ИБС: инфаркт миокарда (шифр 121)
Клиника.
Основными вариантами продромального периода инфаркта миокарда являются: дестабилизация стенокардии; впервые появившаяся стенокардия; внезапное появление аритмии или блокады сердца у больного с ИБС, стенокардией; «беспричинное» появление симптомов застойной сердечной недостаточности у больного ИБС, стенокардией или трансформация хронической сердечной недостаточности в более тяжелую стадию. Продромальный период инфаркта миокарда достоверен только при развившемся в течение нескольких дней инфаркте миокарда. В продромальном периоде инфаркта миокарда, в отличие от развившегося инфаркта миокарда, отсутствуют лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гиперферментемия, характерные для инфаркта миокарда изменения ЭКГ.В остальных 65-57% случаев инфаркт миокарда развивается внезапно. Ангинозный вариант инфаркта миокарда протекает с интенсивными давящими, сжимающими, часто нестерпимыми загрудинными болями с иррадиацией в спину, левую лопатку, в левую руку, реже в левую половину шеи, в нижнюю челюсть. Обычно боль постепенно нарастает или меняется в интенсивности, то нарастая, то стихая. Больной беспокоен, мечется по комнате или меняет положение в постели, испытывает страх, чувствует приближение смерти.
Боль для инфаркта миокарда настолько типична, что все формы болезни без болей считаются атипичными. Они встречаются в 5-10% случаев. Астматический вариант инфаркта миокарда протекает с типичной клинической симптоматикой острой левожелудочковой недостаточности - кардиогенного интерстициального и альвеолярного отека легких. Чаще этот вариант развивается у пожилых людей, страдающих гипертонической и ишемической болезнью, имеющих до развития инфаркта миокарда «малые» признаки застойной сердечной недостаточности.
Удушье нередко бывает первым симптомом повторного инфаркта миокарда.При инфаркте миокарда, начинающемся с синдрома кардиогенного шока, у больных отмечается слабость, бледность, похолодание конечностей, гипотония. Неожиданное развитие шока приводит к ошибочному первичному диагнозу внутреннего кровотечения, пищевого отравления и др. Необходим ЭКГ-контроль при коллапсе любого происхождения, даже если его причина кажется очевидной.
Аритмический вариант инфаркта миокарда начинается приступом пароксизмальной мерцательной аритмии, суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, атриовентрикулярной блокады, блокады ножки пучка Гиса. Не следует пренебрегать правилом - всех больных с впервые возникшей аритмией или блокадой сердца надо обследовать для исключения инфаркта миокарда.
Церебральный (апоплектиформный) вариант инфаркта миокарда проявляется с клиническими признаками динамического нарушения мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, мнестические нарушения, чувствительные и двигательные расстройства). Сложность диагностики заключается в том, что инфаркт миокарда и инсульт не альтернативные диагнозы, они часто сочетаются.
Гастральгический вариант инфаркта миокарда (в более широком толковании - абдоминальный) начинается с болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, метеоризма. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастрии, иногда напряжение и болезненность мышц брюшной стенки. Нередко эпи-гастральные боли сочетаются с прекардиальными, но последние не выступают на передний план.
При любом варианте начала инфаркта миокарда необходим поиск симптомокомплекса, обозначавшегося старыми авторами (Д.Д. Плетнев и др.) как mejopragia cordis. Это бледность кожных покровов, акроцианоз, потливость, тахикардия, гипотония.
Левожелудочковый толчок при инфаркте миокарда ослаблен, левая граница относительной сердечной тупости смещена влево.
Первый тон сердца ослаблен, могут регистрироваться 3-й и 4-й тоны, часто появляется систолический шум на верхушке сердца, а иногда удается выслушать шум трения перикарда. При неосложненном инфаркте миокарда в течение 2-3-х суток появляется субфебрилитет.ЭКГ-критерии трансмурального инфаркта миокарда - формирование зубца Q^25% от R, шириной &0,04 с в сочетании с типичной динамикой интервала S-T и зубца Т. Не трансмуральный инфаркт миокарда может протекать в двух вариантах: с зубцом Q<25% R, динамическим подъемом интервала S-T в ряде отведений в сочетании с отрицательным зубцом ? и снижением зубца R. Выделение мелкоочаговых инфарктов миокарда программами ВОЗ не предусмотрено. Топическая диагностика инфаркта миокарда показана в таблице 35.
В «остром периоде» инфаркта миокарда в отведениях, противоположных инфарктным, выявляются дискордантные (реципрокные) изменения, выражающиеся в снижении интервала S-T, увеличении зубца R, высоком остроконечном зубце Т. Субэндо-кардиальные инфаркты миокарда протекают с выраженной депрессией интервала S-T в отведениях по Вильсону, негативизацией зубца Т.
В амбулаторной практике врач имеет дело лишь с дебютом инфаркта миокарда, поэтому в трактовке
однократно зарегистрированной ЭКГ надо учитывать следующие обстоятельства:
• «Нормальная» ЭКГ на фоне или сразу после болевого приступа не исключает диагноза острой коронарной патологии. Изменения ЭКГ могут развиваться через часы и даже дни после болевого приступа.
• В «фазе ишемии» инфаркта миокарда и приприступе стенокардии ЭКГ с исходно негативными зубцами ? может «нормализоваться» (псевдонормализация). Этот симптом прогностически неблагоприятен, во многих случаях за псевдонормализацией следует формирование ЭКГ классического трансмурального инфаркта миокарда.
• Крайне осторожно надо трактовать изменения ЭКГ во время приступа стенокардии. Отнесение депрессии интервала S-T за счет стенокардитического приступа правомерно лишь после повторной записи ЭКГ, когда приступ стенокардии купирован, а ЭКГ нормализовалась полностью или стала исходной.
Косвенными ЭКГ-признаками коронарной патологии, особенно у лиц, перенесших инфаркт миокарда, являются вновь появившиеся нарушения проводимости: полная блокада ножек пучка Гиса, геми-блоки, любые вновь зарегистрированные аритмии и блокады сердца.
Лабораторная диагностика.
Умеренный лейкоцитоз при инфаркте миокарда появляется уже через 6-8 ч от начала болезни, сохраняется в течение 2-5 дней в зависимости от массивности некроза и темпов его формирования. Увеличение СОЭ начинается через 2-3 дня после появления первых симптомов инфаркта миокарда, достигает максимума на 5-7-й день, затем цифры СОЭ медленно снижаются до полного заживления инфаркта миокарда.Энзимодиагностика. Патогномоничным считается первоначальный подъем активности креатинин-фосфокиназы (КФК), изоэнзима MB КФК, ?-гидро-ксибутиратдегидрогеназы (ГБД) с последующим снижением, четко соотнесенным с временем от начала болезни.
Осложнения. С первых часов инфаркт миокарда может осложняться кардиогенным шоком (систолическое АД 80 мм рт. ст., диурез 20 мм/ч, периферические симптомы), острой сердечной недостаточностью, аритмиями и блокадами сердца (см. соответствующие разделы). Другие осложнения (острая аневризма, разрывы сердца, желудочно-кишечные синдромы, тромбоэмболии, синдром Дресслера) обычно развиваются в период стационирования. Их описание приведено в специальной литературе.
Классификация. Типичный или атипичный анамнез в сочетании с патогномоничными изменениями (динамическими!) ЭКГ и (или) патогномоничными изменениями (динамическими!) органоспеци-фических ферментов MB креатинфосфокиназы и а-гидроксибутиратдегидрогеназы позволяют поставить диагноз «инфаркт миокарда определенный». При наличии типичного или атипичного анамнеза в сочетании с изменениями конечной части ЭКГ и (или) гиперферментемией следует диагностировать «инфаркт миокарда возможный». В зависимости от полученной информации общепрактикующий врач и участковый терапевт оперируют понятиями «определенный» или «возможный» инфаркт миокарда.
Примеры диагностических формулировок
• ИБС: трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда (дата, час). Осложнение: острая левожелудочковая сердечная недостаточность.Альвеолярный отек легких, острое течение (дата,час). Черепно-мозговая травма.
Ушиб мозга. Некардиогенный альвеолярный отек легких.• ИБС: возможный повторный трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (дата, час). Трансмуральный рубец передней стенки левого желудочка в исходе инфаркта миокарда от (год,месяц). СН 2 ф. кл.
Психологический и социальный статус формулируются по общим принципам.
Дифференциальная диагностика
Врач первого контакта не имеет возможности длительное время наблюдать за больным с подозрением на инфаркт миокарда. Его задача - диагностировать определенный или возможный инфаркт миокарда в условиях жесткого лимита времени, располагая данными анамнеза, статуса, однократно записанной ЭКГ и, далеко не всегда, одним-двумя рутинными лабораторными показателями.
Ведущий симптом - сильная боль в груди.
• Инфаркт миокарда и расслаивающая аневризма аорты в грудном отделе. Расслаивающая аневризма аорты возникает у лиц с высокими цифрами артериального давления, при болезни Марфана,Элерса-Данлоса. При надрыве и расслаивании стенки аорты появляются симптомы, характерные и для инфаркта миокарда: нестерпимая боль в груди, шок.
Однако характер болевого синдрома при расслаивающей аневризме аорты имеет особенности. Жесточайшая боль при надрыве внутренней оболочки аорты возникает внезапно, затем она становится менее интенсивной. Боли при инфаркте миокарда тоже возникают внезапно, но для них характерно постепенное усиление (crescendo старых авторов). Боли при аневризме аорты иррадиируют в спину, вниз по ходу позвоночника, что совершенно нетипично для инфаркта миокарда. Для аневризмы аорты иррадиация болей в обе руки более характерна, чем для инфаркта миокарда.
У больных с «инфарктоподобной» формой аневризмы аорты, как правило, не бывает острой левоже л уд очковой недостаточности, типичной для инфаркта миокарда. ЭКГ при расслаивающей аневризме аорты остается нормальной, либо появляются изменения интервала S-T и зубца ? по типу субэндокард и ал ьной ишемии (депрессия интервала S-T, слабоотрицательный зубец ? в отведениях V2-6).
Собственный опыт показывает, что главный критерий, позволяющий заподозрить расслаивающую аневризму аорты у болього с жестокими болями в груди - несоответствие тяжести состояния больного (боль, шок) малым изменениям ЭКГ или вообще неизмененной ЭКГ. Не существует инфарктов миокарда с интенсивными болями, шоком, но с нормальной ЭКГ.• Инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии. При тромбоэмболии легочной артерии начало болезни чаще подострое, боль в грудной клетке без иррадиации, одышка без ортопноэ (не острая левожелудочковая недостаточность, а дыхательная!),гипотензия предшествует боли, а не наоборот. Фоновые болезни - флеботромбозы нижних конечностей и таза, ожирение, переломы. Акцент 2-го тона на легочной артерии (не на аорте!). ЭКГ: конкордантность изменений в 3 ст. (2), aVF, V,_2 отведениях, отсутствие патологического зубца Q типичны для тромбоэмболии легочной артерии. При исходной выраженной гипертрофии левого желудочка и блокаде левой ножки пучка Гиса «малыми» признаками перегрузки правого желудочка при тромбоэмболии легочной артерии являются углубление S]CT, aVL, увеличение R3cT, расщепление комплекса QRSV|, депрессия интервала S-T3CT.
Лабораторные данные. При тромбоэмболии легочной артерии количество лейкоцитов в периферической крови и СОЭ меняется параллельно (нет «феномена перекреста»). Отсутствует достоверное повышение активности КФК и ее МВ-изоэнзима, ГБД. Рентгенограммы легких - типичная стадийность. Никогда не бывает венозного застоя,альвеолярного отека легких, свойственных инфаркту миокарда.
• Инфаркт миокарда и спонтанный пневмоторакс. При пневмотораксе возникает сильная боль в боку, одышка, тахикардия. В отличие от инфаркта миокарда спонтанный пневмоторакс сопровождается тимпаническим перкуторным тоном на стороне поражения, ослаблением дыхания, рентгенологи ческими изменениями (газовый пузырь, коллапс легкого, смещение сердца и средостения в здоровую сторону). ЭКГ при спонтанном пневмотораксе либо нормальная, либо выявляется преходящее снижение зубца Т. Лейкоцитоза, увеличения СОЭ при пневмотораксе не бывает. Активность сывороточных ферментов нормальная.
• Инфаркт миокарда и остеохондроз грудного отдела позвоночника с компрессией корешка. При остеохондрозе с корешковым синдромом боли в грудной клетке слева могут быть очень сильными, нестерпимыми. Но в отличие от болей при инфаркте миокарда они исчезают, когда больной «застывает» в вынужденном положении, резко усиливаясь при поворотах туловища и дыхании. Нитроглицерин, нитраты при остеохондрозе совершенно неэффективны. Разителен эффект анальгетиков. При грудном «радикулите» определяется четкая локальная болезненность в паравертебральных точках, реже по ходу межреберий. Количество лейкоцитов, СОЭ, энзимо-логические показатели, ЭКГ в пределах нормы.
Ведущий симптом - сердечная астма.
Астматический вариант инфаркта миокарда в чистом виде встречается редко, чаще сочетается с болями в предсердной области, аритмией, симптомами шока. Острая л евожел уд очковая недостаточность осложняет течение многих болезней сердца, в числе которых кардиомиопатии, приобретенные и врожденные пороки сердца, миокардиты и др. Для того, чтобы правильно диагностировать инфаркт миокарда (астматический вариант), надо исходить из вероятности этого диагноза в следующих клинических ситуациях: при возникновении синдрома острой лево-желудочковой недостаточности при гипертоническом кризе; при его возникновении у лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда, страдающих стенокардией;
при возникновении удушья у больных с любым нарушением ритма, в особенности с «беспричинно» возникшей тахисистолией; при впервые или повторно развившемся приступе сердечной астмы у человека среднего, пожилого и старшего возраста; при появлении симптомов «смешанной» астмы у пациента пожилого возраста, в течение ряда лет страдающего бронхо-легочным заболеванием с эпизодами бронхиальной обструкции.
Ведущий симптом - боль в животе, падение артериального давления.
• Инфаркт миокарда, острый холецистит, острый панкреатит. При остром холецистите, остром панкреатите, как и при гастралгическом варианте инфаркта миокарда, возникают сильные боли в эпигастральной области, сопровождающиеся слабостью, потливостью, гипотензией. Однако боли при остром холецистите, остром панкреатите локализуются не только в эпигастрии, но и в правом подреберье, иррадиируют вверх и вправо, в спину, иногда могут быть опоясывающими. Закономерно их сочетание с тошнотой, рвотой, причем в рвотных массах определяется примесь желчи. Пальпаторная болезненность в точке желчного пузыря, проекции поджелудочной железы, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси не характерны для инфаркта миокарда. Вздутие живота, локальное напряжение в правом верхнем квадранте также не характерны для инфаркта миокарда. На ЭКГ при остром холецистите, остром панкреатите могут выявляться двухфазные или слабоотрицательные неравнобедренные зубцы Т.
• Инфаркт миокарда и прободная язва желудка. Острые боли в эпигастрии характерны для обоих заболеваний. Однако при прободной язве желудка боли нестерпимые, «кинжальные». Максимальная их выраженность - в момент прободения, затем боли спонтанно уменьшаются в интенсивности, их эпицентр смещается несколько вправо и вниз. При гастралгическом варианте инфаркта миокарда боли в эпигастрии могут быть интенсивными, но для них нехарактерно столь острое, мгновенное начало с последующим спадом, как при прободной язве желудка.При прободной язве желудка через 2-4 ч от момента прободения симптоматика меняется. У больных с прободной гастродуоденальной язвой появляются симптомы интоксикации: язык становится сухим,меняется выражение лица, его черты заостряются.Живот втянут и напряжен, становятся положительными симптомы раздражения брюшины, перкуторно определяется «исчезновение» печеночной тупости, рентгенологически - воздух под правым куполом диафрагмы.
Температура может повышаться до субфебрильных цифр при обоих заболеваниях, так же как и умеренный лейкоцитоз, в течение первых суток. Увеличение активности сывороточных ферментов (ЛДГ, КФК, MB КФК) характерно для инфаркта миокарда. ЭКГ при прободной язве желудка в течение первых суток, как правило, не меняется. Со вторых суток возможны изменения конечной части за счет электролитных нарушений.
• Инфаркт миокарда и острое нарушение мезентериального кровообращения. Боли в эпигастрии, падение артериального давления возникают при обоих заболеваниях. Трудности дифференциального диагноза усугубляются тем, что тромбоз мезентериальных сосудов, как и инфаркт миокарда, поражает лиц пожилого возраста с различными клиническими проявлениями ИБС, артериальной гипертонией. При нарушении кровообращения в системе мезентериальных сосудов боли локализуются не только в эпигастрии,но и по всему животу. Живот умеренно вздут, аускультативно не выявляются звуки перистальтики кишечника, возможно обнаружение симптомов раздражения брюшины. Существенную помощь в постановке диагноза оказывает обзорная рентгенография брюшной полости, доказывающая отсутствие перистальтики кишечника и скопление газов в кишечных петлях. Нарушение мезентериального кровообращения не сопровождается изменениями ЭКГ и ферментных показателей, характерных для инфаркта миокарда.
• Инфаркт миокарда и расслаивающая аневризма абдоминального отдела аорты. При абдоминальной форме расслаивающей аневризмы аорты, в отличие от гастралгического варианта инфаркта миокарда, характерны следующие признаки (В.И. Зенин):
- начало болезни с болей в груди;
- волнообразный характер болевого синдрома с иррадиацией в поясницу по ходу позвоночника;
- появление опухолевидного образования эластичной консистенции, пульсирующего синхронно с сердцем;
- появление систолического шума над этим опухолевидным образованием;
- нарастание анемии.