Обезболивание в экстренных ситуациях

Peter W. Hellyer, D.V.M., M.S., Ann Е. Wagner, D.V.M., M.S.

1. Какова польза эффективного обезболивания в экстренных ситуациях?

Улучшение состояния комфортности пациента после травмы или хирургической операции имеет важное значение.

2. Обезболивание — это мероприятие второстепенной важности по отношению к лечению основной неотложной проблемы (проблем)?

Обезболивание должно рассматриваться в контексте общего лечения пациента. Во многих экстренных ситуациях стабилизация сердечной и дыхательной систем, обеспечивающих доставку кислорода к тканям и предупреждающих развитие орган­ной недостаточности или сердечно-сосудистого коллапса, стоит на первом месте. Тщательное клиническое обследование и минимальные исходные данные важны для формулировки начального дифференциального диагноза. Тем не менее адекватная анальгезия должна входить в начальный план лечения животных, испытывающих боль. Слишком часто обезболивание не проводится долго, в течение нескольких ча­сов или дней — как раз тогда, когда польза от избавления животного от боли бывает максимальной.

3. При каких обстоятельствах анальгетики противопоказаны экстренным пациен­там?

Обезболивающая терапия противопоказана в начальные фазы реанимации живот­ных с сердечно-сосудистым коллапсом.

4. Почему воздерживаются от анальгезии у животного, испытывающего боль?

Во многих случаях основная причина отказа от анальгезии — состояние здоровья па­циента, особенно в экстренных ситуациях, когда стабилизация еще не достигнута. Все обезболивающие препараты обладают потенциальными побочными эффектами, которые необходимо учитывать при назначении их животным. Отсутствие опыт применения анальгетиков и переоценка риска побочного действия (особенно для опиоидов) нередко объясняют излишнюю осторожность ветеринарных врачей при решении вопроса о необходимости анальгезии. Прочно утвердившееся мнение, что обезболивание ведет к чрезмерной активности животного, немало препятствует ис­пользованию анальгетиков. Неспособность персонала, оказывающего помощь, распознать клинические симптомы боли и оценить ее важность для пациента также к сожалению, свидетельствуют не в пользу обезболивания как в медицине человек так и в ветеринарии. Еще одна причина — действительное или кажущееся возраста­ние стоимости лекарств.

5. Прибегают ли ветеринарные врачи к интенсивной обезболивающей терапии травмированных животных в обычной практике?

На сегодняшний день данных о том, насколько широко применяются анальгетики в частной ветеринарной практике, нет. За прошедшее десятилетие в ветеринарии произошло осознание того факта, что обезболивание является важной задачей терапии. Но до сих пор среди врачей имеет место дискуссия относительно необходимости устранения боли. Учитывая широко распространенную и достаточно документированную практику отказа от анальгезии или назначения недостаточных доз анальгетиков у людей, стоит ли удивляться, что и ветеринарные врачи не пришли к единому мнению о важности обезболивания.

6. Стоимость экстренной терапии животных довольно высока. В какой мере уве­личивает ее обезболивающая терапия?

На стоимость анальгезии существенно влияет выбор специфических анальгетиков

и/или методики обезболивания. Так, оксиморфон дороже морфина примерно в 24 раза, а их эффективность одинакова. Многие клиенты, как указывается в еди­ничных сообщениях, охотно платят больше, чтобы быть уверенными, что их люби­мец получит адекватное обезболивание во время госпитализации.

7. Каковы клинические симптомы острой боли у собак?

Собаки, испытывающие боль, могут издавать определенные звуки, однако это нечув­ствительный и неспецифический признак. Боль часто связана с аномальной активно стъю, как увеличенной, так и сниженной. Собака нередко беспокойна, возбуждена жди даже крайне возбуждена или выглядит сонной, замкнутой, вялой, подавленной. В таком состоянии собаки отнюдь не всегда обращают внимание на внешние раздра­жители. Нормальный цикл сна и бодрствования порой нарушается — собака спит меньше, чем обычно. Отмечается снижение или прекращение нормальной активнос­ти (уход за собой или прием пищи). Собака может кусать, лизать, жевать или дергать болезненную часть тела.

Собаки могут принимать неестественные позы, пытаясь избавиться от боли или облегчить ее. Например, собаки с болью в животе принимают позу с напряженным торсом и выгнутой спиной. Собаки с болью в грудной клетке ложатся с неохотой не­смотря на очевидное утомление. Щажение болезненной области - едва ли не самый задежный показатель боли. Походка собаки меняется, или животное гораздо менее подвижно, чем до болезни.

Интерактивное поведение собак, страдающих от боли, часто меняется. Собаки становятся то более агрессивными и сопротивляются прикосновению рук или паль­пации, то, наоборот, более спокойными и слабыми и охотно идут на контакт с леча­щим персоналом. Хотя собакам не присущ такой же моторный контроль лицевых мышц, как приматам, в некоторых случаях по выражению морды легко понять, что животное измучено болью.

К физиологическим симптомам, предполагающим боль, относятся тахипноэ, та­хикардия, гипертензия, расширенные зрачки и слюнотечение. Тахипноэ, тахикардия и гипертензия реже наблюдаются у пациентов, находящихся в сознании, чем у жи­вотных в состоянии неадекватной общей анестезии.

8. Если собака не издает никаких звуков, означает ли это, что она не испытывает боль?

Нет. Голосовые сигналы не являются ни специфическим, ни чувствительным по­казателем боли. Терпеливые собаки, которые вообще редко подают голос, могут испытывать сильную боль, не издавая при этом ни звука. Подача голоса традици­онно считалась основным клиническим признаком боли у собак, наличие которо­го диктовало применение обезболивающих средств в послеоперационном перио­де. У молчаливых собак отмечается гораздо большая вероятность неадекватной обезболивающей терапии или вообще ее отсутствие вне зависимости от выражен­ности боли.

9. Одинаковы ли клинические симптомы острой боли у собак и кошек?

Хотя собаки и кошки могут иметь сходную клиническую симптоматику, нередко у кошек намного сложнее оценить степень выраженности боли. Звуковые проявле­ния наблюдаются у кошек реже, чем у собак. Клинические признаки боли у кошек часто слабо выражены и нередко представлены снижением активности. Кошка с ост­рой болью может сидеть у дальней стенки клетки и избегать контакта с медицинским персоналом. Однако некоторые кошки от боли неистово мечутся по клетке; такая ре­акция на боль, вероятно, более типична для молодых здоровых кошек, подвергшихся болезненной процедуре (например, удалению когтей).

10. Может ли основной патологический процесс маскировать внешние проявления боли?

Да. Травма, обширная хирургическая операция и метаболические нарушения спо­собны притуплять поведенческую реакцию животного на боль.

11. Маскирует ли применение анальгетиков клинические симптомы, которые мог­ли бы указать на ухудшение состояния животного?

Вероятность того, что при обезболивающей терапии существует риск не заметить ухудшения состояния у собак и кошек, весьма мала, особенно при тщательном на­блюдении за животными. Вполне возможно, однако, что введение анальгетиков спо­собно скрыть некоторые клинические симптомы, которые сигнализируют о том, чтя терапия требует коррекции. Типичный случай — назначение мощных анальгетиков лошадям с коликой. Степень и продолжительность болей в животе часто использу­ются как критерий необходимости диагностической лапаротомии. Подобная ситуа­ция не исключена и у небольших животных с болями в животе. Ухудшение в состоя­нии небольших животных, которые спят после введения анальгетика, немудрен: просмотреть при чрезвычайной занятости сотрудников лечебницы. Они могут пред­положить, что состояние животного стабильное, в то время как в действительности оно ухудшается.

12. Какие наиболее болезненные повреждения или процедуры требуют обезболи­вающей терапии?

Травма (особенно с выраженными мышечно-скелетными повреждениями), панкреа­тит, перитонит и патология межпозвонковых дисков относятся к состояниям, которые часто сопровождаются сильными болями у животных. Также вызывают сильную боль многочисленные хирургические процедуры, особенно ампутации, ортопедичес­кие вмешательства на проксимальных отделах конечностей и костях таза, торакотомии, операции на шейном отделе позвоночника, ушной раковине и в области заднего прохода.

13. Какие классы препаратов используются для лечения острой боли в экстренных ситуациях?

Опиоиды (морфин, оксиморфон, фентанил), а2-агонисты (ксилазин, медетомидин), местные анестетики (лидокаин, бупивакаин) и нестероидные противовоспалительные средства (банамин, кетопрофен, карпрофен).

14. Опишите потенциальные побочные эффекты а2-агонистов, использующихся для лечения острой боли в экстренных ситуациях.

а2-Агонисты могут оказывать сильное воздействие на сердечно-легочную функцию у больных животных, особенно при внутривенном введении. Брадикардия, атриовентрикулярная блокада и угнетение сократительной способности миокарда ведут значительному снижению сердечного выброса. При внутривенном введении а2 -агонисты вызывают констрикцию артериальных сосудов и временный подъем артериального давления, обеспечивающий ускорение кровотока (перфузии). Временное повышение артериального давления нередко сменяется периодом стойкой -гипотензии. а2-Агонисты предрасполагают к развитию желудочковых аритмий у мелких животных, особенно при наличии гипоксемии, кислотно-основного дисбаланса и электролитных нарушений. Подавление дыхательных центров в ЦНС чревато гиповентиляцией, гиперкапнией и гипоксемиеи.

15. Следует ли использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) у травмированных или экстренных пациентов, страдающих от боли?

Доступные в настоящее время НПВС эффективны только для лечения слабых болей; в случае тяжелой травмы или выраженного болевого синдрома польза от их применения сомнительна. Хорошо известные побочные эффекты — образование желудочно­кишечных язв, снижение почечного кровотока и коагулопатии возникают вслед­ствие угнетения синтеза простагландинов. Более новые НПВС (например, артрофен) представляют собой слабые ингибиторы циклооксигеназы; их эффективность в лечении экстренных пациентов еще предстоит установить. Действие НПВС на почечный кровоток может быть особенно неблагоприятным у экстренных пациентов с гиповолемией. НПВС показаны только после стабилизации состояния животного и устранения вероятности развития почечной патологии, желудочно-ки­шечных язв и коагулопатии.

16. Почему целесообразно применение опиоидов?

Выявлено, что опиоиды — самые эффективные и полезные анальгетики для лечения острой сильной боли у людей и небольших животных.

17. Каковы правила хранения в клинике лекарств, подлежащих особому контролю (Согласно инструкциям Агентства по контролю за использованием препаратов [АКИП])?

Без сомнения, требования, установленные АКИП (США) в отношении регистрации хранения лекарственных препаратов, применяемых в лечебной практике и подле­жащих особому учету (например, опиоиды), увеличивают объем бумажной работы. В ветеринарной медицине существует миф о том, что эти требования настолько об­ременительны, что препятствуют назначению опиоидов. В действительности же ко­личество дополнительной работы минимально по сравнению с той пользой, которую приносят данные препараты для облегчения страданий животного.

18. Назовите сильнодействующие анальгетики, учет которых не требуется.

В большинстве штатов таковым является буторфанол — опиоидный агонист-антаго­нист. Хотя буторфанол не так эффективен, как опиоидные агонисты, он хорошо сни­мает несильные боли. Местные анестетики, а2-агонисты и НПВС также не относятся к лекарственным препаратам особого контроля и показаны для обезболивания у эк­стренных пациентов при условии их осторожного использования.

19. Какие опиоиды назначают для обезболивания у собак и кошек?

Морфин, оксиморфон, фентанил, буторфанол и бупренорфин.

20. Как выбрать нужный опиоидный анальгетик?

Опиоиды обычно выбирают исходя из их доступности, стоимости, эффективности и продолжительности действия. Опиоидные агонисты (морфин, оксиморфон, фен­танил) гораздо эффективнее для лечения умеренных и сильных болей, чем агонисты- антагонисты (бупренорфин, буторфанол, налбуфин). Длительность действия заметно варьируется и зависит от конкретного препарата, пути его введения, вида животного и индивидуальной чувствительности (доза и частота введения определяются выра­женностью боли).

21. Для лечения сильной боли целесообразнее выбрать более мощный опиоид или более слабый?

Мощный опиоид не обязательно эффективнее более слабого. Опиоиды сравнивают­ся в соответствии с их анальгезирующим потенциалом; при этом активность мор­фина произвольно принята за единицу. Практически обезболивающая способность определяет дозу, которую необходимо ввести для достижения желаемого эффекта. К примеру, и морфин, и оксиморфон — опиоидные агонисты, но оксиморфон примерно в 10-15 раз мощнее морфина. В результате такого различия эквивалентная по обезболивающему эффекту доза морфина (0,5-1,0 мг/кг) в 10 раз превышает дозу оксиморфона (0,05-0,1 мг/кг). Хотя фентанил приблизительно в 100 раз силь­нее морфина, он обычно плохо подходит для длительной анальгезии из-за короткой продолжительности действия (15-30 мин). Однако фентанил может оказаться высокоэффективным при внутривенной инфузии с постоянной скоростью или в фор­ме кожного пластыря. В отличие от опиоидных агонистов, буторфанол и бупренор­фин являются агонистами-антагонистами и соответственно примерно в 5 и 30 раз сильнее морфина, но ни один из них не обладает такой же эффективностью для ку­пирования боли.

22. Устарел ли морфин? Так же ли он эффективен, как оксиморфон?

Нет, не устарел. Как морфин, так и оксиморфон — опиоидные агонисты, которые мо­гут вызывать одинаковую степень анальгезии при введении в соответствующих до­зах. Основным недостатком морфина по сравнению с оксиморфоном является его способность стимулировать выброс гистамина у собак и, предположительно, у ко­шек. Высвобождение гистамина иногда становится причиной периферической вазодилатации и гипотензии, что особенно нежелательно у анестезированных и тяжело больных животных. Внутримышечное, подкожное или медленное внутривенное вве­дение морфина снижает выброс гистамина. У животных, получающих амбулаторное лечение, рвота наблюдается чаще в связи с тем, что им назначают морфин, а не окси­морфон. С другой стороны, морфин оказывает несколько более длительное действие, чем оксиморфон, и к тому же он гораздо дешевле.

23. Каковы эффективные дозы и приблизительная продолжительность эффекта наиболее часто используемых опиоидов?

в/в — внутривенный; в/м — внутримышечный; п/к — подкожный; ИПС — инфузия с постоянной скоростью

24. Противопоказаны ли опиоидные анальгетики кошкам?

Нет. Опиоиды - отличные обезболивающие средства для кошек. Кошки более чув­ствительны к возбуждающему эффекту опиоидов, но лечение сниженными дозами (2/3 -1/2 дозы для собак), как правило, предупреждает опиоидное возбуждение. Как и т собак, сопутствующее введение низких доз ацепромазина обычно устраняет этот нежелательный эффект возбуждения.

25. Является ли угнетение дыхания угрожающим жизни побочным эффектом при­менения опиоидов у тяжело больных животных?

Опиоиды относятся к дыхательным депрессантам; однако значение индуцированно­го опиоидами угнетения дыхания в ветеринарной медицине часто преувеличивается. Опиоиды действуют на центральном уровне, снижая чувствительность дыхательных центров к диоксиду углерода и оказывая влияние на регуляцию респираторного рит­ма центрами варолиева моста и продолговатого мозга. Вызванное опиоидами угнете­ние дыхания гораздо более клинически значимо у людей, нежели у животных. При­менение опиоидов в небольших возрастающих дозах (до достижения эффекта) значительно уменьшает вероятность угнетения вентиляции. При использовании апиоидов у животных с заболеваниями легких или повышенным внутричерепным давлением (например, при травме головы, внутричерепной опухоли) необходимо со­блюдать особую осторожность и осуществлять тщательный контроль за состоянием пациента.

26. Что нужно предпринять, если животное спит длительное время после введения опиоидного анальгетика?

После получения эффективных обезболивающих доз опиоидов животное обычно засыпает. Животное следует периодически наблюдать, обращая особое внимание на пульс (частоту и силу), цвет слизистых оболочек, время капиллярного наполнения и частоту дыхания. До тех пор пока витальные признаки стабильны, состояние покоя вероятно, полезно для животного. Если продолжительность сна кажется чрезмерно! или витальные признаки вызывают сомнения, дозу и частоту введения опиоида можно уменьшить. Действие опиоидных агонистов (морфин, оксиморфон, фентанил) частично нейтрализуется агонистами-антагонистами (буторфанол, налбуфин). Это по зволяет снизить седативный эффект, не устраняя полностью анальгезию.

27. Что делать, если животное становится возбужденным или дезориентирован­ным после введения опиоида?

Применение ацепромазина в малой дозе (0,01-0,05 мг/кг, подкожно или внутривен но) или бензодиазепина (диазепам или мидазолам 0,1-0 2 мг/кг, внутримышечно или внутривенно) успокаивает большинство возбужденных или дезориентирован ных животных. К альтернативным методам относятся: 1) частичная нейтрализация эффекта опиоидов опиоидным агонистом-антагонистом: 2) полная нейтрализация налоксоном. Налоксон используется редко, так как острое пс.явление боли с последу­ющими автономными эффектами чревато желудочковыми аритмиями у тяжел; больных животных.

28. Как оценить состояние животного (испытывает ли оно боль, беспокойство илж дисфорию), если после введения казалось бы адекватной дозы опиоида воз­буждение у него не проходит (сохраняется)?

Отличить проявление боли от беспокойства и/или вызванной опиоидами дисфорив достаточно трудно. Тщательное исследование клинических симптомов может пролить немного света на основную проблему. Наблюдение за реакцией собаки на внима­ние и попытки общения со стороны медперсонала помогают оценить роль фактора тре­воги в поведении животного. Оценка уровня сознания важна для дифференцирования боли и дисфории. Некоторые собаки, получающие опиоиды постоянно издают звуки, а в остальном они не проявляют никакого беспокойства. Введение тестовой дозы дополнительного обезболивающего средства позволяет определитъ страдает ли еще соба­ка ОТ боли. Для исключения дисфории используют частичную или полную нейтрализа­цию опиоида соответственно опиоидным агонистом-антагонистом или антагонистом. К сожалению, если собака действительно испытывает боль антагонист только ухуд­шит ситуацию. Ветеринарный врач должен учесть степень повреждений у животного и оценить выраженность возможного болевого синдрома. Многим животным для перво­начального обезболивания требуются относительно высокие дезы опиоидов. Введение малых доз опиоидов на начальном этапе терапии с последующим назначением допол­нительных доз через определенные интервалы времени — безопасный и эффективный метод обезболивания, которому присущи минимальные побочные действия.

29. Каковы преимущества введения препаратов в эпидуральное пространство по сравнению с их системным использованием?

Эпидуральное введение препаратов, в отличие от системного обеспечивает более вы­раженную реакцию (анальгезию) при значительно более низкой дозе. Снижение дозы при введении в эпидуральное пространство сопровождается уменьшением побочных эффектов. Для эпидурального введения препаратов характерно более длительное обезболивающее действие. Так, при эпидуральном применении морфина продолжи­тельность анальгезии составляет 12 ч и более (при системном - 4 ч). У кошек и собак в эпидуральное пространство чаще всего вводятся опиоиды и местные анестетики.

30. Как определить у животного передозировку опиоидов, а2-агонистов или НПВС?

Передозировка опиоидов и а2-агонистов приводит к сильному угнетению сердечно — легочной функции, о чем свидетельствуют брадикардия, ухудшение качественных шрактеристик пульса, увеличение времени капиллярного заполнения, бледность їли цианоз слизистых оболочек. Передозировка НПВС не всегда проявляется сразу, к может манифестировать желудочно-кишечными кровотечениями, азотемией или плинением времени кровотечения.

31. Что еще, помимо системных анальгетиков, помогает избавить животное от боли? Для улучшения самочувствия животного и повышения толерантности к боли, необходимо: 1) разместить его в удобном положении; 2) если понадобится, использовать шины или бандажи; 3) по возможности следить за тем, не возникла ли у животного потребность в отправлении нужды (мочеиспускание, дефекация); 4) больше общаться с животным, чтобы уменьшить у него стресс и чувство тревоги.