КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОСЛОЖНЕННОГО И НЕОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ

Несмотря на большое количество исследований, посвященных ЯБ, вопросам осложненных вариантов заболевания уделяется недостаточно большое внимание. Так, в России крайне мало исследований посвящено изучению H.pylori при осложненном течении язвенной болезни.

Цель исследования: Определить клинико-морфологические проявления, психологический статус и качество жизни у пациентов с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления заболевания у больных с неосложненной формой язвенной болезни и язвенной болезнью, осложненной перфорацией и кровотечением.

2. Исследовать структуру слизистой оболочки желудка, показатели обсемененности H.pylori у пациентов с неосложненным течением язвенной болезни и язвенной болезни, осложненной перфорацией и кровотечением.

3. Определить психологические особенности личности пациентов с осложненными и неосложненными формами язвенной болезни.

4. Изучить качество жизни больных с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни.

Научная новизна

Впервые на основании результатов комплексного обследования дана клинико-морфологическая и психологическая характеристика, определены основные показатели качества жизни больных с осложненным кровотечением и перфорацией и неосложненным течением язвенной болезни.

В период, непосредственно предшествующий развитию осложнения, у значительного числа лиц с перфоративной язвой превалируют явления дискинетической и неспецифической диспепсии, а у лиц с кровотечением –болевой синдром.

Установлено, что атрофические изменения в антральном отделе слизистой оболочки желудка чаще определяются среди больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и неосложненного течения, чем при прободной язве и при язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением, и неосложненного течения.

Впервые установлено, что снижение психоэмоционального состояния у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением и перфорацией, происходит за счет факторов самочувствия и активности.

Впервые продемонстрирован психологический профиль больных с прободной язвой, характеризующийся склонностью к пренебрежению морально-этическими нормами и способностью стойко и активно реализовывать данную тенденцию.

Впервые определена зависимость между параметрами качества жизни и клиническими проявлениями заболевания у лиц с язвенной болезнью, осложненной кровотечением и перфорацией.

Практическая значимость

1. Выявленные особенности течения клинической картины заболевания у лиц с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни позволяют оптимизировать и индивидуализировать диагностические мероприятия.

2. Данные о факторах риска осложненной язвенной болезни позволят улучшить профилактику данного осложнения.

3. Полученные данные о частом нарушении социальной адаптации у больных с осложненным кровотечением и перфорацией и неосложненным течением язвенной болезни обосновывают целесообразность консультаций психотерапевта в данной группе больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В период, предшествующий возникновению осложнения, у значительной части пациентов клиническая симптоматика не укладывается в типичную клинику осложнений язвенной болезни.

2. Структура слизистой оболочки антрального отдела желудка имеет отличия у пациентов с различными формами осложнений и неосложненной язвенной болезнью.

3. Существуют особенности функционального психоэмоционального состояния и психологического статуса у пациентов с язвенной болезнью, осложненной кровотечением и перфорацией.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Одиннадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006 г.), Пятой Восточно-Сибирской конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (г. Красноярск, 2005 г.); на заседании Краевого общества терапевтов (г. Красноярск, 2005 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (г. Томск 2005 г.).

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками, состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 294 источник (152 отечественных и 139 иностранных авторов).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач было проведено комплексное обследование 294 человек. В ходе исследования все пациенты были разделены на следующие группы: в первую группу вошли 56 человек с язвенной болезнью ДПК, осложненной перфорацией, во вторую 82 человека с язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечением, в третью 24 человека с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением, в четвертую 81 человек с язвенной болезнью ДПК неосложненного течения и в пятую 21 человек с язвенной болезнью желудка неосложненного течения. Средний возраст больных с осложненными формами язвенной болезни составил 34,4 года и с неосложненными формами 35,4 лет.

Больные с осложненными формами ЯБ проходили лечение во втором хирургическом отделении ГБСМП г. Красноярск, с неосложненными – в гастроэнтерологическом отделении клиники ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. Всем пациентам проводился клинический осмотр, эндоскопическое исследование с забором биопсии для последующего гистологического исследования, психологическое тестирование и определение качества жизни.

Для исследования психологического статуса и качества жизни было проведено анкетирование 30 здоровых респондентов, сопоставимых по возрасту с больными язвенной болезнью, средний возраст которых составил 35,1 года.

Клинический осмотр сопровождался заполнением стандартных анкет, которые позволяли выделить жалобы, анамнез больного, а также дифференцировать вид диспепсии. Под диспепсией понимали хроническую или рецидивирующая боль и/или дискомфорт в эпигастральной области, систематически беспокоющие пациента (Drossman, D. A. et al, 1999).

Cистематизация результатов анкетного изучения интенсивности курения табака и употребления алкоголя проводилась по рекомендациям О.С. Радбиль, Ю.М. Комарова (1988) и Ю.П. Лисицына, Н.Я. Копыт, (1983).

Фиброгастродуоденоскопия явилась основным методом диагностики язвенной болезни. Прицельную биопсию производили из трех отделов желудка: антрального отдела, большой и малой кривизны. Из антрального отдела желудка получали два образца: один образец – для гистологического исследования, второй – для определения Н. Рylori уреазным методом. Кусочки слизистой фиксировали в течение 2 часов в 10% нейтральном забуферном формалине по Лили и в жидкости Карнуа, далее по общеизвестной методике обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. (Меркулов М.Н., 1969). Из парафиновых блоков готовили срезы 5- 6 мкм, которые затем окрашивали гемотоксиллин-эозином и по Гимзе.

Диагностика хронического гастрита морфологическим методом и классификация полученных результатов проводились на основании требований модифицированной Сиднейской системы. Для определения активности, выраженности хронического гастрита и наличия атрофии использовали визуально-аналоговую шкалу (Dixon M.F. et all, 1997). Диагностика Н. рylori инфекции проводилась двумя методами: гистологическим и с помощью уреазного теста (Лапина Т.Л.

Для гистологического выявления бактерий использовалась окраска по Гимзе. Выделялось 3 степени обсемененности слизистой оболочки: 1) слабая степень (+) до 20 микробных тел в поле зрения при увеличении 630; 2) средняя степень (++) от 20 до 50 микробных тел в поле зрения; 3) высокая степень (+++) -более 50 микробных тел в поле зрения (Логинов А.С. и соавт., 1989).

Оценка психологического статуса больных язвенной болезнью проводилась с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности – СМОЛ (Березин Ф.Б. и соавт., 1976). СМОЛ включает в себя оценочные и клинические шкалы. Клинические шкалы позволяют оценить психологические тенденции в структуре личности больного.

Для исследования актуального психоэмоционального состояния использовали тест «Самочувствие. Активность. Настроение» – САН (Доскин В.А. с cоавт., 1973).

Для определения КЖ больных использовали общий опросник МOS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form). Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал, отражающих физическое, психологическое и социальное функционирование больного. Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100. Чем выше показатели теста по шкалам, тем выше КЖ конкретного пациента.

Результаты исследований оценены согласно общепринятым методам статистического анализа. Анализ проведен на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statistic for Windows» (версия 5.0), SPSS v.12.0 for Windows. При использовании параметрических методов статистического анализа предварительно определялось соответствие выборок закону нормального распределения. При соответствии данных нормальному распределению для их сравнения использовали t-критерий Стьюдента-Фишера. В случае отклонения от нормального распределения выборок, в сравнительном анализе использовали критерий Вилкоксона, Манна-Уитни. Для сравнения качественных показателей использовали критерий ?2.

Результаты исследования и их обсуждение

В группе пациентов с перфоративной язвой преобладали лица молодого возраста (20-29) лет. Проанализировав во всех группах половой состав, мы отметили, что достоверно больший процент мужчин -91% был зарегистрирован среди больных с перфоративной язвой, по сравнению с пациентами ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, и ЯБ ДПК неосложненного течения (80,5% и 75,3 % соответственно), р<0,05.

Анализ клинико-анамнестических данных показал, что основным проявлением заболевания как осложненного так и неосложненного течения, является болевой синдром (в 100% случаев у больных с перфоративной язвой и в 96,3% случаев у больных с неосложненным течением). При перфоративной язве он носил характер «кинжальных болей», сопровождающих катастрофу в брюшной полости, всегда сочетался с напряжением мышц живота и положительным синдромом Щеткина-Блюмберга и в 23% случаев с положительным симптомом Кервина (притупление в отлогих местах живота). При неосложненной язве болевой синдром проявлялся в виде ритмичных, в 51,9% случаев ночных, голодных болей, стихающих после приема пищи и антацидов. Исключением явилась группа пациентов ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, у которых в 37,8% случаев болевой синдром отсутствовал. Вместе с тем, наличие болей при язвенной болезни, осложненной кровотечением, является одним из ее диагностических признаков. В то же время известно, что при начавшемся кровотечении боли могут исчезать или уменьшаться (симптом Бергмана). Однако данных о частоте встречаемости болевого синдрома при язвенном кровотечении очень мало (Напалков П.Н. и соавт., 1968), современных же исследований по этой проблеме мы не встретили.

Рвота «кофейной гущей» (реже с примесью алой крови) встретилась у 62,2% больных ЯБ ДПК и у 50% пациентов с ЯБ желудка, осложненной кровотечением. Кал черного цвета при поступлении отмечали 82,9% и 91,7% больных соответственно. Головокружение, как симптом закономерно связанный с кровопотерей, отмечали 51% больных с кровотечением. Таким образом, изучив клинические синдромы заболевания, мы подтвердили, что наличие ведущих проявлений соответствует данной патологии.

Проанализировав течение заболевания, мы отметили, что развернутой клинике перфорации и кровотечения, описанной выше, предшествует период, в течение которого наблюдается ряд клинических симптомов. Однако подробного описания этого периода в доступной литературе не встретили. В связи с этим, мы проанализировали симптомы, возникающие у больных за одну-две недели до осложнения, и сравнили их с симптомами при неосложненном течении язвенной болезни.

Болевой синдром у больных ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, встречался реже, чем у пациентов с неосложненным течением язвенной болезни (70,7% против 96,7%), и чаще, чем у больных с перфорацией (70,7% против 14,3%). Напротив, в этот период синдромы дискинетической и неспецифический диспепсии преобладали у больных с перфорацией (в 55,4 и 25% случаев соответственно), что в 3,29 раз чаще, чем у больных с кровотечением и в 21,7 раз чаще, чем у больных с неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, р<0,001. Отсутствие каких-либо диспептических синдромов в указанный промежуток времени отметили только 5,4% больных с перофоративной язвой и 4,9% больных с язвой, осложненной кровотечением.

Таким образом, развитию «кинжальных болей» при перфорации предшествуют в основном симптомы дискинетической и неспецифической диспепсии, очень редко болевой синдром и крайне редко наблюдается внезапное начало без какой-либо предшествующей симптоматики. При ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, в 8,5% случаев отмечается регресс болевого синдрома, связанный с поступлением крови в желудок. Для практических терапевтов эта информация является очень важной, поскольку часто именно им приходится первым диагностировать осложнение, а данные о том, что дискинетический и неспецифический синдромы в большинстве случаев предшествуют перфорации и в четверти случаев кровотечению, демонстрируют необходимость использования инструментального метода исследования (ФГС) у пациентов с диспепсией.

Проанализировав анамнез заболевания, мы отметили, что среди пациентов с ЯБ ДПК, осложненной перфорацией, достоверно чаще встречаются лица с впервые выявленной язвой (62,5%) по сравнению с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением (31,7%), и неосложненной язвой этой же локализации (30,9%), р<0,05. Наличие язвенного анамнеза у пациентов с локализацией язвы в желудке как при кровотечении (в 33,3% случаев), так и при неосложненной форме заболевания (33,3%), выявлялось достоверно реже, чем у пациентов с локализацией язвенного дефекта в ДПК (68,3% и 69,1% случаев соответственно), р<0,05. Частота обострений заболевания и средняя продолжительность обострений достоверной разницы между группами не имела.

Анализ проводимого ранее противоязвенного лечения показал, что у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эрадикация H. pylori отсутствовала чаще (в 100% случаев при перфорации и в 92,7% при кровотечении), чем у больных с неосложненной язвой этой же локализации (в 81,5 % случаев), р<0,01. Аналогичным образом терапия ингибиторами протонной помпы и блокаторами гистаминовых рецепторов II поколения чаще отсутствовала у больных с перфоративной язвой и кровотечением (91,1 и 84,2% соответственно) по сравнению с больными с неосложненным течением заболевания (65,4%), р<0,05.

Таким образом, мы продемонстрировали, что отсутствие эрадикации H. pylori и терапии ингибиторами протоновой помпы или блокаторами гистаминовых рецепторов являются факторами, ассоциированными с риском развития осложнений язвенной болезни.

Далее, мы проанализировали частоту злоупотребления алкоголем и курения табака в аналогичных группах (рис. 2). Было выявлено, что процент лиц, выкуривающих более 20 сигарет в день, был достоверно выше в группе больных с перфоративной язвой (51,8% случаев) по сравнению с больными ЯБ ДПК, осложненной кровотечением (25,6%), и ЯБ ДПК неосложненного течения (28,4%), р<0,01. Лица, злоупотребляющие алкоголем, также достоверно чаще встречались в группе пациентов с перфоративной язвой (26,8% случаев) по сравнению с пациентами, страдающими язвой ДПК неосложненного течения (9,9% случаев), р<0,01. На прием алкоголя накануне развития осложнения указали 41% больных с прободной язвой и 23,2% пациентов с язвой, осложненной кровотечением.

Данные литературы в отношении влияния вредных привычек на течение язвенной болезни неоднозначны. Так, в работах, выполненных в Польше, Малайзии, было продемонстрировано, что язвенные кровотечения и перфорации ассоциированы с курением (Jarczyk G. et all, 1996; Lakhwani M. N. et all, 2000). Ученые США и Японии зафиксировали, что смерть, причиной которой стала язвенная болезнь, связана с курением, но в исследовании, проведенном в Швеции, эта взаимосвязь не подтвердилась. Большинство ученых не склонно относить алкоголь к факторам риска язвенной болезни (Chou S. P. et all, 1994; Aldoori W. H. et all, 1997), но в части исследований подтверждается взаимосвязь между злоупотреблением алкоголем и течением заболевания. Так, ученые США доказали, что употребление больших количеств алкоголя ассоциируется с увеличением риска гастродуоденальных кровотечений (Kaufman D. W. et all,1999). По мнению японских ученых, этанол является фактором риска смерти от язвенной болезни (Hasebe T.et all, 1998; Kaufman D. W. et all, 1999). Таким образом, курение табака (более 20 сигарет в день) и злоупотребление алкоголем являются факторами, ассоциированными с риском развития перфоративной язвы.

P1a-2a,3a<0,001; P2a-3a<0,001; P1b-2b,3b<0,001; P2b-3b<0,001; P1с-2c,3с<0,001

Рис. 1. Частота синдромов диспепсии у больных с неосложненным течением заболевания и у лиц с кровотечением и перфорацией в период, предшествующий осложнению заболевания

P1a-2a, 3 a<0,01; P1b-3b<0,01

Рис. 2. Частота курящих и злоупотребляющих алкоголем лиц среди больных язвенной болезнью ДПК осложненного и неосложненного течения

Известно, что H. pylori является доказанным фактором риска язвенной болезни (Leoci C., 1995; Аруин Л. И., 2001). Однако данные литературы по частоте определения H. pylori и степени обсемененности у больных с осложненными формами язвенной болезни неоднозначны. По данным S.W.Hosking (1992), у больных язвой ДПК, осложнившейся кровотечением, в сравнении с неосложненной ЯБ ДПК, отмечается сниженный уровень инфицирования H.pylori - 71% и 95% соответственно. Напротив, J. Labens (1999) говорит о более высоком риске развития кровотечений у больных с H.pylori - ассоциированной язвенной болезнью. В нашем исследовании продемонстрирована высокая (более 90%) частота выявления H. pylori во всех группах больных: с осложненными и неосложненными формами заболевания. При этом у 73,7% больных с кровотечением и у 79,5% с неосложненным течением заболевания определялась III степень обсеменения H. pylori.

Считается, что язвенной болезни всегда сопутствует хронический антральный H. pylori-ассоциированный гастрит. Проведенное нами исследование показало, что у всех больных как с осложненным, так и с неосложненным течением заболевания, язвенной болезни сопутствовал пангастрит: неатрофический в теле желудка и в 33% - 85% случаев атрофический в антральном отделе.

Определение активности сопутствующего хронического гастрита показало, что в большинстве случаев в антральном отделе желудка определялся активный процесс. Выраженная активность хронического гастрита достоверно чаще регистрировалась у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением (76,8%), отличаясь от других форм (51,9 при неосложненном течении язвенной болезни ДПК и 55,3% при перфоративной язве). В теле желудка по большой кривизне определялась преимущественно умеренная активность гастрита, а по малой – слабая.

У преобладающего большинства пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и неосложненного течения атрофические изменения слизистой оболочки антрального отдела соответствовали слабой и умеренной степени. Выраженная атрофия при язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением, и неосложненного течения регистрировалась в 20,7% и 18,2% случаев соответственно, и в 4 раза реже определялась у больных с прободной язвой (в 5,4% случаев), р<0,05.

Таким образом, мы доказали высокую частоту выявления H.pylori у больных с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни. Персистенция H.pylori в антральном отделе желудка приводит к стимуляции G-клеток, конечным результатом которой является постоянная гипергастринемия и гиперсекреция соляной кислоты. В то же время атрофические процессы снижают нейтрализующую функцию желудка и приводят к дистрофии Д-клеток. Стимуляция факторов агрессии и угнетение защитных факторов приводят к увеличению риска обострений и осложнений язвенной болезни. Наши данные подтверждают необходимость обязательного проведения эрадикации H.pylori как при осложненном, так и при неосложненном течении язвенной болезни.

У всех больных было проведено исследование психофункциональных параметров, которое показало, что актуальное психоэмоциональное состояние пациентов язвенной болезнью, осложненной кровотечением и перфорацией, ниже, чем у больных с неосложненным течением заболевания. Это было обусловлено снижением показателей самочувствия и активности. Показатели настроения достоверных отличий между группами не имели (таблица 1).

Таблица 1.

Оценка функционального психоэмоционального состояния больных с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни

(Баллы, М?m)

Формы заболевания Функциональные психоэмоциональные факторы самочувствие активность настроение 1. ЯБ ДПК,

осложненная перфорацией

(n=56) 4,73? 0,15 4,55?0,14 5,18?0,13 2. ЯБ ДПК,

осложненная кровотечением (n=82) 4,75?0,11 4,63?0,1 5,13?0,12 3. ЯБ желудка,

осложненная кровотечением (n=24)

4,32?0,38 4,2?0,29 4,93?0,41 4. ЯБ ДПК

неосложненного течения

(n=81)

5,1?0,11 4,92?0,1 5,02?0,12 5. ЯБ желудка

неосложненного

течения

(n=21)

4,83?0,22 4,81?0,17 4,72?0,23 Достоверость отличий р 1– 4<0,05

р 2– 4<0,05

р 3– 4<0,05

р 1–4<0,05

р 2– 4<0,05

р 3–4<0,05 –

Использование теста СМОЛ позволило определить взаимосвязь особенностей личности пациентов с различными формами заболевания. Так, у больных с язвенной болезнью, осложнившейся перфорацией, наблюдается повышение показателей по 4 шкале (адаптации) и 9 (активности), 6 (ригидности), характерные для лиц, пренебрегающих морально-этическими нормами, склонных к асоциальному поведению и способных данную тенденцию стойко и активно реализовывать. (рис. 3).

* - достоверность различий р<0,05

Рис. 3 . Усредненный профиль СМОЛ у больных язвенной болезнью ДПК осложненного и неосложненного течения

Таким образом, мы впервые продемонстрировали психологические особенности личности больных перфоративной язвой. Эти особенности, наряду с высоким распространением курения и злоупотребления алкоголем, способствуют формированию низкого социального статуса, отмечаемого рядом исследователей (Гринберг А.А., 2002; Ткачев А.В. и соавт., 2002).

Мы определили, что по мере увеличения стажа язвенной болезни, нарастают ипохондрические тенденции. Следует отметить, что однозначного суждения о влиянии длительности язвенной болезни на психологические особенности личности среди исследователей не существует. Наши результаты согласуются с данными Волкова В.С. и соавт. (2001), согласно которым cостояние эмоциональной напряженности и тревожно-депрессивных черт личности характерны для длительного течения заболевания (таблица 2).

Анализируя каждый профиль СМОЛ в отдельности, мы выявили в каждой группе достаточно высокий уровень социально – дезадаптированных лиц, требующих консультации психиатра и психотерапевта: 50,7% в группе с осложненной и 46% в группе с неосложненной язвенной болезнью.

Таблица 2.

Усредненный профиль СМОЛ больных язвенной болезнью ДПК, осложненного и неосложненного течения, впервые заболевших, и лиц, имеющих язвенный анамнез (Т-баллы, М?m)

Формы

заболевания Синд-ромы шкалы 1 2 3 4 6 7 8 9

ЯБ ДПК,

осложненная перфорацией

(n=56)

язвенный анамнез (n=21) 52,95? 1,91 51,00? 2,81 49,90? 1,70 53,33? 2,83 54,47? 2,06 49,00? 3,13 51,57? 2,69 57,54? 2,38 заболели впервые

(n=35) 47,78? 1,21* 47,32? 1,40 48,12? 1,39 55,15? 1,55 55,16? 2,17 48,58? 1,29 52,23? 1,43 56,02? 2,05

ЯБ ДПК,

осложненная кровотечением (n=82)

язвенный анамнез (n=56) 54,54? 1,13 48,46? 1,27 50,04? 1,08 50,25? 1,13 49,33? 1,80 48,54? 1,13 48,12? 1,50 51,99? 1,46 заболели впервые (n=26) 49,68? 2,19* 51,55? 1,85 50,45? 2,18 47,79? 2,43 51,92? 2,16 52,51? 2,47 51,84? 2,25 53,47? 2,58

ЯБ ДПК

неосложненного течения

(n=81)

язвенный анамнез (n=56) 55,12? 1,41 52,00? 1,44 49,88? 1,20 48,51? 1,49 51,70? 1,49 48,09? 1,51 48,61? 1,49 52,54? 1,27 заболели впервые (n=25) 51,32? 1,56* 48,73? 2,03 49,43? 1,46 50,97? 1,84 49,76? 2,14 51,33? 2,02 53,99? 2,28 54,65? 2,08 *-достоверность различий с больными, имеющими язвенный анамнез р<0,05

Сравнив качество жизни у больных с различными формами язвенной болезни, мы выявили, что показатель физического функционирования был ниже у лиц с осложненным течением заболевания как при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, так и при язве желудка (соответственно 75,6?2,08 и 72,06?6,92 баллов). Самым низким этот показатель был у больных с прободной язвой - 67,7 ?3,51 баллов. Таким образом, субъективное восприятие человека отражает особенности осложненного и неосложненного течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В период, непосредственно предшествующий развитию осложнения (за одну - две недели до осложнения), дискинетический и неспецифический диспептические синдромы встречались в 3,3 раза чаще у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией по сравнению с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Клиника произошедшего осложнения характеризовалась наличием болевого синдрома у всех пациентов с перфоративной язвой и его отсутствием у 37,8% больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

2. Инфекция H.pylori определялась у 89,5-95% пациентов с осложненным течением язвенной болезни, в то же время эрадикация H.pylori у этих больных не проводилась в 84,2-100% случаев, а терапия ингибиторами протонной помпы или блокаторами гистаминовых рецепторов отсутствовала в 84,2-91,1% случаев. Злоупотребление алкоголем и курение табака в большей степени ассоциировались с перфоративной язвой, чем с язвенными кровотечениями.

3. Выраженные атрофические изменения в антральном отделе слизистой оболочки желудка определялись чаще среди больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением (20,7%), чем при прободной язве (5,4%). Антральный H.pylori-ассоциированный гастрит выраженной степени активности превалировал у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением (76,8%), в сравнении с неосложненной формой заболевания (51,9% случаев).

4. Актуальное психоэмоциональное состояние больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и перфорацией, по показателям самочувствия и активности ниже, чем у больных с неосложненным течением заболевания. Психологический профиль больных с перфоративной язвой характеризовался пиками по шкалам 4 (адаптации), 6 (ригидности), 9 (активности), что свидетельствовало о склонности к пренебрежению морально-этическими нормами со способностью к стойкой и активной реализации данной тенденции.

5. Качество жизни больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением и перфорацией, было ниже по шкале физического функционирования по сравнению с пациентами с неосложненным течением заболевания.

Практические рекомендации

1.Необходимо учитывать, что в период, предшествующий кровотечению и перфорации, клиническая картина язвенной болезни у части больных представлена синдромами дискинетической и неспецифической диспепсии без выраженного болевого синдрома, а у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, в момент осложнения болевой синдром отсутствует у значительной части пациентов. В этой связи, для совершенствования диагностики врачам общей практики и участковым терапевтам необходимо проводить пролонгированное наблюдение и более широко использовать лабораторные (клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь) и инструментальные методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия) у пациентов с жалобами диспептического характера, особенно, если они возникают впервые у лиц, имеющих факторы риска.

2. Для успешной профилактики осложнений при язвенной болезни следует предупреждать факторы риска, наиболее значимыми из которых являются H. pylori, курение и злоупотребление алкоголем.

3.Среди больных с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни часто выявляются лица с нарушениями социальной адаптации, что делает необходимым проведение психологического тестирования в данной группе пациентов с последующей консультацией психотерапевта или психиатра.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Определение качества жизни у больных с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни / Е. А. Сугоняко, М. М. Петрова, В. В. Цуканов и др. // Терапия и диагностика заболеваний внутренних органов: матер. второго Сиб. конгр. «Человек и лекарство». – Красноярск, 2004. – С.228-230.

2. Частота выявления Helicobacter pylori у больных с осложненным течением язвенной болезни / Е. А. Сугоняко, В. В. Цуканов, М. М. Петрова и др. // XI Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство» тез. докл. – М.., 2004. – С. 480.

3. Сугоняко, Е. А. Современные особенности течения и динамики частоты язвенной болезни, осложненной кровотечением и перфорацией / Е. А. Сугоняко // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: сб. ст. молодых ученых. – Красноярск, 2005. – С.256-262.

4. Сугоняко, Е. А. Качество жизни при язвенной болезни / Е. А. Сугоняко, М. М. Петрова, В. В. Цуканов // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: матер. пятой Вост.-Сиб. гастроэнтерологической конф. с междунар. участием. – Красноярск, 2005. – С. 80-83.

5. Сугоняко, Е. А. Клинико-психологические параллели при язвенной болезни / Е. А. Сугоняко, М. М. Петрова, В. В. Цуканов // Актуальные аспекты психосоматических исследований: матер. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Томск, 2005. – С.184-187.

6. Сугоняко, Е. А. Психологические особенности больных при осложненном и неосложненном течении язвенной болезни/ Е. А. Сугоняко, М. М. Петрова, В. В. Цуканов// I съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сб. тез. и докл..– Новосибирск, 2005.– С. 686-688.

7. Сугоняко, Е. А. Особенности психологического статуса при различных вариантах течения язвенной болезни / Е. А. Сугоняко, М. М. Петрова, В. В. Цуканов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2005. – № 1 – 2.– С. 138.

8. Сугоняко, Е. А. Частота осложнений язвенной болезни в России / Е. А. Сугоняко, В. В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2005. – № 5. (Прил. № 26).– С. 37.

9. Цуканов, В. В. Эффективность эрадикации Helicobacter pylori как метода профилактики язвенной болезни / В. В. Цуканов, Е. А. Сугоняко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2005. – № 5. (Прил. № 26).– С. 38.

10. Sugonyako, E. A. Pecularities of the clinical course of gastric disease and duodenal ulcer disease of the complicated and un complicated course / E. A. Sugonyako, M. М. Petrova, V. V. Tsukanov // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange: Аbstr. Symp. – Krasnoyarsk, 2005. – С. 629-630.

11. Цуканов, В.В. Факторы риска осложнений язвенной болезни / В.В. Цуканов, Е.А. Сугоняко // Тезисы 6-го съезда Научного общества гастроэнтерологов России. – М., 2006. – С.70-71.

12. Цуканов, В.В. Эффективность эрадикации Helicobacter pylori у пациентов с язвенными кровотечениями / В.В. Цуканов, Е.А. Сугоняко // Тезисы 6-го съезда Научного общества гастроэнтерологов России. – М., 2006. – С.71.

Список сокращений.

ДПК – двенадцатиперстная кишка

КЖ – качество жизни

САН – самочувствие-активность-настроение

СМОЛ – сокращенный многофакторный опросник для исследования личности

ЯБ – язвенная болезнь

ЯБ ДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

H. pylori – Helicobacter pylori