ЮРИДИЧЕСКИЕ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Автор приносит благодарность сотрудникам Московской городской судебно-медицинской экспертизы, особенно В.С. Ожерелкову, за ценные советы и кон­сультативную помощь.

Выделение анестезиологии и реаниматологии как самостоятельной специ­альности привело к тому, что анестезиолог стал нести полную личную юриди­ческую ответственность за те действия, которые, согласно нормативным доку­ментам Министерства здравоохранения, входят в его обязанности и компетен­цию.

Хирург или представитель другой самостоятельной специальности точно так же несет юридическую ответственность только за свои действия. Таким об­разом, при совместной работе ответственность за больного делят разные спе­циалисты, участвующие в лечении. Естественно, что совместная работа не мо­жет нормально протекать без взаимного доверия, соблюдения деонтологических и этических норм. Конфликты юридического характера часто являются следст­вием нарушения этих норм. Юридические взаимоотношения работающих вме­сте представителей самостоятельных специальностей не допускают преиму­ществ одного перед другим вне сферы их специальности, дачи указаний и вы­полнения действий в области, относящейся к компетенции другого специалиста.

Рассмотрим с юридической точки зрения наиболее типичные разногласия между анестезиологами и представителями других специальностей на разных этапах совместной работы: при обследовании больного, определении факторов риска анестезии и операции, выборе времени операции, выборе метода анесте­зии, в периоде анестезии и операции, послеоперационном периоде, в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Напомним также права и обязанности консультантов в медицине. Кон­сультанта привлекают к обследованию и лечению больного.

Много споров вызывает нередко возникающая ситуация, когда лечащий хирург и анестезиолог имеют разногласия по поводу достаточности доопераци­онного обследования больного и возможности назначить плановую операцию. С юридической точки зрения, ответственность за больного и определение времени выполнения операции лежит на лечащем враче, т.е. хирурге. Заметим, что реко­мендации и возражения анестезиолога иногда носят формальный характер, а на­значенные анестезиологом дополнительные исследования фактически не влия­ют на выбор и ведение анестезии. Если разногласия возникают по важному во­просу, существенно влияющему на действия анестезиолога и безопасность больного, то следует обсудить их коллегиально с лечащим врачом и заведую­щими отделениями хирургии и анестезиологии. Анестезиолог должен привести убедительные доводы, на основании которых он рекомендует дополнительные исследования или лечебные мероприятия. Тем не менее, на наш взгляд, оконча­тельное решение о выборе времени операции должен принимать хирург. Анестезиолог при этом обязан сделать все от него зависящее для безопасности больного и необходимого анестезиологического обеспечения.

При операции и анестезии в амбулаторных условиях выявление факторов повышенного риска анестезии и операции входит в компетенцию анестезиолога. С юридических позиций анестезиолог имеет решающий голос при отборе и до­пуске больного к операции и анестезии вне стационара. Все спорные ситуации должны разрешаться в стационарных условиях.

При жизненных показаниях к операции у больных с крайне высокими степенями анестезиологического и хирургического риска анестезиолог не впра­ве отказаться проводить анестезию в сроки, которые хирург устанавливает для начала выполнения операции. Ни анестезиолог, ни хирург не имеют права отка­зать больному в оперативном лечении и анестезиолого-реанимационном обес­печении даже при ничтожных шансах на успешный результат.

Выбор анестезии относится, несомненно, к компетенции анестезиолога. Тем не менее нередки разногласия, касающиеся почти всегда одной и той же проблемы: хирург считает показанной общую анестезию, а анестезиолог на­стаивает на операции под местным обезболиванием. Причина разногласий чаще всего кроется в следующем: данную операцию, например аппендэктомию, тра­диционно в прошлом выполняли под местной и лишь в отдельных сложных случаях применяли общую анестезию. В настоящее время хирурги перестали мириться с недостатками местного обезболивания, приводящими к дополни­тельным трудностям и вызывающими у больных неприятные ощущения. А.В. Вишневский разработал эффективный способ местной инфильтрационной ане­стезии при аппендэктомии, который, однако, не применяется анестезиологами. Между тем в обязанности анестезиолога входит проведение анестезии незави­симо от ее вида и создание хирургу оптимальных условий оперирования, а больному — полноценного обезболивания.

Подобные разногласия вряд ли могут быть решены на правовой основе. При взаимном доверии и договоренности спор разрешить значительно легче. В некоторых случаях хирург может выполнить местную анестезию при одновре­менном проведении анестезиологом дополнительной аналгезии, седации или атаралгезии.

По нашему мнению, подобные разногласия относительно выбора местной или общей анестезии прекратятся тогда, когда все виды местной и регионарной анестезии будут выполнять только анестезиологи. К такому положению стре­мятся анестезиологи многих стран.

Во время анестезии и операции в профессионально-должностные обязан­ности анестезиолога входят проведение собственно анестезии, наблюдение за состоянием больного и лечебные мероприятия при возникновении тех или иных нарушений. Анестезиолог полностью ответствен за проводимые мероприятия. Хирург в этом периоде отвечает только за выполнение операции.

Нередко разногласия возникают по поводу возмещения операционной кровопотери. Согласно приказу министра здравоохранения СССР «Положение о заведующем отделением анестезиологии-реанимации лечебно­-профилактического учреждения (приложение 1), о враче анестезиологе-реаниматологе лечебно-профилактического учреждения (приложение 2), о лаборанте с высшим образованием отделения анестезиологии-реанимации (при­ложение 3), о старшей медицинской сестре отделения анестезиологии-реанимации (приложение 4), о медицинской сестре-анестезисте отделения ане­стезиологии-реанимации (приложение 5), о лаборанте со средним образованием отделения анестезиологии-реанимации (приложение 6)» № 501 от 27 июля 1970 г., переливание крови не может осуществлять врач, занятый в то же время про­ведением наркоза. В больницах, где этот приказ нарушается с согласия руково­дства, в случае тяжелых осложнений гемотрансфузии юридическую (в том чис­ле уголовную) ответственность несет руководитель анестезиологической служ­бы, т.е.

Разногласий по такому поводу не возникает, если соблюдаются правила переливания крови, а также рекомендации гематологов. При показаниях к гемо­трансфузии для ее осуществления в периоде анестезии по решению админист­рации больницы заранее должен быть назначен свободный от неотложной рабо­ты врач из анестезиологического, хирургического, а при необходимости из лю­бого другого отделения. Переливание индивидуально подобранной крови про­водят по общим правилам, соблюдая соответствующую инструкцию.

Если во время вмешательства состояние больного ухудшается, требуется изменить ход операции или ее временно приостановить, хирург должен быть немедленно информирован о состоянии больного. Анестезиолог проводит ме­роприятия, показанные больному, а хирург принимает решение о дальнейшей тактике.

В послеоперационном периоде в обязанности анестезиолога входят на­блюдение за больным и обеспечение его стабильного состояния до выхода из анестезии, восстановления адекватного самостоятельного дыхания, защитных рефлексов дыхательных путей, глотания, мышечного тонуса, нормальных для больного показателей гемодинамики. При поступлении большого числа боль­ных анестезиологу приходится участвовать в следующей экстренной операции, поэтому он не может обеспечить наблюдение. В связи с этим до выхода из ане­стезии больной должен быть помещен в отделение или палату реанимации и интенсивной терапии. Персонал анестезиолого-реанимационного отделения не­сет ответственность за лечение больного. В случае отсутствия в больнице палат реанимации и интенсивной терапии и невозможности обеспечить ведение боль­ного анестезиологом-реаниматологом, занятым на другой операции, старший дежурный по больнице и ответственный дежурный хирург должны решить во­прос об организации индивидуального поста интенсивного наблюдения и лече­ния. В больницу может быть вызван заведующий отделением анестезиологии или свободный от работы анестезиолог.

К сожалению, все еще случаются трагичные инциденты, когда за больны­ми в послеоперационном периоде не обеспечивается надлежащего наблюдения. Особенно опасно помещать таких больных в ночное время в общие палаты хи­рургического отделения, где дежурный персонал не обеспечивает должного не­прерывного наблюдения. После операции анестезиолог может прекратить на­блюдение за больным только после восстановления сознания, мышечного тону­са, рефлексов, дыхания, стабилизации гемодинамики. При соблюдении этих ус­ловий анестезиолог вправе перевести больного в хирургическое отделение под наблюдение дежурного или лечащего врача. В дальнейшем анестезиолог участ­вует в ведении больного на правах консультанта, назначая или проводя лично мероприятия по профилактике, выявлению и лечению осложнений анестезии и нарушений гемостаза. Юридическую ответственность за больного в этом случае несут лечащий хирург и персонал хирургического отделения.

Если послеоперационный больной находится в отделении реанимации и интенсивной терапии, то юридически ответственными за его состояние являют­ся лечащий анестезиолог-реаниматолог, персонал и заведующий этим отделени­ем. Хирург работает с больным на правах консультанта, неся ответственность и выполняя действия, относящиеся к его профессиональной компетенции. Интен­сивную терапию назначают врачи и выполняет персонал отделения, где нахо­дится больной.

При совместной работе один из специалистов может выявить осложнения в работе и профессиональную некомпетентность другого специалиста. При этом он обязан немедленно потребовать участия в ведении больного специалиста старшего ранга — заведующего отделением или врача, аттестованного по более высокой категории. Специалист, заподозренный в некомпетентности, должен способствовать такой консультации, однако при необходимости не прекращать лечебные мероприятия, анестезию или операцию. Если профессионально некомпетентные действия допускает более высоко аттестованный специалист, то он несет за них личную (юридическую) ответственность.

Аспиранты, клинические ординаторы, интерны и проходящие подготовку молодые специалисты, имеющие стаж работы по специальности менее 2 лет, не являются должностными лицами. К должностным лицам относятся сотрудники больниц, кафедр и лабораторий институтов, являющиеся специалистами в об­ласти анестезиологии и реаниматологии.

Все обучающиеся должны работать под контролем специалистов или должностных лиц. Организация их работы и обеспечение правильных условий обучения входят в компетенцию руководителя службы (заведующий отделени­ем, научным подразделением, кафедрой). Врачу, не являющемуся должностным лицом, можно поручать самостоятельное выполнение хорошо освоенных мето­дик. За последствия своих действий, трактуемых как небрежность или халат­ность в работе, он несет личную юридическую ответственность. Руководитель службы или специалист, являющийся должностным лицом, несет юридическую ответственность за действия обучающихся, если: 1) обучающемуся поручено самостоятельное выполнение недостаточно освоенных им мероприятий; 2) ос­ложнения в работе обучающегося зависят от неправильной организации работы подразделения; 3) обучающийся не освоил обязательных правил техники безо­пасности, например правил работы с баллонами со сжатыми газами, пожаробе­зопасности и др.; 4) гемотрансфузионный конфликт возник при нарушении пра­вил организации работы отделения и других подобных ситуациях. Юридическая ответственность руководителя службы или врача-специалиста (должностного лица) не означает отсутствия юридической ответственности обучающегося за свои действия, если они трактуются как неосторожные, приведшие к телесному повреждению или смерти.

Вопрос о юридической ответственности при осложнениях анестезии, реа­нимации и интенсивной терапии решают в тех случаях, когда имеется поста­новление следственных органов, или по представлению администрации лечеб­ного учреждения.

В последнее десятилетие возрастает количество жалоб больных и их родственников на действия медицинских работников, а также судебных процессов между этими сторонами. В капиталистических странах профессиональное стра­хование анестезиологов (в случае осложнения и выплаты больному или его род­ственникам компенсации) проводится по наиболее высоким тарифам, так как эта профессия считается связанной с самым высоким риском возникновения ос­ложнений, часто не зависящих от действий врача. В ряде стран появились юри­сты, специализирующиеся на процессах, возбуждаемых против медицинских работников.

В нашей стране следственные процессы и судебные разбирательства по поводу действий медицинских работников возникают достаточно часто и в них все чаще участвуют анестезиологи-реаниматологи. Между тем страхование вра­чей на случай осложнения в работе и выплаты, согласно статьям гражданского кодекса, компенсации и алиментов больному или родственникам при потере кормильца нетрудоспособных членов семьи отсутствует. Согласно действую­щему законодательству, в случае развития у больного осложнений по вине вра­ча денежную компенсацию и алименты по постановлению суда, как правило, выплачивают медицинские работники и лечебные учреждения.

При предварительном и судебном следствии по делам о правонарушениях медицинских работников всегда проводится судебно-медицинская экспертиза по постановлениям следственных органов (прокуратура) или определению суда, причем комиссионно.

К участию в рассмотрении дел органы судебно-медицинской экспертизы привлекают специалистов соответствующего профиля. Экспертная комиссия рассматривает не только подлинники всех медицинских документов, но также все другие материалы следствия (жалобы инициаторов возбуждения дела, запи­си допроса свидетелей и др.). Если необходимо, то такая комиссия изучает дей­ствующие регламентирующие документы (приказы Министерства здравоохра­нения о работе заинтересованных служб, методические рекомендации и др.) В отдельных случаях комиссия рекомендует дополнительно представить для экс­пертизы медицинские документы, допросить кого-либо из медицинских работ­ников и т.д.

Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии не является обя­зательным для судебно-следственных органов, но несогласие с ним должно быть мотивировано (ст. 80 УПК РСФСР 1961 г.)1. Если при судебном разбира­тельстве возникают дополнительные вопросы, то членов комиссии приглашают на заседание в качестве экспертов. Заключение экспертов оценивает суд, и если он признает выводы экспертов обоснованными, то заключение считается дока­зательством по делу и используется в приговоре (оправдательном или обвинительном). Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии должно основываться на объективных данных, имеющихся в медицинской документации, и других материалах дела (протоколы опроса свидетелей и участников, допол­нительные заключения и др.).

1 УПК РСФСР — Уголовно процессуальный кодекс РСФСР предусматри­вав порядок проведения суда и следствия, права участников процесса и т.п., на­казаний не предусматривает УК РСФСР Уголовный кодекс РСФСР содержит формулировки статей об отдельных видах преступлений и наказании за них, по­рядок проведения процесса не предусматривает. Оба закона приняты на сессии Верховною Совета РСФСР в l960 г. и введены в действие с 1961 г. В настоящее время они перерабатываются.

При юридическом рассмотрении врачебных и других дел должен неукос­нительно соблюдаться принцип презумпции невиновности, что означает необ­ходимость убедительного и объективного доказательства виновности лица, под­вергающегося юридическому преследованию. Советское законодательство чет­ко формулирует права обвиняемого при назначении экспертизы: он может зая­вить отвод эксперту, просить включить в комиссию каких-либо специалистов, указанных им, предлагать дополнительные вопросы, с разрешения следователя присутствовать при производстве экспертизы и давать объяснения экспертам, знакомиться с заключением экспертизы (ст. 185 УПК РСФСР, 1961 г.).

Все сомнительные данные, не имеющие точных объективных доказа­тельств, должны трактоваться в пользу обвиняемого. Это в полной мере отно­сится к судебно-медицинским органам, которые обязаны давать заключения, основанные исключительно на объективных материалах дела.

В заключении экспертов устанавливается наличие или отсутствие прямой связи между действиями врача (обвиняемого) и тяжелыми последствиями, при­ведшими к ухудшению состояния здоровья больного, потере трудоспособности или смертельному исходу. При этом выявляется роль каждого участника меди­цинской бригады на основании регламентирующих документов, оценивается правильность выполнения профессиональных обязанностей каждым из специа­листов, устанавливается персональная ответственность за нарушения, вызвав­шие осложнения. Анестезиолог как представитель самостоятельной медицин­ской специальности несет полную личную ответственность за выполнение про­фессиональных действий. Они определяются состоянием анестезиолого­-реанимационной службы в стране и действующими регламентирующими доку­ментами.

Наиболее тяжелые последствия для врача, в том числе анестезиолога-реаниматолога, имеют объективно доказанные факты небрежного (иногда пре­ступно небрежного) отношения к профессиональным обязанностям, приведшие к тяжелым последствиям, что по ст. 172 УК РСФСР 1961 г. квалифицируется как халатность. Однако в той же статье говорится о «невыполнении или ненад­лежащем выполнении должностным лицом своих обязанностей...» Это не по­зволяет применить данную статью к медицинскому работнику, не являющемуся должностным лицом (аспиранты, ординаторы, интерны и т.п.). В таких случаях при наступлении смерти больного в связи с действиями врача может быть при­менена и ст. 106 УК РСФСР (убийство, совершенное по неосторожности). По нашему мнению, необходимо совершенствование правовых нормативов и фор­мулировок в части правонарушений и наказания за них медицинских работни­ков.

При вынесении судом приговора по указанным статьям врачу предъявля­ются материальные претензии пострадавшего или его семьи, которые могут быть удовлетворены решением суда в той или иной степени при установлении вины конкретного лица или медицинского учреждения.

Постановление суда о гражданской (материальной) ответственности и на­казании врача в тех случаях, когда он не допустил каких-либо ошибок в своей работе, но все же возникло осложнение, приведшее к тяжелым последствиям, представляется нам несправедливым. Можно надеяться, что при перестройке системы гражданского и уголовного законодательства и профессионального страхования в нашей стране будет предусмотрено правильное юридическое ре­шение вопросов, связанных с ответственностью медицинских работников при осложнениях в их работе.

Если тяжелые последствия возникли в результате нарушений организаци­онного характера, то юридически ответственными являются административные работники, в первую очередь заведующий отделением, иногда руководители лечебного учреждения. Административный работник, т.е. заведующий отделе­нием анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, может быть привле­чен к личной уголовной и гражданской ответственности при возникновении ос­ложнений с тяжелыми последствиями в следующих наиболее частых случаях:

1) при нарушениях инструкций и приказов, определяющих правила переливания крови, например приказа министра здравоохранения СССР «О дальнейшем со­вершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» № 501 от 27 июля 1970 г., запрещающего анестезиологам одновременно проводить анестезию и гемотрансфузию;

2) при несоблюдении правил работы с баллонами со сжатыми газами, привед­шем к ошибочному использованию газа, воспламенению, взрыву;

3) при создании условий для использования технически неисправных аппаратов для наркоза, ИВЛ и др.;

4) при необоснованном отказе принять больного в отделение реанимации и ин­тенсивной терапии;

5) при неправильном использовании сотрудников, когда выполнение сложных анестезиолого-реанимационных мероприятий поручается врачу, не освоившему данный метод, а также при допущении к самостоятельной работе (без контроля опытного врача) молодого специалиста, проходящего обучение (интерн, клини­ческий ординатор, аспирант).

Если в больнице имеется анестезиологическая группа, находящаяся в подчинении у заведующего отделением хирургии, то он может быть привлечен к административной ответственности за перечисленные выше нарушения в ор­ганизации работы анестезиолого-реанимационной службы.

Молодые специалисты (через 2 года после окончания медицинского ин­ститута), проходящие обучение, могут быть привлечены к юридической ответ­ственности при возникновении осложнений с тяжелыми последствиями в тех случаях, когда они самовольно, не ставя в известность старшего врача, приме­няют методы, не освоенные ими в достаточной мере. Если обстоятельства тре­буют безотлагательного проведения сложных и практически не освоенных мо­лодым специалистом мероприятий, он должен немедленно информировать об этом заведующего отделением, а в его отсутствие — ответственного дежурного по больнице, опытного анестезиолога. В случае невозможности быстро обеспе­чить профессиональную помощь молодой врач выполняет необходимые для спасения больного мероприятия, по возможности используя наиболее простые и хорошо изученные им методы.

Суд может освобождать молодого специалиста от уголовной ответствен­ности. Однако известны случаи, когда молодого специалиста приговаривали к возмещению материального ущерба пострадавшему или его семье.

Если при проведении следствия, судебно-медицинской экспертизы и су­дебного разбирательства не выявляются факты небрежного отношения врача и нарушения выполнения профессиональных действий, факты административных нарушений, то имевшее место осложнение и его последствия не могут быть по­ставлены в прямую причинную связь с действиями врача и обвинения в пре­ступных, уголовно наказуемых действиях должны быть сняты с него. В таких случаях и по Гражданскому кодексу не может быть принято решение о возме­щении материального ущерба.