Дифференциальная диагностика

Диагностические критерии: клинико-рентгенологическая симптоматика: двухстороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов (могут быть очаги в средних и нижних отделах легких с двух сторон); узловатая эритема; артралгии при общем удовлетворительном состоянии; системность поражения; доброкачественность течения; начало бессимптомное,подострое, острое (синдром Лефгрена - температура 38-39 °С, узловатая эритема в области голеней, боли в суставах, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы с двух сторон);рентгенограмма: аденопатия двусторонняя;аденопатия + очаги с двух сторон в средних отделах, развитие фиброза; проба Манту слабоположительная или отрицательная; биопсия - саркоидная гранулема без экссудативного воспаления и казеоза; поражение глаз у 40% больных; увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, соотношения Т- хелперов к Т-супрессорам.

• Микобактериозы легких - заболевания, вызываемые атипичными микобактериями (т. Капsasii, m. Gorclonae, m. avium-intracellulare и др.). Атипичные микобактерий широко распространены в природе: воде, почве, торфе,листьях деревьев, соломе, переносятся клещами, дикими птицами. Болеют люди, домашний скот, домашняя птица. Пути заражения - аэрогенный, контактный - через почву, воду, животных, рыб.

Диагностические критерии: начало острое с лихорадки, болей в груди, кровохарканья, или атипичное (хронический бронхит? бронхиальная астма?); рентгенограмма (инфильтраты с распадом в легких, фиброзно-кавернозное поражение с отсевами); идентификация атипичных микобактерий; лечебный эффект от применения рифадина, этамбутола, циклосерина, канамицина в высоких терапевтических дозах.

• Туберкулезную интоксикацию у детей и подростков с учетом клинической картины в целом следует отличать от хронического тонзиллита, хронического холецистита, тиреотоксикоза, аутоиммунного тиреоидита, нейроциркуляторной дистонии, глистных инвазий.

• Первичный туберкулезный комплекс отличается от пневмоний по клинико-рентгенологическим показателям с учетом результатов терапии антибиотиками широкого спектра.

• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов диагностируется после тщательного анализа клинико-рентгенологических данных,исключив тимому, дермоидные кисты и тератомы средостения, невриномы, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и лимфосаркому, саркоидоз, реактивные лимфадениты.

• Милиарный и диссеминированный туберкулез с учетом комплекса данных клиники и рентгенологической картины диагностируют после исключения карциноматоза легких, пылевых профессиональных болезней, диффузных болезней соединительной ткани, экзогенных альвеолитов, гистиоцитоза X, гемосидероза легких.

• Заподозрив инфильтративный туберкулез легких, всеми доступными методами исключается рак легкого! Меньшие трудности возникают при исключении пневмонии, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с пневмонитом.

• Казеозная пневмония по клинике может напоминать лобарную пневмококковую пневмонию, стафилококковую, стрептококковую,фридлендеровскую, легионеллез.

• При подозрении на туберкулему последовательно исключаются периферический рак легкого, метастазы рака в легкие, доброкачественные опухоли, эхинококкоз, артериовенозная аневризма.

• Туберкулезная каверна. В атипичных случаях проводится дифференциальная диагностика с абсцессом легкого, раком легкого с полостным синдромом, солитарной кистой.

• Дифференциация туберкулезных менингитов с серозными, гнойными проводится в специализированных отделениях (обязательна спинномозговая пункция!).

• Туберкулез костей и суставов, как правило,имеет типичную клинико-рентгенологичес-кую картину. Круг болезней, от которых его надо отличать, достаточно обширен. Это артриты, остеомиелит, опухоли, остеодистрофии.

• Туберкулез кишечника, брюшины, абдоминальных лимфатических узлов. Последовательно исключаются острые болезни: аппендицит, холецистит, панкреатит (не пропустить сроки оптимального хирургического вмешательства!). В плановой клинической ситуации надо помнить о болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, гастродуоденальных язвах, остром неспецифическом мезадените.

• Туберкулез почек. Его следует исключать у пациентов с «атипичными пиелонефритами», с кислой безмикробной мочой, даже при наличии изменений «пиелонефритического типа» в виде «деформации чашечно-лоханочной системы» при ультразвуковом исследовании почек. Обязательны повторные посевы мочи на микобактерии туберкулеза!

• Туберкулез мужских половых органов. Обязателен консилиум с приглашением уролога,а в некоторых случаях и венеролога (исключаются гонорея, сифилис, опухоли, бруцеллез,неспецифический эпидидимит).

• Туберкулез женских половых органов. Дифференциацию с неспецифическими сальпингоофоритами, гонорейными и хламидиозными поражениями проводит гинеколог.

• Туберкулез колеи диагностируется дерматовенерологом.

• Туберкулез лимфатических узлов. Острый неспецифический лимфаденит характеризуется острым началом, быстрым увеличением лимфоузлов, лейкоцитозом и нейтрофилезом в анализе крови, наклонностью к нагноению с последующим вскрытием и быстрым рубцеванием.

• Инфекционный мононуклеоз начинается остро, протекает с лихорадкой, ангиной, увеличением заднешейных лимфоузлов без периаденита, увеличением печени и селезенки,лейкоцитозом, моноцитозом (атипичные мононуклеары!), гранулоцитопенией, положительной серологической пробой Пауля-Буннеля.

• Фелиноз (болезнь кошачьих царапин) возникает после травм кожи, вызванных кошкой; туберкулеза легких у пациента нет; туберкулиновые пробы отрицательные; микобактерии из пунктатов не выделяются.

Туберкулез и СПИД. Клинические проявления. СПИД - инфекционные заболевания, вызванные «оп-портунической» микробной и грибной флорой. Среди них туберкулез и микобактериозы, вызванные m.tuberculosis и др., составляют 55-60%. Характерно поражение внутригрудных лимфоузлов (двухсторонняя лимфаденопатия). При казеозном некрозе -медиастинит, перикардит. Встречается генерализованный туберкулез. В легких инфильтраты значительной протяженности с кавернами. Проба Манту может быть отрицательной вследствие иммунодепрессии. В анализах мокроты - микобактерии туберкулеза.