АТЕРОСКЛЕРОЗ

К сожалению, в Украине, дела обстоят еще хуже. Только за последние 5 лет заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди населения Украины увеличилась примерно на 5%, а численность населения уменьшилась на 2 миллиона человек.

Вот почему врач должен знать не только симптоматику сердечно-сосудистых заболеваний, должен не только уметь во-время поставить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение, но и уделять огромное внимание первичной профилактике, то есть воздействию на те факторы риска, которые поддаются коррекции. Как уже было сказано, в странах, которых были приняты общенациональные программы первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, удалось добиться существенного снижения заболеваемости и смертности от них.

В таблице 1 приведены основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Таблица 1

ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

- Возраст*

- Мужской пол*

- Отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям

наследственность*

- Повышенное систолическое АД

- Повышенное диастолическое АД

- Курение

- Увеличение общего холестерина и холестерина

липопротеидов низкой плотности

- Снижение холестерина липопротеидов высокой

плотности

- Гипертрофия левого желудочка

- Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе*

- Цереброваскулярные заболевания в анамнезе*

- Сахарный диабет

- Заболевание или вторичное поражение почек

- Микроальбуминурия

- Ожирение

- Сидячий образ жизни

_________________________________________________

* Немодифицируемые факторы риска

Одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, является повышенное содержание холестерина в крови, ведущее к развитию атеросклероза.

В промышленно развитых странах атеросклероз является причиной почти 50% летальных исходов. В настоящее время заболевание приняло характер эпидемии, охватившей население высокоразвитых стран. Ежегодно в США от различных проявлений атеросклероза умирает от полумиллиона до 1 миллиона человек. Примерно у 20% взрослых американцев уровень общего холестерина повышенный /выше 6,5 ммоль/л/, а у 31% - пограничный /5,2-6,5 ммоль/л/.

Каждые двое из троих мужчин прямо или косвенно погибают от заболеваний сердца, связанных с атеросклерозом. По этой же причине в Украине каждый второй мужчина не доживает до 60 лет!

Таковы общие сведения аб атеросклерозе. А теперь разрешите представить Вам больного.

Больной Л., 47 лет, следователь по особо важным делам республиканской прокуратуры, обратился на кафедру для консультации около 1 года назад со следующими тревожными для него вопросами. Его отец умер 22 года назад в возрасте 49 лет, а родной брат - умер 2 года назад в возрасте 48 лет. Оба ближайших родственника считали себя практически здоровыми, никогда не лечились и умерли внезапно после сердечных приступов. Приближаясь к этому трагическому возрасту, больной стал проявлять беспокойство по поводу своей судьбы.

Из расспроса: и отец, и старший брат консультирующегося были избыточного веса, так же как и он сам, занимали руководящие административные должности: отец был директором крупного племенного совхоза, а брат - директором домостроительного комбината. Оба вели примерно одинаковый образ жизни - малоподвижный, с частыми, обильными застольями, выпивками и перееданием, испытывали постоянные стрессовые ситуации и никогда не уделяли себе внимания: не соблюдали режим труда и отдыха, не занимались физкультурой, курили до 2-х пачек сигарет в день.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост - 174 см, масса тела - 106 кг. Резко сутул, а при осмотре в глаза бросается, что у больного тонкие руки и ноги, а живот резко увеличен за счет жировой клетчатки. Периферические лимфоузлы не пальпируются, отеков нет. Небольшая пастозность обеих голеней. Пульс - 94 в 1 минуту, ритмичный, напряженный, АД - 180/100 мм рт.ст. Легкие: пальпаторно, перкуторно и аускультативно - без патологии. Сердце: верхушечный толчок не пальпируется, верхняя и правая границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, левая - смещена на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье. Первый тон над верхушкой несколько ослаблен, шумы не выслушиваются, акцент 2-го тона справа у грудины во 2-м межреберье. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см выступает из-под реберного края.

Итак, что же мы должны сразу отметить у больного и что нас должно насторожить? Отягощенная наследственность по линии отца и матери, избыточный вес, детренированность, курение, чрезмерное употребление алкоголя, изменение пульса. повышенное АД и учащенное мочеиспускание.

Поскольку мы видели больного в первый раз, то поставили предварительный диагноз: Атеросклероз. Ожирение II ст. Гипертоническая болезнь II ст.? Сахарный диабет? После этого ему было назначено обследование, к результатам которого мы вернемся позднее, так же как и к конкретному лечению нашего, уже можно с уверенностью сказать - больного!

Что же такое атеросклероз?

Атеросклероз - это хроническое заболевание, характеризующееся системной липоидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий эластического и смешанного типа с последующим отложением солей кальция и развитием в их стенке соединительной ткани, ведущим к сужению просвета сосудов и нарушению кровотока в органах.

Атеросклероз - болезнь в принципе непрерывно прогрессирующая, которая берет свое начало еще, как правило, в детском возрасте. С каждым годом жизни человека частота его обнаружения увеличивается. На вскрытии у лиц старше 60 лет те или иные проявления атеросклероза обнаруживаются в 100% случаев.

Еще 30-40 лет назад крупнейший отечественный патолог академик И.В.Давыдовский высказал мнение о том, что атеросклероз - это неизбежный природно-видовой эволютивный процесс, связанный с возрастом. Тогда же ученый В.М.Дильман выдвинул концепцию о так называемых “болезнях компенсации”, согласно которой атеросклероз является неотъемлемым компонентом старения. В обеих случаях между процессами старения и атерогенезом ставился знак равенства. Однако достаточно большое количество ученых не склонны отождествлять процессы старения и атерогенеза, а рассматривают атеросклероз как патологический процесс, чаще поражающий лиц пожилого и старческого возраста, но встречающийся и у молодых, и у детей.

В современном понимании атеросклероз - это одно из проявлений сложного дегенеративного сосудистого процесса, обьединенного термином “артериосклероз”.

При атеросклерозе поражаются в основном артерии крупного и среднего калибра - аорта, коронарные, общие сонные, базилярные и позвоночные артерии, а также различные ножные артерии, главным образом, подвздошные и бедренные.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Объяснением причин возникновения атеросклероза занимались такие видные ученые минувших дней как Вирхов и Рокитанский, которые предполагали основной его причиной первичное повреждение сосуда с последующим воспалительным набуханием, процессами организации и образованием тромбов. Впервые термин “атеросклероз” был предложен известным немецким патологом Ф.Маршаном в 1904 году, однако в качестве самостоятельной нозологической формы стал применяться в клинической практике только спустя 30 лет.

История учения об атеросклерозе неразрывно связана с именем академика Н.Н.Аничкова, который, будучи молодым ассистентом Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге совместно со старшекурсником медицинского факультета С.С.Халатовым /который, правда, был старше своего преподавателя и к тому времени уже успел закончить биофак/ в 1912-1913 гг. экспериментально на кроликах, которых они кормили холестерином, впервые воспроизвел атеросклероз и выдвинул обменную “холестериновую” теорию его возникновения, господствовавшую долгие годы.

Cовременное учение о патогенезе атеросклероза значительно сложнее. Важную роль в развитии учения об атеросклерозе сыграла предложенная Д.Фредериксоном в 1967 году классификация дислипопротеидемий. В 1976 году М.Браун и Д.Гольдштейн установили, что на мембранах клеток существуют особые белки, которые были названы рецепторами липопротеинов низкой плотности /ЛПНП/. Эти рецепторы, которые в большинстве своем содержатся в печени, обеспечивают удаление из крови до 75% частиц ЛПНП. Уменьшение количества рецепторов ЛПНП приводит к повышению уровня этих липопротеинов в плазме и раннему атеросклерозу и ИБС.

Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в США, позволили выдвинуть концепцию “факторов риска” сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, нашедшую свое подтверждение среди большой популяции населения. Основные факторы риска возникновения атеросклероза представлены в таблице 2.

Таблица 2 ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИБС

1.Немодифицируемые:

*Возраст /мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет и или

раньше при ранней менопазуе и отсутствии

заместительной терапии эстрогенами/

*Мужской пол

*Генетическая предрасположенность 2.Модифицируемые:

*Курение

*Артериальная гипертензия /АД>140/90 мм рт.ст./

*Ожирение 3.Потенциально или частично обратимые:

*Повышенный уровень ХС ЛПНП /> 4,1 ммоль/л/

*Сниженный уровень ХС ЛПВП /< 0,9 ммоль/л/

4.Другие возможные факторы:

*Низкая физическая активность

*Психический и эмоциональный стресс

Такие факторы как повышенный уровень холестерина /повышение ХС ЛПНП и снижение ХС ЛПВП/, курение и артериальная гипертензия, а также ожирение и сахарный диабет, полностью или частично поддаются коррекции и им следует уделять первоочередное внимание. Что касается пола и возраста, то следует отметить, что у женщин атеросклеротические проявления, как правило, обнаруживаются примерно на 10 лет позже, чем у мужчин, что связывают с защитным действием эстрогенных гормонов.

Хотя атеросклероз является многофакторным заболеванием, сейчас твердо установлено, что центральную роль в процессе атерогенеза играет нарушение обмена липидов, что выражается в повышенном содержании в крови холестерина и триглицеридов.

Холестерин /ХС/ представляет собой водонерастворимое жироподобное вещество, входящее в состав клеточных мембран, необходимое для синтеза желчных кислот и стероидных гормонов. В организм холестерин попадает экзогенным путем с животными жирами пищи /20-40%/ и образуется эндогенным путем в печени /60-80%/ при метаболизме глюкозы и алкоголя. Скорость синтеза эндогенного холестерина на начальных его этапах в значительной степени зависит от активности фермента 3-гидрокси-3-метил-глютарил-коэнзим А-редуктазы /ГМГ-КоА-редуктазы/. Ингибирование активности этого фермента лежит в основе гиполипидемического действия наиболее эффективного класса противосклеротических препаратов - так называемых статинов. В организме липиды /холестерин и триглицериды/ связываются с транспортными белками, становятся водорастворимыми и циркулируют в крови в составе липопротеинов.

Различают липопротеины высокой /ВП/, низкой /НП/ и очень низкой плотности /ОНП/. Основным атерогенным классом являются липопротеины НП, содержащие до 60-70% общего холестерина сыворотки, способные проникать и откладываться в артериальной стенке. На долю антиатерогенного класса - липопротеинов ВП приходится 20-30% общего холестерина.

От соотношения липопротеинов низкой, очень низкой /ЛПОНП/ и высокой плотности во многом и зависит развитие атеросклероза. Если уровень ЛПОНП и ЛПНП в 3,5-4 раза превышает уровень ЛПВП, атеросклероз развивается практически во всех случаях. В последние годы установлено, что еще большее значение имеет рост концентрации так называемых аполипопротеинов - апоА и апоВ, являющихся носителями соответственно липопротеинов ВП и НП. При соотношении апоВ/апоА менее 1 атерогенность сыворотки крови меньше, а при величине более 1 атерогенность растет.

В 1967 году Д.Фредриксоном была предложена классификация первичных дислипопротеинемий, согласно которой выделялось 5 основных типов гиперлипопротеинемий. Она легла в основу современной классификации гиперлипопротеинемий, утвержденную ВОЗ /таблица 3 /.

Установлено, что наибольший риск развития атеросклероза и ИБС имеет место при II,III и IV типах гиперлипопротеидемий.

Таблица 3

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ/ВОЗ/

Гиперлипопротеинемии могут быть первичными и вторичными, которые не являются генетически обусловленными /при заболеваниях печени, сопровождающихся холестазом, гипотиреозе, плохо контролируемом сахарном диабете, почечной недостаточности и нефротическом синдроме, обусловленные приемом лекарств/. Основные причины вторичных гиперлипопротеинемий представлены в таблице 4.

Таблица 4

ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНЫХ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ

Существует несколько гипотез начальных этапов атерогенеза. В настоящее время общепризнаны и тесно между собой связаны липидно-инфильтративная гипотеза атеросклероза и гипотеза “ответа на повреждение”, схематически представленные в таблице 5.

Установлено, что отправной точкой развития атеросклеротического повреждения является поражение /injery/ любого вида эндотелиального разделительного слоя между потоком крови и стенкой сосуда. При этом эндотелиальное “поражение” может проявиться только в функциональном нарушении - без заметной анатомической деформации на эндотелиальных клетках.

Таблица 5

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА

Основные причины подобного рода функционального повреждения эндотелия в настоящее время известны. Это повышенный уровень липопротеинов в плазме, компоненты сигаретного дыма и повышенное артериальное давление. В настоящее время эндотелий сосудов рассматривается как метаболически высокоактивный “орган”, обладающий многочисленными функциями, обязательными для гомеостаза. Общая масса эндотелия сосудов составляет примерно столько же, сколько весит печень - около 2,5 кг.

У каждого человека сосудистая стенка имеет определенные слабые места, подвергающиеся повышенному повреждению. Это бифуркации, места разветвлений и изгибов сосудов, подвергающиеся гемодинамическим ударам. В этих участках в первую очередь нарушается барьерная функция эндотелия и повышается его проницаемость, происходит агрегация и адгезия тромбоцитов, выделяющих фактор роста и способствующих пролиферации гладкомышечных клеток. Этот процесс сопровождается местным накоплением и инфильтрацией липидами участков сосудистой стенки /образованием так называемой “липидной полоски”/, локальным образованием коллагена и эластина, обуславливающих в дальнейшем образование атеросклеротической бляшки.

Атеросклеротическая бляшка проходит несколько стадий морфогенеза. Ранние артериосклеротические повреждения /липоидоз/ могут возникать уже в детском и переходном возрасте. Макроскопически они представляют собой немного приподнятые полосообразные отложения жира на обычно гладкой стенке сосуда. Микроскопически они состоят из пропитанных холестерином макрофагов - так называемых “пенистых клеток” и гладкомышечных клеток, проникающих из средней мышечной оболочки сосуда в интиму. На следующей стадии - липосклероза в местах отложения липидов наблюдается реактивное разрастание соединительной ткани, образующей так называемую фиброзную крышку, восстанавливающую прочность сосудистой стенки. Под фиброзной крышкой нередко образуется некротическая зона с остатками клеток и распадом /атероматоз/, кристаллами холестерина и кальцинозом.

Фиброзная атеросклеротическая бляшка на протяжении многих лет развивается “исподтишка” и симптомы появляются, как правило, при ее разрастании до 2/3 просвета сосуда. Однако длительное скрытое течение может клинически быстро осложниться острым окклюзионным тромбозом даже без продромальной симптоматики. Такая ситуация возникает, как правило при разрыве так называемых “молодых” атеросклеротических бляшек /с преимущественным преобладанием липидного компонента в ядре, занимающем более 50% общего объема/, расположенных эксцентрично и имеющих тонкую соединительнотканную капсулу. После разрыва бляшки может возникнуть либо внутриинтимальный тромбоз, который быстро организуется и в большинстве случаев не приводит к клиническим проявлениям, либо тромб, частично или полностью перекрывающий просвет сосуда.

Разрыв атеросклеротической бляшки с полным или частичным тромбозом коронарной артерии - это патофизиологическая основа нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Кроме того, поступление в сосудистый кровоток атероматозного содержимого бляшки может привести к эмболии сосудов мозга или других органов.