БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Больная И., 37 лет, поступила в терапевтическое отделение по скорой помощи в связи с некупирующимся в амбулаторных условиях приступом удушья, сопровождающимся кашлем с трудно отделяемой мокротой, выраженной одышкой с преимущественно затрудненным выдохом в покое.

Аллергологический анамнез отягощен, отмечались аллергические реакции на анальгин, новокаин, аспирин. Дважды после приема аспирина начинался приступ удушья.

При осмотре: состояние средней тяжести, умеренный диффузный цианоз кожных покровов, выраженная одышка экспираторного типа, частота дыханий - 20 в 1 минуту, выдох удлинен, на расстоянии слышны свистящие сухие хрипы. Положение в постели вынужденное, с упором на верхние конечности, в акте дыхания заметно участие мышц шеи и грудной клетки. Пульс - 88 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств, АД - 140/80 мм рт.ст. Перкуторно не определяется зона абсолютной сердечной тупости. Аускультативно: ритм сердца правильный, тоны сердца приглушены, небольшой акцент 2-го тона над легочной артерией. Над легкими - перкуторный легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, масса рассеянных сухих свистящих хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края. Периферических отеков нет.

Возникают ли затруднения в предварительной постановке диагноза в данном случае? По-видимому, никаких. На первом плане у больной выступают приступы удушья, которое по гречески называется астмой.

Итак, речь пойдет об астме. Известно много заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ЦНС и других органов, которые могут сопровождаться преходящим или стойким удушьем. В таблице 1 приведены основные причины пароксизмального удушья.

Из цикла лекций по кардиологии Вы помните, что одним из проявлений сердечной недостаточности, а именно, левожелудочковой недостаточности, является такой клинический синдром как сердечная астма и ее крайнее выражение - отек легких.

Таблица 1 ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПАРОКСИЗМАЛЬНОГО УДУШЬЯ

1.Болезни органов дыхания:

*Бронхиальная астма

*Обструктивный бронхит

*Опухоли бронхов /аденома, карциноид/

*Инородное тело в бронхе

*Спонтанный пневмоторакс

*Аномалии развития трахеи и бронхов

*Бронхоаденит

2.Болезни сердечно-сосудистой системы:

*Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

*Поражения сердечной мышцы /инфаркт миокарда,

аневризма левого желудочка, кардиосклероз, миокардит,

кардиомиопатия/

*Пороки сердца

*Острые нарушения ритма сердца /тахиаритмии/

*Гипертонический криз

*Узелковый периартериит

3.Другие болезни:

*Острый нефрит

*Кровоизлияние в мозг

*Эпилепсия

*Отравление героином

*Сепсис

*Горная болезнь

*Истерия

В клинической практике кардиальная астма встречатеся наиболее часто, особенно у пожилых людей.

Таблица 2 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

КАРДИАЛЬНОЙ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Хотя термин “астма” был известен еще Гиппократу, а Аретей в 3-2 веке до н.э. уже предпринял попытку выделить две ее формы /связанную с физической нагрузкой и вызываемую холодом/, несмотря на необозримое количество научных работ, опубликованных во всем мире по этой проблеме и несомненные успехи в некоторых вопросах патогенеза и лечения, приходится констатировать, что этиология, патогенез и лечение БА еще далеки от своего разрешения.

Несколько слов об истории изучения БА. Уже упоминалось о том, сколь древен термин “астма”.

Данная проблема всегда считалась актуальной, хотя истинную распространенность и заболеваемость БА трудно оценить. Это связано с тем, что в разных странах применяются различные диагностические критерии. Тем не менее, считается, что распространенность БА в разных странах колеблется от 1 до 8%. В последние 20-30 лет количество больных БА во всем мире увеличивается и что не менее важно - течение ее утяжеляется.

Основные причины роста заболеваемости БА - прогрессивно возрастающая аллергизация населения в связи с развитием городов, загрязнением окружающей среды, химизацией сельского хозяйства, постоянно увеличивающимся использованием различных химических веществ в производстве и быту. Несомненно, играет роль и широкое применение в лечебной практике антибиотиков, вакцин, сывороток.

Наиболее высокий уровень заболеваемости БА зарегистрирован в США, Австралии и Новой Зеландии, где около 5% взрослых и 7-10% детей болеют астмой. БА может развиться в любом возрасте, однако чаще всего она дебютирует в раннем возрасте. Около половины всех случаев БА приходится на на возраст до 10 лет и около 1/3 - на возраст до 40 лет. В детстве мальчики заболевают БА примерно в 2 раза чаще. Значительно чаще заболевают дети родителей, страдающих БА или другими аллергическими заболеваниями. В возрасте 30 лет число мужчин и женщин, больных астмой, примерно равное. Примерно около 30% больных БА вынуждены регулярно пользоваться противоастматическими препаратами.

Общепринятого определения БА не существует. Приведем одно из определений, адаптированное к требованим ВОЗ:

Бронхиальная астма - хронический рецидивирующий воспалительный процесс в дыхательных путях преимущественно аллергической природы, который ведет к их гиперреактивности, лабильной обструкции и появлению респираторных симптомов /пароксизмы одышки или удушья, вплоть до астматического статуса, свистящего дыхания и кашля/.

Хорошо известно, что кардинальным признаком БА является приступ экспираторного удушья. Однако в последние годы многие ученые исключают обязательность приступов экспираторного удушья как необходимого клинического признака БА и считают, что она может проявляться лишь дыхательным дискомфортом. Так, например, в “Докладе о Международном консенсусе по проблемам диагностики и лечения астмы” /1992, США/, БА определяется как: “полиэтиологическое, индуцированное различными экзогенными, реже эндогенными агентами, называемыми “индукторами”, хроническое персистирующее воспаление дыхательных путей, преимущественно бронхов, с участием тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов, фибробластов, эпителиальных, эндотелиальных и других клеточных элементов, развивающихся обычно на фоне атопического синдрома и в связи с наследственной предрасположенностью к астме и приводящее к гиперреактивности бронхов, которая, провоцируемая различными факторами, именуемыми “триггерами”, вызывает острый генерализованный бронхоспазм, подострый отек слизистой бронхов, хроническое формирование слизистых пробок и необратимую перестройку бронхиальной стенки, что клинически проявляется экспираторным диспноэ разной степени выраженности - от дыхательного дикомфорта до приступа удушья, а функционально - генерализованной бронхиальной обструкцией, как правило, обратимой спонтанно или под воздействием лечения бронходилалаторами или противовоспалительными средствами”.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует много классификаций бронхиальной астмы. Мы приведем некоторые из них. В таблице 3 представлена классификация БА на основе МКБ-10. В основе этой классификации БА лежит принцип, предложенный еще в 1921 году F.Rackemann, который предложил все формы БА поделить на 2 большие группы: внешнюю /extrinsic/, при которой имеется установленный внешний провоцирующий фактор, и внутреннюю /intrinsic/, при которой такого /или таких/ фактора нет. Во многих странах мира пользуются именно этой классификацией. Безусловным достоинством этой классификации является простота и удобство использования, что особенно важно для начинающих врачей.

Таблица 3

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

/МКБ 1О--го пересмотра/

J45 Астма

J45.0 Преимущественно аллергическая астма

/Аллергическая, атопическая, внешняя

аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой/

J45.1 Неаллергическая астма

/Идиосинкразийная астма, внутрення

неаллергическая астма/

J45.8 Смешанная астма

J45.9 Астма, неуточненная

В нашей стране со времен СССР осталась классификация А.Д.Адо и П.К.Булатова, которая значительно обширнее.

Таблица 4

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

/по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/

1.Этапы развития БА

1.Биологические дефекты у практически здоровых людей

2.Состояние предастмы

3.Клинически сформировавшаяся БА

II. Формы БА /в формулировку клинического диагноза не

включаются/:

1.иммунологическая форма

2.неиммунологическая форма

III. Клинико-патогенетические варианты БА:

1.атопический /с указанием аллергизирующего аллергена

или аллергенов/

2.инфекционно-зависимый /с указанием инфекционных

агентов/

3.аутоиммунный

4.гормональный /с указанием эндокринного органа,

функция которого изменена, и характера

дисгормональных изменений/

5.нервно-психический

6.выраженный адренергический дисбаланс

7.первично измененная реактивность бронхов, которая

формируется без участия измененных реакций

иммунной, эндокринной и нервной систем, может

проявляться под влиянием физических, химических,

механических ирритантов и инфекционных агентов

/удушье при физической нагрузке, воздействии холода,

медикаментов, в том числе аспирина и т.д./

IV. Тяжесть течения БА:

1.легкое течение

2.течение средней тяжести

3.тяжелое течение

V.Фазы течения БА:

1.обострение

2.затухающее обострение

3.ремиссия

VI. Осложнения:

1.легочные /эмфизема легких, легочная недостаточность,

ателектаз, пневмоторакс/

2.внелегочные /миокардиодистрофия, легочное сердце,

сердечная недостаточность и т.д./

Безусловно, для использования такой громоздкой классификации требуется большой опыт и в представленном виде она применяется, в основном, в специализированных отделения.

Большинство же врачей выделяют 2 формы БА - атопическую и инфекционно-зависимую. На практике атопическая /аллергическая/ форма БА устанавливается тогда, когда достоверно устанавливается сенсибилизация организма к определенному аллергену. Если имеются признаки, указывающие на участие инфекционных аллергенов, то диагностируется инфекционно-зависимая форма БА. Подчеркнем, что в настоящее время широко использовавшийся ранее термин “инфекционно-аллергическая астма” применяться не должен, поскольку участие инфекционной аллергии в патогенезе БА остается недоказанным. Использующийся сейчас термин “инфекционно-зависимая астма” предполагает, что вирусы /риновирусы, респираторно-синтициальный вирус/, повреждая эпителий бронхов, прямо или косвенно сенсибилизируют ирритант-рецепторы, которые при действии на них раздражителей, находящихся во вдыхаемом воздухе, вызывают бронхоспазм.

Основанная на этиологическом принципе классификация не помогает в плане выбора оптимальной терапии, за исключением вопроса о целесообразности проведения специфической гипосенсибилизации, которая, как известно, может проводиться только при минимальной симптоматике в бесприступный период заболевания.

Для того, чтобы оптимизировать терапию, в 1992 - 1995 гг. была предложена классификация БА в зависимости от степени тяжести заболевания, которая оценивается комплексно путем определения клинической симптоматики, выраженности бронхообструкции и ее обратимости, а также объемом терапии, необходимой для контроля заболевания. Согласно этой классификации состояние больного определяется ступенями /таблица 5/.

Таблица 5

КЛАССИФИКАЦИЯ БА ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

*ПСВ - пиковая скорость выдоха

*Если на любой ступени получен хороший лечебный эффект, то возможен осторожный переход на более низкую ступень

*Подбирается минимум необходимого объема терапии для поддержания

достигнутого эффекта

*Больной должен знать о симптомах ухудшения астмы и мерах, которые следует предпринять в таких случаях

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

БА традиционно рассматривается как болезнь с ведущим аллергическим механизмом. Поэтому аллерген, вызвавший сенсибилизацию, можно рассматривать в качестве этиологического агента БА. Тем не менее, БА представляет собой гетерогенное заболевание, при котором трудно разграничить ее этиологический и патогенетический компоненты.

Аллергическая /атопическая, внешняя/ астма часто бывает связана с персональным и/или семейным аллергическим заболеванием, чаще всего - вазомоторным ринитом, так называемой сенной лихорадкой /поллинозом/, различного рода уртикарными высыпаниями на коже /крапивницей/, экземой. У таких больных в сыворотке крови закономерно выявляется повышение IgE и наблюдаются положительные кожные реакции на введение экстрактов антигенов воздушной среды и положительные провокационные пробы при ингаляции специфических антигенов. Распространено мнение, что у таких больных имеется генетически обусловленная функциональная недостаточность Т-супрессоров, что приводит к неконтролируемому синтезу IgE, который является реагином и обеспечивает реакцию гиперчувствительности немедленного /анафилактического/ типа.

Неаллергическая /идиосинкразийная, внутренняя/ астма встречается у большей части больных. У таких пациентов в анамнезе нет указаний на индивидуальное или семейное аллергическое заболевание, кожные пробы отрицательны, а уровень сывороточного IgE не превышает норму.

Как правило, у лиц, заболевших в раннем возрасте, преобладают аллергические формы БА, а у лиц, которые впервые заболели в более позднем возрасте - идиосинкразийные или смешанные.

Следует хорошо запомнить, что кардинальным признаком любой формы БА, и, вероятно, ее первым пусковым механизмом является наследственная или приобретенная гиперчувствительность трахеобронхиального дерева к различного рода стимулам.

Основные группы раздражителей, усиливающих чувствительность дыхательных путей и вызывающих или способствующих их преходящей обструкции, перечислены в таблице 6.

Таблица 6

ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ,

ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА

1.Аллергены:

*Бытовые /домашняя и библиотечная пыль, перо подушки/

*Дермальные /волос человека, шерсть животных/

*Пищевые

*Пыльцевые

*Грибковые

*Клещевые

2.Фармакологические раздражители:

*Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные

средства

*?-адреноблокаторы /пропранолол/

*Сульфаниламиды

*Красители /тартразин/

3.Факторы окружающей среды /климатические условия,

способствующие концентрации в атмосфере загрязнителей и

антигенов/

4.Производственные отходы:

*Соли тяжелых металлов /платина, хром, никель и др./

*Химические вещества и полимеры

*Древесная и растительная пыль

*Биологические ферменты /моющие детергенты и ферменты

поджелудочной железы/

5.Инфекции

*Вирусы /респираторно-синтициальный вирус, вирусы

гриппа и парагриппа/

*Бактериальные /???/

6.Физическая нагрузка

7.Эмоциональные факторы

Аллергены. Большинство аллергенов, вызывающих астму, находятся в воздухе. Для того, чтобы возникла гиперчувствительность трахеобронхиального дерева, количество аллергенов и время контакта с ними должны быть очень большими. Однако, если сенсибилизация все-же наступила, в дальнейшем достаточно разрешающей дозы, даже следовых количеств антигена, чтобы наступило обострение болезни. Аллергическая астма с сезонными обострениями чаще характерна для детей и лиц молодого возраста. Несезонная форма астмы чаще бывает результатом бытовой аллергии к перьям и шерсти животных, пыли и другим антигенам, постоянно присутствующим в окружающей среде. Роль пищевых аллергенов установить очень трудно, поскольку пациенты часто могут не замечать астмогенного действия пищевых продуктов, так как между временем их употребления и развитием бронхоспазма может проходить большой срок. Общеизвестными пищевыми аллергенами считаются мед, цитрусовые, орехи, бобовые, белки коровьего молока и яиц, крабы и рыбные продукты. Установлено, что даже очень малые частицы антигена преодолевают легочный барьер, вступают в контакт с молекулами IgE тучных клеток поверхностного эпителия бронхов, что приводит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению медиаторов /гистамин, брадикинин, лейкотриены, простагландины, тромбоксан А2, медленно реагирующая субстанция/. В результате этого повышается проницаемость бронхиальных капилляров и возникает немедленная прямая реакция со стороны гладких мышц дыхательных путей в виде бронхоспазма, а также отека слизистой.

Фармакологические раздражители. Классическим препаратом, способным провоцировать острые приступы бронхоспазма, является ацетилсалициловая кислота. Типичный аспиринозависимый дыхательный синдром обычно встречается у 10-20% взрослых больных БА и часто сочетается с вазомоторным ринитом и гиперпластическим /полипозным/ риносинуситом. Механизм аспириновой астмы до конца не изучен. Считается, что он связан с нарушением метаболизма простагландинов, их дисбалансом и повышением синтеза простагландина F2?, обладающего выраженным бронхоконстриктивным эффектом. Кроме аспирина, провоцировать приступы БА могут и другие нестероидные противовоспалительные средства - индометацин, напроксен, ибупрофен, мефенамовая кислота, фенилбутазон. Способность провоцировать приступы бронхоспазма у больных БА характерна и для бета-адреноблокаторов, даже селективных и даже при местном применении /например, закапывание в глаза при глаукоме/. Некоторые сульфаниламиды широко используются в пищевой и фармацевтической промышленности в качестве консервантов, что еще более обостряет данную проблему.

Факторы окружающей среды. БА чаще встречается в тех районах, климатические особенности которых способствуют возрастанию концентрации в атмосфере загрязнителей и антигенов, регионах с развитой тяжелой промышленностью, высокой плотностью населения, частыми перепадами температуры и застоем воздушных масс/.

Производственные отходы. Бронхоспазм может быть обусловлен острым и хроническим воздействием разнообразных соединений, использующихся в промышленности: солей тяжелых металлов /платина, хром, никель/, древесной и растительной пыли /дуб, кедр, мука, зерна зеленого кофе, какао и др./, производственных химических веществ и полимеров, моющих детергентов, различных красок и растворителей, с которым человек сталкивается не только во время работы, но и дома.

Инфекции. Широко распространенное у нас в стране мнение о том, что в развитии приступов БА большую роль играет бактериальная инфекция, в последнее время не нашла подтверждения. Даже вирусы, вызывающие респираторные заболевания /респираторно-синтициальный вирус, риновирус, вирус гриппа и парагриппа/, в настоящее время рассматриваются не как этиологические факторы, а как факторы, способствующие действию “индуторов”, то есть “прокладывающие” путь аллергическим и неспецифическим раздражителям. Таким образом, в настоящее время следует считать, что инфекционные агенты не являются этиологическими факторами БА, а инфекционно-воспалительный процесс органов дыхания лишь провоцирует действие других, экзогенных и эндогенных факторов этиологии и патогенеза БА при генетической обусловленности заболевания.

Физическая нагрузка. Может провоцировать так называемую “астму физического усилия”. Считается, что в основе бронхоспазма при этом виде астмы лежат температурные изменения, возникающие в бронхах в результате усиления вентиляции и последующего охлаждения и сухости вдыхаемого воздуха. Поэтому вдыхание холодного воздуха даже при небольшой физической нагрузке может спровоцировать бронхоспазм, в то время как горячий влажный воздух может смягчить приступ или даже купировать его.

Эмоциональные факторы. Общеизвестно, что психологические факторы могут ухудшать или улучшать состояние больных астмой. Такая зависимость выявляется примерно у половины больных БА. Считается, что это связано с нарушением /повышением/ тонуса блуждающего нерва.

Кроме этого, к факторам, способствующим развитию БА, относят метеорологические факторы, желудочно-пищеводный рефлюкс, беременность.

Анализ патогенеза БА на клеточном уровне позволяет выделить следующие моменты. Известно, что тучные клетки способны продуцировать в избыточном, неадекватном количестве биологически активные вещества /гистамин, серотонин, эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии, медленно реагирующая субстанция и др./. Уже в первой иммунологической стадии устанавливается нестабильный метаболизм тучных клеток, возникающий под влиянием указанных выше “индукторов” и “триггеров” и связанный с фиксацией на их поверхности IgE и других реагинов. Этот процесс завершается аллергической реакцией 1 анафилактического типа, наступлением второй патохимической стадии и выбросом биологически активных веществ: первичных, синтезированных до наступления реакции и вторичных, синтез которых завршается или осуществляется после формирования иммунного комплекса /антиген + реагины/ на поверхности клетки. К первичным медиаторам относят: гистамин, серотонин, эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии, гепарин и др. К вторичным относятся медленно реагирующая субстанция, фактор, активирующий тромбоциты и др. На третьей патофизиологической стадии эффекты указанных биологически активных веществ реализуются в виде возникновения генерализованной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией бронхиальной слизи.

К типичным морфологическим проявлениям БА относят:

1.Обтурацию просвета дыхательных путей /от главных бронхов до мелких субсегментарных/ густой, вязкой, слизистой или слизисто-гнойной /при наличии вторичной инфекции/ мокротой, источником которой является гиперсекреция желез слизистой и ослизнение выстилающего эпителия;

2.Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов;

3.Острое эмфизематозное вздутие легких;

4.Нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера, включающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Для астмы характерна триада симптомов: нарушения дыхания, кашель и хрипы. Наиболее ярко все три симптома проявляются в момент приступов, которые чаще возникают в ночное время. Около 75% больных БА /независимо от ее формы/ в периоды обострения просыпаются между 1 часом ночи 5 часами утра из-за усиления бронхоспазма. По-видимому, это связано с суточными колебаниями тонуса блуждающего нерва, уровня эндогенных катехоламинов и гистамина. Однако, приступы могут возникть в любое время суток, появляться или усиливаться при воздействии специфического аллергена, под влиянием физической нагрузки, при эмоциональной нагрузке или во время вирусной инфекции.

Типичный клинический признак БА - приступ экспираторного удушья, как правило, начинается с периода предвестников. При аллергической БА - это обычно проявляется появлением симптомов конъюнктивита, ринита или фарингита после контакта с аллергеном. После этого больной начинает испытывать чувство сдавления в грудной клетке, нередко появляется сухой кашель. Дыхание становится жестким, в обеих фазах дыхания становятся слышны хрипы, выдох удлиняется, дыхание учащается, несколько повышается АД и частота пульса.

Развившийся приступ удушья характеризуется экспираторной одышкой. Сначала происходит быстрый и прерывистый вдох, за которым следует продолжительный, очень затрудненый активный выдох. Продолжительность фазы выдоха в 3-4 раза превышает продолжительность фазы вдоха, вследствие чего частота дыханий может не увеличиваться. Вследствие этого легкие быстро перерастягиваются, грудная клетка как-бы застывает в положении вдоха, увеличивается ее передне-задний размер. В акте дыхания начинают принимать участие вспомогательные мышцы верхнего плечевого пояса, брюшной стенки. Для того, чтобы облегчить выдох, больные принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки для фиксации плечевого пояса.

Клинически определяются признаки острого вздутия легких: коробочный перкуторный тон, опущение нижних границ легких и уменьшение их подвижности, уменьшение или исчезновение зоны абсолютной сердечной тупости, ослабление дыхательных шумов. На фоне ослабленного везикулярного дыхания и удлиненного выдоха выслушиваются разнотембровые сухие свистящие хрипы, нередко слышные на расстоянии /дистанционные хрипы/.

Окончание приступа чаще всего знаменуется кашлем с появлением густой “стекловидной” мокроты, принимающей форму дистальных отделов дыхательных путей /спирали Куршмана/, в которой при микроскопическом исследовании обнаруживаются эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена.

В фазе ремиссии БА никакой патологической симптоматики со стороны органов дыхания не определяется.

Течение БА во многом определяется возрастом, в котором развилось заболевание. У подавляющего большинства детей, у которых заболевание развилось в раннем детском возрасте, впоследствии в предпубертатном периоде наступает спонтанная ремиссия. У лиц, заболевших в молодом или среднем возрасте, течение может быть различным. Примерно у 30% наступает спонтанная ремиссия, 30% - БА протекает волнообразно с периодами обострения и длительными ремиссиями и у 30% - БА имеет тенденцию к прогрессированию, тяжелому течению с тяжелыми осложнениями.

ДИАГНОСТИКА

В типичных случаях правильно поставить диагноз БА только на основании клинической картины в момент острого приступа не составляет большого труда.

В затруднительных или атипично протекающих случачях БА, дополнительную помощь оказывают инструментальные и лабораторные исследования. Критерии диагностики БА представлены в таблице 7.

Таблица 7

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

*Приступы пароксизмального удушья /одышки/, кашля и “свистящего” дыхания

*Наличие БА у кровных родственников

*Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергии

*Обратимые обструктивные нарушения функции внешнего дыхания /более чем на 25% от исходных после применения адреномиметиков/

*Эозинофилия крови

*Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена

Характерными изменениями со стороны крови являются эозинофилия /повышение числа эозинофилов более 5%/, повышение в сыворотке IgE, хотя эти признаки и не являются специфичными.

В мокроте обычно определяется повышенное число эозинофилов, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.

На ЭКГ в периоды обострения болезни можно выявить признаки, свидетельствующие о перегрузке правых отделов сердца, а на рентгенограмме - признаки эмфиземы или острого вздутия легких.

Всем больным необходимо исследовать функцию внешнего дыхания /спирография, пневмотахометрия, запись кривой “поток-объем”/ для того, чтобы установить наличие, уровень и степень нарушения бронхиальной проходимости. Характерным признаком является снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду менее 65% ЖЕЛ, увеличение остаточного объема легких более 25% от ЖЕЛ. Все показатели спирограммы сравнивают с должными. Объем форсированного выдоха /пиковая скорость выдоха/ менее 80% от должной свидетельствует о 1 тепени тяжести БА. Для того, чтобы установить обратимость бронхообструктивного синдрома, проводят функциональные пробы с бронхолитиками /симпатомиметики или холинолитики/. Полное восстановление бронхиальной проходимости после применения бета-2-адреномиметика или улучшение показателей спирометрии более чем на 25% по сравнению с исходными свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции и делает диагноз БА высоко вероятным.

С помощью специального аллергологического исследовани /провокационные кожные пробы с различными антигенами/ можно выявить повышенную чувствительность к различным аллергенам, хотя она не всегда коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Такие пробы можно проводить только в периоды ремиссии.

Вернемся к нашей пациентке и приведем данные дополнительных методов исследования:

Общ.ан.крови: эр.4,2х1012/л, Нв-170 г/л, лейк.-5,6х109/л, э.-7%, с.-60%, п.-4%, лимф.-26%, мон.-4%, СОЭ-15 мм/час. Общ.ан.мочи: без патологии. Анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, при микроскопии определяются спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы - 5-6 в п/зрения. Биохимия крови: без патологии. ЭКГ: синусовый правильный ритм, выраженные изменения миокарда. Рентгеноскопия легких: повышенная прозрачность обеих легочных полей. Исследование функции внешнего дыхания: пиковая скорость выдоха составляет 70% от должной, жизненная емкость легких уменьшена, общая и остаточная емкости - увеличены.

Из представленных данных можно сделать вывод, что у больной имеется эозинофилия крови и мокроты, характерные для аллергических заболеваний, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена, признаки эмфиземы легких и вентиляционный тип недостаточности внешнего дыхания с нарушением бронхиальной проходимости 1 степени, характерные для БА.

Таким образом, на основании анамнеза, типичной клинической картины и дополнительных данных, можно поставить диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая /внешняя, атопическая/ форма, течение средней тяжести, фаза обострения. Полипозный ринит. Дыхательная недостаточность 1 степени.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основные различия кардиальной и бронхиальной астмы, между которыми чаще всего на практике приходится проводить дифференциальную диагностику при синдроме удушья, были приведены в начале лекции. Однако существует еще много /около 50/ заболеваний, которые проявляются или сопровождаются удушьем или другими нарушениями внешнего дыхания.

Закупорка или сужение верхних дыхательных путей опухолью, инородным телом или отек гортани нередко могут имитировать астму. В таких случаях определяется стридорозное дыхание и жесткие хрипы, локализующиеся в области трахеи. Диффузные хрипы в обеих легких отсутствуют. Однако иногда дифференциальная диагностика может быть затруднена, что требует проведения непрямой ларинго- и бронхоскопии.

При хроническом бронхите, в отличие от БА, бронхообструктивный синдром сохраняется относительно стойко даже на фоне бронхолитической и стероидной терапии, отсуствуют бессимптомные периоды, в мокроте нет эозинофилов.

На практике часто, в основном у молодых женщин, встречаются функциональные нарушения нервной системы с нарушением регуляции дыхания по типу истерической гипервентиляции - так называемая “истероидная астма”. При этом грудная клетка находится в бурном движении, а частые дыхательные движения могут сопровождаться стоном, судорожным плачем или надрывным смехом. В отличие от БА вдох и выдох усилены - “дыхание загнанной собаки”. Цианоза и каких-либо клинических признаков бронхиальной обструкции нет, в легких выслушивается чистое везикулярное дыхание.

Очень трудным бывает проведение дифференциального диагноза БА с рецидивирующей эмболией легочных сосудов, особенно у молодых женщин, принимающих контрацептивы. В таких случаях назначают бронхолитики и антикоагулянты, отменяют контрацептивы.

Приступы бронхоспазма могут сопровождать карциноидные опухоли /карциноид кишечника или бронха/, узелковый периартериит, системные васкулиты, эозинофильные пневмонии, экзогенный аллергический альвеолит, при которых дифференциальная диагностика затруднена и требует всестороннего тщательного обследования.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее грозным осложнением БА является астматический статус - тяжелый затяжной некупирующийся приступ, характеризующийся выраженной стойкой и длительной бронхиальной обструкцией, нарастающей дыхательной недостаточностью, нарушением дренажной функции бронхов и формированием резистентности к симпатомиметикам. Очень часто развитию астматического статуса способствует передозировка симпатомиметиков, когда в организме в повышенных количествах образуются промежуточные продукты их метаболизма с бета-адреноблокирующим эффектом. Иногда развитие статуса провоцирует быстрая или нерациональная отмена глюкокоритикоидных препаратов, новый контакт с массивной дозой аллергена, введение бета-адреноблокатора.

В развитии астматического статуса выделяют 3 стадии /таблица 8/.

На 2 стадии нарушения дренажной функции бронхов еще более усугубляются, их просвет забивается густой слизью, вследствие чего формируется так называемый синдром “немого легкого”. При этом над определенными участками легкого, в которых бронхи полностью обтурированы, перестают выслушиваться дыхательные шумы. В результате прогрессирующей гиповентиляции резко нарушается газовый состав крови, развивается артериальная гипоксемия и гиперкапния с респираторным и метаболическим ацидозом. Состояние больных становится крайне тяжелым. Больные заторможены, кожные покровы цианотичны и покрыты липким потом, тахикардия обычно превышает 120 в минуту.

На 3 стадии развивается гиперкапническая и гипоксемическая кома, что проявляется резкими нарушениями ЦНС, являющимися причиной летального исхода.

Редким осложнением БА является спонтанный пневмоторакс. При длительном и упорном течении БА развиваются эмфизема легких и легочное сердце с соответствующими проявлениями легочно-сердечной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ

Можно выделить следующие 4 основных принципа лечения БА:

1/ Купирование приступа бронхиальной астмы

/ликвидация бронхоспазма/;

2/ Лечение астматического статуса

3/; Плановое лечение бронхиальной астмы /подавление

аллергического воспаления в бронхиальном дереве/;

4/ Поддерживающее лечение в фазе неустойчивой

ремиссиию.

I. КУПИРОВАНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПРИСТУПА

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Применяется, в основном, 3 группы лекарственных препаратов:

1.Селективные ?2-адреномиметики /в виде дозированных аэрозолей/ избирательно стимулируют ?2-адренорецепторы бронхов, что сопровождается расслаблением гладкомышечной мускулатуры бронхов и бронходилатирующим эффектом.

* Алупент /астмопент, орципреналин/ - действие начинается через 1-2 минуту после ингаляции /1-2 глубоких вдоха/, приступ купируется через 15-20 минут, продолжительность действия - 3 часа. В течение суток ингаляцию можно повторять 4 раза;

* Сальбутамол - максимум эффекта наступает через 30 минут, продолжатеся 2-3 часа;

* Тербуталин - максимум действия наступает через 45-60 минут, продолжается не менее 5 часов;

* Беротек /фенотерол/ - максимум действия через 45 минут, продолжительность действия - 5-7 часов, применяется наиболее часто;

* Беродуал - сочетание ?2-адреностимулятора и холинолитика ипратропиума бромида.

Вышеуказанные препараты широко распространены в повседневной практике, являются препаратами выбора при начинающемся приступе БА и часто используются больными как метод самолечения.

До появления селективных ?2-адреностимуляторов с успехом использовались такие неселективные адреномиметики как адреналин и эфедрин. Однако, наряду с бронходилатирующим эффектом, эти препараты обладают и побочными действиями /повышение АД, тахикардия, возбуждение, увеличение потребности миокарда в кислороде и провоцирование ишемии/, что в настоящее время ограничивает их применение, особенно у пожилых больных. Поэтому эти препараты используются в основном при развитии астматического статуса.

2.Метилксантины /эуфиллин, теофиллин/ - обладают выраженным бронходилатирующим эффектом за счет ингибирования фосфодиэстеразы, повышения уровня цАМФ в гладкой мускулатуре и секреторном аппарате бронхиального дерева. Являются препаратами 2-й линии в купировании приступов БА. Если через 15-30 минут после повторного применения дозированных аэрозолей приступ БА не купируется, прибегают к в/в введению 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина /обычно в сочетании с 1 мл 0,06% р-ра корлгикона/.

3.Холинолитики /атропин, метацин, платифиллин/ - применяются с вспомогательной целью. Оказывают умеренный бронхорасширяющий эффект путем блокады мускариновых рецепторов и уменьшения высвобождения ацетилхолина. Хорошо зарекомендовал себя синтетический холинолитик атровент, применяемый в дозированных аэрозолях.

Нередко в повседеневной практике при легких приступах БА больные самостоятельно используют комбинированные препараты - теофедрин и солутан.

Обычно указанных выше мероприятий вполне достаточно для купирования неосложненного приступа БА. Однако, если после повторного применения эуфиллина приступ купировать не удается, прибегают к в/в введению глюкокортикоидов /30-60 мг в/в/.

II. ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

В случае постановки диагноза астматического статуса первым мероприятием является струйное или капельное в/в введение больших доз глюкокортикоидов /90-150 мг преднизолона, 250 мг гидрокортизона/. При улучшении состояния больного в/в введение преднизолона продолжается в поддерживающих дозах по 30 мг каждые 3-4 часа.

Лечебный эффект глюкокортикоидов связан с мощным противовоспалительным и противоотечным действием, восстановлением чувствительности ?2-адренорецепторов, усилением бронходилатирующего эффекта эндогенных катехоламинов, уменьшением дегрануляции тучных клеток. При недостаточном эффекте дополнительно используют в/в введение 0,5 - 1 мл 5% р-ра эфедрина или 0,1% р-ра адреналина.

Параллельно продолжается в/в капельное введение 2,4% р-ра эуфиллина /в течение суток можно вводить не более 6 ампул препарата/ и проводится инфузионная терапия, направленная на ликвидацию дыхательного ацидоза и восстановления объема циркулирующей крови. С этой целью в/в капельно вводится 5% р-р глюкозы, реополиглюкин, 4% р-р натрия гидрокарбоната. Для профилактики развивающегося ДВС-синдрома п/к применяется гепарин - по 5-10 тыс.ЕД 2-4 раза в сутки. Для уменьшения гипоксемии проводится ингаляция увлажненного кислорода.

В случае неэффективности мероприятий на стадии “немого легкого” после увеличения первоначальных доз глюкокортикоидов в 2-3 раза, производится эндотрахеальная интубация, больного переводят на искусственную вентиляцию легких и проводят санационную бронхоскопию с посегментарным промыванием бронхов теплым раствором натрия хлорида или соды с последующим отсасыванием бронхиального содержимого.

III.ПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

Основные направления планового лечения БА представлены ниже в таблице 9.

Таблица 9

ПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1.Этиологическое лечение:

*Элиминационная терапия

*Изоляция больного от окружающих аллергенов

*Помещение больного в безаллергенную палату

2.Патогенетическое лечение:

*Специфическая гипосенсибилизация /введение

установленного аллергена строго по схеме, в постепенно

возрастающих дозах/;

*Неспецифическая гипосенсибилзация /лечение

гистаглобулином, нтеросорбция, разгрузочно-

диетическая терапия/;

*Бронходилататоры /эуфиллин, бета-адреностимуляторы/;

*Стабилизаторы тучных клеток /интал, кетотифен/

*Антигистаминные препараты;

*Глюкокортикоиды;

*Иммуномодуляторы;

*Отхаркивающие средства;

3.Немедикаментозные методы лечения:

*Эфферентные методы /гемосорбция, иммуносорбция,

плазмаферез, УФО и лазерное облучение крови/;

*Физиотерапевтические методы;

*Массаж грудной клетки /различные виды/;

*Дыхательная гимнастика;

*Спелеотерапия

Этиологическое лечение можно проводить только после выявления аллергенов, вызывающих гиперчувствительность трахеобронхиального дерева с помощью специфических аллергологических реакций. На ранних стадиях БА полное прекращение контакта с аллергеном может быть очень эффективным и привести к выздоровлению больного. При гиперчувствительности к пыльце растений необходимо максимально сократить возможные контакты с пыльцой, особенно в периоды цветения растений, вплоть до перемены места жительства на временный или постоянный срок. Поскольку основными аллергенами домашней пыли являются грибки и клещи, то в случаях гиперчувствительности к домашней пыли рекомендуется убирать из квартиры ковры, плюшевые игрушки, ворсовые шерстяные и ватные одеяла, являющиеся основными местами скопления клещей. Матрацы следует покрывать моющимся непроницаемым пластиком и подвергать влажной уборке 1 раз в неделю. Необходимо регулярно менять постельное белье, мыть обои и проводить уборку с помощью пылесоса, книги держать на застекленных полках. При гиперчувствительности к шерсти домашних животных нельзя их заводить в квартирах. В случаях пищевой аллергии необходима элиминационная диета. При наличии профессиональных вредностей меняется место или условия работы. В некоторых специализированных клиниках применяются безаллергенные палаты, снабженные системой тонкой очистки воздуха от аэрозольных смесей /пыль, туман, пыльца растений и т.д./.

При аллергических ринитах, которые рассматриваются как состояние предастмы, важное место занимает лекарственная терапия, особенно с помощью нового поколения современных антигистаминных препаратов. Один из наиболее эффективных препаратов этой группы - назальный спрей Аллергодил /оригинальный препарат фирмы ASTA MEDICA AG/ - первый эффективный антигистаминный назальный спрей, предназначенный для борьбы с сезонным и круглогодичным аллергическим ринитом. Кроме подавления выделения гистамина, Аллергодил оказывает также противовспалительное действие в отношении дыхательного тракта, сокращает выделение лейкотриенов, подавляет высвобождение внутриклеточного кальция и свободных кислородных радикалов, не оказывая при этом токсического эффекта. Эффект после введения Аллергодила отмечается уже через 15 минут и сохраняется около 12 часов. Одно впрыскивание Аллергодила проводится в каждую ноздрю 2 раза в сутки. При длительном применении не отмечается привыкания организма к этому препарату и его можэно комбинировать с любыми другими лекарственным средствами.

Специфическая гипосенсибилизация - создание устойчивости к действию аллергена, ответственного за гиперсенсибилизацию, путем его профилактического введения в постепенно и строго индивидуально повышаемых дозах, начиная с субпороговых /обычно - 0,1 мл/. Используемые для специфической иммунотерапии, специально приготовленные аллергены при их введении блокируют или снижают образование IgE и других реагинов и соединение их с антигеном, снижают чувствительность клеток-мишеней аллергических реакций к аллергенам и медиаторам аллергии. Данный вид терапии эффективен в 70-80% случаев атопической астмы, однако следует помнить, что он проводится только вне обострения БА, то есть в период ремиссии.

Неспецифическая гипосенсибилизация проводится обычно гистаглобулином, одна ампула которого содержит 0,1 мкг гистамина и 6 мг гамма-глобулина из человеческой крови. Методика лечения заключается в п/к введении постепенно возрастающих доз препарата, начиная с 1 мл. Механизм действия заключается в выработке противогистаминных антител и повышении способности сыворотки инактивировать гистамин. Как и специфическая гипосенсибилизация, этот вид лечения проводится только в период ремиссии. С целью неспецифической гипосенсибилизации применяют также такие виды лечения как разгрузочно-диетическая терапия, энтеросорбция /прием энреросгеля или энтеросорбента СКН/, применение адаптогенов /экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, сапарал и др./.

Глюкокортикоиды для планового лечения БА назначаются только в самых тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от остальных методов лечения. Основные механизмы их действия представлены в таблице 10.

Таблица 10

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ

ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ БА

*Стабилизация тучных клеток

*Блокада образования IgE-реагинов

*Подавление поздней астматической реакции

*Стабилизация лизосомальных мембран

*Антигистаминные эффекты

*Уменьшение отека слизистой бронхов

*Повышение активности эндогенных катехоламинов

*Повышение чувствительности ?-адренорецепторов бронхов к

бронхорасширяющим эффектам адреномиметиков

Обычно используются препараты короткого действия /преднизолон, метилпреднизолон, урбазон/. Лечение начинают с ежедневного назначения 40-80 мг преднизолона, после уменьшения симптомов первоначальная доза постепенно уменьшается до поддерживающей, которая должна удерживаться ниже 10 мг и приниматься в первой половине дня. Следует помнить, что перевод больного БА на постоянный прием гормонов - это ответственный шаг, поскольку в случаях глюкокортикозависимой БА отменить их полностью невозможно. Внезапная отмена глюкокортикоидов после их длительного применения приводит к быстрому появлению синдрома отмены, возобновлению приступов удушья, вплоть до развития астматического статуса. Длительное применение глюкокортикоидов, безусловно, может сопровождаться возникновением многочисленных побочных эффектов, основные из которых представлены в таблице 11.

Таблица 11

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

* Появление кушингоидного синдрома /лунообразное лицо,

ожирение преимущественно в области груди, живота,

шейного отдела позвоночника, акне, гирсутизм, багрово-

фиолетовые стрии на коже, атрофия мышц

* Остеопороз, в том числе позвоночника /возможны

переломы позвоночника/

* Ульцерогенный эффект /появление или обострение

пептических язв желудка или 12 п.к./

* Гипергликемия /развитие стероидного сахарного диабета/

* Артериальная гипертензия

* Появление отеков вследствие задержки натрия и воды

* Активизация туберкулезного процесса

* Психозы, эмоциональная лабильность

* Задняя субкапсулярная катаракта

* Угнетение функции надпочечников

Для того, чтобы уменьшить эти многочисленные побочные эффекты, в последние годы рекомендуется после достижения ремиссии с помощью пероральных глюкокортикоидов, переходить на их ингаляции, оказывающие активное местное действие, однако практически лишенные системных побочных эффектов. К ингаляционным глюкокортикоидам 1 поколения относится бекотид /бекломет/, содержащий в 1 дозе 50 мкг препарата. Для купирования приступов БА бекотид не применяется, так начинает оказывать эффект только через несколько дней после начала лечения. Обычная терапевтическая доза бекотида-50 составляет 400 мкг в день, разделенные на 2-4 разовые дозы /2-4 вдоха/. При тяжелом течении БА суточная доза может повышаться до 1000-1500 мкг.

Одним из современных методов лечения БА, направленных на патохимическую фазу воспаления, является применение препаратов, предупреждающих дегрануляцию тучных клеток - так называемых стабилизаторов тучных клеток. Наиболее известным препаратом этой группы является интал /хромогликат натрия/, выпускающийся в капсулах по 20 мг и применяющийся в виде ингаляций /1-2 капсулы 4 раза в день/ с помощью специального ингалятора - спинхалера. Длительность действия интала - 5-6 часов, курс лечения составляет не менее 4 недель. Лечение инталом оказывается эффективным примерно у 50% больных БА. Еще более эффективными препаратами этой группы являются тайлед /недокромил натрия/, дитек /комбинация беротека и интала/, кетотифен /задитен/.

Введение ингаляционных препаратов /глюкокортикоидов, ?2-адреностимуляторов, атровента, интала/ лежит в основе так называемой ступенчатой терапии бронхиальной астмы в зависмости от степени тяжести, с 1993 года рекомендуемой к использованию ВОЗ /она представлена в таблице 5, в классификации БА по степени тяжести/. При “ступенчатом” подходе к лечению БА переход на следующую ступень свидетельствует о том, что при правильном т полном объеме лечения на предшествующей ступени заболевание не удалось контролировать. При достижении стабильных результатов на последующей ступени лечения и полном отсутствии симптомов БА может возникнуть вопрос о некоторой избыточности лекарственной терапии и возвращении на предшествующую ступень терапии. Такой подход обеспечивает гибкую систему терапии, что очень важно в лечении хронического заболевания, каким является БА, протекающего зачастую с непредсказуемыми обострениями.

Антигистаминные средства, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы /димедрол, супрастин, тавегил, диазолин и др./, хотя и не решают проблему БА в виду малой эффективности, однако могут применяться в комплексной терапии атопической БА, особенно в случаях поливалентной аллергии.

Иммуномодулирующая терапия назначается обычно при затяжном, трудно поддающемся лечению течении БА, при отсутствии достаточного эффекта от применения других средств, а также при наличии инфекции в бронхопульмональной системе. С целью иммунокоррекции могут применяться препараты тимуса /тималин, Т-активин/, нуклеинат натрия. С этой же целью применяются различные методы эфферентной терапии - гемосорбция, иммуносорбция, плазмаферез, лимфацитоферез, лазерное облучение и УФО крови.

Из физиотерапевтических методов лечения БА могут применяться ультразвуковая лекарственная аэрозольтерапия, электрофорез бронхолитиков на межлопаточную область, УФО грудной клетки эритемными дозами, УВЧ, амплипульстерапия, индуктотермия, микроволновая терапия, магнитотерапия.

Одним из интересных и эффективных методов лечения БА легкого и среднетяжелого течения является спелеотерапия - лечение больных БА в соляных пещерах /шахтах/. Основным лечебным фактором микроклимата соляных пещер является естественный сухой аэрозоль натрия хлорида, а также комфортный постоянный температурно-влажностный режим, гипобактериальная и гипоаллергенная среда. В нашей стране спелеологический стационар давно действует в пос. Солотвино /Закарпатская обл./.

В лечении больных БА, особенно в фазе ремиссии, должны использоваться и другие методы немедикаментозной терапии, повышающие неспецифическую резистентность организма, такие как иглорефлексотерапия, массаж, закаливание, различные виды дыхательной гимнастики.

Говоря о первичной профилактике БА, следует помнить о возможной генетической предрасположенности и не рекомендовать вступать в брак между собой лицам, страдающим БА, поскольку у их детей будет высока степень риска возникновения БА. С целью профилактики БА или ее обострений должно проводиться своевременное лечение ОРЗ, борьба с загрязнением окружающей среды и профессиональными вредностями.