Застойная сердечная недостаточность, вызванная лечением рака

1. Лечение какими химиотерапевтическими средствами может привести к воз­никновению болезней сердца?

У собак достаточно часто развивается угрожающее жизни поражение сердца при применении препаратов из группы антрациклинов или им подобных лекарств.

2. Как проявляется вызванное доксорубицином поражение сердца?

Прием доксорубицнна сопровождается развитием тахиаритмий и дилатационной кардиомиопатии. Последняя может возникнуть практически от любой дозы, но у со­бак, как правило, наблюдается, когда кумулятивная доза превышает 240 мг/м2. Риск поражения сердца у кошек минимальный, однако гистологические признаки патоло­гии выявляются при кумулятивной дозе 130 -320 мг/м2.

3. Может ли облучение привести к поражению сердца?

Да. Это происходит в том случае, если облучают само сердце или когда суммарная поглощенная доза слишком высока. Гистологические и клинические признаки пери­кардиального выпота возникают приблизительно через 3 мес после окончания 3-не­дельного курса лучевой терапии. Облучение приводит к истончению миокарда и зна­чительному его фиброзированию примерно через 1 год после лечения.

4. Назовите факторы, предрасполагающие к возникновению доксорубицининдуцированиой патологии сердца.

Болезни сердца, обусловленные действием доксорубицнна, развиваются, в первую очередь, у животных, уже имевших сердечную патологию, а также при неадекватном метаболизме и выведении препарата. Способствует возникновению патологии быст­рое введение лекарства и, как следствие, его высокие концентрации в крови. Для про­филактики острого или хронического поражения сердца рекомендуют проводить длительную инфузию данного лекарства.

5. Каковы клинические признаки кардиомиопатии, вызванной доксорубицином?

Клинические проявления у животного с кардиомиопатией и быстро развивающейся застойной сердечной недостаточностью разнообразны: от анорексии, летаргии и сла­бости до специфических симптомов, обусловленных сниженным сердечным выбро­сом и последующей сердечной недостаточностью.

При физикальном обследовании выявляются пульсация яремных вен, повышен­ная частота сердечных сокращений и дыхания, холодные конечности, цианоз слизис­тых оболочек, замедленное время заполнения капилляров, незначительная отеч­ность лап, увеличенные печень и селезенка, быстрый и слабый пульс. Дыхание при аускультации ослаблено из-за плеврального выпота, а застойные явления в легких обнаруживаются хрипами. Выслушиваются шумы сердца и ненормальный ритм. При ЭКГ-исследовании регистрируются признаки увеличения камер сердца, арит­мии (суправентрикулярные или желудочковые).

6. Проведение каких тестов позволяет диагностировать сердечную патологию, обусловленную доксорубицином?

В недавно проведенном исследовании у 32 из 175 собак, которых лечили доксору­бицином, выявлено заболевание сердца. У 31 собаки обнаружены аномалии на ЭКГ: аритмии (преждевременные предсердные комплексы, фибрилляция предсердий, пароксизмальная предсердная и синусовая тахикардии, желудочковые аритмии, блокада проводящих путей и атрио-вентрикулярная диссоциация) и неспецифичес­кие изменения зубца R, сегмента ST и продолжительности QRS. У 7 собак разви­лась сердечная недостаточность, приведшая к их гибели в течение 90 дней, несмотря на проведенное лечение. Аритмии возникают как в период лечения доксорубици­ном, так и после его завершения. У людей сильные аритмии, вызванные приемом данного препарата, могут наблюдаться без каких-либо других проявлений сердеч­ной патологии.

При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживают перикардиальный или плевральный выпоты; увеличение размеров сердца, печени, селезенки, легоч­ных вен, признаки отека легких, первоначально появляющиеся в области корней. Большую помощь оказывает проведение эхокардиографии, которая позволяет об­наружить перикардиальный выпот, определить размеры сердечных камер, величи­ны фракции изгнания, сердечного выброса, толщины стенки миокарда и его сокра­тимость.

7. Можно ли продолжать лечение доксорубицином, если выявлена вызванная им кардиомиопатия?

Простого ответа на этот вопрос нет. Согласно данным, полученным в университете штата Колорадо, возникновение кардиомиопатии связано со значительным умень­шением сократимости миокарда, но без существенного ухудшения качества жизни.

В случае обнаружения проявлений сердечно-сосудистой патологии лечение доксо­рубицином должно быть прекращено. При принятии решения о продолжении тера­пии доксорубицином необходимо ориентироваться на показатели качества жизни, а не на результаты диагностических тестов.

8. Как при лечении доксорубицином предотвратить появление болезни сердца?

Признаком возникновения патологии сердца при лечение доксорубицином является развитие кардиомиопатии. Рассматривалось несколько способов ее профилактики.

Неэффективными препаратами оказались витамин Е, тироксин и селен. У человека . дается избежать побочного кардиотоксического действия, проводя лечение низки­ми дозами. На собаках получен положительный профилактический эффект от одно­временного с доксорубицином назначения соединения ICRF-187.

9. Как лечить собак с кардиомиопатией, развившейся из-за применения доксорубицина?

Течение начинают с отмены приема доксорубицина или лучевой терапии (прекра­щение действия этиологического фактора). Есть данные, что у людей происходит постепенное разрешение признаков патологии, и функция сердца нормализуется. Но в отношении животных такие сведения отсутствуют. Лечение определяется клиническим состоянием пациента и включает применение диуретиков и препа­ратов с положительным инотропным действием, низкосолевую диету, покой, кислородотерапию. Фуросемид у компенсированных пациентов используют 2-3 раза в день а при респираторном дистресс-синдроме, сопровождающимся тяжелым, бы­стро развивающимся отеком легких,- по необходимости каждые несколько часов. Дигоксин, препарат с положительным инотропным действием, назначают внутрь или внутривенно одновременно со средствами, уменьшающими пред- и постнагруз­ку При приеме внутрь дигоксина терапевтические концентрации достигаются только через несколько дней, что вполне приемлемо для компенсированного живот­ного Внутривенное введение дигоксина применяется только по показаниям, по­скольку при передозировке очень легко проявляются его токсические эффекты. Вне зависимости от пути введения необходимо периодически определять содержание препарата в крови.

При острой декомпенсации у умирающей собаки с кардиомиопатией более целе­сообразно проводить инфузию с постоянной скоростью добутамина в комбинации с внутривенным введением фуросемида и нитропруссида (или трансдермально 2% нитроглицерин, эналаприл), которые снижают пред- и постнагрузку. Добутамин уве­личивает сердечный выброс в течение нескольких минут (часов) после введения по сравнению с нормализацией сердечного выброса через несколько дней при приеме дигоксина внутрь. Детальная схема лечения кардиомиопатии представлена ниже.

Лечение собак и кошек с дилатационной кардиомиопатией лекарственного или радиационного происхождения

Из: Ogilvie G. К., Moore A. S. Managing the Veterinary Cancer Patient: A Practice Manual. Veterinary Learning Systems, Trenton, NJ, 1995; с разрешения.

Аритмии могут возникнуть при инфузии химиотерапевтического агента. Если они становятся постоянными и ухудшают качество жизни или опасны для жизни, необходимо начать лечение, а также выявить и устранить причину их развития. В каждом конкретном случае требуется оценить возможное побочное действие применяемых антиаритмических препаратов.

Лекарственные препараты, применяемые для лечения суправентрикулярных и желудочковых аритмий, вызванных антрациклиновыми антибиотиками

и облучением

Из: Ogilvie G. К., Moore A.-S. Managing the Veterinary Cancer Patient: A Practice Manual. Veterinary Learning Systems, Trenton, NJ, 1995; с разрешения.