Заменять или поддерживать? (искусственная или вспомогательная вентиляция легких)
Как известно, работу по обеспечению самостоятельного дыхания выполняют дыхательные мышцы. Выше уже упоминалось, что чрезмерная работа мышц вдоха в неблагоприятных условиях приводит к их утомлению и истощению. ИВЛ полностью устраняет работу мышц и, с одной стороны, дает им отдых, но с другой — бездействие дыхательной мускулатуры вызывает в ней быстро нарастающие дистрофические процессы. В последнем случае восстановление их функции и возврат к самостоятельному дыханию при прекращении респираторной поддержки сопровождаются значительными затруднениями и занимают длительное время. Об этом необходимо помнить, начиная ИВЛ. Полное освобождение больного от работы дыхания не всегда полезно, особенно в течение длительного времени — более 6—8 ч. В недавнем прошлом ИВЛ в интенсивной терапии рассматривали как основной и почти единственный метод респираторной поддержки, а ВВЛ — как способ постепенного перехода к самостоятельному дыханию. Разработка и внедрение в клиническую практику новых методов и режимов ВВЛ стали основанием для пересмотра этих положений. Стремление во что бы то ни стало навязать пациенту теоретически обоснованный режим ИВЛ уступает место стремлению подобрать такие параметры вентиляции, при которых у больного создается дыхательный комфорт и он не нуждается в угнетении самостоятельного дыхания седативными препаратами, а тем более миорелаксантами. Данный подход, обоснованный нами ранее [Кассиль В. Л. и др., 1987, 1997], получил новое развитие. Появилась возможность эффективно "подстроить" режим работы аппарата ИВЛ к паттернам дыхания пациента, если последние не нарушены настолько, что это исключает нормальный газообмен в легких, и если это не приводит к невыполнению изложенных выше задач респираторной поддержки. Господствовавший ранее практический принцип: если больной сопротивляется респиратору — подави его! (не респиратор, естественно, а спонтанное дыхание пациента), уходит в прошлое. Выбор стратегии респираторной поддержки в настоящее время основан на правильном понимании и решении второй основной задачи механической вентиляции: уменьшение непосильной для пациента работы дыхания. При этом большую или меньшую часть работы берет на себя респиратор. Другим важнейшим вопросом эффективности респираторной поддержки является вообще выбор ее стратегии, решение вопроса — заменять или поддерживать, протезировать самостоятельно дыхание или помогать ему. Ранее, когда к ВВЛ относились в основном как к способу постепенного прекращения респираторной поддержки, мы считали, что переходить от искусственной к вспомогательной вентиляции легких можно только при отсутствии или значительном регрессе тяжелых патологических процессов в легких (массивная пневмония, ОРДС, выраженный бронхоспазм), а также при нормализации гемодинамики. Другим критерием возможности перехода от ИВЛ к ВВЛ мы считали хорошую адаптацию больного к респиратору без применения седативных препаратов, Ра02 не ниже 90 мм рт.ст., Sp02 не менее 90 % при Fi02 не выше 0,5 [Кассиль В. Л. и др., 1997]. Однако опыт использования современных респираторов у больных с тяжелыми формами ОДН заставил пересмотреть эти положения. Сегодня большинство клиницистов выдвигают на первый план ряд существенных преимуществ вспомогательной вентиляции легких перед искусственной. У большинства пациентов переход к ВВЛ значительно облегчает наступление дыхательного комфорта, причем при более высоком уровне РаС02, чем при принудительной вентиляции легких. Помимо возможности отказа от седативных препаратов и миорелаксантов, подчеркивается, что ВВЛ оказывает намного менее выраженное неблагоприятное влияние на гемодинамику, хотя в дыхательных путях и легких при многих методиках создается положительное давление, сравнимое по своей величине с тем, которое мы наблюдаем в процессе ИВЛ. Но чаще всего при таких режимах, как двухфазная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких с управляемым давлением и заданным объемом, пропорциональная вспомогательная вентиляция легких и др., давление во время вдоха ниже, чем при ИВЛ. В этом сказывается способность современных аппаратов приспосабливать поток во время вдоха к меняющимся механическим свойствам легких. При BBJI значительно уменьшаются нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких и стремление к развитию ателектазов. Это связано с появлением в плевральных полостях, пусть на короткое время, сниженного давления во время инспираторной попытки больного. В норме во время вдоха наибольшая экскурсия диафрагмы происходит в ее дорсальных отделах. Это сопровождается поступлением воздуха в заднебазальные участки легких, где в силу гравитации осуществляется наибольший кровоток. При пассивной диафрагме в условиях ИВЛ этот эффект отсутствует, а при ВВЛ частично восстанавливается [Reber A. et al., 1998; Neumann P. et al., 1999]. В результате повышается индекс оксигенации (Ра02/FA). Очень важным преимуществом ВВЛ перед ИВЛ является практически отсутствие осложнений при вспомогательной по сравнению с искусственной вентиляцией легких. Правда, это преимущество проявляется только при методически правильном проведении ВВЛ. Кроме того, следует учитывать, что ВВЛ чаще всего используют при менее тяжелом состоянии больных, чем ИВЛ. Все изложенное является основанием рекомендовать методы ВВЛ не только для постепенного прекращения ИВЛ, но и для использования их как основного способа респираторной поддержки даже в остром периоде дыхательной недостаточности [Kuhlen R., Rossaint R., 2002]. Нам пришлось наблюдать 8 больных с двусторонней пневмонией и ОРДС, у которых встретились существенные трудности в обеспечении оксигенации артериальной крови при использовании различных режимов управляемой вентиляции легких даже с высоким Fi02. Все они плохо адаптировались к респиратору и им приходилось фармакологически угнетать самостоятельное дыхание. У 6 из них отмечалась также неустойчивая гемодинамика, что требовало постоянной инотропной поддержки. Переход к вспомогательным режимам вентиляции с поддержкой каждого вдоха у 5 из них сопровождался значительным повышением Pa02/Fi02, что позволило устранить опасный уровень гипоксемии, снизить содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси до 0,45—0,6 и полностью отказаться от седативных препаратов. В 4 наблюдениях удалось практически прекратить инфузию допамина и добутамина. Подобные наблюдения описаны в литературе. Показано, что восстановление самостоятельного дыхания, которое обеспечивает от 10 до 30 % общего VE при использовании метода двухфазной вентиляции легких (см. главу 9) у больных с ОРДС, приводит к уменьшению на 10—15 % кровотока в невентилируемых зонах легких (шунтированные области) без образования слабо вентилируемых областей легких — зон с низким Va/Q [Putensen С. et al., 1999]. Одновременно существенно увеличивается артериальная оксигенация. Основным критерием целесообразности перехода от ИВЛ к ВВЛ мы считаем способность больного выполнять хотя бы часть работы дыхания, если это не сопровождается снижением Ра02 и нарушениями гемодинамики. Многое при этом зависит от выбора метода ВВЛ. Считается, что при всех методах ВВЛ, основанных на периодическом наложении принудительного вдоха (например, ППВЛ — см. главу 15), снижения работы дыхания не происходит [Putensen С, 2000]. С этим трудно полностью согласиться, поскольку многое зависит от частоты принудительных вдохов, и минутный расход энергии при ППВЛ ниже, чем при спонтанном дыхании в связи с уменьшением частоты последнего. Однако каждый самостоятельный вдох требует выполнения такой же работы дыхания, как это было до начала механической вентиляции легких. Действительно, дозированное уменьшение работы дыхания лучше осуществляется методами ВВЛ, при которых поддерживается каждая инспираторная попытка, каждый вдох (например, ВПД — см. главу 13). Правильно подобранное давление поддержки или использование пропорциональной ВВЛ (см. главу 14) существенно снижает потребление кислорода (V02) дыхательными мышцами. По нашему мнению, клиническими критериями возможности осуществления ВВЛ являются: — отсутствие нарушений центральной рефляции дыхания (нарушений ритма или патологических ритмов дыхания); — отсутствие воздействия любых препаратов, угнетающих самостоятельное дыхание, их нельзя вводить по крайней мере в течение 3—4 ч до попытки перевода на ВВЛ (речь не идет об анальгетиках, не вызывающих депрессию дыхания); — при переходе к ВВЛ пульс не учащается, артериальное давление (если оно не было сниженным или не проводится инотропная поддержка) повышается не более чем на 10 мм рт.ст.; — хорошая субъективная переносимость режима, в инспираторных попытках не участвуют вспомогательные мышцы: — в условиях ВВЛ частота самостоятельного дыхания не выше 20 и не ниже 10 в минуту. Последнее положение нуждается в комментарии. Некоторые авторы считают допустимой верхнюю границу частоты 35 циклов в минуту [Adrogue А. P., Tobin М. J., 1997; Quintel М., Lucke Th., 2000]. С этим трудно согласиться, так как такое частое дыхание в течение длительного времени у больного с ОДН обязательно приведет к декомпенсации (см. главу 26). Исключение составляют больные с ХДН, которые адаптированы к частому дыханию (см. ниже). У пациентов с ОДН выход частоты дыхания за граничные пределы может быть вызван неправильным подбором параметров BBJI. В случае использования только вентиляции с поддержкой давлением (ВПД) учащение дыхания больше 20 в минуту можно устранить, повысив заданное Рпик. Если это не удается при увеличении Рпик выше, чем Р|||:|| в условиях ИВЛ, надо возобновить ИВЛ или использовать смешанный режим ВВЛ, например ВПД + ППВЛ. Если частота самостоятельного дыхания при поддержке давлением ниже 10 в минуту, можно уменьшить заданное Рпик. Обычно это приводит к учащению дыхания, если нет — см. предыдущую рекомендацию. При изолированном использовании ППВЛ чрезмерная частота самостоятельного дыхания может быть устранена учащением принудительных вдохов, а выраженное брадипноэ — их урежением. Напомним, что при включении режима принудительного поддержания заданной минутной вентиляции (см. главу 15) респиратор будет поддерживать только МОД. Следовательно, последний необходимо установить таким, чтобы он был адекватен вентиляторным потребностям больного. Следует также указать, что преждевременный переход к ВВЛ может привести к тяжелым последствиям. Переход от ИВЛ к ВВЛ необходимо проводить под строгим мониторным наблюдением. Главным параметром этого наблюдения является частота самостоятельного дыхания. Как показывает практика, она первая реагирует на какие либо отклонения физиологических параметров от желаемых величин (повышение температуры тела, альвеолярная гиповентиляция или нежелательная гипервентиляция, развитие гипоксемии, увеличение работы дыхания и т. д.). Следует также напомнить, что противопоказанием ко всем методам ВВЛ являются нарушения центральной регуляции дыхания. Отсутствие ясного сознания не служит абсолютным противопоказанием к ВВЛ у интубированного пациента, но глубокая кома часто сопровождается угнетением функции дыхательного центра, поэтому следует соблюдать большую осторожность. Другой ситуацией, при которой самостоятельное дыхание должно быть полностью подавлено, является ОРДС. Это связано со значительным риском повреждения легких высоким инспираторным давлением при деградации коллагеновых структур легочного интерстиция, характерной для поздних стадий синдрома. В настоящее время в литературе превалирует мнение, что при этом целесообразно использовать так называемую щадящую методику ИВЛ, что в первую очередь означает применение с небольшой частотой малых дыхательных объемов — 6—7 мл/кг, при которых, естественно, развиваются альвеолярная гиповентиляция и гиперкапния (по мнению некоторых авторов — "допустимая"). Реализация такой методики требует глубокого фармакологического подавления самостоятельного дыхания, вплоть до применения миорелаксантов. Вполне понятно, что при этом о ВВЛ не может быть и речи. При гиперкапнической дыхательной недостаточности у больных в раннем послеоперационном периоде или при обострении ХДН часто используют неинвазивную респираторную поддержку через носовую или лицевую маску. При этом нередко с самого начала используют методы ВВЛ, поддерживающие каждый вдох, и они являются основными способами респираторной поддержки. Такой подход позволяет в значительном числе наблюдений избежать интубации трахеи со всеми ее неблагоприятными последствиями (см. главу 17). При неинвазивной ВВЛ необходимо соблюдение всех приведенных выше условий и критериев, кроме одного. Как уже упоминалось выше, больные с ХОБЛ и обострением ХДН часто поступают с явлениями выраженного тахипноэ, частота самостоятельного дыхания у них снижается очень медленно, в течение нескольких суток, и редко вообще удается снизить ее до 20 в минуту. * * * В заключение отметим, что, исходя из особенностей влияния ВВЛ на многие функции организма, чем раньше будет осуществлен успешный переход от ИВЛ к ВВЛ, тем лучше. Его можно пробовать осуществить уже после нескольких часов проведения ИВЛ и устранения опасного уровня гипоксемии, а иногда и раньше, если гипоксемию не удается быстро ликвидировать. Не исключено, что при острой паренхиматозной дыхательной недостаточности с помощью ВВЛ это удастся сделать эффективнее, чем путем ИВЛ. Однако, подчеркнем, именно пробовать и под хорошим контролем. Ни в коем случае нельзя упорствовать "из принципиальных соображений". Развитие тахипноэ, появление раздувания крыльев носа и участия шейных мышц в инспираторной попытке говорит о выполнении больным чрезмерной работы дыхания и требует либо подбора других параметров вентиляции, либо возвращения к ИВЛ. В конце этой главы мы хотим привести очень существенное, на наш взгляд, соображение. Нет идеальных и даже оптимальных для всех больных методов респираторной поддержки. Выбор стратегии должен зависеть от: — характера (этиологии и патогенеза) дыхательной недостаточности, стадии развития процесса; — состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем больного на момент начала респираторной поддержки; — реакции пациента на выбранный метод ИВЛ или ВВЛ; — шмамики состояния больного в процессе проведения респираторной поддержки. Стратегия, которая была эффективной в начале ее применения, через несколько часов, а иногда и минут, может оказаться неподходящей, и в связи с изменением состояния пациента ее приходится менять. Не упорствуйте, навязывая больному свою волю; иногда организм больного лучше знает, что ему нужно, чем врач.