика и адекватное лечение по поводу сопутствующих заболеваний и патологических состояний; поддерживающее лечение в период проведения химиотерапии

Отказ от курения

В среднем около 43% из числа всех больных раком легкого подвергаются торакотомии. Из них в 76% случаев удается осуществить радикальную резекцию; в 12% случаев ограничиваются интраоперационной ревизией распространенности опухолевого процесса и в 12% случаев хирург вынужден выполнять лишь паллиативную резекцию. Примерно 30% из числа больных, перенесших радикальную операцию, переживают 5-летний срок проспективного наблюдения, а 15% — 10-летний период. По данным ведущих медицинских центров, внутригоспитальная послеоперационная летальность, учитываемая в течение ближайших 30 дней, составляет при проведении лобэктомии 3%, а при пневмонэктомии-— 6%. Среди радикально оперированных больных раком легкого в зависимости от гистологического типа опухоли 5-летняя выживаемость составляет: для эпидермоидного рака -— 33%, для аденокарциномы — 26%, для крупноклеточного рака — 28%, для бронхиолоальвеолярного рака — 51% и для мелкоклеточного рака—менее 1%. С учетом стадии рака легкого (согласно TNM-классификации) показатели 5-летней выживаемости после проведенного хирургического лечения выглядят следующим образом: у больных эпидермоидным раком I стадии — 54%, II стадии — 35%, III стадии (N0—N1) — 19%, III стадии (N2) — 13%; у больных аденокарциномой и крупноклеточным раком 1 стадии — 51% II стадии — 18%, III стадии (N0—N1) — 10% и III стадии (N2) —2%. Таким образом, большинство больных, перенесших радикальную операцию, умирают вследствие прогрессирования и генерализации опухолевого процесса в течение ближайших 2 лет после проведенного оперативного вмешательства, что побуждает к поиску дополнительных методов лечения.

Программа обследования больного с оккультной опухолью легкого. В тех случаях, когда в цитограмме мокроты обнаруживают атипичные (опухолевые) клетки, а на рентгенограмме органов грудной клетки изменений не выявляют (стадия ТХ рака легкого согласно TNM-классификации), необходимо тщательное целенаправленное обследование больного. Использование при этом фибробронхоскопии под общей анестезией с проведением биопсии (брашбиопсия, щипцовая биопсия и др.) позволяет локализовать бронхогенную карциному в 90% случаев. Часто при этом имеет место рак in situ либо мультицентрический рост опухоли. В подобной клинической ситуации показана экономная резекция с удалением рака in situ в пределах здоровых тканей, а также консервация легочной ткани даже в случаях вовлечения в патологический процесс стенки бронха. Выживаемость в течение 5 лет у больных с оккультной карциномой легкого составляет 60%. Длительное наблюдение за пациентами этой категории указывает на развитие клинико-рентгенологически манифестных форм рака легкого (с частотой 5% в год).

Одиночные объемные образования в легких. При обнаружении на рентгенограмме органов грудной клетки у «бессимптомного» больного солитарного образования округлой формы с четкими контурами, окруженного неизмененной легочной тканью, диаметром 1—6 см предстоит решать непростую дилемму — осуществлять резекцию патологического образования либо продолжить клинико-рентгенологическое наблюдение за пациентом. При этом у 35% взрослых больных данное образование оказывается злокачественным (главным образом речь идет о раке легкого), тогда как лишь в 1% наблюдений злокачественная природа этой рентгенологической «находки» подтверждалась у некурящих больных моложе 35 лет. В ходе обследования этой категории пациентов необходимо тщательно собрать анамнез, включая и факт пристрастия к табакокурению, провести физикальное обследование, общепринятые лабораторные анализы, фибробронхоскопию, оценить ранее выполненные рентгенограммы органов грудной клетки. Если при первичном обследовании не удается установить истинную природу очагового образования, то в решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства и гистологической верификации учитываются следующие факторы: табакокурение, возраст более 35 лет, относительно большие размеры образования, отсутствие кальцинатов в проекции новообразования, наличие ателектаза, пневмонии, аденопатии, прогрессирующий рост очагового образования в сравнении с предыдущими рентгенограммами. Строго говоря, существуют лишь два рентгенологических критерия, позволяющие исключить злокачественный характер объемного образования в легком, а именно отсутствие явной тенденции к увеличению размеров очага в процессе динамического в течение 2 лет наблюдения и наличие кальцинатов в проекции образования. Кальцификация сама по себе еще не исключает злокачественную природу процесса. Однако кальцинаты, локализующиеся в центре образования в виде множественных мелких очажков, в форме «бычьего глаза» (гранулёма) или шариков «воздушной кукурузы» (гамартома) с определенностью свидетельствуют в пользу доброкачественного характера образования.

Когда же предыдущие рентгенограммы отсутствуют и в легких не выявляются характерные кальцинаты, то некурящим пациентам моложе 35 лет может быть рекомендовано динамическое наблюдение с рентгенографией органов грудной клетки каждые 3 мес в течение первого года и далее ежегодно. Если пациент старше 35 лет и/или является курильщиком, то обязательна гистологическая диагностика объемного образования. Последняя осуществляется либо в ходе резекции патологического образования, либо (у больных с высоким риском послеоперационных осложнений) при проведении трансторакальной пункционной биопсии. В ряде медицинских центров всем больным в ходе предоперационного обследования осуществляют трансторакальную биопсию; при этом в случае цитологического подтверждения диагноза злокачественного новообразования проводят резекцию, а при отсутствии цитологического диагноза в большинстве случаев необходима гистологическая верификация природы очагового образования.

Поскольку при обнаружении солидного образования в легком предполагаемый объем операции является достаточно ограниченным, а также учитывая высокую вероятность злокачественной природы процесса (прежде всего у курильщиков в возрасте старше 35 лет) и относительно благоприятный прогноз при опухоли небольших размеров, этой категории. больных показано радикальное оперативное вмешательство.

Лучевая терапия. Больным раком легкого с III стадией (М0) заболевания, а также больным с I и II стадиями, признанных неоперабельными, может быть проведено радикальное лучевое лечение.

Вопрос о проведении высокодозной и потенциальной излечивающей лучевой терапии решается с учетом распространенности процесса и площади грудной клетки, подвергающейся облучению. Больным раком легкого с отдаленными метастазами, поражением надключичных лимфатических узлов, карциноматозным плевральным выпотом, вовлечением в патологический процесс перикарда радикальное лучевое лечение не проводят. Медиана выживаемости в группе неоперабельных больных с немелкоклеточным раком легкого при отсутствии отдаленных метастазов в случае проведения первичной радиотерапии составляет менее 1 года. Однако за 5-летний период наблюдения выживают 6% больных, подвергнутых изолированной лучевой терапии. В дополнение к этому следует отметить, что использование лучевой терапии характеризуется улучшением качества жизни у неизлечимых пациентов. Облучению в основном подвергают легочную ткань и другие органы грудной клетки (сердце, пищевод, спинной мозг); суммарные дозы при облучении обычно составляют 55000—60000 мГр (5500—6000 рад). У больных с исходно измененной вентиляционной функцией легких следует осуществить соответствующую коррекцию дозы облучения. Как расщепленная, так и продолжительная фракционная лучевая терапия характеризуется сходными показателями выживаемости в группе больных раком легкого. Вероятность развития и выраженность лучевого пневмонита пропорциональны дозе и объему облученной легочной ткани. Клинически манифестные формы лучевого пневмонита (одышка, лихорадка, инфильтративные изменения в легких) в группе больных, получавших лучевую терапию, диагностируются в 5% случаев. Явления острого лучевого эзофагита, как правило, проходят самостоятельно; в случаях же лучевого поражения спинного мозга требуется соответствующее лечение.

Комбинированное лечение. Единой точки зрения о целесообразности проведения пред- и послеоперационного облучения, поддерживающей химиотерапии у больных раком легкого до настоящего времени не существует. Так, в большинстве медицинских центров осуществляют высокодозную послеоперационную лучевую терапию при поражении лимфатических узлов средостения (N2). Примером унифицированного лечебно-диагностического подхода является тактика ведения больных раком верхней доли легкого, осложненного синдромом Панкоста. В данной клинической ситуации в рамках предоперационного обследования обязательно проведение медиастиноскопии, КТ органов грудной клетки и соответствую щего неврологического исследования, включая и электромиографию. Нередко при этом не удается установить гистологический диагноз, однако, учитывая локализацию патологического образования и характер болевого синдрома, рак легкого удается выявить у 90% больных. Если данные медиастиноскопии свидетельствуют о том, что лимфатические узлы средостения не вовлечены в патологический процесс, то лечение по поводу рака Панкоста может быть осуществлено двумя способами. Первый предполагает проведение предоперационного облучения [10 сеансов в суммарной дозе 30000 мГр (3000 рад)] с последующей резекцией en bloc опухоли и участка пораженной грудной клетки спустя 3—6 нед и характеризуется следующей результативностью: 3-летняя выживаемость больных с эпидермоидным раком составляет 42%, с аденокарциномой и крупноклеточным раком—21%. Второй заключается в проведении изолированной высокодозной лучевой терапии и характеризуется сходными отдаленными результатами.

В настоящее время имеются многочисленные свидетельства изолированного метастазирования в головной мозг при рецидиве аденокарциномы у больных, перенесших операцию или лучевое лечение. Учитывая этот факт, даже при отсутствии соответствующих неврологических симптомов больным с аденокарциномой необходимо провести КТ головного мозга; вопрос о целесообразности профилактического облучения головного мозга решается менее определенно.

Распространенный немелкоклеточный рак легкого. Около 70% больных с немелкоклеточным раком легкого ввиду распространенности опухолевого процесса неоперабельны, прогноз болезни у них неблагоприятный. Так, медиана выживаемости для данной категории пациентов в зависимости от функционального состояния—0-й класс (бессимптомные больные), 1-й класс (больные, предъявляющие те или иные жалобы, но находящиеся на амбулаторном режиме), 2-й класс (больные, находящиеся на постельном режиме менее 50% времени), 3-й класс (больные, находящиеся на постельном режиме более 50% времени), 4-й класс (больные, «прикованные» к постели) —составляет 34, 25, 17, 8 и 4 нед соответственно. Лечение в подобной клинической ситуации ограничивается купированием болевого синдрома и проведением лучевой терапии. Последняя наиболее показана в тех случаях, когда бронхогенная карцинома осложняется кровохарканьем, вторичной пневмонией, обструкцией верхних дыхательных путей или синдромом верхней полой вены. Вопрос о проведении профилактического лечения у бессимптомных больных еще не решен. В случаях, когда признана оправданной лучевая терапия, ее проводят в течение 2—4 нед в суммарной очаговой дозе 30000—40000 мГр (3000—4000 рад). При этом отмечается отчетливый, хотя и временный регресс таких осложнений рака легкого как кровохарканье (84%), синдром верхней полой вены (80%), одышка и кашель (60%), ателектаз легочной ткани (23%), паралич голосовых связок (6%). Лучевое лечение применяют и при развитии метастатической болезни, включая тампонаду сердца (здесь наряду с повторными перикардиоцентезами проводится облучение всего контура сердца), оссалгии на почве метастатического поражения костей (при этом у 66% больных удается добиться обратного развития болевого синдрома), компрессию головного и спинного мозга, вовлечение в процесс плечевого нервного сплетения. При развитии компрессии головного или спинного мозга одновременно назначают дексаметазон в суточной дозе 25—100 мг; при регрессе неврологических симптомов дозу препарата быстро снижают. Очевидно, что общее правило ведения больных с распространенным немелкоклеточным раком легкого — выявление всех возможных осложнений опухолевого процесса и по возможности раннее начало радиотерапии. Впрочем, из этого правила есть и исключение — речь идет о больных с карциноматозным плевритом. В данном случае лучевая терапия противопоказана, а лечение ограничивается ситуационными торакоцентезами. Если же имеет место «неисчерпаемый» плеврит, сопровождающийся нарастанием явлений дыхательной недостаточности, то тогда осуществляется дренирование плевральной полости с последующим ее склерозированием (плевродез); обычно для этой цели используют тетрациклин, вводимый внутриплеврально. Первоначально через дренажную трубку эвакуируют всю скопившуюся в плевральной полости жидкость. Затем внутриплеврально вводят 1000 мг тетрациклина, растворенного в 100 мл физиологического раствора, и 50 мл 1% раствора ксилокаина. Далее наружный конец дренажной трубки пережимается и больного просят поворачиваться и наклоняться в разные стороны для более равномерного распределения склерозирующего вещества по плевральной полости. Спустя 24—48 ч, когда количество выделяемой через дренажную трубку жидкости становится менее 100 мл за 12 ч, плевральный дренаж удаляют.

Противоопухолевая химиотерапия не является стандартным видом лечения при немелкоклеточном раке легкого. Согласно имеющимся данным, лишь 10— 20% больных чувствительны к моно-, а 30—40% больных — к полихимиотерапии. Однако полной клинической ремиссии заболевания при этом удается добиться менее чем в 5% случаев. У пациентов, чувствительных к химиотерапии, достоверно регистрируют большую продолжительность жизни по сравнению с «нечувствительными» больными — медиана выживаемости в обеих группах составляет 30—40 и 10—20 нед соответственно. В подобной клинической ситуации серьезной проблемой является выбор соответствующих больных, у которых целесообразно проведение противоопухолевого медикаментозного лечения. Здесь важно подчеркнуть, что чувствительность к химиотерапии больных с исходно удовлетворительным функциональным состоянием характеризуется существенно большей продолжительностью жизни и нередко полным регрессом соответствующих симптомов заболевания. Как известно, при проведении комбинированной химиотерапии достаточно часто развиваются серьезные, в том числе и угрожающие жизни побочные эффекты. В этой связи при немелкоклеточном раке легкого данный лечебный подход следует использовать у больных, находящихся на амбулаторном режиме, не получавших ранее химиотерапевтического лечения, у которых имеется возможность надежно судить о динамике размеров новообразования с целью оценить чувствительность или резистентность опухоли к проводимой терапии. Химиотерапия проводится терапевтом или онкологом; при этом можно рекомендовать следующие стандартные протоколы лечения: CAP (циклофосфан, адриамицин, цисплатин); виндезин (vindesine) (проходит клиническую апробацию); винбластин в сочетании с цисплатином.

Мелкоклеточный рак легкого. Целью инициальной противоопухолевой терапии является достижение по возможности полного клинического регресса заболевания, документированного результатами динамического обследования (прежде всего фибробронхоскопическими исследованиями с изучением цитограммы лаважной жидкости и биоптатов легочной ткани). Реакция опухоли на лечение, оцениваемая спустя 6—12 нед после его начала, — это наиболее важный прогностический признак, определяющий продолжительность жизни пациента и потенциальную излечиваемость болезни. Так, в группе больных с полной клинической ремиссией продолжительность жизни оказывается большей, нежели у больных с частичной ремиссией (размеры опухоли уменьшаются более чем на 50% при отсутствии признаков метастатического поражения). Ну а продолжительность жизни последних существенно большая, чем у больных, нечувствительных к проводимому лечению. Следует также заметить, что у всех больных мелкоклеточным раком легкого, переживших 3-летний период наблюдения, на фоне инициальной химиотерапии удалось добиться полной клинической ремиссии. У нелеченых больных мелкоклеточным раком легкого медиана выживаемости составляет 6— 17 нед. При этом в ходе многочисленных исследований было показано, что при этом гистологическом типе опухоли радиотерапия имеет преимущества перед хирургическим лечением, химиотерапия более результативна, нежели лучевая терапия, а лучевая терапия в сочетании с химиотерапией предпочтительнее химиотерапии. Таким образом, медикаментозное противоопухолевое лечение само по себе или в сочетании с лучевым или хирургическим лечением является ведущим направлением в терапии больных мелкоклеточным раком легкого.

В ходе первичного обследования выделяют ограниченную и распространенную стадии мелкоклеточного рака легкого, а также оценивают функциональное состояние пациентов с учетом их потенциальной переносимости полихимиотерапии или полихимиотерапии в сочетании с лучевой терапией. При этом интенсивное (полнодозное) лечение показано больным, находящимся на амбулаторном режиме, не получавших ранее медикаментозного или лучевого лечения с отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и сохранной функцией сердца, печени, почек и костного мозга. В процессе дыхания комнатным воздухом Рог артериальной крови должно превышать 50 мм рт. ст. и отсутствовать гиперкапния. Показатели ранней послехимиотерапевтической летальности (речь идет о специально отобранных контингентах пациентов, получавших высокодозную химиотерапию) в большинстве медицинских центров превышает 5%. Этот показатель сопоставим с послеоперационной летальностью и указывает на тщательную оценку функционального состояния больных перед началом химиотерапевтического лечения.

Проводимое без сопутствующей лучевой терапии высокодозное химиотерапевтическое лечение получило название индукционного, в ходе которого осуществляется ранняя диагностика и адекватная коррекция инфекционных, геморрагических и прочих осложнений. В этом плане наиболее опасными представляются первые 6—12 нед. Это обстоятельство диктует необходимость проведения индукционного курса лечения специалистом-онкологом.

Химиотерапия. Основные принципы первичной химиотерапии рака легкого могут быть сформулированы следующим образом. Во-первых, химиотерапия должна быть комбинированной, т. е. следует применять три или четыре наиболее активных противоопухолевых препарата. В настоящее время наибольшее распространение получили следующие схемы полихимиотерапии: CMC (циклофосфан + метотрексат + CCNU); VAP (винкристин + доксорубицин + прокарбазин); CCMV (циклофосфан + CCNU + метотрексат + винкристин); CAVP-16 (циклофосфан + доксорубицин +VP-16); VP-16+цисплатин. Надежных доказательств преимущества одного лечебного протокола перед другим нет (при условии, что в каждом случае строго выполнялся предписываемый регламент вводимых доз и сроков введения). Во-вторых, начальная полнодозная химиотерапия проводится в первые 6—8 нед и в эти сроки ожидается наибольшая выраженность гранулоцитопении (0,5•109/л) и тромбоцитопении (менее 50•109/л). После проведения индукционного курса могут быть достигнуты полная клиническая ремиссия с обратным развитием всех проявлений рака легкого (включая и паранеопластические синдромы) или частичная ремиссия; заболевание может оказаться резистентным к противоопухолевому лечению или характеризоваться прогрессирующим течением (последнее наблюдается в 10% случаев). После этого «чувствительным» больным проводится поддерживающая химиотерапия в продолжении 6—12 мес с интервалами между циклами 3—4 или 6 нед. Адекватной считают дозу препаратов, при которой число лейкоцитов не снижается менее 2•109/л, а тромбоцитов — менее 50•109/л крови. По прошествии 6 или 12 мес вопрос о тактике дальнейшего лечения у данной категории пациентов решают строго индивидуально. Если у больного наблюдают полную ремиссию заболевания, то химиотерапию прекращают. Доказательств целесообразности более продолжительного лечения противоопухолевыми препаратами у данной категории пациентов не получено. У больных с частичной ремиссией рака легкого, как правило, химиотерапию проводят вплоть до обнаружения очевидных признаков опухолевой прогрессии, после чего переходят на иную схему химиотерапевтического лечения.

При отсутствии какой-либо динамики опухолевого роста либо его прогрессировании осуществляется переход на альтернативную схему лечения. В случае обнаружения метастазов в головном мозге проводят его высокодозное облучение. Профилактическая краниальная лучевая терапия показана больным с достигнутой ремиссией заболевания, что существенно снижает частоту метастазирования в головной мозг (здесь важно отметить, что у больных раком легкого, находящихся под наблюдением в течение 2 лет и более и не получающих краниальной лучевой терапии, метастазы в головном мозге обнаруживают в 60—80% случаев). Однако в целом данный лечебный подход не влияет сколько-нибудь серьезным образом на продолжительность жизни пациентов. Если у больного появляются и прогрессируют клинические признаки поражения какого-либо «критического» органа, а местная лучевая терапия не может быть проведена, то рекомендуют высокодозное облучение самой первичной опухоли [суммарная доза составляет 40000 мГр (4000 рад)]. В части случаев при проведении лучевой терапии наблюдаются местные побочные реакции (эзофагит, эритема); они чаще развиваются у больных, ранее получавших доксорубицин. Иные подходы к лечению при развитии метастатической болезни сходны с таковыми у больных с немелко-клеточным раком легкого.

Полихимиотерапия (особенно в сочетании с лучевой терапией) достаточно часто осложняется развитием острых или хронических побочных реакций. В этой связи предметом продолжающихся клинических исследований является изолированное использование лучевой терапии при мелкоклеточном раке легкого. Важно отметить, что по данным ретроспективного наблюдения за «долгожителями» установлено, что лучевая терапия имеет преимущества перед химиотерапией.

Радикальная программа лучевой терапии (дробно-протяжная методика) показана больным с локализованными формами мелкоклеточного рака легкого, исходно хорошим функциональным состоянием и неизмененной вентиляционной функцией легких. Подобный подход к отбору пациентов позволяет использовать высокие (адекватные) дозы облучения и исключает параллельное назначение химиопрепаратов. При распространенной форме мелкоклеточного рака легкого облучение грудной клетки, как правило, не проводят. Однако если на фоне химиотерапии не удается добиться резорбции опухоли, то дополнительно может быть проведена курсовая лучевая терапия.

Следуя этим основополагающим принципам, в ряде медицинских центров удается добиться радикальных результатов в 15—25% случаев при локализованной, и в 1—5% случаев при распространенной формах мелкоклеточного рака легкого. В целом же у 50% больных с локализованной формой и у 30% с распространенной формой заболевания констатируют полную ремиссию патологического процесса, а в 90—95% случаев имеет место полная или частичная резорбция опухоли. В этом контексте достаточно красноречива динамика медианы выживаемости: в нелеченых случаях мелкоклеточного рака легкого она составляет 2—4 мес, а на фоне терапии при распространенной и локализованной формах болезни—10—12 и 14—18 мес соответственно. В дополнение к этому следует отметить, что у большинства больных регрессируют местные и системные проявления опухолевого заболевания, улучшается функциональное состояние организма. Однако в части случаев вследствие развития тяжелых побочных реакций приходится отказаться от продолжения химиотерапии. В этой клинической ситуации особое внимание уделяется разработке и апробации новых препаратов, оказывающих цитостатическое влияние, проводимым модифицированным курсам интенсивной и «реиндукционной» терапии в сочетании пересадкой аутологичного костного мозга, новым схемам сочетанного применения химиотерапевтического, лучевого и хирургического лечения.

Хотя при мелкоклеточном раке легкого обычно не рекомендуется проведение хирургического лечения, все же в отдельных случаях (I или II стадии опухолевого поражения при интактных лимфатических узлах средостения) осуществляют резекцию пораженного легкого либо этот гистологический диагноз устанавливается в ходе морфологического изучения фрагмента удаленной в ходе операции легочной ткани. У этой категории больных при проведении адъювантной химиотерапии радикальные результаты достигаются в 25% случаев. Таким образом, при резектабельности мелкоклеточного рака легкого может быть, хотя и нечасто,-рассмотрена возможность комбинированного хирургического и химиотерапевтического лечения.

Клинические и инструментальные исследования

В целом неблагоприятный прогноз в большинстве случаев рака легкого диктует необходимость разработки и апробации новых лечебных подходов. Как было показано, использование иммунотерапии (вакцинация BCG или прием левамизола) в курабельных случаях не сказывается на показателях выживаемости. В настоящее время активно разрабатывается оригинальное направление исследований культуры опухолевых клеток, выделяемых у больного, с целью: 1) оценить чувствительность опухоли in vitro к цитостатическим препаратам, облучению, воздействию моноклональных антител; 2) изучить опухолевые ростовые факторы, гормоны и, в частности, «аутокринный» ростовой фактор бомбезин (гастринвысвобождающий пептид); 3) провести биохимический и генетический анализ опухолевых клеток, включая характеристику онкогенов и паранеопластических синдромов. Результаты этих исследований могут оказаться полезными в выработке рациональных и более эффективных программ лечения больных раком легкого.

Доброкачественные опухоли легких

Доброкачественные опухоли легких составляют менее 5% в структуре всех первичных легочных новообразований. При этом на долю бронхиальной аденомы и гамартомы приходится 90% доброкачественных опухолей, иные же гистологические типы новообразований существенно более редки (хондрома, фиброма, липома, гемангиома, лейомиома, тератома, псевдолейомиома, легочный эндометриоз). Диагностические и лечебные подходы в отношении большинства этих опухолей сходны. Доброкачественные новообразования легких в случае их центральной локализации сопровождаются обструкцией воздухоносных путей (кашель, кровохарканье, обструктивная пневмония). При этом нередко отсутствуют рентгенологические признаки опухолевого поражения, а диагноз устанавливают в ходе фибробронхоскопического исследования. В противоположность этому при периферической локализации опухоли нередко вообще отсутствуют какие-либо клинические симптомы, что обусловливает необходимость проводить дифференциальную диагностику в широком круге солитарных объемных образований легких. Обычно объем хирургического вмешательства определяется непосредственно в процессе интраоперационной ревизии.

Бронхиальная аденома. Бронхиальная аденома составляет 50% от числа всех доброкачественных опухолей легких. В 80% случаев опухоль имеет центральную локализацию, характеризуясь медленным эндобронхиальным ростом. При этом на долю карциноида приходится 8—9%, аденокистозной опухоли (цилиндромы)—10—15%, а слизисто-эпидермоидной опухоли—2—3%. Бронхиальная аденома может быть диагностирована у больных разного возраста — от 15 до 60 лет (в среднем в возрасте 45 лет). В течение ряда лет опухоль характеризуется симптомами поражения центрального бронха. Больных беспокоит упорный, мучительный кашель, отмечаются повторные эпизоды кровохарканья, могут развиться ателектаз легочной ткани (доли легкого), обструктивная пневмония, в части случаев осложняющаяся абсцедированием.

Карциноид бронха, так же как и мелкоклеточный рак легкого, содержит в структуре опухолевых масс клетки Кульчицкого. Последние являются представителями АПУД-системы. Карциноид, подобно мелкоклеточному раку легкого, секретирует большое количество биологически активных веществ и, в частности, АКТГ и вазопрессин. Последние вызывают развитие соответствующих паранеопластических синдромов, которые полностью регрессируют после удаления первичной опухоли. Кроме того, следует заметить, что в случаях метастазирования карциноида (обычно в печень) может иметь место типичный карциноидный синдром, проявляющийся приливами, приступами бронхоспазма, поносами и поражением клапанов сердца (гл. 299), что совершенно нехарактерно для мелкоклеточного рака легкого. Учитывая известный клинико-морфологический полиморфизм карциноидной опухоли, принято выделять так называемый атипичный карциноид, который характеризуется особой агрессивностью течения и значительной частотой метастазирования (до 70% случаев) в регионарные лимфатические узлы, печень или кости. При этом нередко возникают трудности в морфологической дифференциации карциноида от мелкоклеточного рака лёгкого. При типичном же карциноиде частота метастазирования не превышает 5%.

Бронхиальную аденому (независимо от гистологического типа) ввиду эндобронхиального роста и нередко центральной локализации, как правило, обнаруживают при фибробронхоскопии и последующем гистологическом изучении полученных биоптатов опухолевой ткани. Поскольку аденомы гиперваскуляризованы, то необходимо учитывать возможность массивного кровотечения из биопсируемой ткани. Хирургическая резекция показана при всех типах бронхиальной аденомы, поскольку в данном случае следует учитывать возможность малигнизации опухоли, ее локальный инвазивный рост, склонность к рецидивированию, потенциальную способность к метастазированию, а также развитие паранеопластических синдромов. Объем «экономной» резекции определяют непосредственно в ходе оперативного вмешательства — это может быть бронхотомия с локальной эксцизией опухоли, сегментарная резекция или лобэктомия. У оперированных больных 5-летняя выживаемость достигает 95%, снижаясь до 70% в случаях вовлечения в патологический процесс регионарных лимфатических узлов. Лечебные подходы к больным с карциноидом бронха, осложненным метастазированием, менее определенны, поскольку в одних случаях опухоль характеризуется невыраженной клинической картиной и медленным в течение ряда лет ростом, а в других по характеру течения напоминает мелкоклеточный рак легкого. В этой связи с учетом выраженности опухолевой прогрессии и гистологического типа новообразования показания к проведению химио- или лучевой терапии обсуждаются в индивидуальном порядке.

Гамартома. Гамартому легких диагностируют преимущественно у лиц старших возрастных групп (в среднем около 60 лет), чаще у мужчин. Гистологически этот тип опухолевого поражения представляет собой дезорганизованные элементы нормальной легочной ткани (гладкие мышечные волокна, коллаген). В типичных случаях гемартома локализуется в периферических отделах легких и протекает клинически бессимптомно. Учитывая в целом благоприятный прогноз, при обнаружении характерных рентгенологических признаков гамартомы (наличие кальцификатов в виде хлопьев «воздушной кукурузы» в проекции объемного образования) у лиц пожилого возраста, как правило, воздерживаются от проведения торакотомии. Резекцию опухоли предпринимают лишь при развитии локальных нарушений, особенно если больной является курильщиком.

Метастатические поражения легких

Легкие весьма часто вовлекаются в патологический процесс при внелегочной локализации первичной опухоли. При этом требуют особого рассмотрения две следующие клинические ситуации. Первая заключается в обнаружении у больного на рентгенограмме органов грудной клетки солитарного объемного образования в легких при известной внеторакальной локализации опухоли. В данном случае можно предположить как метастатическое поражение, так и первичный рак легкого. Поскольку прогноз при раке легкого является менее оптимистичным, нежели при большинстве первичных опухолей иной локализации, то рекомендуется рассматривать солитарное легочное новообразование как свидетельство в пользу рака легкого, особенно если речь идет о курильщике в возрасте старше 35 лет. При этом проводят целенаправленное обследование с целью исключить признаки метастатического поражения, характерные' для предполагаемого рака легкого, и в случае их отсутствия объемное образование удаляют. Вторая клиническая ситуация заключается в потенциальной возможности хирургической резекции множественных очаговых образований в легких. Данный лечебный подход может быть рекомендован, если: 1) пациент способен перенести предполагаемую операцию; 2) первичная опухоль выявлена и проводится успешное лечение; 3) имеет место изолированное поражение легких, причем технически могут быть резецированы все участки пораженной легочной ткани. В ходе предоперационного обследования исключают больных с неконтролируемым течением первичного опухолевого процесса и наличием отдаленных метастазов внеторакальной локализации. Эта лечебная тактика оправдана при остеогенной или мягкотканной саркоме; раке толстой или прямой кишки; раке тела, шейки матки; раке головы, шеи, груди, яичек, слюнных желез, мочевого пузыря, почек и меланоме. Тщательный предоперационный отбор больных с множественными метастазами в легкие позволяет достигнуть 5-летней выживаемости в 20—30% случаев. Наиболее же показательны в этом плане больные с остеогенной саркомой, у которых резекция легочных метастазов (в ряде случаев повторная) является стандартным лечебным подходом.

<< | >>
Источник: Т.Р.Харрисон. Внутренние болезни Часть 2. 1992

Еще по теме ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ:

  1. РАК ЛЕГКОГО
  2. ОПУХОЛИ СЕРДЦА, СЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА
  3. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ
  4. ОПУХОЛИ
  5. Анестезия при резекции легкого
  6. Теоретические основы учения об опухолях и язвах органов грудной области, кроме сердца
  7. ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ И ЕЕ ПРИТОКОВ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
  8. КАРЦИНОИДНЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ
  9. ОПУХОЛИ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ
  10. Болезни легких. Врожденные аномалии. Ателектазы. Сосудистая патология. Инфекционная патология
  11. Рак легких.
  12. Опухоли и опухолеподобные образования костей и хряща
  13. Искусственная вентиляция легких при операциях на трахее и бронхах
  14. Опухоли бронхов и легких
  15. Опухоли легких и средостения у детей
  16. Опухоли легких
- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -
- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio