Желчнокаменная болезнь (шифр К 80)

Статистика.

Этиология. Патогенез. Вследствие нарушения коллоидоустойчивости желчи ее компоненты (холестерин, билирубин, соли кальция, муциновые глико-протеины) образуют преципитаты. По преобладающему химическому составу камни могут быть холестериновыми, пигментными, смешанными. Преципитат (сладж) в желчи состоит из холестерина, билирубина, солей кальция, муциновых белков. Сладж трансформируется в камни при гипокинезии желчного пузыря. Вначале образуются микролиты диаметром 5 мм. Макролиты возникают в результате агломерации микролитов. Холецистолитиаз вызывает нарушение моторики желчного пузыря, реактивное воспаление. Продвижение камней по пузырному, общему желчному протоку - причина обтурации протоков, их дилатации, реактивного панкреатита, хо-лангита.

Практически важно, что около 90% камней - холестериновые (содержание холестерина более 50%) или смешанные (содержание холестерина 20-50%). Около 10% камней - пигментные. Резко возрастает риск образования пигментных камней у больных гемолитической анемией.

Клиника.

Клинические манифестации:

• Желчная колика характеризуется нестерпимой болью в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, правую лопатку; рвотой, не приносящей облегчения. Во время болевого приступа больной принимает вынужденное положение лежа на правом боку с приведенными к животу согнутыми ногами.Язык сух, умеренно обложен. Живот вздут,напряжен и болезненен при пальпации в правом подреберье.

• Билиарная боль (синдром билиарной диспепсии - А.Л. Мясников). Это боли нарастающего характера в эпигастрии и (или) правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой. Продолжительность болевого приступа - 20-30 мин. Чаще приступы билиарной боли возникают ночью.

NB! Осложнения желчекаменной болезни возникают после повторных приступов желчной колики или билиарной боли. Факторы риска осложнений: пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет.

• Острый калькулезный холецистит протекает с острыми болями в правом подреберье, рвотой, напряжением передней брюшной стенки в правом подреберье. Лихорадка. Лейкоцитоз.

• При катаральном холецистите температура субфебрильная, лейкоцитоз в пределах 9х109/л - 11х109/л, симптомов раздражения брюшины нет.

• При флегмонозном холецистите температура до 38-39 °С, лейкоцитоз 13хЮ9 - 20х109/л, локальные симптомы раздражения брюшины положительные.

• При перихолецистите боли в правом подреберье умеренные. Холецистография: желчный пузырь плохо смещается при изменении положения тела, уменьшен в размерах.

• Обтурация камнем пузырного протока дает положительный симптом Курвуазье, обтурация камнем общего желчного протока ведет к подпеченочной желтухе, холангиту с ознобами, лихорадкой, желтухой, синдромом подпеченочного холестаза.

Параклинические методы:

• Ультразвуковое исследование желчного пузыря - дешевый, высокоинформативный метод диагностики холелитиаза (чувствительность - 95%).

• Рентгенологические методы. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости выявляет рентгенопозитивные камни желчного пузыря. Холецистохол ангиография (пероральная и внутривенная) уточняет наличие камней в желчном протоке, их размеры, количество.

• Гепатобилисцинтиграфия информативна в плане оценки функции желчевыводящей системы.

• Фиброгастродуоденоскопия с осмотром фатерова соска исключает его стриктуры, обтурирующий камень.

• Эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография помогает идентифицировать камни, оценить состояние вне- и внутрипече ночных желчных ходов.

Классификация. Отражаются нозология, количество камней и их состав, ведущий клинический синдром, осложнения. Факторы риска, сопутствующая патология.

Примерная формулировка диагноза

• Желчнокаменная болезнь: множественные рентгенонегативные камни желчного пузыря размером менее 2 см; рецидивы билиарной боли. Независимые факторы риска: экзогенно-конституциональное ожирение 2 ст.; гиподинамия.

• Желчнокаменная болезнь: рентгенонегативные камни желчного пузыря размером менее 1 см,множественные. Осложнение. Желчная колика (дата,час).

Психологический, социальный статус устанавливается в соответствии с общими принципами.