<<
>>

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ

Определение

Злокачественной гипертермией называется смертельное нарушение метаболизма скелетной мускулатуры, инициируемое ингаляционными анестетиками или мышечными релаксантами.

Этиология

ЗГ — наследственное заболевание (аутосомная доминанта с частичным перекрестом).

Определенные препараты могут инициировать ЗГ у восприимчивых пациентов:

сукцинилхолин;

ингаляционные анестетики.

У восприимчивых лиц физическая нагрузка или просто стресс могут также инициировать ЗГ.

Типичные случаи

Пациенты с эпизодами ЗГ в анамнезе (или в семейном анамнезе).

У пациентов со спазмом жевательной мускулатуры на введение сукцинилхолина (см.

Ситуацию 81, Спазм жевательной мускулатуры}.

Более характерно для детей.

В сочетаниях с определенными врожденными отклонениями (страбизм, скелетно-мышечные деформации).

Профилактика

Тщательно собирайте анестезиологический анамнез пациента и

его семьи.

Избегайте применения потенциально опасных препаратов. У пациентов с потенциальным риском возникновения ЗГ или с отягощенным анамнезом используйте соответствующий анестезиологический протокол.

Проявления

Проявления могут развиться в операционной, палате послеоперационного пробуждения и даже после перевода в отделение.

Необъяснимые тахикардия, сердечно-сосудистая нестабильность,

аритмии. Повышение продукции СО^, ведущее к:

повышению артериального рСО, и концентрации СО, в конце выдоха;

тахипноэ при самостоятельном дыхании, затруднение в синхронизации с аппаратом у нерелаксированных пациентов на ИВЛ;

быстрое истощение абсорбента: быстрое нагревание абсорбера. Мышечная ригидность (см. Ситуацию 81, Спазм жевательной мускулатуры).

Гипертермия:

позднее проявление;

температура тела может повышаться со скоростью до 1 °С

каждые 5 мин и достигать 45 °С.

Цианоз, снижение насыщения 0^. Отклонения в лабораторных данных:

метаболический ацидоз (молочная кислота);

гиперкалиемия;

заметное повышение КК крови;

миоглобинурия вследствие рабдомиолиза. Потливость.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт мониторирования (температуры, СО, в конце выдоха). Поверхностная анестезия.

Лихорадка вследствие:

инфекции;

гипертиреоидизма;

феохромоцитомы;

в/в инфузии инфицированных жидкостей или кровезаменителей;

непреднамеренного перегрева обогревательными устройствами.

Повреждение гипоталамического центра температурной регуляции.

Лекарственные реакции, вызывающие тахикардию или гипер-термию (нейролептический злокачественный синдром, ингибиторы МАО, кокаин, атропин, скополамин). Повышение концентрации СО^ в конце выдоха вследствие других причин (см. Ситуацию 27, Гиперкарбия}.

Как действовать

Если есть подозрение на ЗГ,

убедитесь в правильности диагноза ЗГ:

проверьте ЭКГ (частоту сердечных сокращений, аритмии);

проверьте насыщение О,;

проверьте СО^ в конце "выдоха и ее изменения в ответ на гипервентиляцию;

проверьте температуру, при необходимости установите температурный датчик, определите на ощупь температуру кожи и абсорбера СОу

для выявления комбинированного респираторного и метаболического ацидоза наберите пробу на ГАК.

При неясности диагноза правильнее исходить из необходимости коррекции ЗГ.

Если диагноз ЗГ подтвержден. Объявите тревогу по ЗГ:

известите хирургов и медсестер, остановите операцию насколько возможно быстрее;

обратитесь за помощью;

просите специальную укладку для ЗГ.

Выключите подачу ингаляционных анестетиков и N^O, дайте больному 100 % 0^.

Пользуйтесь кислородным баллоном и самораздувающимся мешком для вентиляции пациента. Если нет самораздувающегося мешка, подавайте О, с очень высокой скоростью газотока и вентилируйте пациента дыхательным мешком через новый дыхательный контур.

Выделите специального человека для гипервентиляции пациента.

Выделите одного или несколько человек для приготовления дантро-лена. Применение дантролена является жизнеспасающим и должно доминировать над всеми остальными поддерживающими мерами.

Дантролен поступает в виде лиофилизированного порошка; каждый флакон содержит 20 мг дантролена и 3 г маннитола. Содержание каждого флакона следует развести 60 мл стерильной воды. Для ребенка старшего возраста или взрослого понадобится

много флаконов. Введите дантролен в/в, 2,5 мг/кг.

По необходимости вводите дополнительные дозы дантролена, титруя по частоте сердечных сокращений, ригидности мышц и температуре, до максимальной общей дозы в 10 мг/кг. Если температура по-прежнему повышена, начинайте охлаждение:

установите температурные датчики (пищеводный, носовой, в мочевом пузыре);

производите поверхностное охлаждение льдом или водой;

в/в вводите охлажденные растворы;

промывайте желудок или прямую кишку холодными растворами;

проанализируйте возможность охлаждения при помощи пе-ритонеального лаважа или АИК:

ПРЕКРАЩАЙТЕ ОХЛАЖДЕНИЕ, КОГДА ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ДОСТИГНЕТ 38°С.

Введите НСОд" в начальной дозе 1—2 мэкв/кг; затем руководствуйтесь данными ГАК.

Корригируйте гиперкалиемию (см. Ситуацию 33, Гиперкалиемия). Инфузия жидкости. Фуросемид в/в, 5—20 мг. В/в глюкоза и инсулин. Корригируйте миокардиальные аритмии.

Коррекция метаболических отклонений обычно ведет к коррекции аритмии. Прокаинамид в/в, 3 мг/кг, до максимальной дозы в

15 мг/кг, является препаратом выбора. Безопасен для применения лидокаина в/в, 1—1,5 мг/кг.

Установите мочевой катетер.

При снижении мочеотделения или признаках миоглобину-рии форсируйте диурез:

маннитол в/в, 0,5—1 г/кг (с учетом 3 г маннитола, содержащихся в каждом флаконе дантролена);

фуросемид в/в, 5—20 мг;

увеличение темпа инфузии жидкостей.

Отошлите в лабораторию пробы крови на:

креатинфосфокиназу;

плазменный К^ ПВ, ЧТВ, количество тромбоцитов.

При наличии ЦВД катетера исследуйте газы смешанной венозной крови.

ЗГ сопровождается:

заметной венозной десатурацией (норма 0^ для смешанной венозной крови 70—80%);

повышением рСО.

смешанной венозной крови (норма — 46 мм рт. ст.).

После стабилизации состояния переводите пациента в отделение интенсивной терапии.

Тщательно наблюдайте за возможными признаками возвратной ЗГ.

Повторяйте введение дантролена 4 мг/кг/день дробными дозами в течение 48 ч и прекратите введение при отсутствии возвратных симптомов.

После стабилизации состояния и экстубации пациента переходите на пероральное введение дантролена. Информируйте пациента о происшедшем, рекомендуйте ему носить браслет с информацией о данном обстоятельстве анамнеза и направьте его на консультацию к специалисту.

Осложнения

Гипотермия вследствие избыточного охлаждения. Побочные эффекты применения дантролена:

мышечная слабость;

двоение в глазах;

головокружение;

тошнота;

диарея.

две.

Почечная недостаточность вследствие миоглобинурии.

Взаимодействие между дантроленом и другими препаратами (особенно блокаторами кальциевых каналов, которые при одновременном назначении могут продуцировать гипотензию и гиперкалиемию).

<< | >>
Источник: Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауард С. К.. Критические ситуации в анестезиологии. 2000

Еще по теме ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ:

  1. НАРУШЕНИЯ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ
  2. МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ И ДРУГИЕ ХРОНИЧЕСКИЕ МИОПАТИИ
  3. Мышечные релаксанты
  4. ВЫСОКОЕ ПИКОВОЕ ДАВЛЕНИЕ ВДОХА
  5. ГИПЕРКАПНИЯ
  6. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ
  7. СПАЗМ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ
  8. Случай из практики: спазм жевательных мышц и злокачественная гипертермия
  9. Злокачественный нейролептический синдром
  10. Злокачественная гипертермия
  11. ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ В АКУШЕРСТВЕ
  12. В
  13. г
  14. Злокачественная гипертермия
  15. Злокачественная гипертермия
  16. Гипертермия
  17. Нейролептический злокачественный синдром
  18. Интраоперационные нарушения жизненно важных функций