Оказание неотложной помощи в условиях поликлиники

ОБМОРОК

Обморок — внезапно возникающая кратковременная утрата сознания с ослаблением деятельности сердечной и дыхательной систем. Обморок является легкой формой острой сосудистой мозговой недостаточности и обусловлен анемией мозга; чаще возникает у женщин. Обморок может возникнуть в результате психической травмы, при виде крови, болевом раздражении, при длительном пребывании в душном помещении, при интоксикациях и инфекционных заболеваниях.

Клиническая картина. Степень выраженности обморочного состояния может быть различной. Обычно обморок характеризуется внезапным возникновением легкого затуманивания сознания в сочетании с головокружением несистемного типа, звоном в ушах, тошнотой, зевотой, усилением перистальтики кишечника. Объективно отмечаются резкая бледность кожных покровов, похолодание рук и ног, капли пота на лице, расширение зрачков. Пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено. Приступ длится несколько секунд.

Клинические проявления тяжелого обморока. В более тяжелом случае обморока наступает полная потеря сознания с выключением мышечного тонуса, больной медленно оседает. На высоте обморока отсутствуют глубокие рефлексы, пульс едва прощупывается, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное. Приступ длится несколько десятков секунд, а затем следует быстрое и полное восстановление сознания без явлений амнезии.

Судорожный обморок характеризуется присоединением к картине обморока судорог. В редких случаях отмечаются слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

После обморока сохраняются общая слабость, тошнота, неприятное ощущение в животе.

Оказание неотложной помощи. Ребенка следует уложить на спину с несколько опущенной головой, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха. К носу поднести ватку, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо холодной водой. При более стойком обморочном состоянии следует подкожно ввести 1 мл 10 % раствора кофеина или 2 мл кордиамина, можно применять эфедрин — 1 мл 5 % раствора, мезатон — 1 мл 1 % раствора, норадреналин — 1 мл 0,2 % раствора.

КОЛЛАПС

Коллапс — острая сосудистая недостаточность, которая проявляется резким снижением артериального давления и расстройством периферического кровообращения. Наиболее частой причиной коллапса являются массивные кровопотери, травмы, отравления, острые инфекции и т. д. Коллапс может быть непосредственной причиной смерти больного.

Клинические проявления. Характерен внешний вид больного: заостренные черты лица, ввалившиеся глаза, бледно-серая окраска кожи, мелкие капли пота, холодные синюшные конечности. Ребенок лежит неподвижно, вял, заторможен, реже беспокоен; дыхание учащенное, поверхностное, пульс частый, малого наполнения, мягкий. Артериальное давление падает: степень его снижения характеризует тяжесть коллапса.

Выраженность симптомов зависит от характера основного заболевания.

Оказание неотложной помощи. При коллапсе ребенку необходимо придать горизонтальное положение (подушки из-под головы убрать), к конечностям положить грелки. Немедленно вызвать врача. До его прихода надо ввести больному сердечнососудистые средства (кордиамин, кофеин) подкожно. По назначению врача проводят комплекс мероприятий в зависимости от причины коллапса.

ШОК АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ.

Наиболее тяжелое проявление системных аллергических реакций.

Этиология и патогенез. В структуре причинных факторов анафилактического шока у детей ведущее место принадлежит лекарственным препаратам (антибиотики, неспецифические противовоспалительные средства, анестетические средства); реже его развитие связано с пищевой сенсибилизацией, укусами насекомых, введением гамма-глобулина, плазмы крови.

Анафилактический шок чаще возникает у детей с наследственным предрасположением к аллергическим реакциям и заболеваниям и имевших до развития системных аллергических реакций те или иные проявления аллергии. Патогенетическую основу анафилактического шока составляют IgE-опосредованные иммунопатологические реакции. Развитие его клинических симптомов обусловлено воздействием на ткани выделяемых клетками-мишенями преформированных и вновь синтезируемых медиаторов аллергического воспаления; возникающие при этом нарушения в органах и системах имеют в своей основе повышение сосудистой проницаемости, спазм гладкой мускулатуры, изменение функции эндокринных и слизистых желез, гемодинамические расстройства.

Клиническая картина. Анафилактический шок развивается остро и характеризуется возникновением общей слабости, беспокойства, спутанностью или потерей сознания. Могут отмечаться чувство стеснения в груди, боли в сердце, животе, сопровождаемые тошнотой, рвотой, позывами к мочеиспусканию; головокружение, понижение слуха и зрения, чувство жара во всем теле, озноб и зуд кожи.

Выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый анафилактический шок. При легком анафилактическом шоке отмечаются нерезко выраженная сосудистая недостаточность, головокружение, головная боль, заложенность носа, крапивница. При осмотре обнаруживают заторможенность, покраснение кожи, элементы крапивницы, тахикардию, снижение артериального давления. Продолжительность указанных изменений колеблется от нескольких секунд и минут до нескольких часов. Анафилактический шок средней тяжести характеризуется развернутой клинической картиной болезни с возникновением головокружения, снижения зрения и слуха, резкой слабости, затруднения дыхания, тошноты, рвоты. При осмотре выявляют бледность кожных покровов, холодный пот, спутанность или потерю сознания, рассеянные сухие хрипы в легких, тахикардию, снижение артериального давления. Для тяжелого анафилактического шока характерно молниеносное развитие сосудистой недостаточности, в виде коллапса и комы с потерей сознания, нарушением ритма сердечных сокращений и затруднением дыхания, прострацией, появлением судорог, непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

При остром доброкачественном течении анафилактический шок при своевременном и адекватном лечении имеет благоприятный исход. Затяжное течение анафилактического шока может сопровождаться резистентностью к терапии и развитием тяжелых постгипоксических осложнений со стороны головного мозга, миокарда, кишечника, легких. Возможно рецидивирующее течение анафилактического шока. Летальный исход анафилактического шока может наступить в случаях злокачественного его течения, когда имеют место острое начало болезни, резкое падение артериального давления, нарушение сознания и дыхательная недостаточность.

Лечение. Противошоковая терапия включает проведение мероприятий в следующей последовательности. В случаях возникновения анафилактического шока после введения лекарственных средств немедленно прекращают введение препарата. Ребенка укладывают на кушетку, при этом голова должна быть ниже ног, голову больного поворачивают в сторону и выдвигают нижнюю челюсть. Если лекарственный препарат был введен в конечность, накладывают жгут на конечность выше места введения препарата не более чем на 25 мин. Затем место инъекции обкалывают 0,3— 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия. К месту инъекции прикладывают пузырь со льдом или холодной водой на 10—15 мин. В конечность, свободную от жгута, вводят 0,1 % раствор адреналина в зависимости от возраста в дозе от 0,1 до 0,5 мл или из расчета 0,01 мг/кг. Одновременно внутримышечно или внутривенно вводят преднизолон из расчета 1—2 мг на 1 кг массы тела, тавегил или супрастин. Вместо преднизолона можно ввести дексаметазон, гидрокортизон. Тавегил и супрастин могут быть заменены другими антигистаминными препаратами (димедрол, пипольфен). При отсутствии эффекта от указанных мероприятий через 5— 10 мин повторно вводят адреналин в той же дозе.

В случаях развития приступа бронхиальной астмы внутривенно в изотоническом растворе хлорида натрия вводят 2,4 % раствор эуфиллина в дозе 4—6 мг/кг. При наличии показаний осуществляют введение сердечных гликозидов, дыхательных аналептиков (строфантин, коргликон, кордиамин). В случае возникновения анафилактического шока на введение пенициллина внутримышечно вводят 1 000 000 ЕД пенициллиназы, растворенной в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия. При необходимости производят отсасывание из дыхательных путей слизи и рвотных масс, оксигенотерапию. Тяжелая обструкция дыхательных путей, судороги, тяжелые нарушения ритма сердца в виде аритмии, метаболический ацидоз являются показаниями для перевода больного на искусственную вентиляцию легких и проведение соответствующей терапии под контролем показателей гемодинамики и внешнего дыхания.

По выведении из анафилактического шока больным проводится терапия преднизолоном в дозе 1—2 мг/кг в сутки в течение 7—10 дней с последующей постепенной отменой препарата. Все больные с анафилактическим шоком подлежат обязательной госпитализации. В истории болезни ребенка делается запись о перенесенном анафилактическом шоке и аллергене, вызвавшем его развитие.

Профилактика. Строится на основе учета данных аллергологического и фармакотерапевтического анамнеза и результатов аллергодиагностики, что позволяет предупредить контакт ребенка с аллергенами, способными вызвать у него развитие системных аллергических проявлений.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ.

Частое клиническое проявление поражения ЦНС. У детей судороги возникают особенно часто.

К возникновению судорог может привести ряд эндогенных и экзогенных факторов: интоксикация, инфекция, травмы, заболевания ЦНС. Судорожный синдром — типичное проявление эпилепсии, спазмофилии, токсоплазмоза, энцефалитов, менингитов и других заболеваний. Часто судороги возникают при нарушениях обмена веществ (гипокальциемия, гипогликемия, ацидоз), эндокринопатологии, гиповолемии (рвота, понос), перегревании. У новорожденных причинами судорог могут быть асфиксия, гемолитическая болезнь, врожденные дефекты ЦНС. Судороги часто наблюдаются при развитии нейротоксикоза, осложняющего различные заболевания у детей раннего возраста, в частности, такие, как сочетанные респираторно-вирусные инфекции: грипп, аденовирусная, парагриппозная инфекция.

Клиническая картина. Проявления судорожного синдрома очень разнообразны и отличаются по длительности, времени возникновения, состоянию сознания, частоте, распространенности, форме проявления. Большое влияние на характер и вид судорог оказывает тип патологического процесса, который может быть непосредственной причиной их возникновения или играть провоцирующую роль.

Клонические судороги — это быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени. Они бывают ритмическими и неритмическими и характеризуются возбуждением коры головного мозга.

Тонические судороги представляют собой длительные мышечные сокращения, возникают медленно и длятся продолжительное время. Они могут быть первичными или возникают сразу после клонических судорог, бывают общими и локализованными. Появление тонических судорог свидетельствует о возбуждении подкорковых структур мозга.

При судорожном синдроме ребенок внезапно теряет контакт с окружающей средой, его взгляд становится блуждающим, затем глазные яблоки фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки согнуты в кистях и локтях, ноги вытянуты, челюсти сжаты. Возможно прикусывание языка. Дыхание и пульс замедляются, возможно апноэ. Это тоническая фаза клонико-тонических судорог, которая длится не более минуты.

Клонические судороги начинаются с подергивания мышц лица, затем переходят на конечности и становятся генерализованными; дыхание шумное, хрипящее, на губах появляется пена; кожа бледная; тахикардия. Такие судороги бывают разной продолжительности, иногда могут привести к летальному исходу.

Интенсивная терапия. Придерживаются следующих основных принципов: коррекция и поддержание основных жизненно важных функций организма, противосудорожная и дегидратационная терапия.

1. Если судорожный синдром сопровождается резкими нарушениями дыхания, кровообращения и водно-электролитного обмена, непосредственно угрожающими жизни ребенка, интенсивную терапию следует начинать с коррекции этих явлений. Она осуществляется по общим правилам и состоит в обеспечении свободной проходимости верхних дыхательных путей, кислородотерапии, при необходимости — искусственной вентиляции легких, нормализации водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

2. Противосудорожная терапия проводится различными препаратами в зависимости от состояния ребенка и личного опыта врача, но предпочтение отдают препаратам, которые вызывают наименьшее угнетение дыхания:

— диазепам (седуксен, реланиум) — безопасное средство в экстренных ситуациях. Его вводят внутривенно в дозе 0,3—0,5 мг/кг; в последующем половину дозы вводят внутривенно, половину — внутримышечно;

— хороший противосудорожный, снотворный, а также противогипоксический эффект оказывает оксибутират натрия (ГОМК). Его вводят внутривенно или внутримышечно в виде 20 % раствора в дозе 50—70— 100 мг/кг или по 1 мл на год жизни ребенка. Можно применять внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы, чтобы избежать повторных судорог. Очень эффективно сочетанное использование диазепама и оксибутирата натрия в половинных дозировках, когда потенцируется их антиконвульсантный эффект и удлиняется период действия;

— внутримышечно или внутривенно вводят дроперидол или аминазин с пипольфеном по 2—3 мг/кг каждого препарата;

— быстрый и надежный эффект оказывает введение 2 % раствора гексенала или 1 % раствора тиопентала натрия; вводят внутривенно медленно до прекращения судорог. Следует учитывать, что эти препараты могут вызвать резкое угнетение дыхания. Гексенал можно применять внутримышечно в виде 10 % раствора в дозе 10 мг/кг, что обеспечивает длительный сон;

— при отсутствии эффекта от других препаратов можно применить закисно-кислородный наркоз с добавлением следов фторотана;

— крайнее средство борьбы с судорожным синдромом, особенно при проявлениях дыхательной недостаточности, — использование длительной ИВЛ на фоне применения мышечных релаксантов, наилучшим из которых является в данном случае тракриум: он практически не влияет на гемодинамику и действие его не зависит от функции печени и почек больного. Препарат используют в виде постоянной инфузии в дозе около 0,5 мг/кг в час;

— у новорожденных и детей грудного возраста судороги могут быть обусловлены гипокальциемией и гипогликемией, поэтому в качестве антиконвульсантов в терапию «экс ювантибус» необходимо включать 20 % раствор глюкозы по 1 мл/кг и 10 % раствор глюконата кальция по 1 мл/кг.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Основное проявление бронхиальной астмы — приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Часто приступу атонической бронхиальной астмы предшествует продромальный период в виде ринита, зуда в носоглотке, сухого кашля, чувства давления за грудиной. Приступ атонической бронхиальной астмы возникает обычно при контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контакта.

Оказание неотложной помощи. При приступе бронхиальной астмы необходимы: 1) прекращение контакта с аллергеном; 2) введение симпатомиметиков: адреналин — 0,2—0,3 мл 0,1 % раствора подкожно, эфедрин — 1 мл 5 % раствора подкожно; 3) ингаляционное введение симпатомиметика (беротек, алупент, вентолин, сальбутамол); 4) введение ксантиновых препаратов: 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно или 1—2 мл 24 % раствора внутримышечно.

При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды внутривенно: 125—250 мг гидрокортизона или 60—90 мг преднизолона.

КРАПИВНИЦА.

Относится к одним из наиболее частых проявлений аллергии у детей.

Этиология и патогенез. Пищевые, лекарственные, эпидермальные, бытовые и пыльцевые аллергены чаще всего являются причинно-значимыми при этом заболевании. Возможно развитие крапивницы после укусов насекомыми, введения вакцин.

Ведущую роль в механизмах развития крапивницы играют IgE-опосредуемые аллергические реакции. Заболевание чаще регистрируется среди детей с наследственным предрасположением к аллергическим реакциям и заболеваниям. Возникновение элементов крапивницы является следствием воздействия на ткани вазоактивных медиаторов (гистамин, лейкотриены и др.).

Клиническая картина. Заболевание характеризуется появлением волдырной сыпи, окруженной участком гиперемированной кожи. Высыпание крапивницы сопровождается зудом, иногда повышением температуры тела. Элементы крапивницы могут располагаться на шее, в области груди, спины, живота, конечностей. При слиянии отдельных элементов может возникать различной величины и формы гигантская крапивница. В аллергический процесс может вовлекаться слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, что проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой. Генерализованная крапивница может сопровождаться тахикардией и снижением артериального давления. В большинстве случаев течение крапивницы острое. Иногда одновременно с крапивницей возникает аллергический отек. У отдельных детей крапивница принимает рецидивирующее течение, чаще всего у детей с поливалентной сенсибилизацией и сопутствующей патологией пищеварительного тракта.

Лечение. Проводится элиминация причинно-зависимых аллергенов. Всем детям назначаются гипоаллергенная диета, антигистаминные препараты. В случаях генерализованной крапивницы антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, димедрол, пипольфен) вводят парентерально. При подозрении на возникновение элементов крапивницы на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и при наличии одновременно распространенных аллергических отеков парентерально вводят адреналин и глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон). После разрешения крапивницы в течение 5—7 дней проводят лечение антигистаминными препаратами (назначают внутрь). При рецидивирующей крапивнице эффективным может быть применение гистаглобулина, алерглобулина, противоаллергического иммуноглобулина, задитена. У ряда больных эффективны электрофорез гистамина и специфическая гипосенсибилизация гистамином. В случаях, когда причиной крапивницы является бытовая и пыльцевая аллергия, достижению устойчивой ремиссии болезни способствует специфическая иммунотерапия.

ОТЕК КВИНКЕ (отек ангионевротический).

Описан немецким врачом Квинке в 1882 г.

Этиология и патогенез. Причинно-значимыми чаще всего являются пищевые, лекарственные, пыльцевые аллергены, вакцины, яды насекомых, бактериальные аллергены.

Патогенетическую основу составляют IgE-опосредуемые аллергические реакции. Развитие отека является следствием воздействия на ткани медиаторов аллергического воспаления.

Клиническая картина. Локализация аллергического отека может быть различной. Отек характеризуется возникновением припухлости кожи и подкожной клетчатки лица, губ, ушей, конечностей, половых органов, туловища. Кожа в очагах поражения бледная. Возможно развитие аллергического отека гортани, мозга, внутренних органов. Возникающие отеки не сопровождаются зудом. При массивных аллергических отеках может отмечаться падение артериального давления. Аллергический отек нередко сочетается с появлением элементов крапивницы.

Лечение. Устраняют причинно-значимые аллергены. При локализованных отеках кожи и подкожной клетчатки назначают антигистаминные препараты (внутрь или парентерально), а при распространенных отеках и локализации процесса во внутренних органах, помимо антигистаминных препаратов, парентерально вводят адреналин (можно в сочетании с эфедрином), глкжокортикостероиды, назначают мочегонные препараты (фуросемид). При рецидивирующем отеке Квинке проводят лечение гистаглобулином, противоаллергическим иммуноглобулином, алерглобулином, задитеном.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

Под гипертермическим синдромом понимают повышение температуры тела выше 39 °С, сопровождающееся нарушениями со стороны гемодинамики и ЦНС. Наиболее часто он наблюдается при инфекционных заболеваниях (острые респираторные заболевания, пневмония, грипп, скарлатина и др.), острых хирургических заболеваниях (аппендицит, перитонит, остеомиелит и др.) в связи с проникновением микроорганизмов и токсинов в организм ребенка.

Решающую роль в патогенезе гипертермического синдрома играет раздражение гипоталамической области как центра терморегуляции организма. Легкость возникновения гипертермии у детей объясняется несколькими причинами: относительно большим, чем у взрослых, уровнем теплопродукции на 1 кг массы тела, так как поверхность тела у детей больше объема тканей, обеспечивающих теплопродукцию; большей зависимостью температуры тела от температуры окружающей среды; неразвитостью потоотделения у недоношенных детей, что ограничивает потери тепла с испарением.

Клиническая картина. У ребенка при внезапном повышении температуры тела наблюдаются вялость, озноб, одышка, он отказывается от еды, просит пить. Увеличивается потоотделение. Если своевременно не была проведена необходимая терапия, появляются симптомы нарушения деятельности ЦНС: двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации, клонико-тонические судороги. Ребенок теряет сознание, дыхание частое, поверхностное. В момент судорог может наступить асфиксия, ведущая к смертельному исходу. Часто у детей с гипертермическим синдромом наблюдаются нарушения кровообращения: падение артериального давления, тахикардия, спазм периферических сосудов и т. д.

Для клинической оценки гипертермического синдрома необходимо учитывать не только величину температуры тела, но и продолжительность гипертермии, и эффективность антипиретической терапии. Неблагоприятным прогностическим признаком является гипертермия выше 40 ?С. Длительная гипертермия также является прогностически неблагоприятным признаком. Отрицательное прогностическое значение имеет и отсутствие реакции на жаропонижающие и сосудорасширяющие препараты.

Интенсивная терапия. Проводится по двум направлениям: борьба с гипертермией и коррекция жизненно важных функций организма.

1. Для снижения температуры тела следует проводить комбинированное лечение, используя как фармакологические, так и физические методы охлаждения организма.

2. К фармакологическим методам относится, прежде всего, применение анальгина, амидопирина и ацетилсалициловой кислоты. Анальгин вводят из расчета 0,1 мл 50 % раствора на 1 год жизни, амидопирин — в виде 4 % раствора из расчета 1 мл/кг. Ацетилсалициловую кислоту (в последние годы чаще парацетамол) назначают в дозе 0,05 —0,1 г/кг (парацетамола 0,05— 0,2 г/кг). При лечении гипертермии, особенно при нарушении периферического кровообращения, находят применение препараты сосудорасширяющего действия, такие, как папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин и др.

3. Физические методы охлаждения применяются в следующей последовательности: раскрытие ребенка; обтирание спиртом кожи; прикладывание льда к голове, паховым областям и области печени; обдувание больного вентилятором; промывание желудка и толстой кишки ледяной водой через зонд. Кроме того, при проведении инфузионной терапии все растворы вводят охлажденными до 4 °С.

Не следует снижать температуру тела ниже 37,5 °С, так как, как правило, после этого температура снижается самостоятельно.

Коррекция нарушения жизненно важных функций складывается из следующих компонентов:

1. В первую очередь следует успокоить ребенка. В этих целях используют диазепам в дозе 0,3—0,4 мг/кг или 20 % раствор оксибутирата натрия в дозе 1 мл на год жизни ребенка. Эффективно применение литических смесей, в состав которых входят дроперидол или аминазин в виде 2,5 % раствора по 0,1 мл на год жизни.

2. Для поддержания функции надпочечников и при снижении артериального давления используют кортикостероиды: гидрокортизон по 3—5 мг/кг или преднизолон в дозе 1—2 мг/кг.

3. Проводят коррекцию метаболического ацидоза и водно-электролитных расстройств, особенно гиперкалиемии. В последнем случае используют инфузию глюкозы с инсулином.

4. При наличии дыхательных нарушений и сердечной недостаточности терапия должна быть направлена на ликвидацию этих синдромов.

При лечении гипертермического синдрома следует воздерживаться от применения вазопрессоров, атропина и препаратов кальция.

ОТРАВЛЕНИЯ.

По данным ВОЗ, количество острых и хронических отравлений у детей в экономически развитых странах увеличивается из года в год.

Среди нозологических форм более 80 % составляют отравления веществами, основными среди которых являются сердечно-сосудистые препараты, преимущественно клофелин, транквилизаторы и нейролептики, седативные и снотворные, в том числе производные барбитуровой кислоты. Далее идут отравления сельскохозяйственными, промышленными и растительными ядами, препаратами бытовой химии, алкоголем, нефтепродуктами, солями тяжелых металлов.

Среди детей старшего возраста значительное место занимают преднамеренные отравления, в том числе алкоголем и наркотиками, токсикомания, реакция имитации. Одной из причин отравления у школьников являются суицидальная и парасуицидальная установки.

Общая летальность среди детей с острыми отравлениями составляет 1,1 % и в значительной степени зависит от возраста детей (в группе до 1 года она превышает 3 %) и токсичности химических веществ, вызвавших отравление (при интоксикации дертилом — 19 %, бледной поганкой — 16 %, препаратом железа ферроцироном — 3,6 %, амитриптилином — 3,4 %, уксусной эссенцией — 1,2 %). Особенно высок процент летальности при отравлении высокотоксичными и редко встречающимися ядами в детской токсикологической практике, например, анилином (8 %).

Острое отравление у детей всегда требует экстренной медицинской помощи.

Исход заболевания и эффективность лечения токсикологических больных во многом зависят от своевременно начатой терапии, ее объема и строгой преемственности на различных этапах применения детоксикационной и симптоматической терапии.

Догоспитальный этап. Помощь больному начинают оказывать при первом обращении родителей за помощью к врачу. Если разговор происходит по телефону (в большинстве случаев вызов поступает на пункт скорой или неотложной помощи), то врач обязан внимательно выслушать родителей, успокоить и объяснить им, через какое время прибудет врачебная бригада и какую помощь ребенку могут оказать родители.

Общие положения: уложить больного в постель. Ребенка без сознания, с явлениями угнетения или возбуждения центральной нервной системы фиксировать, пеленая детей ясельного и грудного возраста, фиксируя конечности у детей старшего возраста. Во избежание аспирации придать больному горизонтальное положение, голову повернуть на бок и удерживать в таком положении. Если произошла рвота, необходимо пальцем, используя простынь, пеленку или другую ткань, очистить рот от пищевых масс. Наблюдение за больными должно быть постоянным.

При отравлении через рот: детям старшего возраста в сознании, контактным рекомендовать прием теплой питьевой воды 1—1,5 стакана с последующей рвотой, повторить так 3—4 раза, последнюю порцию ввести с активированным углем (5 таблеток).

Детям младшего возраста при сохраненном акте глотания для уменьшения концентрации токсического вещества в желудке дать выпить воды с растворенным активированным углем (3 таблетки). При отравлении кислотами или щелочами рекомендовать повторный прием внутрь растительного масла: детям до 3 лет — чайную ложку, до 7 лет — десертную, старше 7 лет — столовую. Новорожденного надо попытаться покормить, дать несколько глотков теплого чая средней крепости или ввести его пипеткой каплями через нос.

При отравлении через кожу: снять загрязненную химическим веществом одежду. Теплым мыльным раствором обмыть загрязненные участки тела.

При отравлении через дыхательные пути: удалить больного из зараженной территории или хорошо проветрить помещение. Снять зараженную одежду и обмыть тело ребенка теплой водой.

При отравлении через прямую кишку: очистительная клизма с введением в ампулу прямой кишки в конце манипуляции раствора активированного угля, а при отравлении ядами прижигающего действия — растительного масла.

При отравлении через слизистые оболочки глаз: промывание глаз производится теплой питьевой водой из резиновой груши, шприца, при повреждении слизистой оболочки и боли применяется слабый раствор теплого чая. При попадании ядовитого вещества на слизистые оболочки рта или носоглотки производят полоскание и промывание носа, детям младшего возраста протирают слизистые оболочки ватным или марлевым тампоном, смоченным теплой водой.

Первая медицинская помощь (доврачебная). Оказывается средним медицинским персоналом и начинается с диагностики, которая основывается на так называемой токсикологической триаде: токсикологическая обстановка, токсикологический анамнез, клиника отравления. Токсикологическая обстановка — ознакомление с условиями, в которых произошло отравление. Оценивают посторонние запахи, загрязненные участки детского и постельного белья, подозрительные материалы, упаковку, посуду. Токсикологический анамнез — задаваемые вопросы должны быть лаконичны и конкретны: чем и когда произошло отравление, когда и где, как развивалось заболевание, была ли оказана помощь, и какая, были ли у старших детей соучастники и где могут находиться, форма яда, количество и пути его поступления.

Клиническая картина отравления. Для отравления атропином характерны расширение зрачков, сухость кожи и слизистых оболочек, гиперемия с углублением интоксикации, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации. Для отравления фосфорорганическими соединениями (ФОС) — сужение зрачков, гиперсаливация и бронхорея, брадикардия, миофибрилляция. Отравление вероналом характеризуется каталепсией; галоперидолом — кривошеей и гипертермией; амитриптилином — агрессивностью; клофелином — брадикардией и брадипноэ, гипотермией, гипотензией.

Распознаванию яда могут способствовать следующие сведения:

— характерный запах при отравлении керосином, бензином, алкоголем, ацетоном, дихлорэтаном;

— ожог кожи и слизистой оболочки рта при отравлении кислотами, щелочами, негашеной известью, перманганатом калия, йодом;

— цианоз при отравлении анилином, нитробензолом, селитрой, нитритом натрия;

— кожные петехиальные кровоизлияния при отравлении гепарином, фенилином, бензолом, ксилолом, салицилатами;

— гематурия при отравлении уксусной кислотой, бертолетовой солью, йодом, салицилатами;

— судороги при отравлении адреналином, гидрохлоридом, аминазином, их аналогами, анальгином, бутадионом, сердечными гликозидами, стрихнином, нитратом;

— широкие зрачки при отравлении атропина сульфатом, беленой, белладонной, триоксазином;

— узкие зрачки при отравлении аминазином, барбитуратами, пилокарпином, кодеином;

— потливость при отравлении салицилатами, пилокарпином;

— повышение температуры тела при отравлении антибиотиками, салицилатами, сульфаниламидами, атропина сульфатом, галоперидолом;

— изменение цвета слизистых оболочек при отравлении красками, перманганатом калия, йодом, солями тяжелых металлов;

— бронхорея, гиперсаливация при отравлении ФОС

— гиперемия кожи при отравлении производными раувольфии;

— сухость слизистых оболочек и кожи при отравлении атропина сульфатом, аэроном;

— боли в животе при отравлении фосфорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов, прижигающими ядами;

— нарушение дыхания при отравлении атропина сульфатом, клофелином, ФОС;

— изменение цвета испражнений при отравлении солями тяжелых металлов, ФОС;

— кататонический ступор при отравлении френолоном, трифтазином, галоперидолом.

После установления диагноза выполняют общие назначения, рекомендуемые для домедицинского этапа, и дополнительно к ним проводят симптоматическое лечение тяжелого контингента больных, соблюдая принципы синдромальной коррекции.

Промывание желудка проводится во всех случаях приема токсических веществ ребенком через рот сразу после отравления или, по возможности, в наиболее ранние сроки, в положении сидя, детям с нарушением сознания и первых 3 лет жизни — в горизонтальном положении. Предварительно детей фиксируют пеленками или удерживают с посторонней помощью. Предпочтительно использовать внутриносовое введение катетера или зонда, фиксируя его лейкопластырем к верхней губе и коже виска. Диаметр зонда или катетера зависит от возраста: новорожденные — 3 мм, первые 3 мес — 4 мм, от 4 мес до 1 года — 6 мм, 1—4 года — 10 мм, 5—6 лет — 12 мм, 9— 14 лет — 15 мм. Подобрать необходимый диаметр зонда можно по диаметру наружного носового входа. Зонд вводят на глубину: новорожденным — 20 см, 1— 3 мес — 25 см, 4 мес — 1 год — 28 см, 1— 4 года — 30 см, 5—8 лет — 35 см, 9—14 лет — 40—50 см. Оптимальное положение зонда определяется свободным выделением желудочного содержимого. Зонд оставляют в желудке на весь острый период отравления для повторного промывания.

Промывание осуществляется кипяченой водой определенной температуры в зависимости от температуры окружающей среды, температуры тела ребенка, наличия ожога пищевода и желудка, желудочного кровотечения. При гипо- или гипертермии температура воды используется для коррекции температурных нарушений. При желудочном кровотечении температура воды 16—18 °С, во всех остальных случаях она должна быть комфортной и соответствовать температуре тела ребенка. Это условие тщательно соблюдается у детей первого года.

Таблица 1

Объем жидкости для одномоментного введения в желудок, мл Возраст детей Объем жидкости Возраст детей Объем жидкости Новорожденные 15-20 2—3 года 200-250 1—2 мес 60-90 4—5 лет 300-350 3-4 90-100 6-7 350-400 5-6 100-110 8-11 400-450 7-8 110-120 12-14 450-550 9-12 120-150 Можно пользоваться и другим расчетом: новорожденному вводят 5 мл/кг, 1 мес — 8 мл/кг, 2—6 мес — 12 мл/кг, 7—9 мес — 15 мл/кг, 10 мес — 1 год — 20 мл/кг, 2 года — 6 лет — 16 мл/кг, 7—14 лет — 14 мл/кг (табл. 1).

Промывание производится 2—5-кратным введением разовой дозы. Строго контролируется объем каждого выведения.

Таблица 2 (начало)

Вещества, используемые для инактивации яда в желудке Вид яда Применяемые растворы Нитрат серебра 2 % раствор хлорида натрия, молоко, белковая вода Анилин Активированный уголь, белок, вазелиновое масло Апоморфин Активированный уголь, 0,2 % раствор танина Атропин Активированный уголь, перманганат калия Барий 1—2 % раствор сернокислого натрия и магния Бензин, керосин Вазелиновое масло, 2 % раствор двууглекислой соды, растительное масло Бензол Вазелиновое масло, активированный уголь Бертолетова соль Активированный уголь, 2 % раствор двууглекислой соды Галлий Антидот Стрижижевского, 1 % раствор натрия йодида Дихлорэтан Вазелиновое масло Йод 1—2 % раствор тиосульфата натрия, крахмал Карболовая кислота Вазелиновое масло Кислоты

Перманганат калия 2 % раствор окиси магния, белковые растворы

1 % раствор тиосульфата натрия на 1 л воды, 100 мл 3 % уксусной кислоты, 50 мл 3 % перекиси водорода Медь 0,1 % раствор желтой кровяной соли Метиловый спирт 2 % гидрокарбонат натрия Морфин Активированный уголь, 0,02 % раствор перманганата калия Мышьяк Активированный уголь, 100 мл воды + 2 столовые ложки уксуса Нашатырный спирт 2 % раствор уксусной или лимонной кислоты, молоко, белковая вода Никотин

Перманганат калия (1:1000), активированный уголь Ртуть Антидот Стрижижевского, активированный уголь, 2 % раствор тиосульфата натрия Салициловая кислота Вазелиновое масло Свинец

0,5 % раствор глауберовой соли, антидот Стрижижевского, активированный уголь, молоко, белховая вода Синильная кислота 0,05 — 0,1 % раствор нитрата кобальта, 0,04 % раствор перманганата калия, 5 % раствор тиосульфата натрия, активированный уголь Скипидар Вазелиновое масло, активированный уголь, 4 % раствор гидрокарбоната натрия

Таблица 2 (продолжение) Сульфаниламидные препараты 0,1 % раствор перманганата калия Фенолы Растительное масло, 10 % раствор глицерина с активированным углем, 2 % раствор тиосульфата натрия, раствор глауберовой или английской соли — 10 г на 200 мл воды Формалин 2 % раствор углекислого, уксуснокислого или хлорида аммония с 10 % раствором мочевины Фосфор 0,1—0,2 % раствор сернокислой меди, 0,2 % раствор перманганата калия, активированный уголь, 2 % раствор двууглекислой соды Фосфорорганические соединения 2 % раствор двууглекислой соды, активированный уголь Четыреххлористый углеводород Вазелиновое масло, активированный уголь Фтор 2 % раствор двууглекислой соды, 0,5 % раствор хлорида кальция, мед (1 столовая ложка на стакан воды), молоко Хинин Перманганат калия, активированный уголь Цинк Антидот Стрижижевского, активированный уголь, 3 % раствор двууглекислой соды Щавелевая кислота 0,5 % раствор хлорида, глюконата или лактата кальция, молоко, мед Выведение яда из кишечника производится во всех случаях позднего поступления (4—5 ч) при желудочном отравлении. С этой целью используются слабительные, очистительная клизма. Солевые слабительные (сульфат магния и сульфат натрия) не должны использоваться у больных с отравлениями прижигающими ядами и с явлениями гастроэнтерита. Предпочтение в этом случае отдается вазелиновому или растительному маслу в дозе 3 мл/кг. Для удаления яда из толстой кишки производится очистительная клизма водой температуры 40—45 °С: резиновую трубку, смазанную вазелином, вращательным движением вводят в прямую кишку на глубину 7—10 см.

Водная нагрузка является наиболее распространенным способом выведения яда из крови.

Во всех случаях отравления проводится форсированный диурез из расчета 2—4 мл/(ч • кг). Для этой цели детям старшего возраста с легкой степенью интоксикации назначают напитки через рот, детям младшего возраста и с нарушением сознания — через зонд.

Желудочный диализ — технически простой метод и может использоваться в условиях догоспитальной помощи при отравлении веществами, повторно выделяющимися через слизистую оболочку желудка. С этой целью через нос в желудок вводят зонд, по нему периодически через 12—20 мин вводят жидкость с последующей аспирацией шприцем Жане. В качестве жидкости используется двукратное введение растворов, приведенных в табл. 3, а в дальнейшем — солевые растворы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, гемодез и др.).

Таблица 3

Химические вещества, используемые для введения в желудок в качестве антидотов Отравляющие вещества Антидот Доза Лекарственные вещества Глина белая, крахмал, уголь активированный 5-10 г Алкалоиды, соли тяжелых металлов, бактериальные токсины Уголь активированный 10-20 г Алкалоиды, соли тяжелых металлов Танин 5-10 г Соли бария Натрия сульфат 5-7 г Нитрат серебра Натрия хлорид 10-20 г Производные фосфора и циановодород, аконитин Перманганат калия 1:2000 Соединения фосфора Меди сульфат 0,1-0,2 г Ртуть, мышьяк Унитиол 0,2-0,3 г Кислоты Магния окись 1-2 г Мышьяк, ртуть, свинец, синильная кислота и ее слои, соли йода и брома Натрия тиосульфат 0,5-2 г в виде 10 % раствора Соли бария Магния сульфат 10-15 г Железо Цефароксамин 3-5 г Соли магния, щавелевая и фтористая кислоты Кальция хлорид 3-5 г Металлы и редкоземельные элементы Тетацин-кальций 0,5-1 г Радиоактивные вещества, цинк, свинец Меркамина гидрохлорид, меркамина аскорбинат, пентацин 0,1-0,2 г на год жизни На этом этапе все медикаментозные средства вводят внутримышечно, а весь объем работы документируется по времени и последовательности выполнения назначений.

Первая врачебная помощь. Проводится врачами поликлиник, школ, детских садов, яслей, санаториев, бригадами неотложной и скорой медицинской помощи. Диагностика осуществляется в следующих направлениях: определение нозологической формы; оценка тяжести отравления.

В детской практике известны случаи отравления новорожденных через кожу анилиновыми красителями, используемыми для маркировки пеленок. Нередки случаи экзогенных интоксикаций у детей в результате использования лекарственных веществ на мазевой основе. Довольно часты отравления детей лекарственными веществами, полученными ребенком с молоком матери.

Возможны отравления губной помадой, шампунями и другими косметическими средствами. Дети очень чувствительны к газообразным ядам, и поэтому возможно отравление при использовании в домашних условиях лаков, красок, растворителей и других испаряющихся веществ.

Отравления у детей возможны съедобными растениями, фруктами, овощами, ягодами, если они обрабатывались инсектицидами, и перед употреблением оставшееся токсическое вещество не было удалено. В этом случае в стационар доставляется смыв или оставшиеся части растительной пищи.

Иногда возможно острое, подострое или хроническое ингаляционное отравление инсектицидами при массивной обработке стен помещений с последующим покрытием стен обоями. В этом случае для подтверждения диагноза необходимо произвести смыв со стен с последующим химико-токсикологическим исследованием.

Внезапность заболевания, угроза, которая нависла над ребенком, иногда не позволяют родителям критически оценить случившееся. В этом случае не следует торопить родителей, необходимо дать им время успокоиться и вернуться повторно к анамнезу через какое-то время. В некоторых случаях родственники в страхе перед ответственностью могут дать неполную, а иногда и искаженную информацию. Опрос родителей или родственников, если отравление произошло дома, воспитателей и педагогов, если отравление произошло в детском учреждении, сверстников, одноклассников, друзей, если прием токсического вещества был вне дома и не в детском учреждении, необходимо проводить настойчиво, неоднократно возвращаться под другим ракурсом к невыясненным вопросам.

Во всех случаях, если отравление было вне дома, требуется исключить возможность группового приема яда. Для поиска участников привлекаются родители, милицейская и медицинская службы с обязательным выяснением места нахождения и состояния всех подозреваемых в отравлении детей.

Отравление с суицидальной целью встречается в основном у девочек в пубертатном периоде; у подростков эмоционально неустойчивых, как правило, отравлению предшествует конфликтная ситуация в школе или дома. Однако в детской практике чаще встречаются отравления с парасуицидальной целью (желание вызвать к себе сочувствие, продемонстрировать свое несогласие, протест). Как правило, причины бывают самые неожиданные и разнообразные: ссора в школе, с друзьями, дома, незаслуженная обида, неудовлетворенность и т. д. Во всех этих случаях дети ведут себя демонстративно: выпив токсическое вещество, говорят родителям о своем поступке, иногда вызывают «скорую помощь», оставляют записки с объяснением причины отравления. Доза яда бывает невысокой, а характер химического вещества — не чрезвычайно опасным.

Экзогенная интоксикация проявляется комплексом патологических синдромов, которые условно можно разделить на специфические — характерные для данного яда или группы химических веществ, неспецифические, встречающиеся при любом отравлении, и парадоксальные — клинические симптомы, не характерные для данного вида отравления.

В остром периоде отравления у детей можно выявить несколько основных неспецифических синдромов, появление которых характеризует общие явления экзогенной интоксикации и позволяет определить тяжесть отравления. К ним относятся психоневрологический синдром, синдром нарушения дыхания, синдром расстройства гемодинамики, синдром нарушения функции пищеварительной системы.

Острые отравления у ослабленных детей с хроническим заболеванием, у детей, перенесших или болеющих в момент отравления инфекционным заболеванием, может протекать нетипично: могут отсутствовать специфические симптомы, а неспецифические развиваются быстро и протекают тяжело. Так, при отравлении галоперидолом у ослабленных детей мышечная кривошея не выражена или отсутствует, но имеются менингеальный синдром и тяжелая форма гипертермии. У детей, склонных к аллергическим реакциям, отравление может начинаться анафилактическим шоком, скрывающим явления экзогенной интоксикации, а у детей, страдающих инфекционным заболеванием, — коллапсом, который приводит к гипоксическим нарушениям функций центральной нервной системы и внутренних органов; в этом случае специфические проявления отравления не успевают развиться или они скрыты общим тяжелым состоянием больного, обусловленным нарушением кровообращения и гипоксией.

При отравлении комбинированными ядами течение заболевания проявляется нетипичными синдромами и характеризуется многофакторностью токсических веществ.

Современные химико-токсикологические исследования позволили определить пути превращения химического вещества в организме в новые соединения, обладающие различной степенью активности. Таким образом, даже при отравлении ядом, состоящим из одного компонента, в результате метаболических процессов на детский организм воздействует группа токсичных веществ различной активности, могущих изменить общую картину отравления.

Изучение «токсикологической триады» позволяет в 85 % случаев решить вопрос о диагнозе, однако в подавляющем большинстве случаев он не может быть окончательным и требует дальнейших клинических и лабораторных исследований.

Отравление «достоверно» при наличии трех факторов триады (токсикологическая обстановка, токсикологический анамнез, клиническая картина экзогенной интоксикации).

Отравление «недостаточно обосновано» — имеются два фактора «триады» (клинические проявления и анамнез; клинические проявления и токсикологическая ситуация). В этом случае предполагается поиск недостающего звена в триаде.

Отравление «сомнительно» — имеется всего один фактор триады (токсикологическая ситуация или токсикологический анамнез).

В перечисленных двух последних случаях при отсутствии клиники заболеваний диагноз должен расцениваться как предположительный. Это и определяет необходимость дальнейшего стационарного обследования с использованием химико-токсикологических, биохимических, электрофизиологических и инструментальных методов экспресс-диагностики, т. е. выявление скрытых специфических и неспецифических проявлений интоксикации или ее последствий.

Оценка степени опасности токсичного вещества для ребенка является одной из важных задач, позволяющих правильно прогнозировать развитие патологического процесса, его интенсивность и возможную глубину поражения внутренних органов и систем, а это определяет своевременность начатого лечения и его объем (табл. 4).

Таблица 4 Классификация токсичных веществ по степени опасности Степень опасности Группа токсичных веществ I класс (чрезвычайно опасные соединения) Подкласс А Промышленные яды, растения и грибы, сельскохозяйственные препараты, препараты бытовой химии Подкласс Б Токсичные газы, животные яды II класс (опасные соединения) Подкласс А Лекарственные вещества, алкоголь Подкласс Б Условно съедобные грибы, условно-ядовитые растения III класс (условно-опасные) Неядовитые растения, съедобные грибы В I класс вошли химические вещества, обладающие высокой токсической активностью, представляющие для ребенка опасность в любой дозе. Контакт с токсичными веществами I класса недопустим, такой контакт рассматривается как чрезвычайно опасное состояние, требующее экстренной госпитализации и интенсивного лечения. Вещества этого класса вызывают различной степени органические изменения внутренних органов, т. е. являются для ребенка абсолютным ядом.

Для токсичных соединений II класса характерна способность вызывать функциональные, т. е. обратимые, изменения. В этот класс вошли вещества, используемые как пищевые или лечебные средства, применяемые в быту в определенной дозировке или после соответствующей кулинарной обработки. К группе условно-ядовитых растений отнесены те растения, которые в связи с лечебными свойствами используются в фармацевтической промышленности, народной медицине, и те растения, которые в определенный период созревания на короткое время приобретают токсические свойства.

В первых двух классах в подкласс А вошли все химические вещества, вызывающие смертельный исход, в подкласс Б — соединения, не вызывающие смертельного исхода, но обладающие значительной степенью токсичности.

В III классе сгруппированы соединения, в обычных условиях не обладающие токсичностью, но которые могут приобрести токсические свойства при неправильной обработке сельскохозяйственных продуктов пестицидами, при сборе ягод, растений или грибов на загрязненной промышленными отходами или сельскохозяйственными ядами почве, при нарушении правил хранения и кулинарной обработки консервированных продуктов. Нередки случаи отравления детей первых 3 лет жизни абсолютно съедобными грибами: белыми, подберезовиками, шампиньонами. Во всех случаях отравления детей съедобными грибами в семье не было зарегистрировано заболевание взрослых. Это, вероятно, говорит о том, что съедобные грибы содержат вещества высокой биологической активности и, возможно, организм ребенка первых 3 лет жизни еще не способен усваивать такие вещества. Массовые отравления грибами с высокой летальностью периодически встречаются и объясняются этим явлением.

При появлении симптомов отравления веществами III класса лечебные мероприятия должны быть такими же, как при отравлениях веществами, относящимися к I классу.

Распределение больных по классам опасности позволяет прогнозировать уже на ранних этапах заболевания возможное течение отравления и наметить общий план лечебных мероприятий.

Детоксикационная терапия начинается при установлении диагноза и дополнительно к мероприятиям, выполненным на предыдущих этапах.

При подкожном или внутримышечном введении высоких доз лекарственных веществ производится обкалывание места инъекции 25 % раствором новокаина в дозе 10 мг/кг с последующей инфильтрацией тканей изотоническим раствором хлорида натрия или раствором Рингера—Локка в объеме 7—10 мл/кг.

При внутривенном введении лекарственного вещества в токсической дозе начинается инфузионная терапия (плазмы 10 мл/кг, гемодеза 10 мл/кг и другие растворы) в объеме 3—4 мл/(ч • кг) с поддержанием соответствующего диуреза.

В детской токсикологической практике используются антидоты и корректоры, особенно на догоспитальном этапе, в неспециализированных отделениях у терминальных больных (табл. 5).

Начинают промывание желудка питьевой водой с соблюдением температурного режима, для повторных промываний желательно применять солевые растворы; у новорожденных и детей первых месяцев жизни используют гемодез, помидез, «Лактасол».

Таблица 5 (начало)

Антидоты и корректоры, применяемые для парентерального введения Химическое вещество Доза Отравляющие вещества Аминофенол 3 мг/кг Цианистый водород, ФОС Атропин 1 мг повторно через 15—20 мин до появления умеренной атропинизации Ацетилхолин, карбохолин, ФОС, сердечные гликозиды, пилокарпин, летхотор, вещества антихолинэстеразного действия — гемерицит (веротрино) АТФ 0,1 мг/кг Пилокарпин Бемегрид 3 мг/кг одномоментно медленно. Эту же дозу через 1 ч капельно Производные барбитуровой кислоты Витамин С, 5 % раствор 10—50 мг/кг Анилин, перманганат калия Витамин К,

1 % раствор 2-15 мг Антикоагулянты непрямого действия Витамин Bi, 5 % раствор 0,5— 1,0 мг/кг Пахикарпин Гидрокарбонат натрия, 4 % раствор 0,1—0,2 г/кг Кислоты Дефероксамин, 10 % раствор От 15 мг/кг в час, суточная доза до 80 мг/кг Препараты железа Димеркапрол (БАЛ, унитиол) 3 мг/кг Соли тяжелых металлов, сердечные гликозиды Дипироксим, 10 % раствор 2—4 мг/кг ФОС Изонитрозин, 40 % раствор 10—60 мг/кг ФОС Кальция хлорид, 5—10 % раствор 1-15 мл Соли магния, фтористая и щавелевая кислоты Магния сульфат, 5—10 % раствор 1—10 мл Ртуть, мышьяк, тетраэтилсвинец Метиленовый синий (хромосмон) 2,0-2,5мг/кг, возможно повторно Сероводород, анилин, перманганат калия, синильная кислота Налорфин, 0,5 % раствор 0,3- 1,0 мг/кг Морфин, омнопон, промедол, дексатроморамид, другие анальгетики Натрия тиосульфат, 30 % раствор 25-50 мг/кг Мышьяк, свинец, ртуть, синильная кислота, ее соли, соли йода, брома; бензол, медь Натрия нитрит, 1—2 % раствор 10-20 мл Цианиды, синильная кислота Апоморфин, 1 % раствор 0,1 мг/кг Этиловый алкоголь Противозмеиная сыворотка Укусы змей Гепарин 100 ЕД/кг „ Таблица 5 (продолжение) Химическое вещество Доза Отравляющие вещества Новокаин, 0,25 % раствор 5—7 мг/кг Укусы змей Аминазин, 2,5 % раствор 0,5—1 мг/кг Кофеин, фенамин и другие психостимулирующие вещества ГАМК 1—10 мг/кг Физиостигмин, прозерин и другие антихолинэстеразные вещества Протамина сульфат 1 мг нейтрализует 1 мг гепарина Гепарин Пеницилламин 7-12 мг/кг Медь, золото, олово, кобальт, цинк, серебро, ртуть, свинец, кальций, железо Прозерин, 0,05 % раствор 0,2-2 мг Антидеполяризующие миорелаксанты, атропин и его производные, пахикарпин Тетацин-кальций, 10 % раствор 20 мг/кг в 200 мл раствора глюкозы Олово, хром, ванадий, свинец, кобальт, кадмий, ртуть, уран, мышьяк, сулема, дихлорэтан, сердечные гликозиды, четыреххлористый углерод Хлорид натрия, 10 % раствор 15-20 мг/кг Азотнокислое серебро Хлорид кальция и глюконат кальция, 10 % растворы 0,5—1 мг/кг Антикоагулянты, этиленгликоль, щавелевая кислота Этиловый спирт, 1 — 5 % раствор 1 мл/кг Метиловый спирт, спирт муравьиный, клей БФ, этиленгликоль Панангин 0,15— 0,3 мг/кг (0,1-0,15 мл/кг в изотоническом растворе хлорида натрия) Сердечные гликозиды Атропина сульфат 0,1 мг/год Клофелин, гемитон Липоевая кислота 10-12 мг/кг Грибы Цистамин 10—12 мг/кг не позднее 10-12 ч с момента отравления Парацетамол (фенацетин) Метионин 30 мг/кг не позднее 10 — 12 ч с момента отравления То же Кокарбоксилаза 3—5 мг/кг Морфин и его аналоги Особенность форсированного диуреза на догоспитальном этапе обусловлена кратковременностью этого периода, и назначение парентеральной или энтеральной водной нагрузки проводится из расчета 5 мг/(кг • ч) внутривенно для тяжелого контингента детей, в остальных случаях разовая доза используется при промывании желудка в конце процедуры, оставляется в желудке.

У детей с развивающимся патологическим синдромом и нуждающихся в интенсивной корригирующей и поддерживающей терапии, последняя осуществляется внутривенно. При сердечной недостаточности вводят 0,05 % раствор строфантина — 0,007 мг/кг; 0,06 % раствор коргликона — 0,01 мг/кг; 20 % раствор пантотената кальция — 0,2—0,5 мл на год жизни; раствор панангина — 1 мл на год жизни; унитиол — 5 мг/кг; эуфиллин 2,4 % — 1 мл на год жизни. Лекарственные вещества вводят предварительно разведенными в 10— 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Лечение сосудистой недостаточности: глюкозоновокаиновая смесь в соотношении 1:1 (5 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор новокаина) — 10 мл/кг; преднизолон — 1—2 мг/кг; гидрокортизон — 4—5 мг/кг, компламин — 7—10 мг/кг; гепарин — 100—150 ЕД/кг. Лечение отека легких: восстановление проходимости верхних дыхательных путей — удаление слизи из ротоглотки; ингаляция антифомсилана, эфирно-спиртового раствора в соотношении 1:1, пипольфен, супрастин или демидрол — 0,1 мл на год жизни; 10 % раствор глюконата кальция — 1 мл на год жизни; 20 % раствор глюкозы — 2—3 мг/кг; 25 % раствор сульфата магния — 1 мл на год жизни; гормональная терапия; сердечнососудистая терапия; фуросемид — 1,3 мг/кг; седуксен — 1—15 мг/кг; аминазин — 0,1 мл на год жизни; ГОМК — 70—100 мг/кг; дроперидол — 0,3— 0,5 мг/кг.

Транспортировка возможна только после налаженной инфузионной терапии, а в состоянии клинической смерти, при отсутствии автоматического реаниматора — после восстановления самостоятельной сердечной деятельности.

Перед транспортировкой ребенка фиксируют на носилках. Новорожденного и грудного ребенка пеленают, его может переносить на руках медицинский персонал. Начатую на месте инфузионную детоксикационную, интенсивную медикаментозную терапию не прекращают во время доставки больного в стационар, проводится мониторный контроль за состоянием сердечной деятельности.

ТЕПЛОВОЙ УДАР

Тепловой удар — болезненное состояние, обусловленное общим перегреванием организма и возникающее в результате воздействия внешних тепловых факторов. Тепловой удар может возникнуть в результате пребывания в помещении с высокой температурой и влажностью, во время длительных маршей в условиях жаркого климата, при интенсивной физической работе в душных, плохо вентилируемых помещениях. Развитию теплового удара способствуют теплая одежда, переутомление, несоблюдение питьевого режима. У детей грудного возраста причиной теплового удара может быть укутывание в теплые одеяла, пребывание в душном помещении, расположение детской кроватки около печи или батареи центрального отопления.

Патогенез. Чрезмерное перегревание организма сопровождается нарушением водно-электролитного обмена, расстройствами кровообращения, мелкоточечными кровоизлияниями в мозг.

Клиническая картина. У больного наблюдается чувство общей слабости, разбитости, головная боль, головокружение, шум в ушах, сонливость, жажда, тошнота. При осмотре выявляется гиперемия кожных покровов. Пульс и дыхание учащены, температура повышена до 40—41 °С. В тяжелых случаях дыхание замедляется. Больной оглушен, теряет сознание, иногда возникают судороги, развивается коматозное состояние. Возможны бред, психомоторное возбуждение. У детей грудного возраста на первый план выступают быстро нарастающие диспепсические расстройства (рвота, понос), температура тела резко повышается, черты лица заостряются, общее состояние быстро ухудшается, сознание помрачается, возникают судороги, развивается кома.

Оказание неотложной помощи. Больного срочно выносят в прохладное место, обеспечивают доступ свежего воздуха, освобождают от одежды, дают выпить холодной воды, накладывают холодный компресс на голову. В более тяжелых случаях показано обертывание простыней, смоченной холодной водой, обливание прохладной водой, лед на голову и паховые области. При сердечно-сосудистой недостаточности вводят 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина внутривенно, 2—3 мл кордиамина внутримышечно или внутривенно. Целесообразно внутривенное введение 300—500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 400—900 мл реополиглюкина; при падении артериального давления вводят подкожно 2 мл 10 % раствора кофеина или 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина.

СОЛНЕЧНЫЙ УДАР

При солнечном ударе происходит поражение центральной нервной системы, вызываемое интенсивным действием прямых солнечных лучей на область головы. Это может произойти как во время пребывания на солнце, так и через 6—8 часов после пребывания на солнце.

Клиническая картина. У больных отмечается общее недомогание, разбитость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, а иногда рвота, гиперемия кожи лица и головы, учащение пульса и дыхания, усиленное потоотделение, повышение температуры, иногда носовое кровотечение. В тяжелых случаях возникает сильная головная боль, снижается артериальное давление, температура тела достигает 40—41 °С и более, больной впадает в прострацию, теряет сознание. Дыхание учащается, затем замедляется. В некоторых случаях отмечаются судороги, коматозное состояние, иногда возбуждение, галлюцинации, бред.

Оказание неотложной помощи. В большинстве случаев достаточно поместить больного в тень, освободить от одежды, дать выпить холодной воды, положить холодный компресс на голову, обернуть простыней, смоченной холодной водой. В тяжелых случаях эти мероприятия следует дополнить внутривенным или подкожным введением 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, которое проводится после поступления больного в больницу. По назначению врача больному вводят подкожно 1—2 мл 10 % раствора кофеина или 1—2 мл кордиамина.