Нейроциркуляторная дистония (шифр F 45.3)

Статистика. Патологическая пораженность в разных странах приблизительно одинакова, составляет 32-35% населения. Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на периоды пубертата и климакса.

В большей или меньшей степени симптоматика нейроциркуляторной дистонии сосуществует с пациентом в течение многих лет. Пациент живет с симптомами нейроциркуляторной дистонии в молодости, зрелости и старости; смерть же находит другую, органическую причину. .

Этиология. Патогенез. Этиологические факторы:

• Генетический. Мягкая соединительнотканная дисплазия реализуется через антигены гистосовместимости HLA А2, А2 В7, АХВ 8, А10, В7, В27, В35, CW2. Маркером нейроциркуляторной дистонии являются пролапс митрального, реже других клапанов (у 25-30% пациентов), добавочные хорды, дополнительные папиллярные мышцы. Конституция пациентов, как правило, астеническая. Продольные размеры тела преобладают над поперечными. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Кожная и подкожно-кожная складки собираются легко. Мышцы развиты слабо.

• Метаболический. Характерно плохое кислородное обеспечение физических нагрузок, повышенное накопление лактата на единицу мощности, низкое напряжение О2 в мышечной ткани, снижение фракции выброса левого желудочка при частой предсердной стимуляции (В.И. Маколкин).

• Дизрегуляторный. В нормально функционирующем организме действует универсальное правило: общая сумма механизмов, возвращающих отклоненный от оптимального уровня результат, с избытком преобладает над отклоняющими механизмами (П.К.

У пациента с нейроциркуляторной дистонией имеется врожденная и (или) приобретенная недостаточность адаптационных механизмов - «мягкая гипоталамическая дисфункция»,«симпатикотония» и др. Срыв адаптации реализуют психоэмоциональный стресс, метеотропность, физическое перенапряжение, пубертат, «предменструальный синдром», климактерий и др.

Клиника. Кардиалгический синдром характеризуется ноющими, давящими, сжимающими болями в области сердца, чаще длительными, продолжающимися часами, не связанными непосредственно с физической нагрузкой. Наряду с длительными болями в сердце могут возникать и кратковременные, которые пациент характеризует как «колющие». Субъективная окраска болей разнообразна: они сопровождаются чувством тревоги, беспокойства, слабости, потливости, иногда страха. У некоторых больных боли в сердце приобретают характер сенестоал-гий и сенестопатий - они «тянущие», «стягивающие», «расположенные послойно в коже, мышцах, ребрах», «странные, непривычные, тягостные», воспринимаемые как чуждые обычным соматическим ощущениям. Нитроглицерин не купирует болей, в то же время больные отмечают эффект от применения валидола, корвалола, пустырника и др.

Тахикардиалышй синдром характеризуется сердцебиением, чувством пульсации сосудов шеи, прилива крови к шее, лицу при волнении, легким несистемным головокружением, мельканием мушек перед глазами. Все эти симптомы обусловлены гиперкинетическим типом кровообращения. Сюда же можно отнести эпизоды синусовой тахикардии, приобретающие характер пароксизмов (не путать с истинной пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией). Субъективные ощущения учащенного сердцебиения, «чувства биения, сокращения сердца», «пульсации сосудов шеи» не всегда сочетаются с тахикардией. Однако последняя - частый, подчас ведущий симптом болезни. Синусовая тахикардия провоцируется волнением, ортостазом, физической нагрузкой, однако во многих случаях не находит удовлетворительного объяснения.

Синдром вегетативных нарушений: лабильность артериального давления (колебания от цифр низкой до цифр высокой нормы в течение суток или нескольких дней), потливость, гипергидроз ладоней («диагноз ставится при рукопожатии»).

Синдром дыхательных расстройств - это неудовлетворенность дыханием (субъективное чувство одышки, удушья), «комок в горле», эпизоды тахипноэ с последующим головокружением, слабостью, мельканием мушек перед глазами, боязнью потерять равновесие и упасть (гипервентиляционный синдром). У некоторых больных одышка сопровождается вздохами, зевотой, навязчивым покашливанием.

Астенический симптомокомплекс составляют две группы симптомов: субъективные переживания больного и объективные признаки снижения функциональных возможностей организма и личности (B.C. Лобзин). Пациент отмечает чувство усталости, слабости, недомогания, повышенной утомляемости, переживает неспособность к длительному нервно-психическому и физическому напряжению. Вторая группа симптомов - это объективно выявляемое снижение работоспособности, повышенной утомляемости, малой выносливости к одному (парциальная астения) или многим (общая астения) видам деятельности.

Головные боли могут быть постоянными, периодически усиливающимися. Больные отмечают «тяжесть в голове», иногда пользуются обозначениями «голова чугунная», «голова дурная», «голова как ватой набитая». Головные боли усиливаются после психоэмоциональных стрессов, физического перенапряжения, перегревания или переохлаждения, долгого стояния в очереди. Усиление головных болей может сочетаться с тошнотой и рвотой. У других больных головные боли непостоянные, пароксизмальные, продолжительностью от нескольких минут до получаса. Эти боли могут иррадиировать в верхнюю челюсть, зубы, глазницу, сопровождаются парестезия-ми, усиливаются при наклоне туловища.

При физикальном обследовании: гипергидроз ладоней, своеобразные гиперемированные пятна на коже лица, верхней половине туловища, усиленный дермографизм.

Часто затяжной малый субфебрилитет! Лабораторные показатели в пределах нормы.

ЭКГ либо без отклонений от нормы, либо (при наличии синдрома миокардиодистрофии) с низкоамплитудным или двуфазным, или слабоотрицательным зубцом TV] 3.

Для уточнения диагноза проводятся:

• Физиологические пробы при исходно нормальной ЭКГ. При проведении пробы с гипервентиляцией ЭКГ записывается до и сразу после серии форсированных быстрых вдохов и выдохов в течение 30-45 с. У больных с нейроциркуляторной дистонией на ЭКГ появляются негативные зубцы Т, быстро становящиеся положительными. Ортостатическая проба. Пациент должен находиться в вертикальном положении в течение 10-15 мин. ЭКГ записывается до и после проведения пробы. У больных с нейроциркуляторной дистонией в покое ЭКГ нормальная, после длительной вертикализации появляются негативные зубцы ? с быстрой нормализацией.

• Фармакологические пробы служат подспорьем в диагнозе при ЭКГ с негативными зубцами Т. При проведении пробы с калием ЭКГ записывается до, через 45 мин и полтора часа после приема внутрь 6 г хлорида калия. Обзидановая проба проводится аналогично после приема 40-80 мг обзидана. У больных нейроциркуляторной дистонией зубец ? становится положительным.

• Велоэргометрия. Низкая толерантность пациента к физической нагрузке, отсутствие диагностических критериев ИБС.

Классификация. В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов выделяют рубрики: форма болезни [конституционально-наследственная, дисгормональная (пубертат, климакс), смешанная]; преобладающий клинический синдром, тяжесть.

При легком течении болевой синдром выражен умеренно, кардиалгии возникают при значительных психических и физических нагрузках, отсутствуют вегетососудистые пароксизмы, неадекватная тахикардия возникает лишь в связи с эмоциями и физической нагрузкой, респираторные нарушения выражены слабо либо отсутствуют вовсе.

Примерная формулировка диагноза.

• Нейроциркуляторная дистония, конституционально-наследственная форма, с преобладающими кардиалгическим и астеническим синдромами, легкое течение.

• Нейроциркуляторная дистония, дисгормональная (пубертатного периода), с преобладающим вегетативно-сосудистым синдромом, редкими вегетативными кризами, легкое течение.

• Нейроциркуляторная дистония, смешанная форма (конституционально-наследственная, дисгормональная в период климакса): вегетативно-дисгормональная миокард иод истро ? ия; астено-невротический синдром; течение средней тяжести.

Психологический и социальный статус формулируются в соответствии с общими правилами.

Дифференциальная диагностика

Синдром послевирусной астении (А.Г. Чучалин, Д.Г. Солдатов) диагностируется при четких указаниях в анамнезе на перенесенную вирусную инфекцию, удостоверенную медицинской документацией и верифицированную достоверным 4-кратным повышением титра антител к вирусу, вызвавшему первичное заболевание. Указанный симптомокомплекс развивается вскоре (дни, месяцы) после затихания клинических проявлений вирусного заболевания. Ведущие клинические проявления - «странная усталость», быстрая утомляемость, слабость, своеобразное чувство при физических нагрузках, «как будто землю выбивают из под ног». Описана преходящая депрессия с неспособностью концентрировать внимание, вспышками самоуничижения, неустойчивостью настроения, нарушениями сна.

При неврологическом обследовании обнаруживаются гиперестезия (по типу «носков» и «перчаток»), потливость.

Синдром хронической усталости (экологозависимый, социального и экономического излома). Критерии:

— обязательные: постоянное чувство усталости и снижение работоспособности на 50% и более у ранее здоровых людей, наблюдающееся не менее 6 мес; отсутствие заболеваний или других причин, которые могут вызвать такое состояние;

- дополнительные: нарушения памяти, внимания; фарингит; болезненные шейные лимфатические узлы; миалгии; пол и артралгии; новая для больного головная боль; неосвежающий сон; недомогание после физического напряжения.

Астенические состояния непсихогенной природы (B.C. Лобзин). Цереброгенная астения возникает в.резидуальном периоде черепно-мозговой травмы. Клиника определяется сочетанием «мягкого» психоорганического синдрома со стойкой астенией, резким снижением порога переносимости шума, вибрации, оптико-кинетических и вестибулярных нагрузок, алкоголя, метеорологически напряженных ситуаций.

При соматогенной астении у больных с хроническими заболеваниями внутренних органов симптомы собственно астении сочетаются с клиникой основного заболевания. «Астенические» симптомы усиливаются при обострении или декомпенсации основной болезни, ослабевают при достижении ремиссии.

Соматоцереброгенная астения появляется после воздействия ионизирующей радиации, поля СВЧ, химических воздействий (пестициды и др.). Специфические симптомы для того или иного воздействия сочетаются с апатией, мышечной слабостью, утомляемостью. Специфические симптомы при лечении регрессируют медленнее, чем астенические.

Адаптационная астения в практике встречается редко, при экстремальных ситуациях (космический полет, подводное плавание в автономном режиме и др.), и представляет интерес в основном для специалистов.

Алкогольная кардиалгия и алкогольная кардиопатия. Алкогольная кардиалгия проявляется обычно на следующий день, а чаще после нескольких дней систематического злоупотребления спиртными напитками. Боль ноющая, тянущая, жгучая, локализуется в области соска, верхушки сердца, иногда распространяется на всю предсердную область. Боль длительная, монотонная, периодически обостряющаяся, не связанная с физической нагрузкой, сочетается с «одышкой» - чувством нехватки воздуха, неполноценности вдоха и выдоха, сердцебиением, похолоданием кистей. Характерен внешний вид больного: ги-перемированное лицо, влажные конечности, крупноразмашистый тремор пальцев рук. Нередки тахикардия, транзиторная пограничная гипертензия. ЭКГ не изменена.

Алкогольная кардиалгия, как видно из описания, имеет много общих черт с неироциркуляторнои дистонией. Однако в отличие от последней алкогольная кардиалгия четко связана с причинным фактором, она преходяща, при воздержании от употребления спиртного симптоматика ликвидируется самостоятельно в течение 3-5 дней.

При алкогольной кардиопатии (дистрофии миокарда) клиническая симптоматика не ограничивается, как при алкогольной кардиалгии, субъективными ощущениями. Нередки пароксизмальные нарушения ритма (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, мерцательная аритмия). Характерна стойкая тахикардия, нередки постоянные аритмии -суправентрикулярная экстрасистолия, политопная экстрасистолия. Экстрасистолия высоких градаций по Лауну при алкогольной кардиопатии встречается редко. На ЭКГ - «метаболические изменения» с низким либо, напротив, высоким зубцом ? в грудных отведениях, преходящие или постоянные изменения интервала S-T. Алкогольная кардиопатия имеет много общих черт с нейроциркуляторной дистонией, более того, синдром нейроциркуляторной дистонии, дистрофии миокарда вообще свойственен алкоголизму. Важнейшее отличие - анамнестические сведения о злоупотреблении алкоголем, клиника алкогольной болезни в целом.

Гипертрофическая кардиомиопатия протекает с кардиалгиями, эпизодами несистемного головокружения. Систолический шум на аорте усиливается при вставании больного, натуживании (проба Вальсаль-вы). Диагностические затруднения легко разрешаются эхокардиографическим методом, который выявляет асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки, систолическое движение передней створки митрального клапана, направленное вперед.

Неспецифический миокардит с легким течением. Клиническая наблюдательность А.В. Виноградова позволила выявить нюансы одних и тех же симптомов, отличающих миокардит с нетяжелым течением от нейроциркуляторной дистонии. Субфебрилитет при нейроциркуляторной дистонии встречается значительно чаще, чем при миокардите. При миокардите встречается как тахи-, так и брадикардия. Последней не бывает при нейроциркуляторнои дистонии. Вегетативно-сосудистые кризы - частая принадлежность неироциркуляторной дистонии. В покое у этих больных возникают эпизоды одышки, проявляющиеся поверхностным дыханием, прерываемым глубокими вдохами. Тахипноэ вызывает парестезии, нарушения зрения, сознания. Такие состояния проходят при отвлечении внимания. Эти и другие кризы (симпато-адреналовые, вагоинсулярные, смешанные) совершенно не типичны для миокардита.

Размеры сердца при нейроциркуляторной дистонии нормальные, при миокардите сердце увеличено, талия сглажена. Тоны сердца при миокардите ослаблены, при нейроциркуляторной дистонии звучные. При динамическом ЭКГ-исследовании для миокардита характерны нарушения проводимости.

Зоб с явлениями легкого тиреотоксикоза протекает с постоянной умеренной тахикардией, тремором век и пальцев рук, затяжным субфебрилитетом, астено-невротическим синдромом. Дифференциация легкого тиреотоксикоза и неироциркуляторнои дистонии - постоянный предмет врачебных дискуссий как в амбулаторной, так и в клинической практике. В трудных случаях приходится прибегать к комплексу современных диагностических методов - сцинти-графии щитовидной железы, определению содержания Т3 и Т4 в плазме крови.

Гипокортицизм в легких случаях протекает с нерезко выраженным астеническим синдромом, артериальной гипотонией, тахикардией, что приводит к ошибочному диагнозу неироциркуляторной дистонии. Следует обращать внимание на окраску кожи таких больных. Она «дымчато-бронзовая», причем пигментация в большей степени выражена на лице, в ладонных складках, на тыльной стороне кистей рук, стоп, в подмышечных и паховых областях, на локтях, в поясничной области. Характерна пигментация сосков молочных желез, половых органов. Тщательный осмотр слизистых позволяет обнаружить темные пятна на небе, губах, деснах.

Для уточнения диагноза проводятся диагностические пробы с синактеном, водная проба Робинсона-Пауэра-Кеплера, проба Лабхарта, исследуется уровень АКТГ в крови. Ориентировочные данные можно получить при исследовании содержания натрия, калия, хлоридов плазмы крови (снижение), уровня альдостерона, кор-тизола, 17-оксикортикостероидов плазмы крови (снижение), экскреции с мочой 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов (снижение).