Недостаточность коры надпочечников

1. Дайте определение недостаточности коры надпочечников.

Недостаточность коры надпочечников, или болезнь Аддисона, характеризуется сни­женной продукцией глюкокортикоидов и минералокортикоидов надпочечниковыми железами.

Если наблюдается изолированный дефицит глюкокортикоидов, то заболевание называют атипичной недостаточностью коры надпочечников. В этом случае диа­гностика более сложна, так как отсутствуют нарушения электролитного баланса Вторичный гипоадренокортицизм всегда связан только с недостаточностью глюко­кортикоидов (атипичная болезнь Аддисона), потому что АКТГ действует преимуще­ственно на пучковую зону коры надпочечников, стимулируя продукцию и секрецию глюкокортикоидов, и практически не влияет на выработку минералокортикоидов Таким образом, при осмотре больных животных следует заподозрить атипичный ва­риант болезни Аддисона. Примерно у 10 % собак с первичной недостаточностью коры надпочечников заболевание протекает по атипичному варианту, но у большин­ства — развивается минералокортикоидная недостаточность.

2. У каких собак чаще всего развивается недостаточность коры надпочечников?

Недостаточность коры надпочечников чаще всего развивается у самоксреднего возра­ста (4-5 лет). У самок, не имевших половых контактов, риск развития заболевания выше, а самцы, не имевшие половых контактов, подвержены наименьшему риску. Хотя практически 1/3 всех собак, страдающих недостаточностью коры надпочечников, составляют метисы, однако у пуделей всех размеров и окрасов, португальских водных собак.

3. Какие жалобы на состояние своих питомцев чаще всего предъявляют владель­цы собак, страдающих гипоадренокортицизмом?

Основные жалобы — вялость, сонливость, потеря аппетита, рвота, снижение массы тела. Реже наблюдаются диарея, дрожь, полиурия и полидипсия, слабость. Важной особенностью недостаточности коры надпочечников является волнообразный ха­рактер клинических проявлений. Владельцы собак обычно сообщают о значитель­ном улучшении состояния их питомцев после введения инфузионных растворов и некоторых “уколов”.

4. Какие изменения наиболее заметны при физикальном обследовании?

При физикальном осмотре выявляются вялость, слабость, истощение, некоторая сте­нань обезвоживания, дегтеобразный стул и гипотермия. Примерно у 35 % животных физикальные данные соответствуют шоковому состоянию средней тяжести или тяжелому шоку; у них определяются слабый пульс, бледность слизистых оболочек, удлиненное время наполнения капилляров и холодные конечности. Однако у живот­ных с гипоадренокортицизмом отмечается тенденция к развитию брадикардии, а не тахикардии, которая характерна для гиперкалиемии.

5. Опишите гематологические изменения у животных с недостаточностью коры надпочечников.

Лимфоцитоз и эозинофилия (т. е. отсутствие у больных животных лейкограммы стресса) наблюдаются примерно у 10 и 20 % собак с диагнозом болезни Аддисона со­ответственно. Эти изменения могут быть единственными доказательствами в лабораторной диагностике атипичного варианта болезни Аддисона. Часто развивается легкая нормохромная, нормоцитарная, нерегенеративная анемия, но в большинстве случаев она выявляется лишь после коррекции обезвоживания. Однако у животных с меленой анемия может быть выраженной и, в конечном итоге, регенеративной.

6. Перечислите основные биохимические и электролитные изменения в сыворот­ке крови, связанные с недостаточностью надпочечников.

• Умеренная или тяжелая азотемия (примерно у 80 % животных).

• Гиперкалиемия (примерно у 90-95 %).

• Гипонатриемия (примерно у 80 %).

• Гиперфосфатемия (примерно у 70 %).

• Низкое общее содержание С02 (примерно у 40 %).

• Гиперкальциемия (примерно у 30 %).

• Повышенная активность ферментов печени (примерно у 30 %).

• Гипогликемия (примерно у 17 %).

7. Почему азотемия, связанная с недостаточностью коры надпочечников, обычно считается преренальной?

Азотемия выявляется у. большинства животных с болезнью Аддисона. Удельный вес мочи менее 1,030. Этот показатель свидетельствует против предположения о прере­нальной причине азотемии и подтверждает первичность почечной недостаточности. Однако у большинства пациентов содержание креатинина в крови повышается в меньшей степени, чем концентрация азота мочевины. Кроме того, азотемия, как правило, исчезает после внутривенного введения жидкости. Низкий удельный вес мочи в основном связан с вымыванием жидкости из мозгового вещества почек вследствие гипонатриемии и повышенной экскреции натрия с мочой из-за недостаточнос­ти альдостерона, что в целом приводит к выделению разбавленной мочи.

8. Каким образом низкая величина отношения концентраций натрия и калия под­тверждает диагноз недостаточности коры надпочечников?

Нормальное соотношение концентраций натрия и калия (Na : К) у собак составляет 27 : 1-40 : 1 (в среднем 30 : 1). В исследовании, проведенном у 225 собак с болезнью Аддисона, показано, что примерно у 95 % из них отношение Na : К оказалось низким (в среднем 19,3 : 1). Однако у 20 собак в предшествующие 1-4 нед отношение Na : К было в пределах нормы. Гипоадренокортицизм включается в дифференциальный диагноз больного животного с гипонатриемией, гипокалиемией и отношением кон­центраций Na: К меньше 27 : 1, но недостаточность коры надпочечников не единственное заболевание, при котором снижается отношение Na : К.

9. Какие дифференциальные диагнозы следует рассмотреть для гиперкалиемин и гипонатриемии?

Гиперкалиемия

Анурическая или олигурическая почечная недостаточность

Мочевой перитонит

Обструкция мочевыводящих путей

Тяжелое заболевание желудочно-кишечного тракта

Метаболический ацидоз

Прием лекарств (калийсберегающих диуретиков, нестероидных противовоспа­лительных средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента)

Плевральный выпот

Псевдогиперкалиемия Акитаса

Тромбоцитоз

Лейкоцитоз

Гипонатриемия

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Нефротический синдром

Застойная сердечная недостаточность

Гипотиреоз

Сахарный диабет

Первичная полидипсия

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

Потери жидкости в третье пространство

Постобструктивный диурез

10.

У здоровых собак содержание кортизола в состоянии покоя может быть низким, по­этому нельзя поставить диагноз недостаточности коры надпочечников только на ос­новании результатов этого теста. “Золотым стандартом” в диагностике гипоадренокортицизма считается стимулирующий тест с АКТГ. У собак с недостаточностью коры надпочечников содержание кортизола в крови не превышает нижней границы нормы, а реакция на введение АКТГ либо отсутствует, либо очень слабая.

Стимулирующий тест с АКТГ не позволяет провести дифференциальный диагноз между первичным и вторичным гипоадрснокортицизмом в атипичных популяциях. У собак с вторичной недостаточностью коры надпочечников отмечается только дфицит глюкокортикостероидов и не возникают электролитные нарушения, тогда как у собак с атипичным первичным гипоадренокортицизмом со временем развивается недостаточность минералокортикоидов, поэтому в данной группе пациентов следует периодически контролировать содержание электролитов в сыворотке крови.

11. Что такое аддисонический криз?

Термин аддисонический криз определяет развитие клинических и биохимических пораженений, связанных с острой недостаточностью коры надпочечников и характеризующихся сосудистым коллапсом и шоком. У многих пациентов также выявляются изменения ЭКГ, связанные с гиперкалиемией. Примерно у 35 % собак с гипоадренокортицизмом при осмотре определялись классические признаки шокового состояния, включая снижение чувствительности, удлинение времени наполнения капилляров, бледность слизистых оболочек, гипотермию и слабый нитевидный пульс, важным клиническим признаком является брадикардия на фоне сосудистого коллапса, что подтверждает наличие гиперкалиемии. На ЭКГ обычно определяется асистолия предсердий или отсутствие зубцов Р, удлинение комплекса QRS, низкая амплитуда зубцов R и заостренные зубцы Т. Атриовентрикулярная блокада выявля­ется у небольшого количества собак.

12.

Смерть пациентов с недостаточностью коры надпочечников наступает чаще от гипотензии и гиповолемии, нежели от гиперкалиемии. Поэтому наиболее важной задачей терапии является восполнение объема жидкости в организме. Перед началом инфузионной терапии необходимо ввести катетер в вену и взять исходные пробы крови на клинический и биохимический анализ, на содержание кортизола в сыворотке, сде­лать анализ мочи. После восстановления объема циркулирующей крови переходят к заместительной терапии глюкокортикоидами, коррекции электролитных наруше­ний гипогликемии и ацидоза.

13. Какие растворы лучше всего использовать для лечения недостаточности коры надпочечников? Как они вводятся?

Нормальный физиологический раствор (0,9 % NaCl) при внутривенном применении обеспечивает самую высокую концентрацию ионов натрия и хлора. Дополнительное преимущество данного раствора состоит в том, что он не содержит ионов калия. Для восполнения объема циркулирующей крови, коррекции гипотензии и гиповолемии, улучшения перфузии периферических тканей физиологический раствор вводят внутривенно в дозе 40-80 мл/кг в течение 1-го часа, а далее — ориентируясь на клиническую картину. Инфузионная терапия не только улучшает сосудистые парамет­ры, но также снижает концентрацию внеклеточного калия, уменьшая риск возникно­вения сердечных аритмий. Устранение обезвоживания активизирует кровоток = периферических тканях, что способствует купированию ацидоза. После того как нормализуются частота пульса, его наполнение, время наполнения капилляров и со­стояние животного улучшится, введение растворов осуществляют с учетом индивидуальных потребностей (степень обезвоживания, ощутимые и не ощутимые потери жидкости, необходимость в поддерживающей терапии). Если нет возможности ис­пользовать физиологический раствор, могут применяться сбалансированные раство­ры электролитов, например раствор Рингера с лактатом, нормосол, плазмалит. Эти растворы содержат калий в минимальных концентрациях, и при их инфузии достига­ется уменьшение концентрации калия в сыворотке крови.

14. В каких случаях необходимы дополнительные меры для устранения гиперкалиемии помимо инфузионной терапии?

Существуют разные мнения, однако все согласны с тем, что при наличии сердечных аритмий следует проводить специальное лечение гиперкалиемии. Некоторые счита­ют, что при концентрации калия выше 7-8 мЭкв/л нужно вводить вещества, снижа­ющие содержание калия в сыворотке крови или противодействующие влиянию ги­перкалиемии на сердечную функцию. Лечению гиперкалиемии посвящена глава 77.

15. Когда при развитии криза проводится стимулирующий тест с АКТГ?

Стимулирующий тест с АКТГ безопасен и может выполняться немедленно. В исход­ной пробе крови определяется содержание кортизола, затем внутривенно вводится водный раствор синтетического АКТГ, и через 1 ч у собак и через 30-60 мин у кошек вновь определяется концентрация кортизола в крови. Самым важным аспектом тера­пии является возмещение жидкости, поэтому введение глюкокортикоидов можно начать и через 1 ч без ущерба для состояния животного. Однако, если врач считает необходимым назначить глюкокортикоиды немедленно, следует использовать дексаметазон, так как это единственный широко применяемый глюкокортикоид, кото­рый не определяется при анализе на содержание кортизола.

16. Когда в процессе лечения показано введение глюкокортикоидов?

Поскольку инфузионная терапия является наиболее важным аспектом лечения, глю­кокортикоиды обычно не вводят до взятия теста с АКТГ и введения начальной удар­ной дозы растворов. Как только возмещение жидкостного объема завершено, следует перейти к заместительной терапии глюкокортикоидами. До улучшения кровотока в периферических тканях глюкокортикоиды не вводят. Если нет возможности про­вести стимулирующий тест с АКТГ в начальном периоде лечения аддисонического криза, препаратом выбора для заместительной терапии является дексаметазон по причине, изложенной в предыдущем вопросе.

17. Какие глюкокортикоиды рекомендуются для заместительного лечения?

1. Гидрокортизона гемисукцинат и гидрокортизона фосфат обладают и глюко­кортикоидной, и минералокортикоидной активностью, поэтому рекомендуются к применению в острую фазу криза. Препараты вводят внутривенно в дозе 2-4 мг/кг каждые 6-8 ч до выхода из шока, далее в дозе 0,5-1,0 мг/кг каждые 6-8 ч.

2. Преднизолона натрия сукцинат также обладает слабой минералокортикоид­ной активностью, помимо глюкокортикоидной активности, и назначается внутри­венно в дозе 4-20 мг/кг каждые 2-6 ч в зависимости от реакции животного.

3. Дексаметазона натрия фосфат обладает только глюкокортикоидной активнос­тью, начальная доза может составлять 0,5-2,0 мг/кг. После выхода пациента из шо­кового состояния доза уменьшается до 0,04-0,1 мг/кг и вводится 2 раза в день.

После стабилизации состояния животного, когда оно начинает самостоятельно потреблять пищу, переходят на поддерживающую терапию глюкокортикостероидами.

Преднизон или преднизолон назначают внутрь в начальной дозе 0,5 1,0 мг/кг в 2 приема­ через 12 ч. Доза уменьшается на 50 % каждую неделю и постепенно прием препарата может быть прекращен. Для животных с атипичным вариантом недостаточности коры надпочечников глюкокортикоиды показаны в течение всей жизни. Животным, которые нуждаются в заместительной терапии минералокортикоидами и получают гидрокортизона ацетат, обладающий некоторой глюкокортикоидной активностью, может не требоваться ежедневный прием преднизона. Если у животного вновь появляется вялость, сонливость, анорексия или депрессия, к терапии добавляют преднизон в физиологической дозе 0,22 мг/кг/сут однократно или в 2 приема через 12 ч.

В периоды напряжения животные с недостаточностью коры надпочечников нуж­даются в дополнительном введении глюкокортикоидов, поэтому их владельцы должны иметь под рукой преднизолон или преднизон.

18. Когда проводится заместительная терапия минералокортикоидами?

В случае возникновения криза введение физиологического раствора устраняет гипонатриемию и уменьшает гиперкалиемию благодаря гемодилюции. Об угрожающей жизни гиперкалиемии уже упоминалось выше. Как правило, до тех пор пока не восстановлен водный баланс и животное не начало самостоятельно есть, никаких тера­певтических мер не требуется. Однако, если на фоне введения физиологического раствора наблюдается медленная динамика, для коррекции электролитных нарушении назначается гидрокортизона гемисукцинат или фосфат, обладающий минералокортикоидной активностью. Позднее начинают поддерживающую терапию минералокортикоидами.

19. Как проводится поддерживающая терапия минералокортикоидами?

Поддерживающая терапия минералокортикоидами проводится по одной из двух схем;

1. Флюдрокортизона ацетат в суточной дозе 0,02 мг/кг вводится внутрь в 2 при­зма каждые 12 ч. (Этот препарат обладает глюкокортикоидной активностью, и дополнительное введение преднизона может не потребоваться.)

2. Дезоксикортикостерона пивалат (ДОКП) в дозе 2,2 мг/кг вводится внутримы­шечно каждые 25-30 дней.

В начале лечения концентрации электролитов в сыворотке крови измеряются каждые 5-7 дней до тех пор, пока показатели не стабилизируются. После подбора адекватной терапии у животных, получающих флюдрокортизон, контрольные ана­лизы проводятся каждые 4-6 мес. После первых 1-2 нед лечения ДОКП контрольный анализ выполняется на 25-й день терапии, и если концентрации электролитов окажутся в пределах нормы, то в дальнейшем инъекции препарата проводятся с интервалом в 28-30 дней. Реакция на ДОКП может быть разной, поэтому доза и интервал между инъекциями подбираются индивидуально.

20. О каких других проявлениях адреналового криза у собак следует помнить?

1. При первичном осмотре примерно у 17 % собак выявляется гипогликемия, v некоторых — развиваются судороги. Гипогликемия купируется с помощью глюко­зы, которую добавляют в физиологический раствор для внутривенного введения.

2. Метаболический ацидоз обычно незначительный и устраняется при восполне­нии объема жидкости в организме и улучшения тканевого кровотока. Однако при тяжелом ацидозе может потребоваться введение раствора бикарбоната натрия.

3. Необходимо тщательно следить за функцией почек, измеряя количество выде­ляемой мочи. Если диурез отсутствует или не превышает 2-4 мл/кг/ч, то может возникнуть необходимость в постоянной внутривенной инфузии допамина, 2­4 мл/кг/мин и внутривенном введении фуросемида, 2-4 мг/кг.

4. Примерно у 15 % собак с надпочечниковой недостаточностью отмечается дег­теобразный стул. В некоторых случаях желудочно-кишечное кровотечение может быть настолько сильным, что представляет угрозу для жизни и является показанием для переливания крови. Таким животным назначают гастропротекторы, например сукральфат, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы и синтетичес­кие простагландины. Необходимо тщательно следить за показателем гематокрита, количеством тромбоцитов и активированным временем свертывания. Глюкокорти­коидная терапия не должна прерываться. Постулировано, что недостаточность фи­зиологических глюкокортикоидов является причиной нарушения целостности сли­зистой оболочки желудка и заместительная терапия необходима для рубцевания.

21. Перечислите основные различия в течении гипоадренокортицизма у кошек и

собак.

• У кошек нет половой предрасположенности к развитию недостаточности коры надпочечников.

• У кошек с недостаточностью коры надпочечников не описана диарея.

• У кошек с гиперкалиемией изменения на ЭКГ наблюдаются редко, а у собак

в 80 % случаев.

• У кошек реакция на терапию проявляется в течение 3-5 дней, а у собак в тече­ние 1-2 дней.

• Концентрацию кортизола в сыворотке крови кошек следует определять на 30-й и 60-й минуте после введения водного раствора АКТГ и на 60-й и 120-й минуте после внутримышечного введения АКТГ-геля.