<<
>>

ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Джеймс Дж. Плорд (James f. Plorde)

Для диагностики инфекционной болезни требуется прямое или непрямое обнаружение патогенного микроорганизма в тканях пораженного макроорганизма.

В данной главе описаны основные методы, с помощью которых это достигается.

Прямое микроскопическое исследование. Прямое микроскопическое исследование тканевых жидкостей, экссудатов и тканей является одновременно самым простым и одним из наиболее информативных лабораторных методов, применяемых в диагностике инфекционных болезней. Во многих случаях это исследование позволяет провести точную, высокоспецифичную идентификацию этиологического агента. Примерами могут служить распознавание Borrelia или Plasmodium в мазках крови, полученных от больных с рецидивирующей лихорадкой или малярией. На основании изучения морфологии возбудителя может быть произведена более общая, предположительная идентификация его. Тем не менее эта информация часто бывает достаточной для того, чтобы выбрать соответствующий химиотерапевтический препарат в ожидании результатов более точных исследований. При прямой микроскопии используют множество методик. Если искомый агент имеет большие размеры или характерную морфологию, из исследуемого материала можно приготовить неокрашенные влажные препараты и исследовать в светлом поле, в темном поле или с помощью фазово-контрастной микроскопии. Гораздо чаще для прямой микроскопии приготавливают высушенные мазки; это позволяет применить разнообразные окраски, которые облегчают выявление и идентификацию искомого микроорганизма.

Влажные препараты. Исследование в темном поле отделяемого пораженных половых органов на бледную трепонему хорошо известно, но им обычно пренебрегают. Влажные препараты часто используют для диагностики грибковых и паразитарных инфекций. Для установления диагноза поверхностных микозов целесообразно исследовать фрагменты волоса, кожные чешуйки или срезанные ногтевые пластинки в капле 10% раствора КОН.

Иногда, как это имеет место при опоясывающем лишае, грибковые элементы настолько характерны, что позволяют произвести специфическую идентификацию этиологического агента по данным одной микроскопии. На основании этой процедуры в ряде случаев может быть установлен предположительный диагноз системной грибковой инфекции. Примерами являются криптококковый менингит, диагностируемый при выявлении инкапсулированного микроорганизма в препарате цереброспинальной жидкости, окрашенном индийскими чернилами, и кокцидиоидоз, идентифицируемый в результате нахождения в выделяемой больным мокроте характерных сферул.

Исследование влажных препаратов фекалий или дуоденального содержимого также является первоначальным этапом в установлении диагноза кишечных паразитарных инфекций, таких как амебиаз и криптоспоридиоз. Более того, это исследование играет важную роль в диагностике гельминтозных инвазий кишечника, включая аскаридоз, трихоцефалез, стронгилоидоз и анкилостомоз. Наконец, на основании обнаружения характерных движений микрофилярий и трепонем в крови и других тканевых жидкостях могут быть распознаны филяриатоз и сонная болезнь.

Микроскопия окрашенных препаратов. Несмотря на множество технических достижений в области микробиологии, окраска по Граму остается после 90 лет ее применения наилучшим и единственным широкодоступным методом быстрой диагностики бактериальных инфекций. Она используется при исследовании фактически всех видов клинических материалов, причем наибольшую ценность эта окраска имеет при исследовании экссудатов, аспиратов и тканевых жидкостей, включая церебральную жидкость и мочу. Препараты, окрашенные по Граму, сначала исследуют при малом увеличении микроскопа для выявления окрашенных в розовый цвет воспалительных клеток. Наличие единичных таких клеток в присутствии большого количества клеток плоского эпителия позволяет предположить, что материал был загрязнен во время сбора и может недостаточно объективно отражать состояние воспалительного процесса.

Затем препарат исследуется с использованием масляной иммерсии; бактерии выявляются либо как темно-синие (грамположительные), либо как розовые (грамотрицательные) тела. Их окраска и морфологические особенности часто позволяют производить предварительную идентификацию рода, а иногда и вида микроорганизма. Выявление пневмококков в мокроте, Enterobacteriaceae в моче, стафилококков в содержимом локализованных абсцессов, гонококков в отделяемом мочеиспускательного канала, клостридий в зловонных выделениях и пневмококков, менингококков или Haemophilus influenzae в окрашенных мазках цереброспинальной жидкости позволяет начать специфическую химиотерапию с уверенностью, что подобран адекватный режим. У некоторых больных с иммуносупрессией в мазках крови можно обнаружить бластоконидии и псевдогифы Candida за несколько дней до того, как кандидемия может быть установлена методом посева.

Целый ряд специфических микроорганизмов может быть выявлен при окрашивании другими методами. Так, окрашенные основным карболовым фуксином или одним из флюорохромов микобактерии обладают уникальной способностью противостоять обесцвечиванию растворами сильных минеральных кислот и алкоголем. Благодаря этому они немедленно распознаются в тканях и жидкостях организма. Присутствие в выделяемой больным мокроте большого количества кислотоустойчивых бактерий позволяет установить предположительный диагноз туберкулеза органов дыхания и является важным основанием для начала систематических культуральных исследований всего доступного материала от больного, а также для назначения ему противотуберкулезных средств. Последующее систематическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии является важным составным элементом мониторинга по оценке эффективности лечения. В настоящее время традиционные методы окраски по Цилю — Нильсену и Kinyoun вытеснены окраской флюорохромами, которая позволяет гораздо быстрее исследовать мазки, применяя относительно небольшое увеличение.

Окраску на кислотоустойчивые бактерии можно применять также для идентификации микроорганизмов рода Cryptosporidium в фекалиях больных диареей.

Обесцвечивание окрашенных мазков минеральными кислотами позволяет выявлять в тканевых жидкостях и экссудатах патогенные штаммы Nocardia. В случае использования для обесцвечивания более слабых агентов, например органических кислот, могут быть обнаружены микроорганизмы рода Actinomyces.

Окраска по Гимзе и йодом может быть использована для диагностики вызванных хламидиями инфекций глаз, мочеиспускательного канала или шейки матки. В окрашенных по Гимзе мазках из соскобов с пораженных участков этих органов выявляются эпителиальные клетки с типичными полулунными плотными включениями, состоящими из многочисленных голубых или фиолетовых частиц, примыкающих к ядру клетки. При окраске йодом в соскобах с пораженных участков глаз выявляются аналогичные красновато-коричневые массы, однако для исследования материала из канала шейки матки эта окраска неэффективна.

Существует множество методов окраски, пригодных для идентификации паразитов. Так, Pneumocystis carinii может быть идентифицирована в материалах трансбронхиальной щелочной биопсии с помощью модифицированной окраски Wright, толуидиновым синим или метенаминовым серебром. Последний метод позволяет выявить очень характерные окрашенные в черный цвет цисты Простейшие микроорганизмы, паразитирующие в крови и тканях, такие как плазмодии малярии и лейшмании, лучше всего выявляются при окраске смесью типа Романовского, содержащей метиленовый синий и эозин. При этой окраске ядра приобретают красно-фиолетовый цвет, а цитоплазма — голубой. С другой стороны, при идентификации кишечных простейших необходимо применять такие краски, как железистый гематоксилин или хром, которые позволяют выявлять таксономически важные детали строения ядра.

Иммунная микроскопия. В этом методе сочетаются специфичность иммунологических исследований со скоростью прямой микроскопии. При использовании иммунофлюоресцентной техники мазки, предположительно содержащие вирусные, бактериальные, грибковые или паразитарные микроорганизмы, окрашиваются с помощью препаратов, содержащих специфические антитела, меченные флюоресцентными красителями, и исследуются в люминесцентном микроскопе.

Наиболее эффективно применение этого метода при исследовании ткани мозга на наличие вируса простого герпеса или оспы; ткани легких, плевральной жидкости или мокроты на наличие легионелл; соскобов с шейки матки, уретры или конъюнктивы на наличие характерных для трахомы включений. Прямая флюоресцентная окраска мазков-отпечатков с эпителия полости носа может использоваться для быстрой диагностики вирусного гриппа, парагриппа и инфекций, вызываемых респираторно-синцитиальным вирусом. Метод прямой иммунофлюоресценции для выявления покрытых антителами бактерий в осадке мочи оказался эффективным для дифференциальнои диагностики инфекции в почках и в мочевом пузыре у женщин.

Точность и достоверность метода иммунбфлюоресценции продолжает улучшаться в связи с тем, что устаревшие поликлональные сыворотки заменены более специфичными моноклональными реагентами. Однако необходимость иметь в наличии дорогие люминесцентные микроскопы; недостаток многих дорогих коммерческих конъюгированных антисывороток, потребность в высококвалифицированных специалистах ограничивают применение этих методов рамками референс лабораторий.

Ферментносвязанные иммуносорбентные тесты (ELISA) аналогичны иммунофлюоресцентным, за исключением того что антисыворотка реагирует с меченным ферментом антивидовым конъюгатом. После обработки соответствующим субстратом появляется изменение окраски, улавливаемое под обычным световым микроскопом, а связи с чем отпадает необходимость в дорогостоящем оборудовании.

Электронная микроскопия. Электронно-микроскопическое исследование используется для идентификации определенных вирусов, не обладающих цитонатическим эффектом в культуре клеток. Оно .особенно ценно для выявления ротавирусов в фекалиях младенцев и детей раннего возраста, страдающих гастроэнтеритом. Большое количество и характерная морфология этих вирусных частиц позволяют провести их специфическую идентификацию на основании одних морфологических признаков. Электронная микроскопия может быть использована также для диагностики так называемой болезни зимней рвоты, вызываемой микроорганизмами родов Norwalk и Hawaii.

Возбудители морфологически аналогичны представителям группы пикорнавирусов, а для специфической иден тификации их необходима агрегация вирусных частиц иммунной сывороткой. Этот метод иммунной электронной микроскопии может получить широкое применение в вирусологии и используется для идентификации вирусоподобных микроорганизмов, выявляемых у экспериментальных животных при гепатитах, не относящихся к группам А и В.

Выявление микробных антигенов, побочных продуктов и геномов. В связи с относительной неспецифичностью многих прямых микроскопических методов и длительным промежутком времени, необходимым для получения результатов посева, применяется ряд технических приемов, направленных на быстрое выявление микробных антигенов, побочных, продуктов и геномов.

Встречный иммуноэлектрофорез. Встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ) — наиболее широко применяемый метод выявления антигена. В этом варианте диффузии в агаровом геле материал, исследуемый на наличие антигена, помещается в канавку (лунку), сделанную в агаре, а специфическая антисыворотка— в другую (близлежащую) канавку. Затем через агар пропускается электрический ток, в результате чего происходит быстрое, в течение нескольких минут сближение антигена и антитела и слияние их с образованием преципитата. Доказано, что ВИЭФ является наиболее эффективным методом быстрой диагностики бактериальных менингитов у детей, когда цереброспинальная жидкость исследуется на наличие антигенов пневмококка, менингококка, стрептококка группы В или Н. influenzae. Метод обладает такой же чувствительностью, как окраска по Граму, но является более специфичным. ВИЭФ применяется также для выявления вышеупомянутых бактериальных антигенов в сыворотке крови, пневмококковых капсульных антигенов в мокроте, ротавирусов и энтеровирусов в фекалиях.

Реакция агглютинации частиц. Эти тесты используются в тех же целях, что и ВИЭФ, однако требуют для своего выполнения меньшего технического мастерства. Хотя реакция агглютинации частиц характеризуется большей чувствительностью, как в латекс, так и в коагглютннационной реакциях могут иметь место ложноположительные результаты, обусловленные термолабильными компонентами сыворотки и ревматоидным фактором. По всей вероятности, наиболее эффективны эти реакции для выявления бактериальных антигенов в моче и цереброспинальной жидкости детей с острым менингитом и выявления криптококкового антигена в крови и цереброспинальной жидкости больных хроническим менингоэнцефалитом.

Реакции агглютинации частиц были использованы для выявления пневмококков в мокроте, стрептококков группы А в мазках из зева, антигена Candida в сыворотке крови, ротавирусов и энтеротоксина С. difficile в фекалиях. Однако роль этих тестов в диагностике нуждается в уточнении.

Радиоиммунологическое исследование (RIA). Этот метод наиболее эффективен для обнаружения поверхностно-связанного антигена гепатита В (HBsAg) и профилактики инфекций такого рода с помощью скрининговых исследований крови и ее продуктов на присутствие антигена. Эта процедура высокочувствительна и при применении доступных коммерческих тест-наборов результаты могут быть получены в течение нескольких часов. В этом методе HBsAg, меченный 125I, конкурирует с антигеном в тест-сыворотке за специфические антитела в тест-смеси. Свободные и связанные антитела разделяются отмыванием. Затем с помощью гамма-счетчика анализируется реактивность комплекса антиген — антитело. Для обнаружения циркулирующих антигенов при диссеминированных грибковых инфекциях был разработан экспериментальный метод радиоиммунологического исследования.

Иммуноферментные исследования. Этот метод, описанный выше в разделе «Прямое микроскопическое исследование», может применяться для визуального или спектрофотометрического выявления микробных антигенов. Более того, этот метод начинает применяться вместо радиоиммунологических исследований в диагностике гепатитов А и В и широко используется для обнаружения ротавирусов в фекалиях младенцев при диарее. Он с успехом применялся для выявления циркулирующих антигенов при кандидозс, аспергиллезе и токсоплазмозе. Иммуноферментное исследование может сыграть в будущем важную роль в диагностике С. trachomatis, а также цервицитов и уретритов гонококковой этиологии.

Скрининговое исследование мочи. В распоряжении исследователя имеется большое число немикросконических коммерческих тестов, позволяющих проводить скрининг бактериурии. Каждый из них преследует цели сокращения времени и снижения стоимости исследований, направленных на диагностику инфекций мочевого тракта. Для определения наличия или отсутствия в пробе мочи бактериальных и/или лейкоцитарных ферментов применяются биолюминесценция, фильтрация-колориметрия или химические реакции. Указанные тесты могут быть выполнены лицами, имеющими минимальную техническую квалификацию, и требуют для выполнения всего несколько минут. Обычно пробы мочи, которые дают положительные результаты при скрининге, подвергаются затем культуральному исследованию; те пробы, которые дают отрицательный результат, выбрасываются, а отрицательный результат сообщается как таковой. Чувствительность, специфичность и воспроизводимость этих тестов практически не отличаются от таковых, получаемых опытным микробиологом при микроскопическом исследовании окрашенных мазков мочи. Все достоверно отобранные как положительные при скрининге пробы содержат 105 и более колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи, однако при меньшей величине КОЕ скрининговые методы не чувствительны. Значи+ельно более высокая стоимость скрининговых тестов по сравнению с микроскопическим исследованием частично возмещается их технической простотой. Окончательная роль скрининговых тестов в выявлении бактериурии остается неопределенной.

ДНК-пробы. Использование рекомбинантных ДНК-методов сделало возможным выделение, репродукцию и маркировку микроорганизмов со строго определенным уникальным расположением нуклеотида из генома специфических микроорганизмов, представляющих штамм, вид, род или группу. Эти меченные фрагменты ДНК могут быть добавлены к тканевым жидкостям, экссудатам или тканям, предположительно содержащим патогенный агент. Из смеси, обработанной нагреванием или химикалиями, выделяется микробная ДНК соответствующего уникального состава. После обработки фрагменты ДНК нагреваются повторно. Эта реассоциация, или гибридизация, высокоспецифична и происходит только между фрагментами, несущими взаимодополняющие друг друга нуклеотиды. Если материал содержит нуклеотид, последовательно дополняющий те, которые находятся в пробе, они будут гибридизированы и маркированы.

Потенциальное преимущество таких проб состоит в их уникальной специфичности, способности выявлять единственный патоген среди множества других и идентифицировать микроорганизмы, которые либо сложно, либо невозможно выявить культуральными методами. Наиболее благоприятным приложением для этих методов является диагностика вирусных, хламидийных, микобактериальных, энтеробактериальных и паразитарных инфекций. ДНК-пробы уже разработаны для самых разнообразных микроорганизмов, включая вирус I и II простого герпеса, цитомегаловирус, энтеровирусы, вирус Эпстайна — Барра, вирус гепатита В, аденовирус, вирус опоясывающего лишая, ротавирус, вирус Т-клеточного лейкоза человека, энтеротоксигенные штаммы кишечной палочки Yersinia enterocolitica, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер, микобактерии, Leishmania mexicana, L. braziliensis, Plasmodium falciparum. В настоящее время только пробы с кишечной палочкой подвергаются широкомасштабным клиническим испытаниям.

В конечном счете широта применения ДНК-проб в клинической медицине зависит от упрощения и степени коммерциализации процедуры гибридизации, а также развития практичных, высокочувствительных маркеров. В настоящий момент в большинстве проб используются радиоизотопные маркеры (обычно 32Р). Эти вещества характеризуются высоким уровнем чувствительности, но требуют продолжительной обработки для ауторадиографического выявления, имеют чрезвычайно ограниченный срок хранения, требуют соблюдения специальных условий хранения и удаления радиоактивных отходов, что практически исключает их применение в клинических лабораториях. Разработка колориметрически выявляемых ферментных маркеров позволила преодолеть эти отрицательные моменты, однако оказалось, что все предложенные в настоящее время маркеры несколько менее чувствительны, чем радиометрические, и бесспорно менее чувствительны, чем большинство культуральных методов. С развитием более пригодных нерадиометрических маркеров ДНК-проба сможет в значительной степени изменить практиче ские и фундаментальные аспекты диагностики и лечения инфекционных болезней. Однако маловероятно, что она заменит культуральные методы исследования при инфекциях, в которых выделение, характеристика и определение лекарственной чувствительности патогенного агента являются решающим указанием для соответствующего лечения больного.

Газовая хроматография. Этот метод заключается в прямом исследовании клинических материалов с помощью газожидкостной хроматографии с целью выявления характерных продуктов метаболизма микроорганизмов.

Метод эффективен при дифференциации аэробных и анаэробных микроорганизмов в гное и крови. Он применяется также для дифференциации артритов стафилококковой, стрептококковой и гонококковой этиологии от травматических и для выявления дрожжеподобных грибов рода Candida в крови больных с гематогенной грибковой инфекцией. Хотя роль газовой хроматографии в идентификации анаэробных бактерий считается установленной, целесообразность ее использования при прямом исследовании клинического материала нуждается в уточнении.

Культуральное исследование. Несмотря на сложность выполнения и необходимость определенного периода времени для получения результата, выделение этиологического агента с помощью культивирования на искусственных питательных средах, в культурах ткани или в экспериментах на животных является обычно наиболее достоверным методом.

Однако диагностическая ценность исследуемого методом посева материала в большой степени зависит от того, не был ли он загрязнен при сборе сопутствующей микробной флорой и был ли доставлен в лабораторию с соблюдением условий, гарантирующих выживание привередливых микроорганизмов.

Сбор материала. В тех случаях, когда получение материала для исследования осуществляется из закрытых глубоких очагов, участок кожных покровов, в котором производится чрескожная аспирация материала иглой, необходимо обрабатывать вначале 70% изопропиловым или этиловым спиртом, а затем продезинфицировать 2% настойкой йода или йодофором. Йодной настойкой обрабатывается кожа в месте предполагаемого прокола, причем вначале она наносится в точку, из которой будет производиться аспирация, а затем концентрическими движениями — вокруг этой точки. Дезинфицирующий агент должен действовать в течение 1—2 мин до аспирации. Все манипуляции следует проводить руками в стерильных перчатках или продезинфицированными руками. Если первая попытка получения материала оказывается неудачной, повторные попытки следует производить, используя новые иглы, и вводить их через вновь продезинфицированный участок. По завершении процедуры йод следует удалить с помощью спирта во избежание аллергической реакции. Если материал для посева забирается из постоянно функционирующей канюли, место забора материала должно дезинфицироваться аналогичным образом.

Когда материал необходимо получить из матки, дренируемой раны или синуса, выходное отверстие должно быть тщательно очищено и продезинфицировано, как описано выше, затем стерильный внутривенный катетер или трубку с множественными отверстиями следует ввести как можно глубже и стерильным шприцем отсосать через нее материал, подлежащий исследованию. Из открытых очагов материал для посева может быть получен с помощью биопсии, аспирации с края очага или путем забора тампоном с поверхности его. В двух первых случаях рана должна быть обработана так же, как при заборе материала из глубоких закрытых очагов. Для забора материала тампоном поверхность открытого раневого очага обрабатывается только стерильным физиологическим раствором для удаления раневого детрита и сапрофитной флоры.

Транспортировка. Все материалы, подлежащие микробиологическому исследованию методом посева, должны быть доставлены в лабораторию как можно быстрее, желательно в течение 1 ч. Отсрочка доставки свыше указанного времени может привести к гибели привередливых микроорганизмов, ускоренному размножению сопутствующей загрязняющей флоры и/или изменению количества присутствующих в материале бактерий, если не будут приняты специальные меры, направленные на преодоление этих нежелательных процессов. Особенно важна быстрая транспортировка при исследовании крови, тканевых жидкостей и экссудатов, в которых могут находиться патогенные микроорганизмы рода

Neisseria или анаэробы. Контейнер для материала должен быть чистым, стерильным (за исключением посуды для фекалий) и соответствующим образом маркированным. Секреты органов дыхания, моча, большие куски тканей и большие объемы жидкостей могут безопасно транспортироваться в пластиковых контейнерах с герметическими крышками. Аспираты удобно и безопасно транспортировать в том же самом шприце, с помощью которого осуществлялся их забор, при условии, что весь воздух удален из шприца, и игла защищена стерильным колпачком. Анаэробные микроорганизмы следует транспортировать в сосуде, из которого удален воздух. При этом важно убедиться, что находящийся в них индикатор остается бесцветным. Розовый или голубой цвет указывает на присутствие кислорода и позволяет предположить, что сосуд больше не пригоден для транспортировки материала, подлежащего исследованию на присутствие анаэробной микрофлоры. Небольшие кусочки тканей (размером менее 1 см2) лучше всего транспортировать в стерильной пробирке с резиновой пробкой, из которой удален газ. После того как проверено состояние индикатора, пробирку устанавливают в вертикальное положение, чтобы свести до минимума потерю тяжелого инертного газа, снимают пробку, помещают материал и пробирку вновь закрывают.

Мазки, подлежащие культуральному исследованию на р-гемолитические стрептококки группы А, могут транспортироваться в сухой стерильной пробирке. Все другие мазки следует помещать в любую из имеющихся в распоряжении коммерческих транспортных сред. Эти среды предотвращают как высыхание микро- организмов, находящихся на тампоне, так и ускоренное размножение неприхотливых микроорганизмов за счет подавления более привередливых. Хотя для транспортировки материалов, подлежащих исследованию на присутствие анаэробной микрофлоры, имеются специальные транспортные контейнеры, использование мазков для выделения таких микроорганизмов нежелательно.

Культуральное исследование материала. Материал из верхних отделов дыхательного тракта. В связи с тем, что гортань и носоглотка в норме сильно загрязнены сапрофитными и потенциально патогенными бактериями, культуральное исследование микрофлоры этих органов применяется редко, за исключением тех случаев, когда подразумевается присутствие определенных патогенных бактерий, а именно Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae, менингококков или гонококков.

Посевы из гортани. В тех случаях, когда материал из гортани посылается на культуральное исследование в лабораторию без специального указания о возможном подозреваемом возбудителе, лаборатория сообщает только о наличии или отсутствии в материале S. pyogenes. В связи с тем, что у 90% больных стрептококковым фарингитом возбудитель выявляется- при исследовании однократно взятого мазка слизи из гортани, отрицательный результат такого исследования является весьма обнадеживающим с точки зрения исключения возможности такого заболевания. Подобным же образом обильный или преобладающий рост ?-гемолитического стрептококка группы А из материала от больных с признаками и симптомами стрептококкового фарингита является важным показателем наличия у больного антительного ответа на стрептококковые антигены и предположительно наличия заболевания. Значительно труднее интерпретировать результаты посевов, дающих скудный или умеренно выраженный рост S. pyogenes. У большого числа таких больных иммунологические показатели обычно не повышены, и это позволяет предположить, что бактериальный рост отражает состояние носительства.

Посевы из гортани могут не давать положительных результатов у взрослых лиц, жалующихся на боли в горле, если у них не повышена температура тела, нет признаков шейной лимфаденопатии или в недавнем прошлом они не контактировали с другим больным стрептококковым фарингитом, так как положительные результаты посева отмечают менее чем у 5% таких больных. В то же время, если температура тела повышается до 38°С н выше, шейные лимфатические узлы болезненны и горло отечно, результаты посева настолько часто бывают положительными, что во избежание потери времени на их ожидание более рационально немедленно начинать антибактериальную терапию.

Посевы из ротовой полости. В посевах из ротовой полости обычно выявляется массивный рост смешанной флоры, состоящей из аэробных и анаэробных бактерий. Их выделение не имеет никакого клинического значения, за исключением тех случаев, когда предпринимаются специальные меры для предотвращения загрязнения вегетирующей микрофлоры. Это особенно важно для выделения Actinomyces israelii. Этот микроорганизм — представитель нормальной орофарингеальной флоры, и усилия, предпринимаемые для его выделения, не оправдываются до тех пор, пока не удастся получить незагрязненный материал.

Материал из нижних отделов дыхательного пути. Хотя культуральное исследование мокроты является методом, наиболее часто используемым в диагностике инфекций нижних отделов дыхательного пути, как чувствительность, так и специфичность этого метода остаются окончательно неустановленными. Обследование больных с бактериемической пневмококковой пневмонией показало, что этиологический агент обнаруживался в мокроте только 50—94% этих больных. Более того, выделяемая больными мокрота почти всегда загрязнена орофарингеальной флорой, включая во многих случаях бактериальные виды, которые обычно связывают с легочными инфекциями. Даже в тех случаях, когда выделяется потенциально патогенный микроорганизм, его роль в этиологии инфекции нижних отделов дыхательных путей остается неопределенной. Попытки отделить слюну и носовой секрет от мокроты путем повторного промывания или дифференцировать микроорганизмы, происходящие из верхних и нижних отделов дыхательных путей, с помощью количественного посева мокроты оказались неэффективными или технически трудоемкими. Некоторых ошибок можно избежать, если строго соблюдать правила сбора мокроты и перед посевом на питательные среды производить макро- и микроскопическую ее оценку. Мокроту следует собирать рано утром под непосредственным наблюдением врача. Если больной не может самостоятельно выделить мокроту, можно стимулировать кашель, опустить на несколько минут головной конец его постели или назначить ингаляции теплого гипертонического раствора соли. Так как мокрота редко бывает гомогенной, ее необходимо тщательно исследовать на наличие примеси гноя или крови. Комочки гноя затем необходимо использовать для приготовления мазков и окрасить их по Граму. Мазки исследуют под малым увеличением микроскопа (объектив х10) на присутствие клеток плоского эпителия и лейкоцитов. Если в одном поле зрения микроскопа обнаруживается менее 10 клеток плоского эпителия и более 25 лейкоцитов, можно полагать, что результаты посева будут отражать истинную флору нижних отделов дыхательных путей. Это особенно справедливо, если при посеве выявляют преобладание какого-либо одного вида бактерий. В случае же хронических обструктивных заболеваний легких обычно выделяется пневмококк в сочетании с палочкой инфлюэнцы. Если же при малом увеличении микроскопа в поле зрения обнаруживается более 10 клеток плоского эпителия, то материал считается массивно загрязненным орофарингеальной флорой и подлежит удалению. В большинстве случаев только вторая тщательно собранная порция мокроты отвечает необходимым требованиям.

В случаях, когда не удается получить мокроту, можно использовать прямую эндотрахеальную и эндобронхиальную аспирацию. Однако этот материал подвергается загрязнению орофарингеальной флорой во время прохождения инструмента, используемого для аспирации, через верхние дыхательные пути. Фиброоптическая бронхоскопия, дающая возможность прямого визуального наблюдения и аспирации бронхиального секрета, является относительно безопасной процедурой и позволяет получить материал лучшего качества. В тех случаях, когда она сопровождается щеточной биопсией, осуществляемой через закрытую двухпросветную трубку, получаемый материал вряд ли загрязнен слюной или применяемыми для местной анестезии препаратами, что позволяет использовать его для исследования на наличие анаэробной микрофлоры. С другой стороны, материал для посева может быть получен с помощью методов, полностью исключающих прохождение его через ротоглотку. С этой целью наиболее широко используется транстрахеальная аспирация. Этот метод влечет за собой определенный риск развития кровохарканья, подкожной и медиастинальной эмфиземы, поражения блуждающего нерва или дыхательных нарушений и противопоказан при наличии геморрагического диатеза. Его следует применять только в тех случаях, когда результаты исследования мокроты неудовлетворительные, а тяжесть инфекции оправдывает риск. Указанный метод позволяет получить более полноценный и достоверный материал, чем при самопроизвольном выделении мокроты и, по всей вероятности, является единственным удовлетворительным методом получения материала для посева на анаэробную флору. Однако около 20% материалов, полученных от больных без клинических проявлений пневмонии, содержат потенциально патогенные микроорганизмы, и прежде всего поступают от больных с хроническими болезнями легких, от лиц, у которых в недавнем прошлом произошла микроаспирация, или от тех, у кого во время получения материала катетер коснулся стенки глотки.

Качественный материал для исследования можно получить из легочных инфильтратов с помощью осуществляемой под флюороскопическим контролем аспирации иглой. Чрескожпый метод дает высокодостоверные и точные результаты, однако при его применении в 5% случаев развиваются осложнения, особенно пневмоторакс. При применении этого метода риск развития осложнений больше, чем при транстрахеальной аспирационной биопсии, но диагностическая ценность его выше.

Независимо от того, какие методы применяются для получения материала из нижних дыхательных путей, во всех случаях необходимо производить посев крови. При наличии плеврального выпота его также следует аспирировать и подвергнуть культуральному исследованию.

Кроме патогенных бактерий, пневмония может быть вызвана вирусами, риккетсиями, хламидиями, Mycoplazma pneumoniae, Legionella и другими агентами. Рутинные лаборатории обычно не владеют методиками выделения этих микроорганизмов из мокроты, и диагностика наиболее часто осуществляется на основании клинических и серологических показателей. L. pneumophila может быть выделена из мокроты, ткани легкого или содержимого эмпиемы при культуральном исследовании. Кроме того, она может быть обнаружена в перечисленных материалах и в транстрахеальных аспиратах с помощью прямой флюоресцентной окраски на антитела. Это позволяет своевременно поставить диагноз и назначить соответствующее лечение. Методические приемы выявления микобактерий и грибов в нижних отделах дыхательного пути будут обсуждены в специальных главах, посвященных этим микроорганизмам.

Посевы мочи. Выделяемая при мочеиспускании моча, как и отхаркиваемая мокрота, обычно загрязнена нормальной микробной флорой, в данном случае вегетирующей в мочеиспускательном канале и наружных половых органах. Однако посевы мочи дают более достоверные результаты, чем посевы самопроизвольно выделяемой мокроты, потому что периуретральные участки можно продезинфицировать, а сама уретра, прежде чем производится забор мочи для исследования, промывается первыми порциями ее в начале мочеиспускания. К тому же количественный учет бактериального роста оказывает помощь в дифференциации истинной инфекции от загрязнения. Вообще количество бактерий, превышающее 100000 в 1 мл мочи, указывает на истинную бактериурию, тогда как менее 1000 микроорганизмов в 1 мл отражает загрязнение исследуемой порции мочи флорой, вегетирующей в области промежности или в мочеиспускательном канале. Однако прежде чем будут получены данные, подтверждающие наличие инфекции, необходимо обратить внимание на следующие факторы: адекватность дезинфекционных процедур; пол больного; интервал времени между сбором материала и его посевом; количество выделенных бактериальных видов. Больной должен быть тщательно проинструктирован в отношении техники получения чистой порции мочи, либо забор ее должен осуществляться под присмотром опытного сотрудника. У женщин следует развести большие половые губы, повторно обработать пери-уретральные участки соответствующим дезинфицирующим средством, а затем промыть теплой стерильной водой. У мужчин подобная процедура не нужна. Во время мочеиспускания первые 20—25 мл мочи отбрасываются, и забираемая порция улавливается непосредственно в стерильный контейнер, не прерывая потока мочи. Контейнер необходимо держать таким образом, чтобы избежать контакта с бедрами или промежностью. Если эта процедура выполнена тщательно, даже одна проба мочи, давшая рост более 100000 колоний микроорганизмов из 1 мл, является очень важным признаком бактериурии. У женщин, для того чтобы быть уверенным в наличии инфекции, необходимо получить рост более 100000 колоний из 1 мл мочи в двух последовательно взятых пробах. В связи с тем, что моча является хорошей питательной средой, при длительном хранении ее в условиях комнатной температуры происходит интенсивное размножение загрязняющей микрофлоры. Поэтому пробы мочи, которые не могут быть доставлены в лабораторию в течение 1 ч с момента их получения, должны помещаться в холодильник. Они могут сохраняться при 4°С в течение 4—6 ч без заметного изменения количества микроорганизмов. В большинстве случа ев инфекции мочевого тракта вызываются одним видом бактерий. Выделение из мочи трех и более видов микроорганизмов обычно указывает на загрязнение материала, даже если число колоний велико. Полимикробная бактериурия возможна, но обычно она имеет место только у больных, нуждающихся в .постоянном применении уретральных катетеров. В то же время необходимо отметить, что число микроорганизмов менее 100 000 в 1 мл мочи может отражать состояние истинной бактериурии. Например, более 102 КОЕ в 1 мл у женщин с симптомами дизурии и 103 КОЕ в 1 мл у мужчин являются диагностически значимыми показателями инфекции. На самом деле около 30% инфекций мочевых путей сопровождаются наличием менее 100000 КОЕ в 1 мл мочи. У больных, получающих антимикробную терапию, а также в пробах мочи, взятых с помощью катетера из мочеиспускательного канала или мочеточника и при надлобковой аспирации, количество микроорганизмов невелико.

В тех случаях, когда нельзя получить пробу мочи с гарантированной защитой от загрязнения или желательно исследовать ее на наличие анаэробной флоры, для получения адекватного материала можно воспользоваться надлобковой аспирацией. Материал, полученный таким образом, обычно не бывает загрязненным и потому даже скудный рост микроорганизмов имеет важное значение. При наличии у больного в очаге поражения постоянно функционирующего катетера материал следует забирать непосредственно из этого катетера с помощью стерильного шприца и иглой после тщательной дезинфекции наружной поверхности катетера. Мочу не следует брать из дренажной трубки или мочеточника, так как они часто бывают загрязнены. Иногда производят специальное лабораторное исследование методом посева катетеров Foley. Такое исследование проводится в тех случаях, если у больного, подвергающегося катетеризации, имеются признаки или симптомы инфекции мочевого тракта. Однако статистический анализ показал, что исследования такого рода бесполезны и могут ввести в заблуждение.

Изучение окрашенных по Граму мазков нецентрифугированной мочи часто помогает в быстрой диагностике инфекции мочевого тракта. Присутствие в мазке многочисленных клеток плоского эпителия и смешанной бактериальной флоры указывает на загрязнение материала и необходимость получения другой его порции. Отсутствие же плоского эпителия и наличие одной или более бактериальных клеток в 20 полях зрения под иммерсионным объективом обычно указывает на истинную бактериурию, особенно если такая картина сопровождается наличием одного или более лейкоцитов.

Посевы крови. Культуральное исследование крови необходимо производить всем тяжелобольным с лихорадкой, ознобом, в случае подозрения на эндокардит, внутрисосудистую инфекцию или иммуносупрессию. При подозрении на вирусемию гематогенную грибковую инфекцию, бруцеллез, туляремию, лептоспироз или инфекцию, вызванную дефектными по клеточной стенке бактериями, необходимо наладить непосредственный контакт с лабораторией в целях специального инструктажа. Чувствительность большинства методов культурального исследования зависит от объема исследуемого материала, причем каждый 1 мл крови (свыше стандартного объема 5 мл) повышает число положительных результатов приблизительно на 2%. В общем три последовательных посева крови объемом от 10 до 30 мл, взятые с интервалом не менее 60 мин, являются достаточно достоверным доказательством наличия или отсутствия бактериемии. В экстремальных ситуациях обычно достаточным является исследование 2 проб крови, взятых одновременно, но из разных анатомических участков. У больных, получавших на протяжении 2 предшествующих недель антимикробные препараты, а также у лиц с подозрением на эндокардит рекомендуется исследовать 6 порций крови, забор которых осуществляется на протяжении 2 сут. Если больной получает противомикробные средства, взятие крови для посева следует производить непосредственно перед приемом больным следующей дозы препарата, а лаборатория должна быть своевременно уведомлена об этом с тем, чтобы при производстве посева можно было .применить методику введения пенициллиназы, удаления антибиотика или массивного разведения подлежащей исследованию порции крови. Забор крови в большем объеме или большая кратность исследований редко улучшают результаты в отношении выявления скрытой бактериемии, если не применяются усовершенствованные методы посева, улучшенные питательные среды или условия инкубации.

Наилучшим способом получения материала является чрескожная венонункция. Следует по возможности избегать забора крови из бедренной вены, так как дезинфекция кожи в паховой области нередко затруднена, а концентрация микроорганизмов в венозном дренаже нижних конечностей обычно меньше, чем в венозной крови верхних конечностей. Значительно участившаяся общепринятая практика забора крови для посева из постоянно функционирующей внутрисосудистой канюли часто приводит к более высокому уровню загрязнения материала. Нет никаких доказательств, что посев артериальной крови более результативен, чем венозной. У отдельных больных с диссеминированным сальмонеллезом, туберкулезом или глубокими микозами иногда этиологический агент удается выделить лишь при культуральном исследовании костного мозга, тогда как другие методы исследования оказываются неэффективными.

Для предотвращения загрязнения материала кожной микрофлорой, место, в котором осуществляется пункция, должно быть тщательно продезинфицировано (см. выше). Сразу же после аспирации необходимо провести посев крови в жидкие питательные среды (бульоны) для выделения аэробной и анаэробной флоры. Соотношение объемов крови и питательного бульона, в который производится посев, должно составлять по крайней мере 1:5, с тем чтобы максимально уменьшить бактерицидную активность нормальной сыворотки, а также воздействие могущих присутствовать в ней антимикробных агентов. Если прямой посев крови в бульоне не осуществим, кровь можно поместить в стерильную пробирку Vacutainer, содержащую полиэтанол сульфат натрия (SPS) — антикоагулянт, обладающий антикомплементарными свойствами и инактивирующий лейкоциты, а также некоторые аминогликозиды и полипептидные антибиотики. Однако он не отсрочивает гибель бактерий, и проба должна быть отправлена в лабораторию для посева в бульон в течение 30 мин с момента взятия крови. В том случае, если у больного подозревают гематогенную грибковую инфекцию, лаборатория должна быть предупреждена об этом, так как некоторые из описанных выше технических приемов менее пригодны для выделения грибов.

Исследование окрашенных по Граму мазков, приготовленных из слоя лейкоцитов отцентрифугированной крови (светлый слой кровяного сгустка), редко позволяет выявить микроорганизмы. Хотя количество их, особенно менингококков и стафилококков, которые могут быть обнаружены в гранулоцитах, составляет приблизительно 4% исследуемых методом посева проб крови, процедура требует больших затрат времени и редко дает значимые для лечения сведения. В связи с высокой токсичностью амфотерицина В применение этого препарата не следует начинать, не имея достаточно веских доказательств наличия у больного системной грибковой инфекции. В таких случаях положительный результат микроскопического исследования мазка из светлого слоя кровяного сгустка может иметь несомненное значение для терапии, так как рост грибов отмечается через 2— 5 сут.

Приблизительно 65% посевов крови от больных с бактериемией дают положительный результат в первые 24 ч культивирования, а 90% — в течение 3 сут. Несмотря на строгие требования в отношении дезинфекционных мероприятий в палате, где находится больной, и стерильную технику посева в лаборатории, иногда все же имеет место загрязнение. Для ложноположительных посевов крови характерно следующее: при повторных посевах редко выделяется один и тот же микроорганизм; бактериальный рост в бульоне обычно появляется через 48 ч культивирования; выделяющиеся микроорганизмы часто идентифицируются как дифтероиды. Bacillus или Staphylococcus epidermidis. Однако любой из этих видов может иногда вызывать бактериемию, особенно у больных с иммуносупрессией.

Цереброспинальная жидкость. Исследование цереброспиналь-ной жидкости (ЦСЖ) от больных с подозрением на менингит — это одно из самых необходимых исследований, производимых в лаборатории клинической микробиологии. Бактериальный менингит может быстро приобрести фатальное течение, если лечение откладывается или является неадекватным, а подбор соответствующей терапии часто основывается на результатах специфической идентификации этиологического агента. Необходимость срочного безотлагательного проведения исследования ЦСЖ требует незамедлительного ее получения сразу же после возникновения подозрения на менингит. Если материал для исследования был получен из абсцесса в центральной нервной системе, необходимо поставить об этом в известность сотрудников лаборатории, чтобы быть уверенным, что материал будет исследован как на аэробную, так и на анаэробную флору. При возможности следует получить от больного по крайней мере 2 мл ЦСЖ и в дополнение к микробиологическому анализу исследовать ее на содержание глюкозы, белка и произвести подсчет клеточных элементов. Одновременно необходимо установить уровень сахара в крови для сопоставления этих данных с содержанием глюкозы в ЦСЖ. Нестойкие, легко погибающие микроорганизмы, особенно Neisseria meningitidis, могут не пережить продолжительное хранение при температуре ниже температуры человеческого тела. Если нельзя избежать отсрочки в исследовании ЦСЖ, ее следует сохранять при температуре 37°С.

После получения ЦСЖ ее концентрируют центрифугированием или фильтрацией и производят посев, мазки окрашивают по Граму. Воспалительные изменения в ЦСЖ помогают отличить острый бактериальный менингит от небактериальных форм заболевания: при бактериальном менингите преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, тогда как при туберкулезных, грибковых или протозойных менингитах клетки воспаления представлены обычно лимфоцитами, и воспалительная реакция менее интенсивна. Хотя на ранних стадиях развития асептического менингита преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, обычно уже через 8 ч происходит выраженный сдвиг в сторону преобладания мононуклеарных клеток. Цитологические изменения в ЦСЖ могут выявляться также у больных с абсцессом мозга. Несмотря на это, мазки и посевы в подобных случаях обычно дают отрицательные результаты, если не происходит прорыва абсцесса в субарахноидальное пространство или в желудочки мозга. У больных с атриовентрикулярными шунтами мазки ЦСЖ, окрашенные по Граму, должны тщательно изучаться в поисках микроорганизмов, особенно менингококков, пневмококков, Enterobacteriaceae, Listeria и стафилококков. Окрашиваемые, но нежизнеспособные микроорганизмы иногда загрязняют стерильные пластиковые контейнеры и могут обусловить ложноположительную окраску по Граму. Кроме того, при бактериальных менингитах, когда лечение уже начато, у грамположительных микроорганизмов наблюдается тенденция окрашиваться как грамотрицательные.

При большом количестве микроорганизмов и наличии в распоряжении исследователя специфических антисывороток этиологический агент часто может быть быстро идентифицирован с помощью реакций преципитации. Реакции встречного иммуноэлектрофореза и агглютинации более чувствительны и могут дать положительные результаты при отрицательных данных окраски по Граму. Более того, выявление микробных антигенов в ЦСЖ часто является единственным методом идентификации инфекционного агента у больных с частично леченым менингитом. При наличии в материале большого количества мононуклеарных клеток и отсутствии окрашиваемых бактерий инкапсулированные криптококки или криптококковый антиген могут быть идентифицированы с помощью окраски индийскими чернилами или теста латекс-агглютинации.

ЦСЖ следует исследовать также культуральным методом, и любые микроорганизмы, полученные при посеве, должны идентифицироваться до вида. У ^больных с хроническим менингитом и мононуклеарной воспалительной реакцией следует проводить культуральные исследования ЦСЖ на микобактерии и грибы.

Naegleria fowleri — возбудителя амебного менингоэнцефалита, наблюдающегося в летние месяцы (см. гл. 153),— можно идентифицировать по характерным движениям во влажных препаратах цереброспинальной жидкости.

Материал из желудочно-кишечного тракта. Посевы материала из ротовой полости, периодонтальных очагов поражения или слюны обычно дают рост смешанной флоры, состоящей из аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая A. israelii и Candida spp. Выделение этих микроорганизмов не имеет значения, если сбор материала произведен в условиях, позволяющих избежать загрязнения сопутствующей флорой. В случае подозрения на актиномикоз необходимо предупредить об этом сотрудников лаборатории. Диагностика кандидозного стоматита (молочницы) и ангины Венсана осуществляется на основании исследования окрашенных мазков с соскобов из предполагаемых очагов поражения.

Посевы материала из свищей подвздошной или толстой кишки, желудочно-кишечных фистул и трещин прямой кишки неизменно дают рост аэробной и анаэробной кишечной флоры. Следовательно, в поисках специфических кишечных патогенов эти посевы редко оказывают помощь.

Посевы фекалий целесообразно проводить при определении этиологии диареи и выявлении состояния носительства. Этот материал обычно исследуется методом посева с целью обнаружения сальмонелл, шигелл и Arizona. В настоящее время многие лаборатории проводят также исследования, направленные на выявление Vibrio parahemolyticus, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni и Clostridium difficile — микробных агентов, ассоциированных с антибиотиками псевдомембранозного энтероколита. Для прямого выявления токсина С. difficile в фекалиях больных диареей используется техника культур клеток и реакция агглютинации. В настоящее время в распоряжении клинических лабораторий нет достаточно подходящих и достоверных культуральных методов идентификации энтеротоксигенных штаммов кишечной палочки, Norwalk-подобных вирусов или ротавирусов. Лаборатория должна быть готова провести квалифицированное исследование при подозрении как на любую из вышеперечисленных, так и на другую необычную инфекцию, такую как кандидоз, клостридиальное пищевое отравление или холера. .

Хотя мазки из ротовой полости дают адекватный материал для диагностики бактериальной диареи, они оказались менее пригодными для выявления состояния носительства. Если для получения материала используются мазки, очевидно, что они загрязнены и поэтому должны пересылаться в лабораторию в соответствующих транспортных средах. Фекалии не должны содержать примеси мочи, их следует поместить в чистую коробочку из вощеного картона и сразу же доставлять в лабораторию. Если доставка не может быть осуществлена в течение 1 ч, фекалии следует сохранять в фосфатном буфере с глицерином с тем, чтобы предотвратить гибель нестойких микроорганизмов, в частности шигеллы. Обычно редко возникает необходимость исследовать более трех порций материала, собранных ежедневно в течение 3 дней.

Половые пути. Материал из половых органов подвергается исследованию прежде всего для диагностики венерических болезней, включая гонорею, сифилис, герпес, мягкий шанкр, трихомоноз и хламиднйные инфекции. Инструкции по сбору материала следует искать в соответствующих разделах текста, посвященных этим болезням. Кроме возбудителей венерических болезней, целый ряд микроорганизмов может поражать эндометрий, ткани маточных труб и яичников, влагалища. Материал для посева из эндометрия следует получать через трубку с двумя или тремя отверстиями, которую вводят через продезинфицированный канал шейки матки, если необходимо предотвратить загрязнение материала влагалищной или цервикалыюй флорой. Материал должен быть доставлен в лабораторию во флаконе, из которого выкачан воздух, или в закрытом (запечатанном) шприце, чтобы гарантировать возможность выявления анаэробных микроорганизмов. У больных с вагинитом материал получают под прямым визуальным контролем из влагалищных сводов с помощью ватного тампона. В случае подозрения на трихомоноз мазок следует поместить в небольшое количество стерильного физиологического раствора и немедленно передать в лабораторию. Если концентрация трихомонад достаточно высокая и мазок был доставлен в лабораторию в течение 10—15 мин, микроорганизм можно идентифицировать без всяких затруднений по характерной подвижности во влажном препарате. Культуральное исследование, как правило, направлено на выявление этнологического агента вагинитов, в частности Gardnerella vaginalis, бета-гемолитических стрептококков группы В, Mobiluncus spp. и Candida albicans. Применение специальных методов культурального исследования повышает вероятность обнаружения возбудителя инфекции.

Экссудаты и тканевые жидкости. Гной из недренированных абсцессов, а также перикардиальную, плевральную, перитонеальную и синовиальную жидкости лучше всего получать путем чрескожной аспирации шприцем и иглой. Предварительное промывание шприца стерильным антикоагулянтом (гепарин или SPS) позволяет предотвратить образование сгустков. Так как в инфекционных поражениях перечисленных локализаций обычно принимают участие анаэробные микроорганизмы, шприц должен быть герметизирован и немедленно передан в лабораторию. Аспират можно поместить также в специальные транспортные контейнеры, из которых удален воздух. Применение тампонов для взятия материала не рекомендуется, так как участок, из которого берется материал, как правило, невелик но размеру, а нестойкие микроорганизмы, включая анаэробы, обычно чувствительны к высыханию и окислению. Получение материала из глубоких гнойных очагов, сообщающихся с поверхностью тела через свищи или синусы, затруднено. Выводящие пути таких очагов обычно заселены самой разнообразной микробной флорой, которая загрязняет дренаж, проникая через открытый свищ. Во многих случаях степень загрязнения можно уменьшить тщательной дезинфекцией входного отверстия и путем аспирации материала через стерильный пластиковый катетер, введенный глубоко в свищ. Однако даже тогда, когда производятся все эти предохранительные процедуры, микроорганизмы, высеянные из материала, взятого из свища, часто не соответствуют патогенным микробам, выделяемым из операционного материала. В связи с этим бактериологический диагноз дренируемых гнойных очагов должен базироваться на данных культурального исследования материалов из кюретажа или биопсии, а не отделяемого свищей. Если возникает подозрение на актиномикоз, дренируемый свищ следует прикрыть или рыхло затампонировать марлей и оставить ее до тех пор, пока она не пропитается экссудатом. Затем марлевый тампон доставляют в лабораторию, где тщательно исследуют на наличие гранул, которые выбирают и затем идентифицируют.

Кожные покровы, мягкие ткани и поверхностные раны. Материал, получаемый из этих образований, обычно массивно загрязнен нормальной микрофлорой соответствующих областей. Посевы мазков следует производить только в случае наличия массивного гнойного отделяемого или в случае необходимости подтвердить наличие или отсутствие только одного патогенного микроорганизма, например В. diphtheriae. В этом случае рану следует прежде всего очистить механически с помощью физиологического раствора с целью удаления как можно большего количества экссудата. Материал из булл или участков воспаления лучше получать с помощью шприца. Для успешной аспирации из очага воспаления может-понадобиться неоднократное пунктирование, при этом следует проследить, чтобы наконечник иглы не касался поверхности кожи и шприц был герметичен. Если перед сбором материала в очаг вводится стерильный физиологический раствор, он не должен содержать консервантов, способных оказать отрицательное воздействие на жизнеспособность некоторых бактерий. Материал из очага воспаления можно получить также с помощью пункционной биопсии после соответствующей дезинфекции области поражения. Точно также материал из открытых очагов может быть получен путем биопсии или. аспирации из периферических участков этих очагов с помощью шприца и иглы. При исследовании микрофлоры ожоговых поверхностей целесообразно пользоваться полуколичественным методом, который позволяет выявить больных, подверженных риску развития бактериемии.

Для исследования внутривенных и внутриартериальных катетеров наилучшим методом является следующий: дезинфекция участка, в котором он пенетрирует кожу, осторожное выведение катетера, асептическое отделение от него участка длиной около 5 см и немедленное помещение его в стерильный контейнер, находящийся в непосредственной близости от места сбора материала. Затем материал немедленно доставляется в микробиологическую лабораторию, где производится полуколичественное исследование. Обычно при посеве сегмента катетера, загрязненного во время взятия для исследования, на агаровых средах вырастает всего несколько колоний, тогда как истинно инфицированный катетер дает обильный бактериальный рост.

Кожные пробы. Воздействие антигенов определенных типов различными путями и при обстоятельствах, не всегда полностью ясных, приводит к развитию немедленной (анафилактической, атопической) или замедленной (бактериальной, туберкулиновой) гиперчувствительности. У некоторых (далеко не у всех) лиц активная инфекция некоторыми (но не всеми) бактериями и вирусами приводит к развитию гиперчувствительности замедленного типа. Клинически это аллергическое состояние выявляется с помощью внутрикожного введения вызвавшего его микроорганизма или одного из его компонентов. У чувствительного индивидуума на месте введения в течение 24—48 ч появляется уплотнение и эритема. Если индивидуум высокочувствителен или введенная доза антигена избыточна, может развиться выраженное местное воспаление с некрозом, формированием везикул, отека, регионарной лимфаденопатией, недомоганием и лихорадкой. Антигены, приготовленные в концентрациях, неспособных провоцировать тяжелые реакции, обычно используются для внутрикожных проб в диагностике туберкулеза, лепры, эпидемического паротита, венерической лимфогранулемы, болезни от кошачьих царапин, мягкого шанкра, бруцеллеза, туляремии, сапа, токсоплазмоза, бластомикоза, гистоплазмоза, кокцидиоидоза и многих других инфекций. Иммунная реакция на вакцинацию также представляет собой пример кожной гиперчувствительности замедленного типа.

Достоверность, специфичность и эффективность отдельных тестов варьируют, эти вопросы обсуждаются в главах, посвященных специфическим инфекциям.

Внутрикожное введение антигенов, полученных из небактериальных источников, обычно вызывает развитие немедленной реакции, характеризующейся образованием волдырей и отека и быстро исчезающей. Наибольшее клиническое значение реакций этого типа заключается в выявлении аллергии на чужеродные сыворотки, растительную пыльцу и раздражители животного происхождения (см. гл. 260).

Кожные пробы для выявления гельминтозной инвазии (трихинеллез, филяриатоз) вызывают у аллергизированных лиц реакции немедленного типа, но многие из применяемых при этом антигенов настолько неспецифичны, что эти пробы редко применяются в диагностике.

Иммунологические методы. Эти методы предназначены для ретроспективной и текущей диагностики инфекции путем выявления антител в сыворотке крови или других жидких средах организма или установления измененной реактивности хозяина (гиперчувствительность, аллергия) на продукты организма.

Серологические методы. Обнаружение в сыворотке крови больного антитела, реагирующего с определенным антигеном, указывает лишь на то, что данный больной имел контакт с антигеном или родственной ему субстанцией. В связи с этим клиническая интерпретация серологических тестов за редким исключением зависит от результатов серийных определений. Если титр антител значительно повышается или снижается, ответную реакцию можно расценивать как результат свежего контакта с антигеном. В последующих главах повторно подчеркивается необходимость серологического исследования проб сыворотки, полученных в острой фазе заболевания и в период выздоровления. У любого больного с неясным заболеванием взятую в начале исследования стерильную пробу сыворотки следует сохранять в замороженном состоянии с тем, чтобы при необходимости иметь возможность сравнить ее с сывороткой, полученной в более позднем периоде.

Контакт с антигеном может возникать в результате предыдущей вакцинации или иммунизации; именно это часто затрудняет интерпретацию титров сывороточных агглютининов к тифозным бациллам. Так называемая анамнестическая реакция, неспецифическая стимуляция формирования антител при остром заболевании (подъем титра, агглютининов бруцелл при острой туляремии) происходит только в случае антигенного сходства возбудителей этих заболеваний и редко представляет серьезную проблему.

Упоминание о неспецифических серологических изменениях подчеркивает, что клинические лабораторные тесты вошли в употребление лишь потому, что была установлена их корреляция с данными клинических наблюдений.

Было обнаружено, что при некоторых заболеваниях зачастую случайно образуются сывороточные антитела, которые реагируют с антигенами, происходящими из не связанного с этиологическим агентом источника (который на самом деле может быть не известен). Примерами этого являются гетерофильные агглютинины при инфекционном мононуклеозе, холодовые агглютинины при микоплазменной пневмонии и агглютинация определенных штаммов протеев сыворотками больных риккетсиозом. VRDL-тест на сифилис и соответствующие тесты флоккуляции производятся с антигенами, полученными из источников, не имеющих никакого отношения к бледной трепонеме.

Результаты серологических тестов должны интерпретироваться в свете дополнительной информации о больном, включая такие факторы, как предшествующие иммунизации и заболевания, возможность воздействия химических, но этиологи чески чуждых антигенов наличие изменяющегося титра при постановке серийных реакций в противоположность однократному результату.

Вирусологические исследования. Выбор материала для диагностики вирусных болезней зависит как от стадии болезни, так и от ее клинических проявлений. Если больной обследуется на ранних стадиях заболевания, то часто удается обнаружить вирусный антиген в тканях или жидкостях организма и/или выявить вирус, используя соответствующие культуральные методы. Если больной обследуется позднее, в период стабилизации процесса или в стадии выздоровления, диагностику целесообразнее проводить серологическими методами. Характер материала, подлежащего культуральному исследованию, и метод его транспортировки до некоторой степени зависят от природы заболевания. При диагностике большинства вирусных инфекций достаточно информативны мазки из гортани. В связи с чрезвычайной лабильностью респираторных вирусов мазки помещают в буферные транспортные среды с высоким содержанием протеинов и антибиотиками. Если материал подлежит транспортировке в другое учреждение, его следует сохранять при температуре —60°С и перевозить в контейнере с сухим льдом.

Цереброспинальную жидкость от больных менингитом или энцефалитом следует исследовать культуральными методами. Так же как и мазки из гортани, этот материал следует хранить при низких температурах и при транспортировке помещать в контейнер с сухим льдом. Фекалии исследуются у больных с респираторными заболеваниями, менингитом или энцефалитом в том случае, если возникают подозрения на участие в процессе адено- или энтеровирусной инфекции. Так как эти микроорганизмы достаточно устойчивы, фекалии можно собирать в любой стерильный сосуд с завинчивающейся крышкой и хранить без замораживания. Исследование мочи редко приносит пользу, за исключением диагностики цитомегаловирусной инфекции и краснухи. У больных с экзантемой жидкость, полученная из везикул, содержит значительное количество вируса и вирусного антигена. Исследование перикардиальной жидкости целесообразно у больных с миокардитом или перикардитом. Посевы крови для выделения вирусов редко способствуют диагностике вирусных болезней, за исключением арбовирусных инфекций. Техника выделения этих вирусов высокоспецифична, и большинство лабораторий ею не владеют. Посевы светлого слоя кровяного сгустка на цитомегаловирус и вирус герпеса могут оказать помощь в диагностике вирусной инфекции у лиц с иммунодефицитом. Биопсия мозга — наиболее эффективный метод диагностики энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса (см. гл. 136). Материал биопсии должен быть помещен в стерильный сосуд с завинчивающейся крышкой и сохранен в замороженном состоянии.

Г Л А В А 84. ИНФЕКЦИИ В ОСЛАБЛЕННОМ ОРГАНИЗМЕ

Генри Мазур, Антони С. Фаучи (Henry Masur, Anthony S. Fauci)

Определение. Больные, у которых вследствие недостаточности одного из многочисленных защитных механизмов понижена резистентность к инфекции, рассматриваются как лица с нарушенным (дефектным) иммунитетом. Часто таких больных называют «аномальный хозяин», «иммуносупресснрованный хозяин», «иммуноослабленный больной», но эти термины имеют дополнительное, сопутствующее значение. Два последних термина используют как специфические для обозначения контингентов ослабленных больных, у которых недостаточность противомикробной защиты обусловлена дефектом иммунного ответа.

С этими заболеваниями, спектр которых в настоящее время расширяется, можно бороться при помощи комплексных методов активного хирургического вмешательства, имплантации инородных тел или применения мощных цитотоксических или противовоспалительных препаратов. Так как с неинфекционными осложнениями, такими как кровотечения, уремия или отторжение трансплантата, удается справляться довольно успешно, то для многих категорий больных инфекция становится реальной угрозой их жизни.

Защитные механизмы макроорганизма. Защитные антимикробные механизмы макроорганизма (табл. 84-1) состоят из комплекса взаимодействующих систем, которые противостоят эндогенным и экзогенным микроорганизмам. Степень необычного повышения чувствительности больного к окружающей его микрофлоре зависит от того, какой из механизмов его иммунной защиты поврежден, насколько тяжелы имеющиеся расстройства и как они взаимодействуют между собой. Например, такое ограниченное нарушение, как полное отсутствие сывороточного IgA или компонента комплемента С9, вероятно, незначительно повлияет на чувствительность организма к инфекции, а возможно, и вообще не окажет никакого воздействия. В противоположность этому такие изолированные нарушения, как полное отсутствие циркулирующих нейтрофилов, сывороточного IgG или компонента системы комплемента С3, ведет к развитию рецидивирующих и угрожающих жизни инфекций. Частичные дефекты защитных механизмов макроорганизма могут оказывать различное влияние на его чувствительность к инфекции в зависимости от того, какой механизм поврежден, степени повреждения и наличия сопутствующих нарушений. Снижение количества циркулирующих нейтрофилов до 25% нижней границы нормы или уменьшение концентрации IgG в сыворотке до 50% нижней границы нормы сравнительно легко могут быть преодолены макроорганизмом, если эти изменения -носят изолированный характер или являются транзисторными. Если же такое изменение количества нейтрофилов наблюдается у больного одновременно с наличием значительного дефекта кожных покровов или слизистых оболочек в течение продолжительного времени, жизнь больного подвергается угрозе.

Знание того, какой из специфических и неспецифических защитных механизмов поврежден, важно для разработки эффективной клинической стратегии, прогнозирования исхода инфекции и определения наиболее вероятного этиологического агента, а также для разработки оптимального плана терапевтических и профилактических мер. Однако основываясь на понимании механизмов защиты, следует опираться на клинические наблюдения за проявлениями болезни. Поскольку оценить состояние защитных механизмов макроорганизма достаточно сложно и не все они окончательно изучены, нельзя предполагать, что у всех больных с аналогичными нарушениями противомикробной защиты (по данным современных лабораторных исследований) болезнь будет протекать одинаково. Например, у больных с цитомегаловирусной инфекцией (гл. 137) иммунологический профиль в определенном отношении аналогичен таковому больных с ранними фазами развития синдрома приобретенного иммунодефицита — СПИДа (гл. 257). Однако чувствительность двух этих категорий больных к угрожающим жизни оппортунистическим инфекциям существенно отличается -- больные СПИДом гораздо более чувствительны к указанным инфекциям.

Таблица 84-1. Механизмы защиты макроорганизма

Физические и химические барьеры

Морфологическая целостность кожных покровов, слизистых оболочек

Сфинктеры

Надгортанник

Нормальный секреторный и экскреторный поток

Эндогенная микробная флора

Кислотность желудочного содержимого Воспалительные ответные реакции

Циркулирующие фагоциты

Комплемент

Другие гуморальные медиаторы (брадикинины, фибринолитические системы, система арахидоновой кислоты) Система макрофагов (ретикулоэндотелиальная система)

Тканевые фагоциты Иммунный ответ

Т-лимфоциты и их растворимые продукты

В-лимфоциты и иммуноглобулины

Физические и химические барьеры. Физические и химические барьеры (см. табл. 84-1) —это часть комплексной и взаимодействующей системы неспецифической защиты макроорганизма, которая играет важную роль в предупреждении внедрения и распространения патогенных микробных агентов. Они обеспечивают всестороннюю защиту макроорганизма, включая присутствие структурных барьеров (морфологическая целостность кожи или слизистых оболочек, надгортанник, сфинктеры); химические процессы (кислотность желудочного содержимого, ферменты поджелудочной железы, жирные кислоты, выделяемые кожей, и лизоцим); физическое удаление микроорганизмов (перистальтика, слущивание эпителия, мочеиспускание) и конкуренцию менее вирулентной флоры. Нарушение функции любого из этих механизмов приводит к повышению чувствительности организма к инфекции.

Воспалительные реакции. Циркулирующие фагоциты (нейтрофилы, моноциты, эозинофилы и базофилы) происходят из костного мозга. Под влиянием соответствующих сигналов они проникают в периферический кровоток и устремляются к тканям, где формируют основу ответной воспалительной реакции макроорганизма. Привлечение фагоцитов в очаг поражения из кровяного русла представляет сложный процесс, включающий агрегацию фагоцитов, адгезию (прилипание) к эндотелию сосудов, пассаж через эндотелиальные пространства и миграцию к пораженным тканям (гл. 56). Выраженность воспалительной реакции зависит от способности фагоцита к адгезии, деформации, направленному передвижению и реакции на химический сигнал. Гуморальные медиаторы влияют на локальные структуры, воздействуя на способность фагоцитов достигать различные очаги поражения: примером может служить влияние компонентов системы комплемента (особенно С3а и С5а) на потенциальные расстояния между эндотелиальными клетками. Перемещаются фагоциты также под непосредственным управлением гуморальных медиаторов, включая систему комплемента, систему арахидоновой кислоты, системы, производящие кинины и продукты клеточных элементов (фибробластов, нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов и микроорганизмов). Попав в очаг инфекции, фагоцит приклеивает к своей мембране микробные клетки, поглощает их и переваривает, особенно если последние уже были опсонизированы антителами или компонентами системы комплемента. Нейтрофилы умерщвляют таким образом как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии, а также грибы.

Система макрофагов (ретикулоэндотелиальная система). Циркулирующие в кровяном русле микроорганизмы поглощаются тканевыми фагоцитами, родоначальниками которых служат циркулирующие моноциты. Эти фагоциты включают макрофаги печени (купферовские клетки), селезенки, лимфатических узлов, легких (альвеолярные макрофаги) и мозга (микроглиальные узлы). Антимикробную активность этих моноцитов и макрофагов усиливают опсонины (IgG или С3b), увеличивающие скорость поглощения частиц, а также многообразные растворимые медиаторы, первично продуцируемые мононуклеарными лейкоцитами. Эффективность системы макрофагов зависит также от специфической характеристики микроорганизма, зачастую обладающего адаптивными свойствами, позволяющими ему противостоять определенным специфическим процессам — фагоцитозу (криптококки), слиянию лизосомы — фагосомы (токсоплазмы) или разрушению в лизосомах (лейшмании).

Иммунный ответ. Основными клеточными компонентами иммунного ответа являются Т- и В-лимфоциты (гл. 62), находящиеся в кровяном русле, в тканях и ^циркулирующие по всему организму. Эти клетки взаимодействуют между собой, а также с моноцитами, макрофагами, иммуноглобулинами и системой комплемента. Т-лимфоциты — основной клеточный компонент клеточно-опосредованной иммунной системы. Они секретируют множество растворимых продуктов, влияющих на функциональное состояние других Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. В-лимфоциты и плазматические клетки секретируют специфические антитела, способствующие ликвидации определенных инфекции. Как отмечено выше, свойство моноцитов и макрофагов поглощать и умерщвлять самые разнообразные бактерии, грибы и простейшие микроорганизмы зависит от способности Т-лимфоцитов активировать деятельность этих клеток. Любой процесс, требующий опсонизации, например, процесс, происходящий между нейтрофилами и многими бактериями, в значительной мере подвержен влиянию регуляторного воздействия Т-лимфоцитов на В-лимфоциты (гл. 62).

Этиология и патогенез инфекции. Возникновение и развитие в организме человека любого инфекционного процесса отражает нарушение взаимодействия иммунных и неиммунных защитных механизмов макроорганизма с эндогенной и экзогенной микробной флорой. В ослабленном организме эндогенная микрофлора хозяина под влиянием некоторых трансформирующих факторов может приобретать потенциальную возможность служить этиологическим агентом болезни К таким факторам относятся антимикробная терапия, инвазивные процедуры выполненные без соблюдения правил асептики и антисептики, травмы, аспирация или ингаляция инфицированного материала и даже госпитализация. У ослабленных больных инфекционные болезни значительно чаще являются следствием повреждения защитных механизмов макроорганизма, чем трансформации микробной флоры, хотя оба фактора несомненно важны. Многочисленные процессы, в частности нарушения анатомических и физиологических барьеров защитной системы макроорганизма, могут предрасполагать к развитию серьезных инфекций. Например, целостность кожных и слизистых барьеров может быть нарушена развивающимися опухолями, некрозом опухолей или сосудистой недостаточностью, вызванной артериитом или атеросклерозом; повреждениями при ожогах, давлении или травмах, терапевтическими процедурами, в частности радиационной или цитотоксической химиотерапией; индуцированным лекарственными препаратами шелушением кожи, -а также венепункциями или хирургическими вмешательствами. Дыхательные пути становятся местом развития инфекции при нарушении защитной функции анатомических барьеров: например, в случае неспособности надгортанника предохранить нижние отделы дыхательного пути, как это происходит у человека, находящегося в бессознательном состоянии, при интубации или бронхоскопии. На процесс удаления из организма микробных агентов неблагоприятное влияние оказывают такие факторы, как инфекции, опухоли или лекарственные препараты, способные вызвать у больного нарушение сознания или кашлевого механизма, повреждения мукоцилиарного транспорта, обусловленные врожденными дефектами ресничек (синдром Картагенера), курением, прочими ингалируемыми токсинами, анестезирующими препаратами или цитотоксической .терапией; обструкция дыхательных путей опухолью, инородным телом или увеличенными лимфатическими узлами. Значение барьерной роли желудочно-кишечного тракта против внедрения микроорганизмов снижается при изменении кислотности желудочного сока в результате хирургического вмешательства, анацидной терапии (инфекции, вызванные сальмонеллами и микобактериями, играют особую роль) или разрушения его слизистой оболочки опухолью или цитотоксической терапией, в частности у больных с нейтропенией. Закупорка кишечника или желчных протоков опухолью или конкрементом или стриктура также дает воз можность эндогенной или внедрившейся флоре проникать в капиллярную и лимфатическую системы. Мочеполовой тракт становится основными воротами инфекции при повреждении его слизистой оболочки опухолью, радиационным воздействием или цитотоксической терапией. Условия, благоприятствующие размножению микроорганизмов и их внедрению в капилляры и лимфатическую систему, возникают также при обструкции мочевых путей опухолью, конкрементом, стриктурах или гипертрофии предстательной железы. В случае почечной недостаточности, связанной с олигурией и анурией, нарушаются присущая мочевым путям способность вымывать микроорганизмы струёй мочи, а также антимикробные свойства самой мочи. Введение инородных тел в мочеиспускательный канал при катетеризации или цистоскопии является ятрогенной причиной внедрения экзогенных микроорганизмов в эту систему. Любой орган или участок тела может стать воротами инфекции, если находящиеся там некротизированные ткани или инородные тела обсеменены бактериями или инфицируются в момент прямой пенетрации. Особенно легко инфицируются спонтанные или травматические гематомы, инфаркты, кальцифицированные сердечные клапаны и протезы (суставы, сердечные клапаны или аппараты, применяемые при поражениях центральной нервной системы).

Нарушение функционирования иммунной системы организма приводит к тому, что инфекция, которая в нормальных условиях может быть быстро преодолена, начинает прогрессировать и приводит к развитию клинически выраженных заболеваний. Эти количественные и качественные изменения могут быть обусловлены врожденными дефектами, предшествующим заболеванием или лекарственной терапией. Несколько специфических типов дефектов ассоциируют с особенно частыми и тяжелыми инфекционными осложнениями.

Повреждения лейкоцитов. Клинические последствия повреждений лейкоцитов зависят от характера поврежденной субпопуляции, характера повреждений (количественные или функциональные) и продолжительности состояния дисфункции (табл. 84-2). Наиболее частым дефектом защитных механизмов макроорганизма является нейтропения — наличие менее 3•109/л нейтрофилов (гл. 56).

Когда число нейтрофилов уменьшается до 1•109/л, отмечается прогрессирующее повышение чувствительности к бактериальным и грибковым инфекциям и выраженное уменьшение клинических признаков и симптомов воспаления, которые обычно дают ключ к определению локализации инфекции. Когда же число нейтрофилов в. периферической крови понижается до 0,5—0,1•109/л, чувствительность к инфекции в значительной степени возрастает. На клиническое проявление болезни влияют также скорость уменьшения количества нейтрофилов и продолжительность нейтропении. Последняя может быть результатом недостаточности функции костного мозга, деструкции периферических нейтрофилов, секвестрации клеток. Самыми частыми причинами нейтропении являются антинеопластическая или цитотоксическая химиотерапия, неопластическая инвазия костного мозга, апластическая анемия и идиосинкразические реакции на лекарственные препараты.

Дисфункция нейтрофилов проявляется также в значительной предрасположенности к серьезной инфекции и может быть результатом врожденных болезней, таких как хроническая гранулематозная болезнь или синдром Чедиака — Хигаси (гл. 56), следствием лекарственной терапии, например, применения кортикостероидов. В этом отношении некоторые многокомпонентные химиотерапевтические режимы могут одновременно нарушать как функцию, так и численность циркулирующих нейтрофилов.

У взрослых людей лимфопения характеризуется наличием менее 1•109/л лимфоцитов. Клинические последствия лимфопении определяются тем, какие субпопуляции лимфоцитов повреждаются; независимо от общего количества лимфоцитов тяжелые инфекции могут развиваться на фоне резко выраженной недостаточности В- или Т-лимфоцитов. Наиболее важные последствия с точки зрения чувствительности индивида к инфекции имеет .значительное уменьшение количества Т-хелперов. Причинами лимфопении, как правило, являются злокачественные гематологические заболевания, кортикостероидная терапия, антилимфоцитарные глобулины, цитотоксические препараты и инфекции, вызванные определенными вирусами, например, цитомегаловирусом (гл. 137) и HTLV III (гл. 257).

Таблица 84-2. Инфекции, связанные с общими дефектами в воспалительном или иммунном ответе

Инфекции, связанные с общими дефектами в воспалительном или иммунном ответе

Врожденные лимфопении также могут иметь тяжелые последствия.

Дисфункция лимфоцитов даже при сохранении нормального их количества может предрасполагать к развитию угрожающих жизни инфекций. Наиболее часто она является следствием воздействия кортикостероидов или цитотоксической антинеопластической или противовоспалительной терапии.

Повреждения иммуноглобулинов. Глубокое угнетение способности организма синтезировать функциональные иммуноглобулины, особенно IgG, может вызывать заметное повышение чувствительности к инфекционным болезням (гл. 62). Для больных со значительно сниженным содержанием IgG (обычно менее 200—300 мг/дл) характерны повторные инфекции, вызванные инкапсулированными бактериями, особенно Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis и некоторыми простейшими (Pneumocystis carinii и Giardia lamblia). Селективный дефицит .IgA, если он значителен, может ассоциироваться с инфекциями, вызванными Giardia lamblia, а также с тяжелым вирусным гепатитом. Несколько документально зафиксированных случаев выраженного селективного дефицита IgM также связаны с развитием тяжелых инфекций, особенно вызванных грамотрицательными бактериями, в частности Neisseria meningitidis. К числу причин клинически выраженной недостаточности или дисфункции иммуноглобулинов относятся как врожденные, так и приобретенные поражения, злокачественные новообразования (множественная миелома, хронический лимфоцитарный лейкоз), серповидно-клеточная анемия, спленэктомия в детском возрасте (см. табл. 84-2) (гл. 256).

Повреждения системы комплемента. Последствия полного отсутствия протеинов функциональной системы комплемента зависят от того, каких именно компонентов последней не достает (см. табл. 84-2) (гл. 62). Недостаток ранних компонентов (С1, С4, С2) связывают с пневмококковыми инфекциями, тогда как недостаточность СЗ, С5, С6, С7 или С8 — с рецидивирующими инфекциями, вызванными Neisseria meningitidis или Neisseria gonorrhoeae. Большинство случаев тяжелой недостаточности отдельных компонентов системы комплемента отмечают при наследственных заболеваниях, хотя есть сообщения о выраженных дефицитах при системной красной волчанке, циррозах, спленэктомии.

Спленэктомия. Селезенка—это основной орган формирования независимых Т-клеточных иммунных ответных реакций. В ней находится также большое количество В-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов; она играет важную роль в фагоцитозе циркулирующих опсонизированных микроорганизмов. После спленэктомии у детей повышается риск развития молниеносных инфекций, вызываемых Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis. У взрослых после спленэктомии риск развития этих инфекций менее выражен, особенно в течение первых 3 лет после хирургического вмешательства. Однако у них возможно развитие молниеносных инфекций, вызываемых паразитирующими в эритроцитах простейшими — Plasmodium malariae и Babesia.

Диагностика. Диагностика инфекционных болезней у ослабленных больных в значительной степени затруднена, так как инфекция может протекать атипично. В таких случаях необходимо без промедления подбирать и исследовать наиболее информативный патологический материал, так как микробные заболевания могут очень быстро приобретать опасное для жизни течение. Важно выявить больных, подверженных высокому риску возникновения инфекции, до развития у них болезни с тем, чтобы проспективно учесть даже слабые симптомы и признаки инфекции, особенно в то время и в тех местностях, где отдельные контингенты населения наиболее чувствительны к заражению. Например, даже незначительное повышение температуры тела на 2-й или 3-й неделе после какой-либо операции (например, вживления протеза сердечного клапана или удаления из брюшной полости большой травматической гематомы) должно ориентировать врача на поиск источника лихорадки, даже если подъем температуры выражен незначительно, так как инфицированные протезы сердечных клапанов или сгустки крови в брюшной полости без соответствующего лечения могут быстро привести к смерти больного. Известно, что у лиц, перенесших трансплантацию почки, в силу значительной операционной травмы в 1-й месяц после операции возможно развитие бактериальной инфекции раневой поверхности и мочевых путей. Оппортунистические вирусные, грибковые и протозойные инфекции обычно развиваются на 2—6-м месяце после операции. Больной со злокачественным заболеванием крови нуждается в особом внимании, если количество нейтрофилов резко снижается до 0,1•109/л клеток (время, когда это происходит, обычно можно заранее определить на основании анализа фармакокинетики химиотерапевтического режима). Повышенное внимание следует уделять также лицам с недавно диагностированной множественной миеломой, детям в возрасте до 2 лет, недавно перенесшим спленэктомию, или больным СПИДом, у которых общее количество Т-хелперов снизилось почти до нуля. Значение этих типичных примеров не исключает тщательной разносторонней клинической оценки индивидуального состояния каждого больного, но такая информация позволяет клиницисту сосредоточить свое внимание на времени, месте и микроорганизмах, которые с большой долей вероятности вызвали или в ближайшее время вызовут клинически выраженное заболевание.

Лечение. Лечение ослабленных больных при наличии у них инфекционных осложнений должно включать восстановление пораженных механизмов противомикробной защиты, дренаж локализованных скоплений инфекционного материала и специфическую противомикробную терапию. У активно инфицированных больных некоторые защитные антимикробные механизмы можно усилить вливанием свежей замороженной плазмы для пополнения в организме компонентов системы комплемента, применением иммунного сывороточного глобулина для восстановления содержания IgG, ограничением приема иммуносупрессивых препаратов (кортикостероидов или цитотоксических средств) для восстановления клеточно-опосредованных иммунных механизмов или продукции нейтрофилов. Нейтропения способствует развитию рецидивирующих инфекций, угрожающих жизни. Увеличить продукцию нейтрофилов или осуществить замещение их можно временно путем трансфузий белых кровяных клеток или постоянно при помощи пересадки костного мозга. Однако обе эти процедуры дороги, технически сложны и не всегда эффективны.

Применение антимикробной химиотерапии вызывает много ожесточенных и неразрешимых споров. Следует ли начинать эмпирическую терапию или антимикробное лечение должно быть отложено до полной идентификации этиологического агента? Какие антимикробные препараты и в каких комбинациях предусматривает оптимальная эмпирическая или специальная терапия? Какова оптимальная продолжительность терапии с учетом особенностей этиологического агента и нарушенной защитной системы макроорганизма?

Для некоторых больных эмпирическая терапия несомненно наиболее подходяща. Так, эмпирическая терапия препаратами широкого спектра, действующими против основных грамположительных и грамотрицательных патогенных бактерий, оказывается эффективной у больных с тяжелой нейтропенией, сопровождающейся высокими подъемами температуры тела. Больным же, ослабленным в результате отсутствия свободной соляной кислоты в желудочном соке, недавнего удаления злокачественной опухоли толстой кишки или бронхоскопического исследования, эмпирическая терапия, начатая только в связи с подъемом температуры тела., обычно не приносит пользы.

Профилактика инфекции. У ослабленных больных некоторые инфекции можно предупредить, избежав повреждения физиологических барьеров, поддержав защитные силы организма, уменьшив поступление новых потенциально патогенных микроорганизмов и подавив колонизирующую флору. Повреждение физиологических барьеров можно свести к минимуму, если по возможности избегать проведения инвазивных процедур, таких как венопункция, введение в сосуды постоянных катетеров, катетеризация мочевыводящих путей или хирургические вмешательства. Поддержать защитные силы организма у некоторых категорий больных можно введением иммунного сывороточного глобулина (больные с гипогаммаглобулинемией); гипериммунного иммуноглобулина ветряной оспы—опоясывающего лишая, который может предотвратить развитие инфекции, вызванной этими вирусами в результате острого воздействия, или значительно ослабить ее тяжесть; вакцинация против пневмококковой, гемофильной, менингококковой и других инфекций больных, имеющих специфическую чувствительность к этим возбудителям, например спленэктомированных лиц. Наконец, у некоторых категорий больных положительный эффект может быть достигнут улучшением питания. К сожалению, большинство методов, направленных на усиление подавленного клеточно-опосредованного иммунитета, мобилизацию выработки нейтрофилов или пополнение их количества, неэффективны. Снижение загрязнения потенциально патогенными микроорганизмами можно достигнуть мытьем рук перед контактом с больными, а также путем своевременной изоляции больных от специфических потенциально контагиозных микроорганизмов (Herpes zoster, Mycobacterium tuberculosis) и от устойчивых к антибиотикам грамотрицательных бактерий. Более строгие меры (контроль за стерильностью воздуха, пиши и воды) не дают положительного результата и экономически неэффективны, хотя и снижают частоту развития инфекций у больных с продолжительной и тяжелой гранулоцитопенией. Важной концепцией является угнетение эндогенной инфекции, так как более 80% микроорганизмов, вызывающих заболевания у больных раком и страдающих нейтропенией, могут быть обнаружены в составе эндогенной микрофлоры больного. С практической точки зрения в последних исследованиях показано, что стерилизация крови или профилактическое системное применение антибиотиков, как правило, неэффективны. Однако в отношении некоторых специфических инфекций, характерных для строго определенных контингентов больных с чрезвычайно высокой частотой инфекционных поражений, такая антимикробная профилактика может быть признана целесообразной. В этом отношении весьма показательным примером служит выраженный защитный эффект триметаприма — сульфаметоксазола у детей с острым лимфоцитарным лейкозом при пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii.

<< | >>
Источник: Т.Р. Харрисон. Внутренние болезни Часть 1. 1992

Еще по теме ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ:

  1. Тема: ВИРУСЫ - ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЧЕЛОВЕКА
  2. Предлагаемая рациональная эпизоотологическая классификация инфекционных болезней животных
  3. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ФАКТОРНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
  4. ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ КЛАССИЧЕСКИХ И ФАКТОРНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ЖИВОТНЫХ
  5. ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
  6. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
  7. ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
  8. Иммунопрофилактика и иммунотерапия инфекционных болезней человека
  9. Тема: Бактерии - возбудители инфекционных болезней
  10. Тема: ВИРУСЫ - ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЧЕЛОВЕКА
  11. Инфекционная бурсальная болезнь