Выпот в полость перикарда

Dianne Dunning, D. V. М.

1. Что такое перикард?

Перикард представляет собой двухслойную сумку, окутывающую сердце. Наруж­ный слой (фиброзный перикард) переходит у основания сердца на крупные артерии и вены.

2. Каковы функции перикарда?

• Предупреждение чрезмерного расширения сердца.

• Увлажнение миокарда.

• Предохранение сердца от инфекций или адгезии.

• Поддержание сердца в фиксированном положении в грудной клетке.

• Регуляция ударного объема желудочков.

• Препятствие регургитации крови в правый желудочек при повышении диасто­лического давления в желудочках.

Как показали наблюдения за собаками после перикардэктомии или с врожденным отсутствием перикарда, нормальная функция сердца может сохраняться и при его отсутствии.

3. Каковы причины выпота в полость перикарда?

В большинстве случаев причиной экссудативного перикардита служат неоплазия (58 %) и доброкачественный идиопатический выпот (19 %). Реже причинами пери­кардиального выпота являются:

• инфекция;

• застойная сердечная недостаточность;

• уремия;

• травма;

• инородные тела;

• коагулопатии;

• врожденные или приобретенные перитониоперикардиальные грыжи;

• перикардит;

· разрыв левого предсердия.

4. Какие опухоли приводят к появлению выпота в перикарде?

• Гемангиосаркома правого предсердия (33 %).

• Хемодектома (12 %).

• Метастатическая аденокарцинома (5 %).

• Лимфома (3 %).

• Тимома (3 %).

• Недифференцированная карцинома (3 %).

5. Что такое доброкачественный идиопатический перикардиальный выпот?

Диагноз доброкачественного идиопатического перикардиального выпота ставят па­циентам, у которых исключены заболевания, способные вызвать выпот в полость пе­рикарда, и бактериальная инфекция. Этот синдром преимущественно развивается у собак-самцов крупных пород в возрасте 8-9 лет. Диагноз подтверждается при хирур­гическом вмешательстве, если не обнаруживаются признаки неоплазии. При гисто­патологическом исследовании перикарда выявляется хронический неспецифичес­кий воспалительный геморрагический перикардит. Термин доброкачественный в данном случае употребляется неверно, так как выпот в полость перикарда может представлять угрозу для жизни животного.

6. Какие микроорганизмы чаще всего вызывают инфекционный перикардиаль­ный выпот? Каков путь их проникновения?

У животных с выпотом в полости перикарда обнаруживаются преимущественно два вида микроорганизмов — Actinomyces и Nocardia spp. Эти бактерии вызывают хрони­ческое гнойное воспаление тканей с образованием гранулем, которые очень трудно отличить от злокачественного новообразования. Характерным признаком является наличие зернистых гранул в ткани и в экссудате, но не во всех случаях. Дифференци­альный диагноз между актиномикозом и нокардиозом проводится только на основе исследования культуры микроорганизма. Если антимикробная терапия была начата до взятия образцов для посева, как это нередко случается, то получить результаты посева часто бывает трудно. Actinomyces spp. наиболее чувствительны к пеницилли­ну, в то время как Nocardia sp. — к сильным сульфаниламидам. Путь проникновения микроорганизмов в перикард проследить трудно, однако чаще всего причиной явля­ется пенетрация перикарда инородным телом из трахеи или пищевода. Актиномикоз и нокардиоз нередко связаны с уколами шипами растений, что характерно для запад­ных районов США.

7. Какова патофизиология тампонады сердца?

Перикардиальный выпот — накопление жидкости в перикардиальной сумке, кото­рое может вызвать тампонаду сердца. Клиническая картина перикардиального вы­пота зависит от скорости накопления жидкости, ее объема и характеристик пери­кардиальной сумки. Быстрое накопление жидкости в большом количестве и патологически измененный, не способный к растяжению перикард обусловливает проявление признаков тампонады сердца. Тампонада сердца возникает, когда дав­ление в перикардиальной сумке превышает диастолическое давление в желудочке. В результате возникает системный венозный застой и снижается сердечный выб­рос. Это состояние представляет угрозу для жизни животного и требует быстрой диагностики и лечения.

8. Какие симптомы чаще всего отмечаются у животных с выпотом в полость пери­карда?

• Сонливость (19,0 %). • Анорексия (14,3 %).

• Одышка (16,7 %). • Коллапс (14,3-32,6 %).

9. Опишите наиболее частые клинические признаки выпота в полость перикарда.

Клинические симптомы могут быть острыми или хроническими; это зависит от скорости накопления и объема перикардиальной жидкости, а также свойств пери­карда. Патогномоничных симптомов для перикардиального выпота не существу­ет. Наиболее часто встречаются следующие признаки связанные с данным заболе­ванием;

• приглушенные тоны сердца (50,0 %);

• слабость (40,5 %);

• вздутие живота (35,7-58,7 %);

• истощение (28,6 %);

• тахикардия (ЧСС > 150 уд/мин) (28,6—41,3 /6),

• слабый артериальный пульс (26,2 %).

Ведущий клинический признак тампонады сердца у людей — растяжение яремных вен; у животных этот симптом встречается редко (2,4 %) и не является значимым индикатором заболевания.

10. Какой диагностический метод наиболее эффективен для выявления перикар­диального выпота?

С помощью эхокардиографии удается обнаружить выпот более чем у 90 /о собак. Благодаря точности и неинвазивности этот диагностический тест считается мето­дом выбора. С помощью двухмерной эхокардиографии выявляют до 43 /о опухо­лей, вызывающих выпот в полость перикарда.

11. Можно ли судить о наличии выпота в полость перикарда по величине централь­ного венозного давления (ЦВД)?

Конечно. ЦВД > 12 см вод. ст. - характерный признак для перикардиального выпота.

12. Каково значение ЭКГ в диагностике перикардиального выпота?

На ЭКГ, как правило, выявляются нормальный синусовый ритм или синусовая тахи­кардия. Электрическая альтернация определяется как фазовое изменение амплиту­ды комплекса QRS от одного сердечного сокращения к следующему и наблюдается в 6,1-34,8 % случаев перикардиального выпота. Полагают, что эти фазовые измене­ния обусловлены колебанием сердца в перикардиальной сумке. Раньше считали, что небольшая амплитуда комплексов связана с плохой проводимостью электрических импульсов через жидкость, однако более вероятной причиной является уменьшение наполнения желудочков сердца.

13. Каково значение рентгенографии грудной клетки в диагностике перикардиаль­ного выпота?

Рентгенография грудной клет ки включена в диагностический минимум исследова­ний, необходимых для исключения метастатического поражения сердца и сопутствующей патологии органов грудной клетки. С помощью рентгенографии у собак с вы­потом в полость перикарда выявляются кардиомегалия (87,9 %), плевральный выпот (56 %) и метастазы (68,8 %).

14. Какая срочная процедура показана животному с клинически значимым пери­кардиальным выпотом?

Пункция перикарда.

15. Как выполнять пункцию перикарда?

Выстричь и асептически обработать кожу на правой стороне грудной стенки между 4- и 6-межреберьем на уровне реберно-хрящевого соединения.

16. Как определить, откуда поступает кровь - из полости перикарда или из полос­ти сердца?

Кровь в полости перикарда не содержит фибрин и не свертывается. Первую порцию крови собирают в пробирку и следят за образованием сгустка. Если формируется сгусток, катетер удаляют и процедуру повторяют.

17. С какой целью регистрируют ЭКГ во время пункции перикарда?

При введении катетера в полость перикарда он может коснуться эпикарда. В этом случае гальванометр электрокардиографа зарегистрирует контакт; на ЭКГ появится измененный комплекс QRS или даже желудочковая аритмия. При возникновении подобных изменений на ЭКГ катетер слегка подтягивают и продолжают аспирировать жидкость.

18. Надо ли удалять всю жидкость из полости перикарда для купирования симп­томов?

Нет. Удаление даже небольшого объема жидкости ведет к резкому падению давле­ния в полости перикарда.

При накоплении жидкости в полости перикарда кривая, отражаю­щая зависимость “давление-объем”, имеет сигмовидную форму (непрерывная линия). При удалении жидкости из полости пери­карда кривая образует петлю гистерезиса (штриховая линия). Та­ким образом, при удалении небольшого объема жидкости наблю­дается резкое уменьшение давления в полости перикарда

19. Какие данные лабораторных исследований помогают установить причину вы­пота в полость перикарда?

Изменения данных лабораторного анализа различны и неспецифичны. Недавно раз­работан тест, основанный на измерении pH перикардиальной жидкости, которой позволяют дифференцировать доброкачественный (воспалительный) и неопластичес­кий (невоспалительный) выпот в полость перикарда.

20. Каково диагностическое значение цитологического исследования перикарди­ального выпота?

Цитологический анализ жидкости из полости перикарда важен для диагностики инфекционного перикардита, однако для дифференциальной диагностики между доброкачественным идиопатическим и неопластическим выпотом он малоэффек­тивен.

21. Как лечить пациента с выпотом в полость перикарда?

В прошлом применялись различные консервативные методы лечения собак с выпо­том в полость перикарда. Лечение собак с предполагаемым идиопатическим пери­кардиальным выпотом начинают с проведения повторных пункций перикарда, к хирургическому лечению прибегают только при персистирующем течении экссу­дативного перикардита. В 50 % случаев доброкачественный идиопатический пери­кардиальный выпот устраняется после нескольких пункций перикарда. Пациенты с высокой вероятностью неоплазии подвергаются хирургическому вмешательству с целью предотвращения рефрактерной тампонады сердца и подтверждения диаг­ноза. Тотальная перикардэктомия не имеет преимуществ перед субтотальной перикардэктомией и занимает больше времени. Перикардэктомия относится к паллиа­тивным методам лечения неоперабельных опухолей сердца. Послеоперационные осложнения, связанные с перикардэктомией, наблюдаются редко.

22. Каков прогноз для собак с перикардиальным выпотом?

Прогноз для собак с выпотом в полость перикарда зависит от этиологии заболевания. Если перикардиальный выпот является следствием неопластического процесса, то прогноз неблагоприятный; доброкачественный идиопатический выпот имеет более благоприятный прогноз. Однако на сегодняшний день данных о критериях прогноза и выживаемости собак с перикардиальным выпотом очень мало.