Острая почечная недостаточность

1. Какие патофизиологические явления приводят к резкому снижению скорости клубочковой фильтрации при острой почечной недостаточности (ОПН)?

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и функция нефрона поддерживаются за счет баланса афферентного и эфферентного потоков крови, давления в клубочковых капиллярах и внутриканальцевого давления.

2. Каковы основные механизмы инициации и поддержания ОПН?

• Уменьшение афферентного потока крови, обычно из-за констрикции аффе­рентных артериол.

• Уменьшение функциональной площади поверхности клубочковых капилля­ров.

• Вазодилатация афферентных артериол, приводящая к падению давления в клубочковых капиллярах.

• Повреждение эпителия канальцев, что сопровождается возвратом фильтрата в околоканальцевые капилляры.

• Обструкция канальцев клеточным дебрисом, цилиндрами или кристаллами, а также вследствие отека клеток эпителия канальцев.

3. Назовите самые распространенные причины возникновения ОНИ у небольших животных.

Токсическое или ишемическое повреждение почек. Токсическая нефропатия, осо­бенно вследствие отравления этиленгликолем, встречается гораздо чаще, чем ише­мическая. ОПН, возникающая в условиях стационара, может быть обусловлена действием лекарственных препаратов (амфотерицин В, аминогликозиды, химиоте­рапевтические и противовоспалительные средства) или из-за ятрогенной ишемии (гиповолемия и гипотония, снижающие почечный кровоток). Ишемические повреждения развиваются при травмах, сердечно-легочной недостаточности и гипертепмии. Ятрогенная гипотензия связана с проведением оперативных вмешательств и наркозом, а также возникает при лечении вазодилататорами (особенно ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента).

Еще одну категорию пациентов составляют собаки и кошки у которых ОПН возкла как осложнение хронической почечной недостаточности (ХПН).

4. У каких пациентов наибольший риск возникновения ОПН?

У пациентов имеющих болезнь почек, тяжелую травму или системное заболевание (панкреатит сахарный диабет, сердечно-сосудистое заболевание, болезнь печеии). Дополнительными факторами риска считаются снижение ОЦК, электролитные нарушения, гипо- или гипертензия, лихорадка и сепсис. У таких пациентов назначение нефротоксичных лекарств, проведение анестезии и хирургическое вмешательств, введение рентгеноконтрастных веществ могут спровоцировать развитие ОПН.

5. Как предотвратить возникновение ОПН у пациентов, имеющих высокий риск ее возникновения?

Прежде чем вводить анестетики, рентгеноконтрастные средства или потенциально нефротоксичные лекарственные препараты, необходимо разрешить все проблемы, связанные с дефицитом ОЦК, электролитными нарушениями или другими медицинскими состояниями. При проведении лечебных процедур, анестезии или хирургического вмешательства осуществляется мониторинг системного давления крови, поддержание его выше 60 мм рт. ст. посредством введения жидкостей или фармакологическими методами. Нефротоксичные препараты отменяют или не назначают, в крайнем случае их применяют под соответствующим терапевтическим контролем. Определенный защитный эффект дает усиление диуреза с помощью физиологичес­кого раствора или инфузии маннитола.

У пациентов с высоким риском развития ОПН необходимо раннее выявление ухудшения функции почек путем определения состояния гидратации организма и тела, измерения в сыворотке крови концентрации азота мочевины. креатинина и электролитов. Обязательно регистрировать объем выделяемой мочи, содержание в ней цилиндров, белка и клеточного дебриса. Активность ферментов в моче может быть хорошим показателем функции почек при применении аминогликозидов или химиотерапевтических агентов.

6. Какие данные анамнеза и физикального обследования позволяют предполагать диагноз ОПН?

ОПН определяется как резкое снижение СКФ, приводящее к возникновению азоте­мии и появлению клинических признаков уремии, к которым относится анорексия, депрессия, рвота, диарея, неожиданное изменение объема выделяемой мочи (пол урия или олигурия). Пациенты с острым токсическим поражением почек, не страдав­шие до этого никаким заболеванием, находятся обычно в хорошем состоянии и не имеют ярких клинических проявлений заболевания. При отравлении этиленгликолем характерно возникновение в начальной стадии атаксии, рвоты, полиурии и полидипсии за которыми следует преходящий период относительного восстановления, сменяющийся почечной недостаточностью. В этой стадии внешние проявления ин­токсикации и ОПН минимальны.

При физикальном обследовании в выдыхаемом воздухе определяется запах мочи наблюдается бледность слизистых оболочек, слабость и признаки дегидрата­ции. В ряде случаев возникает ульцерация слизистых оболочек, способная привести к тяжелому стоматиту и некрозу сосочков языка. Температура тела снижается. Поч­ки могут быть увеличены в размерах и болезненны при пальпации, если возник внутрикапсулярный отек.

7. Опишите клинические и лабораторные признаки ОПН.

Основной признак ОПН - быстрое развитие азотемии. Параллельно увеличивается содержание в сыворотке крови мочевины и креатинина. На фоне азотемии возникают гиперфосфатемия и метаболический ацидоз. Гиперкалиемия встречается, как прави­ло, у пациентов с олигурией, постренальной азотемией или с тяжелым метаболичес­ким ацидозом. В момент постановки диагноза анемии нет, но в процессе заболевания она очень скоро возникает. Отмечается изостенурия, хотя возможны колебания плот­ности мочи, и она даже может быть в пределах нормы. Анализ мочи выявляет наличие протеинурии, глюкозурии, цилиндры и клеточный дебрис в осадке.

8. Как при острой азотемии отличить почечную азотемию от преренальной?

При преренальной азотемии, вызванной снижением ОЦК или гипотензией, кон­центрационная способность почек будет отражать состояние сохранения жидкости в организме.

9. Какими другими методами удается охарактеризовать функцию почек?

Фильтрационную и экскреторную функции отдельной почки можно определить ко­личественно с помощью изотопной сцинтиграфии. При выполнении серии исследо­ваний удается проследить тяжесть, прогрессирование заболевания и реакцию почек на лечение. Экскреторная урография позволяет оценить функциональное состояние каждой почки и исключить постренальную причину азотемии; но нужно помнить что большая доза рентгеноконтрастного вещества, необходимая для визуализации почек, сама может стать причиной возникновения в дальнейшем ОПН. Если у паци­ента установлена постоянная система для сбора мочи, то СКФ удается определить пс величине эндогенного клиренса креатинина.

10. Что такое олигурическая ОПН, и чем она отличается от полиурической?

Олигурией называют состояние, при котором продукция мочи ниже 0,27 мл/кг/ч; но образование мочи в количестве меньшем, чем 0,5-1,0 мл/кг/ч у регидратированногс пациента с ОПН, считается неадекватным. Олигурия и анурия — признаки тяжелой дисфункции почек или двусторонней постренальной обструкции. Лечение пациента при таком состоянии сложно, поскольку назначение жидкости должно быть точно дозировано (и ограничено), что затрудняет устранение азотемии и гиперкалиемии.

11. Назовите внепочечные осложнения ОПН.

Как правило, это поражение органов пищеварительной системы, проявляющееся по­зывами на рвоту, анорексией, диареей и ульцерацией слизистых оболочек полости рта. Изъязвления возникают из-за прижигающего действия аммиака, который про­дуцируется бактериальными уреазами. Гастрит и энтерит обусловлены местным об­разованием аммиака, нарушением целостности эпителиального барьера и сниженным клиренсом почками гастрина. Тошнота и рвота могут иметь центральное происхождение, поскольку уремические токсины являются мощными раздражите­лями хеморецепторной триггерной зоны. У пациентов достаточно быстро возникает дефицит веса как вследствие повышенных метаболических потребностей, так и из-за нарушения всасывания. Нарушение функции лейкоцитов и клеточного иммунитета увеличивает риск

присоединения сопутствующих инфекций и возникновения сепсиса. Повышенная кровоточивость, обусловленная дисфункцией тромбоцитов, почти всегда наблюда­ется при тяжелой уремии. Нельзя исключить возможность развития уремической энцефалопатии, для которой характерны нарушения когнитивных и поведенческих реакций, тремор, подергивания головы, судороги. Редкими осложнениями ОПН считаются уремический пневмонит, отек легких и сердечные аритмии.

12. Каковы основные направления в лечении ОПН?

Специфическое лечение заболевания, ставшего причиной возникновения ОПН (обструкция, гиперкальциемия, лимфома, лептоспироз). Поддерживающая терапия должна включать коррекцию водно-электролитных и кислотно-основных наруше­ний стимуляцию диуреза, устранение системных осложнений. Лекарственные пре­параты (дозировки, механизмы действия, побочные эффекты и противопоказания к применению) представлены в таблице.

Лечение острой почечной недостаточности

ПК —почечный кровоток; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ИПС — инфузия с постоянн: скоростью; ВнеКЖ — внеклеточная жидкость; ЦНС — центральная нервная система; ЖКТ —желудочно-кишечный тракт.

13.

При полиурической форме ОПН вместе с жидкостью выводится большое количе­ство натрия и хлоридов. Дефицит натрия и внеклеточной жидкости усугубляется потерями через ЖКТ. Возможна задержка калия из-за нарушения его экскреций почками или выведения через ЖКТ. Большинству пациентов с ОПН вводят физио­логический (0,9 %) раствор хлорида натрия, который изотоничен плазме крови и не содержит калия. В качестве альтернативы допустимо использовать нормосмол-R раствор Рингер-лактат: они изотоничны и содержат незначительное количество ня Пациентам с сердечной и легочной патологией рекомендуют вводить 0,45 % вор хлорида натрия на 2,5 % глюкозе или разведенный в 2 раза раствор Рингера-лактат. При гипернатриемии для замещающей терапии используют изотонические растворы с последующей их заменой жидкостями, содержащими низкие концентрации натрия (0,45 % раствор хлорида натрия или 5 % раствор глюкозы на воде), с целью постепенного снижения концентрации натрия в крови.

14. Как рассчитать скорость введения жидкостей пациенту при подозрении на ОПН?

Рассчитывается дефицит объема жидкости (рассчитанный процент гидратации масса тела [кг] = необходимое количество жидкости [л]), который возмещается течение 24 ч. К этому количеству прибавляется объем, необходимый для поддержания нормальной жизнедеятельности (40-60 мл/кг/сут), а также объемы потерь, связаных с полиурией, рвотой, диареей. Продолжающиеся потери приблизительно равны 10-20 мл/кг/сут. В упрощенном варианте к дефициту объема жидкости прибавляют 1,5-2 объема жидкости для поддержания нормальной жизнедеятельности, тщально вводить растворы через катетер, установленный в яремной вене, под контролем величины образования мочи и центрального венозного давления.

15. В каких случаях требуется коррекция гиперкалиемии и метаболического аци­доза?

Устранения дефицита жидкости и инициации диуреза, как правило, достаточно для ликвидации гиперкалиемии и метаболического ацидоза легкой или средней степени тяжести. Иногда необходимо специфическое лечение для предотвращения или купи­рования кардиотоксических эффектов гиперкалиемии (глава 77). Фармакологически ее удается устранить только на непродолжительное время, поэтому нужно восста­новить диурез или провести гемодиализ. При тяжелом метаболическом ацидозе (pH крови < 7,2; бикарбонат или общий С02 < 12-15 мЭкв/л) показано введение раство­ра бикарбоната натрия. Предложен также метод частичной коррекции дефицита би­карбоната в течение 12-24 ч (глава 81).

16. В каких случаях для увеличения выхода мочи используют фармакологические средства?

Продукция мочи должна быть измерена точно с помощью постоянного катетера или замкнутой системы для сбора мочи. После возмещения дефицита жидкости выход мочи должен превышать 1 мл/кг/ч. Нели он недостаточен, допустимо небольшое уве­личение ОЦК (ввести дополнительно жидкость в объеме 3 % от массы тела) с повтор­ным определением выхода мочи. Если и в этом случае он ниже нормы, рекомендуют применить фуросемид, допамин или маннитол.

17. Какие фармакологические агенты увеличивают выход мочи?

При ОПН повышают мочеобразование диуретики и вазодилататоры. Фуросемид, маннитол и гипертонический раствор глюкозы используются в качестве диуретиков. Допамин в субпрессорных дозах улучшает почечный кровоток.

18. Как используют фуросемид при лечении ОПН?

Фуросемид вводят в/в болюсом (2-3 мг/кг каждые 6-8 ч) или в виде инфузии с по­стоянной скоростью (1 мг/кг/ч). Являясь петлевым диуретиком, препарат усиливает канальцевый отток и улучшает кровоснабжение почек, но практически не влияет на СКФ. Он также способен предохранить клетки эпителия в толстом восходящем колене петли Генле, уменьшая в этом участке активный транспорт. Эффективность фуросемида возрастает при одновременном назначении допамина; однако препарат способен вызвать значительную потерю калия и его нельзя использовать при лечении токсического повреждения почек, вызванного гентамицином.

19. Почему при лечении ОПН применяется допамин?

Допамин — предшественник норадреналина — в небольших дозах (1-5 мкг/кг/мин) вызывает вазодилатацию сосудистого русла внутренних органов и почек, а так действует на специфические рецепторы почек, облегчая экскрецию натрия. У кошек препарат стимулирует а-адренергические рецепторы, что сопровождается повышением кровяного давления и натрийуреза. Воздействие на процесс образования мочи может быть значительное, а на СКФ — небольшое.

20. В чем смысл применения маннитола при лечении ОПН?

Маннитол — безопасный и эффективный осмотический диуретик при использовании у регидратированного нормоволемичного пациента, не имеющего сердечно-легочной патологии. Он повышает ОЦК и увеличивает канальцевый поток и образование мочи. При его применении отмечался эффект вазодилатации, возможно из-за повышения содержания простагландинов и высвобождения предсердного натрий-уретического пептида. Посредством увеличения ОЦК и вазодилатации маннит улучшает кровоток в почках и повышает СКФ. Он также обладает цитопротекторным действием за счет снижения набухания ишемизированных клеток. Обладая свойствами (слабыми) акцептора свободных радикалов, препарат уменьшает степень ишемического и реперфузионного повреждения.

21. Когда необходимо начинать поддерживающую инфузионную терапию?

После возмещения дефицита жидкости, стабилизации концентрации электролитов и величины диуреза целью жидкостной терапии становится возмещение неопределяемых и определяемых потерь жидкости. Неизмеряемые потери воды (при дыхании) приблизительно равны 13-20 мл/кг/сут. Выход мочи (основная определяемая потеря) контролируется каждые 6-8 ч и должен возмещаться за такой же период одновременно с возможными потерями через ЖКТ.

Состав вводимых жидкостей подбирается для каждого пациента индивидуально. В первые дни лечения предпочтительнее использовать полиионные забуференные растворы, содержащие все необходимые электролиты, особенно если велики потери через ЖКТ. При длительной терапии применяют растворы с низким содержанием натрия.

22. Как определять потребность в жидкостях при олиго- или анурической форме ОПН?

У пациентов с олигурической формой ОПН потребность в жидкостях оценивается по величине выхода мочи. К этому объему прибавляют рассчитанное количество неопределяемых потерь (13-20 мл/кг/сут). Скорость введения растворов зависит от степени гидратации организма. Для выявления ранних признаков перегрузки жидкостью рекомендуется серийное измерение величины центрального венозного давления.

23. В каких случаях ОПН показано проведение диализа?

Если повреждение почек вызвано веществом, которое можно удалить с помощью диализа; при угрожающей жизни перегрузке жидкостью; при гиперкалиемии и метаболичесском ацидозе; у пациентов, не реагирующих на фармакологические методы лечения; при отсутствии положительной динамики на фоне проводимого лечения в течение 24-48 ч.

24. Как контролировать состояние пациентов с ОПН?

Необходимо часто определять массу тела, степень гидратации, кровяное давление, хгтребление пищи и жидкости, выход мочи. Периодически контролируются величи­ем гематокритного числа; содержание в крови общего белка, азота мочевины крови; содержание в сыворотке креатинина, натрия, калия, фосфатов; кислотно-основное состояние. Частота измерения данных показателей зависит от степени тяжести состояния пациентов, у тяжелобольных — 1-2 раза в сутки.

25. По каким показателям оценивают динамику ОПН?

Признаками улучшения состояния при ОПН считаются: стабилизация азотемии, исчезновение нарушений электролитного и кислотно-основного баланса, сохранение полиурии. При наличии шансов на выздоровление наблюдается постепенное уменьшение азотемии в ходе проведения поддерживающей терапии жидкостями. Восстановление функции почек и гистологическая репарация могут продолжаться нескольких недель. Проведение серийных чрескожных биопсий почек (в нача­ле лечения и через 3-4 нед) позволяет уточнить прогноз и контролировать процесс лечения.

26. Какие факторы влияют на прогноз и выживаемость пациентов с ОПН?

Пока не выявлено (и не излечено) заболевание, приведшее к ОПН, прогноз может быть от сдержанного до неблагоприятного. На него влияют выраженность дисфункции почек, степень морфологических нарушений и реакция на проводимое лечение. Более благоприятный прогноз у пациентов с неолигурической формой, чем с олигурической; а при анурии он, как правило, неблагоприятный. ОПН, возникшая от действия нефротоксичных соединений (за исключением этиленгликоля) имеет более благоприятный прогноз, чем обусловленная ишемией, поскольку базальная канальцевая мембрана не повреждается. При развитии ОПН у человека худшающими прогноз факторами считаются заболевания сердца и почек, опухоль, панкреатит, обширная травма, олигурия, дыхательная недостаточность, кома и сепсис.

Значительно улучшают исход ОПН раннее применение диуретиков и вазодилататоров, проведение диализа. Диализ позволяет ускорить процесс восстановления функции почек, но иногда дает серьезные осложнения. Частичное восстановление почечной функции у выживших или находящихся на диализе пациентов, как прави­ло, происходит в течение 3-6 нед (до 12 нед при возникновении олигурии в начальной стадии заболевания).