Хронический панкреатит (шифры К 86.0; К 86.1)

Статистика.

Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Ведущие этиологические факторы: алкоголизм и бытовое пьянство (в 25-50%), патология желчевы-водящих путей (так называемый холепанкреатит) - у 25-40% больных, патология двенадцатиперстной кишки (дуодениты, дивертикулиты, папиллиты Фате-рова соска) - у 4-5% больных. К редким причинам принято относить травмы, вирусную инфекцию (гепатиты В и С, эпидемический паротит), гипер-паратиреоз, длительный прием панкреотоксических препаратов (тетрациклины, сульфаниламиды, гипо-тиазид, лазикс, иммунодепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты, эстрогены, включающие двухфазные контрацептивы). Практически большинство случаев хронического панкреатита связаны с алкогольной болезнью, желчнокаменной болезнью, патологией Фатерова соска.

В патогенезе ведущую роль отводят активации протеолитических ферментов (трипсин, эластаза, фосфолипаза) с «самоперевариванием» тканей, развитием воспаления (альтерация, экссудация), завершающегося фиброзом. «Уклонение» панкреатических ферментов в кровь - причина полиорганной патологии (дистрофические изменения в легких, почках, сердце).

При алкогольной болезни в соке поджелудочной железы содержится много белка, выпадающего в виде преципитатов с их последующей кальцификацией.

При холелитиазе, холецистите создаются условия для регургитации желчи и дуоденального содержимого в вирсунгианов проток. Это приводит к активации панкреатических ферментов, повреждению тканей железы, развитию воспаления с последующим фиброзом.

Патологоанатомически, согласно Марсельской классификации, выделяются:

• Хронический обструктивиый панкреатит,обусловленный обструкцией главного панкреатического протока. Выше места обструкции развивается диффузный, медленно прогрессирующий воспалительный процесс, сочетающийся с деструкцией ацинусов.

• Хронический кальцифицирующип панкреатит представлен кальцификатами, белковыми преципитатами, камнями, кистами протоков, очаговым воспалительным процессом в поджелудочной железе с исходом в атрофию ткани ацинусов.

• Хронический паренхиматозный панкреатит.Инфильтраты представлены клетками мононуклеарного ряда, в исходе воспаления формируются участки заместительного фиброза.Поражения протоков, кальцификатов нет.

Клиника. Ведущий симптом - боль в эпигастрии. А.В. Яковенко выделила несколько вариантов болевого синдрома:

• При отеке, инфильтрации паренхимы боли локализуются в эпигастрии, постоянного характера, иррадиируют в спину, не зависят от приема пищи,уменьшаются через 5-7 дней от начала обострения спонтанно, купируются анальгетиками, но не спазмолитиками.

• При обструкции панкреатических протоков боли приступообразные, опоясывающие, возникают во время приема пищи, часто сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящими облегчения. Уменьшаются после назначения спазмолитиков и ингибиторов протеолитических ферментов.

• При развитии неврита с поражением разветвлений чревного ствола боли интенсивные, постоянные, с иррадиацией в спину; положение больного вынужденное (сидя, обхватив руками колени, наклонившись вперед).

• При стенозе большого дуоденального сосочка, сдавлении общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы боли локализуются в правом верхнем квадранте живота, иррадиируют в правую лопатку, усиливаются после еды.

• При повышении давления в 12-перстной кишке, дуодените боли четко связаны с приемом пищи,уменьшаются после отрыжки, рвоты, сопровождаются горечью во рту. Характерны урчание, болезненность при пальпации 12-перстной кишки. Региональный мезаденит дает тупые, сверлящие боли слева выше пупка, часто усиливающиеся во время ходьбы, при физических нагрузках.

Физикальные данные. У многих пациентов масса тела снижена. На коже груди, живота, спины - округлые ярко-красные пятна («симптом красных капелек»). Кожа, красная кайма губ сухие, шелушащиеся. Нередки гингивит, глоссит, парадонтоз.

Живот мягкий, болезненен в проекции поджелудочной железы. При пальпации кишечника - урчание, умеренная болезненность.

Классификация. В соответствии с Марсельской классификацией с дополнениями А.Л. Гребенева, А.И. Хазанова выделяются рубрики:

Этиология. Алкогольный панкреатит. В анамнезе злоупотребление алкоголем. А.И. Хазанов отметил, что у пациентов с алкогольным панкреатитом боли появляются в широком временном интервале после последнего употребления алкоголя; не каждый прием алкоголя вызывает боли, а лишь второй-пя-тый; запои индуцируют длительность обострения; воздержание способствует ремиссии болезни.

Билиарный панкреатит (холепанкреатит). У пациента выявляются холелитиаз («замазка»; мелкие камни в желчном пузыре, пузырном и общем желчном протоке; камни размером 2-4 мм и больше). Далеко не у всех больных с холелитиазом возникает панкреатит. Он формируется у лиц, нарушающих диету, употребляющих в пищу большое количество печеного (пироги с мясом, рыбой, торты, булочки), шоколад, холодные напитки (шампанское, кока-кола и др.), окрошку и др.

Форма болезни.

• Интерстициальный (подострый) панкреатит.Тяжелое заболевание, клинически соответствующее острому панкреатиту с затяжным течением. Характерны интенсивные боли, тошнота, рвота. Пальпаторная болезненность в проекции поджелудочной железы. Умеренная гиперальфаамилаземия и гиперальфаамилазурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография: увеличение размеров органа,неоднородность его структуры, усиление эхосигнала от перипанкреатической ткани (за счет перипроцесса).

• Рецидивирующий хронический панкреатит. Непосредственная причина рецидивов - погрешности в диете, злоупотребление алкоголем. Клинически - умеренно выраженные болевой и диспептический синдром. В первые дни обострения возможно повышение активности ?-амилазы. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография малоинформативны: размеры поджелудочной железы достоверно не увеличены, структура однородна, однако эхосигнал усилен за счет уплотнения органа.

Фаза болезни. Критерии обострения хронического панкреатита - болевой и диспептический синдромы в сочетании с повышением активности а-ами-лазы сыворотки крови и мочи, трипсина в дуоденальном содержимом. Повышение активности липазы, трипсина и эластазы сыворотки крови.

В период ремиссии на первый план выступают симптомы недостаточной внешнесекреторной функции органа.

Тяжесть болезни.

• Легкая форма сопровождается редкими обострениями (1-2 раза в год), возникающими после погрешностей в диете. Ремиссии длительные, внешне- и внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы развивается поздно.

• При средней тяжести заболевания обострения до 4-5 раз в год протекают тяжелее. В периоды ремиссии полного выздоровления не наступает, имеются признаки внешнесекреторной недостаточности.

• Тяжелое течение - это частые длительные обострения с исходом в неполную ремиссию.

Внешнесекреторная недостаточность.

Внутрисекреторная недостаточность. Панкреатогенный сахарный диабет протекает с эпизодами гипогликемии («малый демпинг-синдром»). Глюко-зотолерантный тест: через 2 ч уровень глюкозы в крови > 11 ммоль/л. При цифрах 8-11 ммоль/л следует говорить о нарушенной толерантности к углеводам (скрытый панкреатогенный диабет).

Умеренные нарушения функции органа: наличие транзиторной креатореи и стеатореи без значительного снижения массы тела больного, транзиторной гипергликемии. Выраженные функциональные нарушения - это упорные «панкреатические поносы», прогрессирующее истощение, полигиповитаминоз, вторичный сахарный диабет средней тяжести и тяжелый.

Анатомическая характеристика панкреатодуоденальной зоны. Плотность, размеры, форма поджелудочной железы, наличие кист и кальцинатов.

Разрешающая способность методов:

• обзорная рентгенография брюшной полости помогает в выявлении кальцинатов железы;

• ультразвуковое исследование, компьютерная томография. При наличии кист орган увеличен, контуры неровные, полостные структуры разных размеров, заполненные жидкостью.

Для выявления изменений зоны большого дуоденального соска, желчных протоков используются дуоденоскопия с прицельным осмотром дуоденального соска; внутривенная холецистохолангиография.

Состояние большого панкреатического (Вирсунгианова) протока оценивается с помощью ретроградной панкреатохолангиографии.

Формулировка диагноза

• Хронический алкогольный рецидивирующий панкреатит средней тяжести, обострение, с умеренной внешнесекреторной недостаточностью. Единичные кисты поджелудочной железы (2-3 мм).

Психологический, социальный статус устанавливаются в соответствии с общими принципами.

Дифференциальная диагностика

• Рак поджелудочной железы. Относительно ранние симптомы: снижение массы тела, боли в эпигастрии, анорексия, потеря жизненного тонуса, слабость.

Ультразвуковая диагностика.

Компьютерная томография эффективна при опухолях тела или хвоста железы, менее надежна при опухолях головки, поскольку они не всегда деформируют внешний контур органа и не отличаются по плотности от неизмененной ткани.

Ангиографически для рака характерно увеличение соответствующего участка органа, узуры и «ампутация» контрастированных сосудов, наличие вновь образованных мелких артерий в виде мелкопетлистой сети. При цветном артериосканировании поджелудочной железы изотоп накапливается в зоне локализации опухоли, изображение органа неравномерно увеличено, контуры его неровные, видны краевые дефекты накопления препарата.

Эндоскопическая ретроградная панкреатография в сочетании с цитологическим исследованием клеток, полученных из панкреатического протока, - высокочувствительный и специфический метод диагностики рака поджелудочной железы. Косвенное свидетельство в пользу опухоли поджелудочной железы - исследование маркеров опухолей СА 19-9, КЭА и др.

• Острый панкреатит. Ведущие клинические проявления: болевой синдром, характеризующийся интенсивными болями в эпигастрии с иррадиацией влево, либо по всему животу, либо типа опоясывающих; диспептический синдром - тошнота, рвота с примесью желчи; «эластическое» напряжение живота; синдром острой сосудистой недостаточности; значительное повышение активности ?-амилазы сыворотки крови и мочи, липазы сыворотки крови, количества лейкоцитов, СОЭ. Для суждения о характере воспалительного процесса в поджелудочной железе - остром отеке, геморрагической или некротической фазе - необходимо учитывать, что четких дифференциально-диагностических критериев перечисленных фаз пока не выработано. Чем интенсивнее боли и диспептические проявления, тяжелее шок, убедительнее лабораторные сдвиги, тем более вероятен геморрагический панкреатит и панкреонекроз. Повышение активности сывороточной эластазы свидетельствует в пользу геморрагического острого панкреатита.

• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Четкая связь болей с приемом пищи; ночные, поздние, голодные боли при дуоденальной язве; купирование боли после приема пищи, антацидов; рвота,облегчающая боль; сезонность обострений. Локальная, а не разлитая болезненность, соответствующая топике язвы. Выявление язвенного дефекта эндоскопическим и рентгенологическим методами.

• Хронический холецистит (калькулезныЙ и некалькулезный). Боли в правом подреберье с иррадиацией вверх и вправо. Положительные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси, Мерфи. Ультразвуковая диагностика уточняет наличие камней, признаков холецистита (утолщение стенки желчного пузыря и др.).

• Синдром раздраженной кишки. Поносы, запоры, вздутие живота, урчание. Болезненность при пальпации в околопупочной области, по ходу толстого кишечника. Отсутствие эхографических признаков поражения поджелудочной железы, выраженных нарушений ее внешне- и внутрисекреторной функции.

• Ишемическая болезнь органов пищеварения. Приступообразные боли в животе, усиливающиеся после еды, купирующиеся нитратами, миотропными спазмолитиками. Плохой аппетит, снижение массы тела. Систолический шум в проекции аорты (по срединной линии выше пупка). Окклюзия чревного ствола или верхней брыжеечной артерии, по данным аортографии.