<<
>>

Лечение пациента

Многого ли достигла современная медицина? Ответ неоднозначен. Современные достижения необходимо соотносить с прошлым. Диалектика оценки «успехов настоящего» с «недостатками прошлого» не проста, ибо и настоящее мало чего стоит по сравнению с будущим.
Вспомним В.В. Шульгина: «Настоящее снисходительно смотрит на прошлое и с тревожной надеждой всматривается в будущее». Поэтому-то хочется напомнить молодым врачам, что и их эпоха в не столь уж отдаленном будущем станет прошедшей. А посему будем уважать минувшее, ибо «уважение к минувшему - вот черта, отличающая образованность от дикости» (А.С. Пушкин).

Зададимся вопросом: всегда ли нужно лечить болезнь? Безусловно, если речь идет об экстремальных состояниях. Отнюдь не бесспорно, когда врач общей практики (участковый терапевт) решается лечить больного с острым заболеванием или обострением хронического. Рассмотрим некоторые часто встречающиеся болезни человека. Легкие формы гриппа, острых респираторных вирусных инфекций, как известно, заканчиваются выздоровлением через 5-7 дней независимо от того, получал больной лечение или нет. Язвенная болезнь (эссенциальная гастродуоде-нальная язва) - циклически протекающее заболевание с периодами обострения и ремиссий. В 60-70% случаев язвы рубцуются спонтанно. Именно поэтому больным помогают различные методы лечения: диета, лекарственные и нелекарственные методы, в том числе экзотические. В литературе описано более ста способов лечения гастродуоденальной язвы, и все они эффективны! На самом же деле в лечении нуждаются больные двух групп риска: те, у которых могут возникнуть осложнения (кровотечение, прободение), и пациенты с упорным, непрерывно рецидивирующим течением заболевания. Всех же лечат потому, что современная клиническая медицина не располагает методами индивидуального прогноза, позволяющими отнести конкретного пациента с гастродуоденальной язвой в одну из групп риска.

Как сориентироваться в необозримой информации, посвященной детализации «старых» и апробации новых методов лечения? Чему верить, а чему -нет? Настораживает хороший результат всех видов лечения в руках авторов, редкость побочных реакций, осложнений.

Выборки малочисленны, стандартный протокол, как правило, отсутствует. Адекватные методы сравнения групп опыта и контроля встречаются не часто, математический аппарат скуден. Исследования, как правило, открытые - автор знает, кого он лечит по «старой», кого по новой методике. Хочется предостеречь врачей, не знакомых с наукопро-изводством, от быстрого внедрения в практику результатов подобного рода исследований. Первоначальный восторг от новаций сменяется столь же быстрым разочарованием и забвением нового метода.

Совсем другой оценки заслуживают результаты многоцентровых кооперативных исследований, оперирующих сотнями и тысячами обследованных, двойным слепым методом сравнения опытной и контрольной групп. В подобных работах обычно находится место всему: и осложнениям, и побочным эффектам. Результаты, как правило, неоднозначные: кому-то метод помогает, а кому-то - нет.

Современное научное врачевание базируется на этих немногочисленных, трудоемких, дорогостоящих программах. Многоцентровыми исследованиями охвачены единичные болезни. Тщательный научный анализ не коснулся целых разделов медицины: фитотерапии, аппаратной и неаппаратной физиотерапии, так называемых «традиционных методов». Сложность реализации научных исследований по лечению болезней усугубляется биоэтическими проблемами: не скажется ли отсутствие лечения в контрольной группе на судьбе этих больных?

Как лечить болезнь? В высшей медицинской школе учат, что лечение должно быть этиотропным и патогенетическим. Это оправдано, если этиология болезни известна, например при вирусных и бактериальных инфекциях. Сложнее, когда выносится суждение о необходимости патогенетической терапии. Подкупают простотой попытки создать общую концепцию патогенеза болезней человека. Вспомним в этой связи нервизм И.П. Павлова, учение о стрессе и дистрессе Г. Селье. За последние годы стремлений к созданию универсальных теорий стало меньше, однако сохраняется тенденция к преувеличению значимости «новых» факторов в патогенезе болезней.

В разные годы это были катехоламины, ренин, кинины, простагландины, циркулирующие иммунные комплексы и др. Психологически понятно, что при появлении новых научных методик делается попытка многие «темные» моменты объяснить с иных позиций, а в лечении болезни использовать вмешательство, устраняющее воздействие «нового звена патогенеза».тиками, последние - циничными прагматиками-карьеристами;

В свое время увлекались коррекцией нарушений кислотно-щелочного состяния при астматическом статусе у больных бронхиальной астмой, при кардиогенном шоке - у больных инфарктом миокарда. Время показало, что сама по себе коррекция этих лабораторных показателей не привела к снижению летальности при указанных болезнях. Методически не безукоризненно выносить суждение о значимости гуморального показателя в патогенезе заболевания, основываясь на исследованиях биологических субстратов (кровь, моча и др.). Окончательное суждение должно обосновываться многофакторным анализом, учитывающим суточные, месячные, годовые ритмы, экскрецию вещества, его судьбу на клеточном уровне, регуляторные механизмы и др. Уместно задать вопрос: сколько же стоит такое исследование, и реально ли его проведение в сложившихся экономических условиях? И вообще, насколько реальны традиционные концепции патогенеза?

В эпоху идеологического диктата «звенья патогенеза», объясняющие все непонятное в возникновении болезней, хорошо вписывались в общую концепцию нервизма, кортико-висцеральной патологии или иной универсальной теории.

Зарубежная медицина обходится без патогенеза, опираясь на более осязаемую фактологию патоморфологии. Российские патологоанатомы (А.И. Струков, А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов, А.В. Цинзерлинг и др.) выработали оригинальную концепцию приоритета качественных критериев морфологии болезни при учете, но не абсолютизации количественных (морфо-метрия, цитохимия) параметров.

Хороший практический выход, например, получила современная концепция патоморфологии острой пневмонии со сменой фаз микробного воспаления (мишень для антибиотиков) и последующего безмикробного воспаления (мишень для нестероидных противовоспалительных препаратов).

Как выбрать оптимальный метод лечения болезни? Предлагаются различные методы лечения: лекарственные, в т.ч. гомеопатические, так называемые традиционные, хирургические и др.

Полностью безопасных методов нет. Если лечение не дает побочных эффектов, значит и лечебный эффект сомнителен, ибо лечение - это вмешательство в ход патологического процесса на органном, системном, орга-низменном уровне, а лекарств, действующих по

Таблица

Таблица

принципу «вмешательство - моноорганная мишень» пока не придумано. Канон лечения, выстраданный клинической медициной, начиная с Гиппократа, таков: лечить болезнь только тогда, когда ее нельзя не лечить; местные методы предпочтительны перед системными; политерапия используется, когда нельзя обойтись монотерапией; нож хирурга идет вслед за лекарствами при их неэффективности.

Любой опытный врач знает: рассуждать о лечении легко, лечить больного трудно. Трудности проистекают от того, что законы статистики разбиваются о риф индивидуальности. Какова мера индивидуальности в лечении больного? Существуют две полярности: лечить болезнь; лечить не болезнь, а больного. Истина, как обычно, где-то посередине. Индивидуализация, безусловно, нужна, но не может быть сотен и тысяч вариантов лечения пациентов, страдающих однотипными заболеванием. Современный общепрактикующий врач (участковый терапевт) должен строить лечебную программу с учетом сочетания ряда факторов: нозологии, тяжести, темпов прогрессирования, органной патологии (органы-мишени), фоновых болезней, возраста и пола пациента, личностной реакции на болезнь. Эта мера индивидуальности адекватна современному состоянию научной медицины.

Алгоритм мышления общепрактикующего врача (участкового терапевта) (см. схему 1), намеревающегося лечить больного, с нашей точки зрения, должен исходить из реальной клинической ситуации -экстремальной или не требующей оказания неотложной помощи.

В экстремальной клинической ситуации (пароксизмальная тахикардия, острая сердечная недостаточность, кровотечение, «острый живот» и др.) нет времени искать истину в последней инстанции. На догоспитальном этапе устанавливается достоверный синдромный, вероятный нозологический диагноз. Оказывается неотложная помощь, решаются организационные вопросы (госпитализация в профильное отделение), проводится интенсивная терапия (при наличии показаний). В «плановой» клинической ситуации пациент обследуется, формулируется структурированный клинический диагноз. Далее врач решает вопрос: что опаснее - болезнь или ее лечение.тиками, последние - циничными прагматиками-карьеристами;

Если опаснее лечение, принимается решение о наблюдении за естественным течением болезни в сочетании с мероприятиями профилактического характера. Многие пациенты не приемлют наблюдение у врача без лекарств. В таких ситуациях показана плацебо-терапия. Лучше помогают плацебо дорогие, импортные, изящно расфасованные препараты.

Если болезнь опаснее вмешательства в ее течение, принимается решение о необходимости лечения. Определяется цель лечения, задачи лечения - «шаги» в достижении цели.

Принципы медикаментозной терапии:

• монотерапия предпочтительна перед политерапией даже при множественных болезнях;

• дозы должны быть оптимальными - оказывающими достаточный эффект при назначении минимального количества препарата;

• химиотерапия не должна ухудшать качества жизни пациента.

При выборе препарата отдается предпочтение длительно действующим препаратам, назначение которых возможно 1 -2 раза в день; пероральным средствам. Обязателен учет коэффициента «стоимость/ эффективность». Приобретение препарата не должно быть материально обременительным для пациента. Если пациент выздоравливает, лечение прекращают. При хронических болезнях удается достигнуть ремиссии, органной компенсации или субкомпенсации. Дальнейшая лечебная тактика определяется структурированным клиническим диагнозом.

Вновь формулируются цель и задачи лечения и принимаются меры к реализации лечебных программ с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.

Специфика работы общепрактикующего врача/ участкового терапевта - умение решать задачи этапной реабилитации пациента в контексте его семейного окружения, особенностей микросоциальной среды, типа отношения пациента к своему заболеванию.

Программа профилактики болезней группы риска в семье - это комплекс немедикаментозных методов, включающих режим двигательной активности, диету и др.

Пример. Пациент 45 л., с избыточной массой тела, страдает гипертонической и ишемической болезнью. Жена пациента здорова. Оба сына, 15 и 17 лет, с избыточной массой тела, цифрами АД, соответствующими «высокой норме». Материальный статус семьи «средний». Сотрудничать с врачом согласны. Пациенту и членам его семьи рекомендованы адекватный режим физической активности (семейные прогулки на лыжах, плавание в бассейне), диета с ограничением соли и рафинированных углеводов, психологическая коррекция (релаксация, медитация).

Программа семейного воспитания преследует цель: выработать у всех членов семьи потребность в здоровом образе жизни, воспитать гигиенические стереотипы.

Врачебное вмешательство - задача со многими неизвестными. Ее решение требует высокой культуры клинического мышления, умения ставить реальную цель, добиваться ее достижения различными способами, ни в коем случае не навредив. Мысля категориями самодостаточных «здесь» и «сейчас», не только наше, но и последующие поколения врачей будут лечить, исходя из тезиса В. Ослера о медицине как науке неопределенности и искусстве вероятности.

Бог есть добровольная причина всех вещей.

Б. Спиноза

Молитва в действии - это любовь, а любовь в действии - это мир.

Мать Тереза

Религия отвечает на запросы сердца - отсюда ее магическая сила, наука - на запросы разума - отсюда ее неодолимая мощь. Религия без доказательств и наука без надежды стоят друг против друга, бессильные победить одна другую.

Э. Шифе

Религиозное мироощущение даст осознание единства человека со всем прошлым, настоящим и будущим человечества, любовь к людям и чувство личной ответственности за них, потребность в свободе для созидания, счастье в возможности давать, а не получать.

Вл. Соловьев

<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Лечение пациента:

  1. Психологический статус пациента
  2. Лечение пациента
  3. Ведение пациента
  4. Ведение пациента
  5. Организация лечения
  6. Ведение пациента
  7. Ведение пациента
  8. Ведение пациента
  9. Ведение пациента
  10. Ведение пациента
  11. Ведение пациента