Нарушения менструального цикла

Аномальные маточные кровотечения. Под менструальным циклом понимают время от начала одного кровотечения до начала последующего.

При подозрении на маточное кровотечение прежде всего следует убедиться в том, что кровь действительно выделяется из матки. Необходимо исключить такие источники кровотечения, как прямая кишка, мочевой пузырь, шейка матки или влагалище. После подтверждения маточного кровотечения важно установить, не обусловлено ли оно патологией беременности (например, угрожающий или неполный выкидыш или внематочная беременность). Для этого проводят физикальное обследование и ставят соответствующие лабораторные тесты. Патологическое маточное кровотечение может быть также первым или основным проявлением генерализованного геморрагического диатеза. Остальные его причины связаны с овуляторным или ановуляторным циклом.

Овуляторные циклы. Менструальные кровотечения при овуляторных циклах спонтанны, регулярны, их продолжительность и объем теряемой крови постоянны, нередко они связаны с дискомфортом. Маточные кровотечения при этом обусловлены снижением уровня прогестерона в крови в конце лютеиновой фазы, им предшествуют изменения эндометрия под влиянием эстрогенов во время фолликулиновой фазы.

Ановуляторные циклы. Нерегулярные и непредсказуемые по количеству теряемой крови и продолжительности маточные кровотечения называют дисфункциональными маточными. Они обычно безболезненны и обусловлены нарушением процесса созревания фолликула с последующим отсутствием овуляции. Эти кровотечения могут быть транзиторными или хроническими. Транзиторное прерывание синхронного взаимодействия гипоталамо-гипофизарно-овариального гормональных звеньев, необходимого для поддержания овуляторного цикла, чаще всего происходит в первые годы становления менструаций, в период менопаузы или вторично вследствие различных стрессов и интеркуррентных заболеваний. Часто повторяющиеся дисфункциональные маточные кровотечения у женщин детородного возраста могут быть при разнообразных органических заболеваниях, при которых в процесс вовлекаются яичники. Как правило, они происходят по типу эстрогенных, обусловленных длительной стимуляцией эстрогенами эндометрия, которая не прерывается цикличным снижением уровня прогестерона в крови. Например, постоянная нецикличная продукция эстрогенов, не связанная с овуляцией, может наступить при поликистозе яичников.

Аменорея. Под термином «аменорея» подразумевают отсутствие менструаций у девушки, достигшей возраста 16 лет, независимо от выраженности вторичных половых признаков или отсутствие менструаций в течение 6 мес у женщины, у которой ранее они были регулярными.

К анатомическим дефектам половых путей относят пороки развития влагалища, неперфорированную девственную плеву, поперечную перетяжку влагалища, стеноз шейки матки, внутриматочные сращения (синехии), отсутствие влагалища или матки, недоразвития матки. Анатомический дефект диагностируют обычно при физикальном обследовании, он подтверждается отсутствием кровотечения после приема эстрогенов с прогестероном в течение 21 дня.

К причинам дисфункции яичников относятся дисгенезия гонад, дефицит 17-?-гидроксилазы или 17,20-десмолазы, синдром резистентности яичников и их ранняя недостаточность. К последней относятся все нарушения, при которых в яичниках отмечается дефицит яйцеклеток или же они резистентны к действию фолликулостимулируюшего гормона (ФСГ). Диагноз дисфункции яичников, вызывающей аменорею, подтверждается при выявлении высоких уровней ФСГ в плазме (более 40 мЕД/мл).

У женщин с хронической а н овуляцией спонтанная овуляция не наступает, но способность к ней сохраняется при проведении соответствующего лечения. У некоторых из них продукция эстрогенов адекватна, но они не секретируются в фазу секреции, у других недостаточна продукция эстрогенов.

У женщин, у которых продукция эстрогенов сохранена и кровотечение происходит после прекращения введения прогестеронов, как правило, выявляют поликистоз яичников (см. рис. 331-7). К редким причинам этого заболевания относят гормонсекретирующую опухоль яичников или надпочечников. Женщины с недостаточной продукцией эстрогенов или ее отсутствием, у которых кровотечение не наступает после прекращения лечения прогестеронами, обычно страдают гипогонадотропным гипогонадизмом, обусловленным, как правило, органическими или функциональными изменениями в гипофизе или центральной нервной системе, например опухолью мозга, гипофиза, в частности пролактинсекретирующей аденомой, первичным гипопитуитаризмом или синдромом Шихена.

Боли в полости малого таза

Боли в полости малого таза могут исходить непосредственно из нее или иррадиируют из других областей тела. Полость малого таза как источник болей можно предположить при получении данных анамнеза (дисменорея и диспареуния) и результатов физикального обследования.

«Физиологические» тазовые боли. Боли, связанные с овуляцией («периодические боли»). Многие женщины испытывают в момент овуляции дискомфорт (неприятные ощущения) в нижних отделах живота. В типичном случае это тупые, ноющие боли, появляющиеся в середине цикла, локализующиеся в одном из нижних квадрантов живота, продолжающиеся в течение нескольких минут или часов. Иногда они особенно сильны и нестерпимы. Взаимосвязь болей и механизма овуляции неизвестна. Они могут быть результатом раздражения брюшины фолликулярной жидкостью, выделяемой в брюшную полость в момент овуляции. Их диагностическим признаком служит их появление в середине цикла и малая продолжительность.

Предменструальные и менструальные боли. У здоровой женщины с нормальной овуляторной функцией в течение нескольких дней, предшествующих менструации, могут появляться незначительные или, напротив, довольно выраженные соматические симптомы. К ним относятся периферические отеки, нагрубание молочных желез, увеличение живота или чувство дискомфорта. Симптомокомплекс, состоящий из циклически возникающей раздражительности, депрессии и сонливости, известен как предменструальный синдром. Причина его неизвестна. Возможно, что он может быть опосредован через простагландины.

Сильные или нестерпимые сжимающие боли у женщин, связанные с овуляторными менструациями, при отсутствии явных нарушений тазовых органов определяют как первичную дисменорею.

Боли в области малого таза вследствие органических изменений. Выраженную дисменорею, связанную с заболеваниями органов малого таза, называют вторичной дисменореей. При этом следует отметить болезни: 1) матки; 2) придатков; 3) наружных половых органов и влагалища; 4) связанные с беременностью.

Болезни матки. Боли, причиной которых служит матка, как правило, хронические и длительные, их интенсивность усиливается во время менструации и при половом акте.

Болезни придатков. Наиболее частой причиной болей при заболевании придатков, к которым относятся маточные трубы и яичники, служит инфекция (см. гл. 104). Острый сальпингоофорит, проявляющийся болями внизу живота, лихорадкой и ознобом через несколько дней после менструации, как правило, бывает результатом инфицирования хламидиями или гонококками, иногда в сочетании с пиогенной флорой. К хроническому воспалению тазовых органов приводит повторное или даже однократное инфицирование. Оно проявляется наступлением бесплодия, хроническими болями в области малого таза, усиливающимися при менструации и половом сношении. При физикальном обследовании придатки ощущаются напряженными, увеличенными, в них могут появляться участки уплотнения. При разрыве тубоовариального абсцесса и развитии перитонита может возникнуть необходимость в неотложном хирургическом вмешательстве. Вызывать боли могут также кисты или новообразования яичника. При их перекруте или разрыве боли усиливаются. При дифференциальной диагностике следует помнить о внематочной беременности (см. далее). Эндометриоз, распространяющийся на маточные трубы, яичники или брюшину, может стать причиной как хронических болей внизу живота, так и бесплодия. Распространенность процесса в тканях не всегда коррелирует с выраженностью симптомов. При эндометриозе типично усиление болей во время менструации, а при вовлечении в процесс задней связки матки — и во время половых сношений.

Болезни наружных половых органов и влагалища. Боль в этих областях чаще всего бывает результатом инфекционного вагинита, вызванного такими микроорганизмами, как Monilia, Trichomonas или Gardnerella, на фоне выделений из влагалища и зуда.

Боли при беременности. Беременность всегда следует иметь в виду при проведении дифференциального диагноза болей в тазовой области у женщины детородного возраста. При угрожающем или неполном выкидыше часто начинается судорожное сокращение матки, начинается кровотечение или выделение тканей из половых путей вслед за периодом аменореи. Внематочная беременность может протекать бессимптомно, в результате чего наступает тяжелое внутрибрюшное кровотечение, заканчивающееся смертью беременной.

Для оценки болей требуется тщательно собрать анамнез и обследовать органы малого таза. Как правило, при этом можно поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. При сильных болях и неясном диагнозе врачу следует придерживаться схемы ведения больного при остром животе (см. гл. 5). При подозрении на разрыв места развития внематочной беременности показана пункция прямокишечно-маточного углубления (дугласово пространство). При подозрении на трубную беременность или у женщины с выраженным ожирением, когда невозможно провести тщательное обследование органов малого таза, помощь в постановке диагноза может оказать ультразвуковой метод исследования. Повторное определение активности человеческого хорионального гонадотропина (ЧХГ) может быть полезным при диагностике трубной беременности. И, наконец, в случае тяжелых или длительных болей неясной этиологии может встать вопрос о проведении диагностической лапароскопии и лапаротомии.