Инфекции мочеполового тракта и острый пиелонефрит

1. Какова дифференциальная диагностика поллакиурии, гематурии и дизурии?

Клинические проявления поллакиурии (частое мочеиспускание), гематурии (кровь в моче) и дизурии (затрудненное мочеиспускание) свидетельствуют о наличии ин­фекционного воспаления нижних отделов мочеполового тракта, но неспецифичнь: для какого-то конкретного заболевания.

2. Какие клинические признаки свидетельствуют о поражении верхних отделов мочевыводящих путей?

Определение протяженности зоны инфекционного процесса вдоль мочевыводящего тракта имеет важное значение, поскольку при вовлечении верхних отделов необхо­димо более интенсивное лечение. У животных с инфекциями нижних отделов моче­полового тракта, как правило, отсутствуют системные проявления заболевания. Для инфекций, опухолей или травматических повреждений верхних отделов симптома­тичны лихорадка, летаргия, анорексия, рвота, полиурия и полидипсия. При вторич­ном пиелонефрите, обусловленном восходящей инфекцией, наблюдаются признаки сопутствующего поражения нижних отделов мочевыводящих путей.

3. Как локализовать источник возникновения гематурии?

Кровотечение из почек, мочеточников, мочевого пузыря или наружных половых орга­нов приводит к макро- или микрогематурии. Выявление источника кровотечения воз­можно на основании анализа клинических признаков, результатов физикального об­следования (влючая пальцевое ректальное и вагинальное), определения длительности гематурии при мочеиспускании, сравнения собранных проб мочи с полученными при цистоцентезе, данных рентгенологического и сонографического обследования.

Если кровь присутствует в моче в начале мочеиспускания, это дает основание предполагать кровотечение из шейки мочевого пузыря, уретры или половых органст (матки, влагалища, предстательной железы или крайней плоти).

4. Что включают в дифференциальную диагностику при острых изменениях ко­личества мочи (полиурия и олигурия)?

концентрация и объем мочи изменяются в зависимости от потребления животным солей и воды. Изменения количества мочи могут просто отражать гомеостатическую ре­акцию по поддержанию нормального баланса жидкости в организме. Однако значи­тельные изменения свидетельствуют о патологии. Острая полиурия наблюдается при повышенном потреблении солей и воды, гиперадренокортицизме, пиометре, неолигу тдческой острой почечной недостаточности, пиелонефрите, инфекционном поражении мочевыводящих путей и предстательной железы Escherichia coli, а также сахарном диабете. Большинство этих нарушений удается диагностировать при физикальном об­следовании с использованием минимального количества анализов. Резкое уменьшение объема выделяемой мочи может быть проявлением физиологической концентрации мочи (при дегидратации), острой олигурической почечной недостаточности, задержки мочи, разрыва или обструкции мочеиспускательного канала.

5. Когда при диагностировании инфекции мочеполового тракта (ИМТ) противо­показано проведение цистоцентеза?

Цистоцентез относят к предпочтительным методам сбора мочи, поскольку моча, собранная при мочеиспускании или с помощью катетера может быть загрязнена резидуальной бактериальной флорой дистального отдела мочеиспускательного канала или половых органов.

6. Какие данные анализа мочи свидетельствуют о наличии острой ИМТ?

Наличие гематурии, пиурии и бактериурии. Гематурию и протеинурию легко выя­вить с помощью индикаторных полосок. Для обнаружения клеток воспаления (лейкооцитов) предпочтительно исследовать осадок мочи. При инфицировании продуцирующими уреазу микроорганизмами (стафилококки и Proteus sp.) повышается pH мочи, но при отсутствии соответствующих клинических проявлений защелачивание мочи не обязательно свидетельствует о наличии ИМТ.

7. Какое значение имеет обнаружение кристаллов в моче при поллакиурии, полиурии, гематурии пли дизурии?

Кристаллы образуются в моче, когда она насыщена минеральными или другими веществами. У здоровых животных присутствие их в моче не имеет клинического зна­чения. Кристаллы магниевой соли фосфата аммония (струвиты) - диагностический признак идиопатического заболевания нижних отделов мочеполового тракта или уролитиаза у кошек. Наличие кристаллов цистина или мочекислого натрия может указывать на метаболические расстройства, а моногидрата оксалата кальция — на токсическое поражение (этиленгликолем).

8. Каково диагностическое значение обнаружения в моче цилиндров при полиурии и олигурии?

Цилиндры образуются в просвете канальцев и вымываются мочой. Они состоят из клеток и белка Тамма-Хорсфалля, секретируемого эпителиальными клетками ка­нальцев, петли Генле, дистальных канальцев и собирательных трубочек. Цилиндры могут содержать эпителиальные клетки, бактерии, воспалительные клетки, билиру­бин и жировые включения.

9. Почему необходимо делать посев мочи на культуру при подозрении на наличм

ИМТ?

Гематурия и пиурия свидетельствуют о воспалении мочевыводящих путей, которое может быть при разных заболеваниях. Посев на культуру позволяет дифференци­ровать воспалительную и невоспалительную природу патологического процесса. При отрицательном результате анализа проводят дополнительное обследование для выявления причины гемато- и пиурии. У многих пациентов с ИМТ при микро­скопии осадка мочи большого количества микроорганизмов не наблюдается и посев позволяет подтвердить диагноз. Бактериальная культура и тесты на чувствитель­ность — единственные методы, дающие информацию о восприимчивости микроор­ганизмов к антибиотикам и подтверждающие правильность схемы противомикробной терапии.

Посев особенно важно выполнять у пациентов с рецидивирующими ИМТ, поскольку это позволяет дифференцировать обострение (инфицирование тем же микроорганизмом) и реинфекцию (инфицирование другим микроорганизмом или име­ющим иную чувствительность к антибиотикам). Такое разделение значимо, так как методы лечения при данных вариантах патологии различны. При обострении необходимо предполагать наличие постоянного очага инфекции или неэффективнее проведенного лечения, а реинфекция свидетельствует, вероятно, о предрасположенности к возникновению таких заболеваний.

10. Как работать с мочой, взятой для анализа и посева на культуру?

Для получения достоверных результатов анализ следует проводить сразу же после сбора мочи. Хранение пробы при комнатной температуре приводит к лизису эритроцитов и лейкоцитов и изменению состава кристаллов. Мочу можно хранить в холодильнике, но анализ должен быть проведен в течение 12 ч.

11. Что делать, если посев на культуру необходим, а поблизости нет бактериологической лаборатории?

С помощью калиброванной петли или механической пипетки нанесите определенное количество мочи на кровяной агар или среду Мак-Кони и инкубируйте чашки при 37°С в течение 18-30 ч. Чашки с хорошим бактериальным ростом отправьте в лабо­раторию для идентификации микроорганизма и определения чувствительности к ан­тибиотикам.

12. Какие клинико-патологические данные подтверждают диагноз инфекции верх­них отделов мочевыводящих путей?

При этой патологии бактериурия не является постоянным симптомом. Подтвержда­ет поражение верхних отделов изостенурия или субнормальная плотность мочи (плотность мочи у собак - 1,008-1,029; у кошек - 1,008-1,034); осадок, характерный аля воспаления (пиурия и гематурия); цилиндры (особенно лейкоцитарные у кошек). Лейкограмма, типичная для воспаления, наблюдается при остром пиелонефрите; азотемия — при тяжелом двухстороннем пиелонефрите. Отсутствие этих признаков не кключает диагноз пиелонефрита, но его хроническая форма характеризуется мини­ильными гематологическими и биохимическими отклонениями.

13. Как подтвердить предварительный диагноз инфекции верхних отделов мочепо­ловой системы?

Доказательства наличия пиелонефрита можно получить при проведении внутривен­ной урографии и УЗИ. Выявляются расширение, размытость и асимметрия почеч­ных лоханок, расширение мочеточников. Окончательный диагноз требует изоляции эактерий из почек посредством пиелоцентеза и биопсии. Эти диагностические тесты считаются умеренно инвазивными, поэтому предварительный диагноз инфекции верхних отделов мочевыводящих путей ставится по клиническим, лабораторным и :ентгенографическим признакам.

14. Какие препараты относятся к средствам первой линии при лечении инфекции нижних отделов мочеполовой системы?

Оптимальным считается назначение антибиотиков на основании результатов опре­деления чувствительности возбудителей. Желательно установить величину мини­мальной ингибиторной концентрации (МИК); известно, что концентрация антибиотиков в моче должна быть в 4 раза выше МИК, чтобы достичь положительного эффекта in vivo. До получения результатов определения культуры и чувствительнос­ти начальное лечение проводится по данным исследования мазка, окрашенного по Граму. Лучшими препаратами при грамположительной инфекции считаются ампи­циллин или амоксициллин; при грамотрицательной инфекции — триметоприм-сульфонамид. Если возбудителями являются Klebsiella sp„ применяют цефалоспорины; против Pseudomonas sp. эффективны фторхинолоны и тетрациклины.

15. Назовите препараты первой линии при лечении инфекции верхних отделов мо­чевыводящих путей.

Желательно использовать препараты, концентрирующиеся в сыворотке крови и ткани почек. Можно начинать с триметоприм-сульфонамида или хлорамфеникола. Допустимо применение аминогликозидов, хотя у пациентов с патологией почек это де­лают с осторожностью и при соответствующем контроле. С внедрением в практику пторхинолонов аминогликозиды назначают все реже.

16. Что входит в поддерживающую терапию при инфекционном поражении верх­них отделов мочевыводящих путей?

Состояние пациентов с острым пиелонефритом может быть очень тяжелым. В этой связи проводится внутривенное введение жидкостей, парентерально назначаются антибиотики, питательные смеси и обезболивающие препараты. Необходимо быстро ликвидировать дефицит жидкости (в течение 6-8 ч) и поддерживать диурез на адек­ватном уровне. При успешности противомикробной терапии состояние большинства пациентов улучшается, и через несколько дней можно переходить на пероральную регидратацию.

17. В каких случаях при пиелонефрите показано хирургическое вмешательство?

Оперативное вмешательство может потребоваться, если правильно подобранные ан­тибиотики неэффективны или присутствует постоянный источник инфекции (ка­мень мочеточника, лоханки), который удаляют при нефротомии. Нефрэктомию про­водят в случаях односторонней инфекции, абсцесса почки, но при условии, что оставшаяся почка функционирует нормально. До операции выполняют сцинтиграфию и определяют функциональное состояние каждой почки по величине клубочко­вой фильтрации.

18. Что можно рекомендовать хозяину животного, страдающего неосложненной ИМТ?

Неосложненная, или простая, ИМТ определяется как единичный или редко возника­ющий инфекционный процесс. Обычно такие животные при правильно проводимой антибиотикотерапии быстро выздоравливают. Она длится 10-14 дней с назначением антибиотика, к которому чувствителен микроорганизм. Желательно через 3-5 дней после завершения лечения провести анализ мочи и посев на культуру, чтобы убе­диться в полном устранении возбудителя.

19. Какие проявления ИМТ свидетельствуют о необходимости более интенсивно­го ведения пациента после выздоровления?

Если у животного выявлены заболевание или состояние, способствующие развитию ИМТ, необходим более тщательный контроль за полнотой устранения инфекцион­ного процесса. Нужно добиться максимальной ликвидации факторов, обусловлива­ющих возникновение инфекции. Как правило, ими являются врожденные или анатомические нарушения, задержка мочи или нарушения мочеиспускания, уролитиаз или опухоль, а также заболевания или лечение препаратами, которые подавляют им­мунитет. У пациентов с нарушенными механизмами защиты инфекция считается ос­ложненной, поэтому антимикробная терапия должна проводиться не менее 4 нед. Отрицательная культура мочи на 3-5-й день лечения подтверждает, что выбор анти­биотика сделан правильно. За 3-5 дней до и через 5-7 дней после завершения лече­ния делается посев мочи на культуру с целью убедиться в полном устранении возбу ­дителя. Через 30 и 60 дней показано проведение анализа мочи (посев на культуру не обязателен). Инфекцию верхних отделов, заболевание мочеполового тракта у неро­жавших собак и МТИ у кошек лечат по такой же схеме.

20. У каких пациентов, нуждающихся в оказании неотложной помощи, повышеж риск возникновения ИМТ?

Любой фактор, нарушающий защитные механизмы организма, считают предрасполагающим к возникновению нозокомиальных (внутригоспитальных) инфекций Чаще всего ими являются: длительная госпитализация, иммуносупрессия, установка постоянного катетера в мочевом пузыре, внутривенные катетеры, хроническое истощающее заболевание, ранее проведенное лечение антибиотиками, ожоги и раны кожи. В ветеринарной практике наиболее часто причиной таких инфекций являются катетеризация мочевого пузыря (при обструкции у кошек и хирургических вмешательствах), дисфункция мочеиспускания (неврологические нарушения и атония мочевого пузыря), иммуносупрессия (сахарный диабет, лечение глюкокортикоидами и химиотерапевтическими средствами).

21. Как предотвратить возникновение нозокомиальных инфекций?

Нозокомиальные инфекции, как правило, вызываются бактериями, устойчивыми действию многих лекарственных препаратов. Для минимизации риска их возникновения необходимо сокращать сроки госпитализации, устанавливать постоянные катетеры строго по показаниям, следить за стерильностью катетеров, дезинфициро­вать все оборудование и инструменты, которые применяются при лечении животно­правильно назначать антимикробные препараты.

22. Как часто установленные катетеры становятся причиной развития ИМТ?

Катетеризация мочевыводящего тракта способствует возникновению ИМТ по двум причинам: создается прямой путь попадания бактерий в мочевой пузырь и устраня­ется механизмы естественной защиты организма от бактерии. У маленьких живот­ных частота ИМТ, развившейся после катетеризации, варьируется в диапазоне 20-70 %. Риск инфицирования возрастает при увеличении срока нахождения катетера в мочевом пузыре, назначении кортикостероидных препаратов, при иммунодефицитных состояниях. Катетеризации рекомендуется избегать у пациентов с повышен­ной чувствительностью к инфекционным заболеваниям. Предпочтительной считается периодическая катетеризация, нежели установка постоянного катетера. Однако надо оценить риск возникновения осложнений от проведения этой манипуляции (травма, инфицирование) у конкретного пациента.

23. В каких случаях пациентам с установленным катетером проводится антимик­робная терапия?

После удаления катетера и при условии, что обнаружено инфицирование мочеполового тракта. Проведение профилактического лечения не предотвращает инфициро­вание и повышает вероятность формирования антибиотикоустоичивои флоры. Для снижения опасности развития ИМТ постоянные катетеры рекомендуется устанав­ливать на как можно более короткий срок. После извлечения катетера нужно провести посев на культуру; это позволяет выявить возбудителя инфекции и определить его чувствительность к антибиотикам.

Антимикробная терапия показана при установленном постоянном катетере, если имеют место системные проявления инфекционного поражения верхних отделов мочеполового тракта. В этом случае после извлечения катетера также делают посев мочи на культуру, чтобы выявить устойчивые штаммы микроорганизмов.