Острая почечная недостаточность при проведении химиотерапии

1. Какие лекарства чаще всего вызывают развитие почечной недостаточности?

Дисплатин, пироксикам и метотрексат. Есть данные, что доксорубицин приводит к возникновению болезней почек у кошек и собак.

2. Как цисплатин вызывает развитие почечной недостаточности?

Самое сильное нефротоксическое действие оказывает цис-диаминдихлорплатин II (цисплатин) — координационное соединение, содержащее тяжелый металл и облада­ющее активностью в отношении многих злокачественных опухолей у собак. У данно­го вида животных 80-90 % препарата выводится через почки в течение 48 ч. Нефротоксические эффекты дозозависимы и характеризуются снижением клубочковой фильтрации и некрозом канальцев. Поражение почек варьируется от кратковремен­ного увеличения содержания азота мочевины в крови до возникновения необрати­мых повреждений. Однако проблема нефротоксичности цисплатина решается под­держанием нормальной гидратации организма животного в процессе применения препарата. Предложено несколько схем лечения цисплатином, позволяющих умень­шить или предотвратить поражение почек. В каждой из них предусмотрены внутри­венные инфузии физиологического раствора в период интенсивного выведения пре­парата.

3. Повреждают ли почки другие химиотерапевтические средства?

Доксорубицин вызывает развитие острой и хронической почечной недостаточности у кошек и собак. Сообщалось о дозозависимом повреждении почек у кошек, но пока это не подтверждено. Почечная недостаточность при лечении доксорубицином собак возникала при неодинаковых кумулятивных дозах. Метотрексат также выводится преимущественно почками и способен оказывать нефротоксическое действие. Пиро­ксикам — нестероидное противовоспалительное средство — эффективен при лечении переходно-клеточного рака мочевого пузыря, плоскоклеточного рака головы и шеи.

4. Может ли наличие опухоли приводить к поражению почек?

У собак с переходно-клеточным раком мочевого пузыря, уретры или предстательной железы нередко возникает обструкция мочеиспускательного канала, вызывающая гидроуретер и гидронефроз. Сопутствующий септический цистит наблюдается у большинства пациентов с опухолями мочевого пузыря и способствует развитию пиелонефрита. Конечным результатом является острая и хроническая почечная не­достаточность.

5. Назовите факторы, предрасполагающие к повреждению почек химиотерапев­тическими средствами?

В ветеринарии основными факторами, способствующими поражению почек, счита­ются рак и действие нефротоксичных средств, в том числе химиотерапевтических. Поэтому при проведении химиотерапии отменяют все нефротоксичные препараты, например аминогликозиды. Другими факторами являются сниженный сердечный выброс, инфекция мочеполового тракта, сепсис, предсуществовавшее заболевание почек, пожилой возраст, дегидратация, лихорадка, болезни печени, гипокалиемия и мперкальциемия. Показано, что наличие в анамнезе болезни почек основной фактор, способствующий возникновению острой почечной недостаточности при лечении цисплатином.

6. Как диагностировать поражение почек, вызванное химиотерапевтическим агентом?

Острая почечная недостаточность возникает из-за снижения клубочковой фильтра­ции с или без повреждения канальцев. Для диагностики используются показатели, характеризующие состояние этих структур. Клинические, гематологические и био­химические признаки патологии появляются лишь тогда, когда функция почек ухуд­шится примерно на 1/3 от нормы.

Острая почечная недостаточность может протекать с нормурией, олигурией или анурией. Независимо от количества мочи наблюдается изостенурия, хотя моча мо­жет быть и незначительно концентрирована за счет высокого содержания натрия (> 40 мЭкв/л). В ней также обнаруживаются глюкоза, белок, эпителиальные клетки; в крови иногда остро увеличивается содержание азота мочевины, креатинина и фосфатов.

7. Как лечить собак с почечной недостаточностью, обусловленной приемом хи­миотерапевтических средств?

Лучший метод лечения — профилактика. Доказано, что нефротоксичность цисплатина может быть снижена или почти полностью предотвращена за счет хорошей гид­ратации организма. Частота возникновения почечной недостаточности при лечении собак доксорубицином или метотрексатом уменьшается, если их не назначать живот­ным с болезнями почек в анамнезе или увеличивать время введения препаратов. Цисплатин — лекарство, обладающее самым сильным нефротоксичным действием, поэтому вопрос о правильном проведении гидратации предваряет изложение мето­дов лечения острой почечной недостаточности.

8. Как способ применения цисплатина влияет на развитие почечной недостаточ­ности?

Продолжительность индуцированного диуреза может повлиять на возникновение почечной недостаточности у собак. При использовании схем, в которых применя­лись 24-, 6- и 4-часовой диурез, уменьшалась вероятность развития почечной не­достаточности при лечении цисплатином. Более короткое применение метода ак­тивного диуреза неприемлемо. При проверке влияния 1-часового диуреза получены нижеприведенные результаты. Четыре дозы цисплатина (70 мг/м2 пло­щади поверхности тела, в течение 4 нед) введены внутривенно 6 здоровым соба­кам в течение 20 мин после окончания внутривенного введения 0,9 % раствора хлористого натрия (132 мл (кг)0,75, в течение 1 ч). У всех собак после каждого эпи­зода введения цисплатина в первые 8 ч возникала однократная рвота. Клиничес­кий статус, масса тела, потребление корма были нормальными на протяжении 12 нед у 5 собак из 6. У 6-й собаки возникли острая почечная недостаточность, слепота и глухота через 3 дня после введения 4-й дозы цисплатина. Электролиты, креатинин, азот мочевины в крови были в пределах нормальных величин у всех собак после каждого введения и у 5 животных через 3 нед после последнего введе­ния препарата.

9. Как лечить почечную недостаточность, возникшую после применения химио­терапевтических препаратов?

Главные задачи при лечении собак и кошек, у которых возникла острая почечная не­достаточность из-за наличия опухоли или применения химиотерапевтических средств,— выявить все нефротоксичные лекарства, обнаружить пре- и постреналь­ные нарушения и начать терапию жидкостями. Терапия жидкостями должна откор­ректировать дефициты — дегидратацию или перегрузку, возникающие при олигурической форме почечной недостаточности; кроме того, с ее помощью обеспечиваются потребности в питательных веществах и восполняются потери жидкости, обуслов­ленные рвотой и диареей. Каждый пациент должен быть тщательно обследован, и на основании состояния водного обмена, сердечно-сосудистой системы и данных био­химических анализов составлен план лечения. Для поддержания нормальной гидра­тации требуется вводить жидкость в объеме 44-110 мл/кг массы тела; маленьким животным необходимо вводить больше. Кроме того, надо учитывать потери, обусловленные рвотой и диареей. При почечной недостаточности для получения нор­мального диуреза (> 2 мл/кг/ч) суточное количество вводимой жидкости увеличи­вают в 1,5-3 раза. Обязательно подсчитывают величину дегидратации; 75 % объема жидкости для ее коррекции должны быть введены в первые 24 ч. Состав растворов подбирается с учетом содержания электролитов крови. При острой почечной недо­статочности жидкости, содержащие калий, не считаются идеальными, поскольку не­редко имеет место гиперкалиемия.

Терапия жидкостью 10-килограммовой собаки, имеющей 5 % дегидратацию и диарею

Общий подход к лечению собак с почечной недостаточностью

При олигурической форме почечной недостаточности необходимо осторожно, но ак­тивно попытаться повысить выход мочи, в первую очередь, повысив клубочковую фильтрацию и почечный кровоток.

Лечение острой почечной недостаточности необходимо продолжить до суще­ственного улучшения состояния пациента, коррекции биохимических показателей или их стабилизации. Интенсивность лечения уменьшают в течение нескольких дней и переводят пациента в домашние условия, где он должен быть обеспечен высо­кокачественной низкобелковой пищей, находиться в покое и иметь неограниченный доступ к свежей чистой воде.