КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Наиболее частой локализацией атеросклероза в артериальной системе является аорта и отходящие от нее крупные стволы. Атеросклероз коронарных артерий клинически проявляется острыми или хроническими формами ишемической болезни сердца, подробная характеристика которых будет представлена в соответствующем разделе.

Таблица 8

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

* ИБС /стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность/

* Острые /инсульты/ или хронические нарушения мозгового кровообращения

* Артериальная гипертензия

* Тромбоз мезентериальных сосудов, “брюшная жаба”

* Аневризма аорты

* Перемежающаяся хромота, гангрена конечности

Нормальные пограничные и повышенные уровни общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов представлены в таблице 9.

Таблица 9

УРОВЕНЬ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА

А.Нормальный: < 200 мг% /< 5,2 ммоль/л/

Б.Пограничный: 200-240 мг% /5,2-6,2 ммоль/л/

В.Повышенный: > 240 мг% /6,2 ммоль/л/

При наличии ИБС и 2-х или более факторов риска,

определяют липидный профиль

УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПНП

А.Нормальный: < 130 мг% /<3,4 ммоль/л/

Б.Пограничный: 130-160 мг%/3,4-4,1 ммоль/л/

В.Повышенный: > 160 мг%/>4,1 ммоль/л/

УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПВП

Нормальный: < 35 % / < 0,90 ммоль/л/

УРОВЕНЬ ТРИГЛИЦЕРИДОВ

А.Нормальный: < 200 мг% /<2,3 ммоль/л/

Б.Пограничный: 200-400 мг%/2,3-4,5 ммоль/л/

В.Повышенный: > 500 мг% />4,5 ммоль/л/

Фрамингемское групповое исследование на 350 тысячах мужчин, которое проводилось в течение 30 лет, показало.

Повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности находится в прямой связи с повышением смертности от последствий атеросклероза. Что касается триглицеридов, то в настоящее время они не относятся к “официальным” факторам риска ИБС. Медикаментозное лечение изолированной гипертриглицеридемии проводится только тогда, когда необходимо понизить риск возникновения панкреатита.

Атеросклероз преимущественно восходящей части или дуги аорты приводит к снижению ее эластичности, поражению депрессорной рефлекторной зоны, что проявляется изолированной систолической гипертензией.

При поражении сонных и церебральных сосудов появляется соответствующая неврологическая симптоматика, связанная с недостаточностью мозгового кровообращения и нередко заканчивающаяся инсультами. Атеросклероз брюшного отдела аорты и мезентериальных сосудов может клинически проявляться выраженным болевым синдромом в верхней половине живота /так называемой “брюшной жабой”/, купирующимся приемом нитроглицерина. В тяжелых случаях может возникнуть тромбоз мезентериальных сосудов, заканчивающийся гангреной кишечника и перитонитом. Основным проявлением атеросклероза почечных артерий является стойкая симптоматическая артериальная гипертензия.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляется болями в икроножных мышцах, перемежающейся хромотой, трофическими язвами и нередко - гангреной конечности.

Наиболее частым и серьезным осложнением атеросклероза является тромбоз сосуда, ведущий к ишемическому некрозу. Еще одним грозным осложнением является аневризма какого-либо отдела аорты. При разрыве внутренней и средней оболочки аорты может возникнуть расслаивающая аневризма аорты, проявляющаяся сильнейшим болевым синдромом и шоковым состоянием, в подавляющем большинстве случаев заканчивающемся летально.

ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА

Диагностика атеросклероза, особенно на его ранних стадиях, является очень серьезной проблемой.

Следует отметить, что верификация атеросклероза по имеющимся клиническим проявлениям ишемической болезни сердца и других заболеваний недостаточна, а раннее выявление гиперхолестеринемии и дислипидемии может свидетельствовать лишь об определенной генетической обусловленности. Большинство методов основаны на верификации значимого атеросклеротического поражения сосудов, уже сопровождающегося изменениями стенки и нарушениями гемодинамики. Это ангиографическое выявление сосудистых стенозов, диагностика нарушений кровотока с помощью допплеровской ультрасонографии и реоплетизмографии, рентгенологическое и ультразвуковое выявление кальцинатов /Таблица 10/.

Таблица 10

ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА

* Определение уровня холестерина и липидного спектра

* Ангиография /выявление сосудистых стенозов/

* Ультразвуковое исследование сосудов /допплерография/

* Реоплетизмография

* Обзорное рентгенологическое и ультразвуковое

выявление кальцинатов в стенке сосудов

Сейчас позвольте вновь вернутся к нашему пациенту и представить результаты проведенного ему обследования: Общие анализы крови и мочи - без изменений. Сахар крови - 7,82 ммоль/л. Общий холестерин сыворотки - 7,6 ммоль/л, уровень ЛПВП - 0,70 ммоль/л. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки гипертрофии левого желудочка, выраженные изменения с гипоксией миокарда. Рентгеноскопия легких и сердца: сердце увеличено за счет левого желудочка, легкие без особенностей. УЗИ: печень несколько увеличена за счет жировой инфильтрации, в желчном пузыре определяется конкремент до 1,5 см в диаметре, поджелудочная железа не увеличена, диффузно уплотнена, обе почки с уплотнением чашечно-лоханочных сегментов. Определяются единичные кальцинаты /1,0 см/ в брюшном отделе аорты.

Таким образом, полученные данные практически подтверждают поставленный ранее диагноз. Гиперхолестеринемия и снижение липопротеинов высокой плотности в сочетании с определенными кальцинатами брюшного отдела аорты свидетельствуют о пока еще доклинической стадии атеросклероза, однако высокие цифры уровня холестерина /вспомните данные Фрамингемского исследования/ в сочетании с нарушениями ритма в анамнезе позволяют с увереностью говорить об атеросклерозе не только аорты, но и коронарных сосудов и атеросклеротическом кардиосклерозе. Стойкое повышение АД и признаки гипертрофии левого желудочка по результатам ЭКГ, рентгеноскопии и ЭхоКГ говорят о наличии гипертонической болезни II стадии. Определение гипергликемии натощак при повторных исследованиях свидетельствует о сахарном диабете.

Таким образом, у больного имеются практически все основные факторы риска ишемической болезни сердца, от которой умерли его близкие родственники. Чтобы избежать их участи, ему необходимо предпринимать самые активные меры по лечению и предупреждению прогрессирования атеросклеротического процесса.