<<
>>

Высокочастотная вспомогательная вентиляция легких

Высокочастотная вспомогательная вентиляция легких (ВЧ BBJI) может осуществляться как вдуванием газовой смеси в дыхательные пути, так и путем приложения высокочастотных осцилляции к грудной клетке.

Струйная ВЧ BBЛ

Как было указано выше, одним из важных преимуществ струйной ВЧ ИВЛ перед традиционными методами является возможность ее сочетания с самостоятельным дыханием больного без каких-либо специальных средств синхронизации.
По нашим наблюдениям, больные легко переносят такой "двойной" ритм, отсутствие герметичности дыхательного контура полностью исключает "борьбу" с респиратором.

Весьма перспективным представляется осуществление струйной ВЧ ВВЛ через катетер диаметром 1,4—1,8 мм, введенный в трахею чрескожно или через естественные дыхательные пути. Пациенты достаточно легко переносят наличие катетера в дыхательных путях, особенно введенного транскутанно. Привлекает возможность свободно общаться с персоналом (полностью сохраняется речь), изменять положение в постели, питаться. Проведение ингаляций теплых аэрозолей муко- и бронхолитиков через естественные дыхательные пути в определенной степени решает проблему увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха. Чрескатетерную ВЧ ВВЛ можно проводить непрерывно или сеансами, причем, поскольку нет необходимости удалять катетер при временном прекращении ВВЛ, последнюю можно возобновить по показаниям в любой момент. Общая длительность чрескатетерной ВЧ ВВЛ может составлять несколько суток.

При чрескатетерной ВЧ BBJI у больных не только существенно улучшается артериальная оксигенация (повышение Ра02 в среднем более чем на 150 %), но и возрастают сниженные до BBJI ударный и сердечный индексы (на 70—85 %), транспорт кислорода (в среднем на 54 %) и его потребление (на 92 %) [Кассиль В. JI. и др., 1990]. Нормализуется индекс тканевой экстракции кислорода, что указывает на полноценность отдачи кислорода эритроцитами и сохранение способности тканей извлекать и использовать кислород с нормальной скоростью.

Показанием к началу чрескатетерной ВЧ BBJI служат начальные стадии ОДН при отсутствии прямых показаний к ИВЛ.
Даже если ВЧ ВВЛ окажется неспособной предотвратить дальнейшее нарастание дыхательной недостаточности, в подавляющем большинстве наблюдений она будет содействовать временному улучшению состояния больного и позволит выполнить интубацию трахеи в спокойной обстановке и на фоне менее выраженной гипоксии. Однако и в самостоятельном варианте чрескатетерная ВЧ ВВЛ может предотвратить прогрессирование ОДН. Исследования О. Г. Мазуриной (1994) показали, что около 75 % больных раком пищевода, у которых в раннем послеоперационном периоде развилась ОДН, удалось вывести из тяжелого состояния, не прибегая и интубации трахеи. Раннее применение струйной ВЧ ВВЛ может оказаться целесообразным на начальных этапах развития ОРДС [Мазурина О. Г., Соловьев В. Е., 1991].

Для своевременной коррекции дыхательной недостаточности предложено оставлять катетер в трахее после операций на гортани, если имеется реальная опасность развития ОДН в раннем послеоперационном периоде, в частности в связи с отеком гортани. Это позволяет начать струйную ВЧ ВВЛ без повторной интубации трахеи [Ем Ен Гир, 1991].

Чрескатетерная ВЧ ВВЛ эффективна у больных с левожелудочковой недостаточностью. В зависимости от характера основного заболевания и стадии отека легких применяют как чрескожную катетеризацию трахеи, так и чресназальный способ введения катетера с расположением его выходного отверстия над входом в гортань [Быков М. В. и др., 2002].

В то же время при распространенных патологических процессах в легких эффективность ВЧ ВВЛ снижается и она может быть использована только в качестве временной меры [Мазурина О. Г., 1993].

Струйную ВЧ ВВЛ можно проводить также через лицевую маску или мундштук. По данным В. Н. Богомолова и А. П. Пантелеева (1989), эта методика оказалась эффективной при лечении ОДН у раненых с проникающими ранениями груди и живота. Сеансы ВЧ ВВЛ по 15 мин проводили каждые 3—4 ч в течение 2—3 сут. Использовали частоту 120—140 циклов в минуту, рабочее давление 1,5—2 кгс/см при отношении вдох:выдох 1:2.
Обычно метод применяли после прекращения продленной ИВЛ и стабилизации гемодинамики и восстановления самостоятельного дыхания. В период проведения сеансов самостоятельное дыхание часто прекращалось и ВВЛ по существу становилась ИВЛ. Дополнительное назначение парокислородных ингаляций с фитонцидами и периодическое применение СДППД (см. главу 16), по мнению авторов, предохраняло от развития ОРДС и пневмонии.

Хорошие результаты были получены при проведении ВЧ ВВЛ через маску у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой в стадии обострения [Третьяков А. В., 1995]. Мы также с успехом применяли ВЧ ВВЛ через мундштук при подготовке больных с ХОБЛ к операциям на органах грудной и брюшной полостей, проводя сеансы по 15—20 мин 2—3 раза день.

Весьма эффективной оказывается струйная ВЧ ВВЛ в процессе перевода больных с длительной ИВЛ на самостоятельного дыхание. Эта методика выглядит гораздо проще других методов, описанных ниже, и заключается в ступенчатом уменьшении одного параметра — рабочего давления респиратора с пребыванием пациента в течение определенного времени на каждом промежуточном этапе. В результате уменьшается минутная вентиляция респиратором и возрастают спонтанный МОД и работа дыхания.

В то же время чрезмерное снижение давления или недостаточная продолжительность каждого этапа могут вызвать декомпенсацию кардиореспираторной системы и сопровождаться неблагоприятными изменениями газообмена и гемодинамики: тахипноэ с включением в акт дыхания вспомогательных мышц (что недопустимо), тахикардией, легочной гипертензией. У кардиохирургических больных неадекватный режим ВВЛ может вызвать появление единичных или групповых экстрасистол. Все эти признаки могут появиться не сразу, а на одном из промежуточных этапов, что может свидетельствовать о наличии у пациента скрытой дыхательной недостаточности.

Для устранения недостатков данного способа, связанных с эмпирическим выбором параметров регулирования и максимального снижения времени прекращения длительной ИВЛ, нами обоснована модификация с применением дозированной нагрузкой на начальном этапе и выборе дальнейшей тактики в зависимости от характера ответной реакции на нагрузку (см.
главу 27).

Процесс прекращения ИВЛ осуществляют следующим образом. Больных, которым осуществляли длительную традиционную ИВЛ, переводят на струйную ВЧ ИВЛ. Как правило, используют частоту 120—130 циклов в минуту при отношении вдох:выдох 1:2. После стабилизации основных параметров газообмена и гемодинамики начинают процесс прекращения ИВЛ. На первом этапе осуществляют дозированное снижение Рраб на 0,4 кгс/см и в течение 5 мин регистрируют динамику частоты сердечных сокращений, артериального давления, Sp02 и частоты спонтанных дыхательных попыток.

При выраженной реакции (учащение ЧСС более чем на 10 в минуту, уменьшение или, чаще, повышение артериального давления на 10 мм рт.ст, и более; снижение Sp02 на 3—4 %, увеличение частоты дыхательных попыток до 12—15 на 2—3-й минуте наблюдения) состояние расценивали как явное проявление нарастающей декомпенсации кардиореспираторной системы, свидетельствующее о неготовности пациента к прекращению ИВЛ, в связи с чем Рраб повышали до исходного уровня и продолжали струйную ВЧ ИВЛ.

При умеренно выраженной реакции (учащение ЧСС не более чем на 5—6 в минуту, незначительная тенденция к снижению Sp02, отклонения артериального давления не более чем на 5 мм рт.ст, от исходного уровня, появление слабых дыхательных попыток с частотой до 10—12 в минуту) или слабой реакции (при незначительных отклонениях от исходного уровня 1—2 параметров) переходили к дальнейшему этапу прекращения ИВЛ путем снижения Рраб с одной из эмпирически выбранных скоростей, при этом у больных с умеренной реакцией использовали более медленную, а у больных со слабой реакцией — более быструю скорость снижения Рраб.

Контроль за эффективностью вспомогательной ВЧ ИВЛ проводили на основании изменения выбранных показателей. При их стабильности через некоторое время предпринимали попытку перехода на более быструю скорость снижения Рраб, при появлении четких тенденций к напряжению кардиореспираторной системы увеличивали Рраб на 0,05—0,1 кгс/см и после стабилизации показателей продолжали снижение Рраб с меньшей скоростью.

После снижения рабочего давления до 0,2—0,3 кгс/см и стабилизации состояния больного можно вообще прекратить подачу кислорода в шланг пациента, но на какое-то время целесообразно оставить респиратор включенным.
Шум работающего клапана успокаивает больного, и он не замечает, что ВВЛ прекращена. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют, что при соблюдении этих условий пациенты оценивают свое состояние как комфортное, не ощущают нехватки воздуха.

В результате подобной тактики регулирования обеспечивается достаточно плавный перевод больных на самостоятельное дыхание при минимизации длительности процесса прекращения ИВЛ.

Конечно, подобный подход достаточно трудоемок. Он может быть упрощен путем постепенного (или ступенчатого) снижения Рраб на 0,25—0,3 кгс/см с выдерживанием на каждом промежуточном этапе от 30—40 до 60 мин и более в зависимости от длительности предшествующей ИВЛ. Естественно, длительность процесса прекращения ИВЛ при этом возрастет.

По нашим наблюдениям, успешное прекращение ИВЛ достаточно легко удается даже после нескольких месяцев непрерывной искусственной вентиляции, когда "отлучение" больного от респиратора из-за привыкания к последнему представляет большие сложности. В одном из наших наблюдений перевод больного с миастенией, находившегося на ИВЛ около 1 года, занял всего 3 сут.

Целесообразность использования ВЧ ВВЛ для прекращения длительной ИВЛ отмечают и другие авторы [Benhamon D. et al., 1984; Sladen A. et al, 1984, и др.]. Некоторые считают такой метод более оправданным, чем ППВЛ, указывая, что с его помощью удавалось успешно прекратить ИВЛ после предшествующего неудачного применения ППВЛ [Вихров Е. В., 1988; KlainM. et al., 1984].

Мы также неоднократно с успехом осуществляли переход от традиционной ИВЛ, проводимой в течение нескольких часов через эндотрахеальную трубку, к самостоятельному дыханию через период чрескатетерной ВЧ ВВЛ. После полного восстановления сознания и ликвидации нарушений гемодинамики у этих больных проводили пробное отключение респиратора на 20—30 мин. Хотя ЖЕЛ была менее 15 мл/кг и Ра02 постепенно снижалось, мы все же производили экстубацию трахеи, немедленно осуществляли ее чрескожную катетеризацию и начинали струйную ВЧ ИВЛ с частотой 100—120 циклов в минуту при рабочем давлении 2,5—3 кгс/см.
Через 15— 20 мин незаметно для больного начинали снижать рабочее давление на 0,3—0,5 кгс/см каждые 30—40 мин под контролем газов крови. В дальнейшем прекращение ВВЛ проводили, как это описано выше.

В отдельных наблюдениях прекращение длительной традиционной ИВЛ оказывалось затруднительным из-за пролабирования мембранозной части трахеи и слизистой оболочки крупных бронхов во время выдоха. При переводе этих больных на струйную ВЧ ВВЛ использовали увеличенную частоту вентиляции (180—200 в минуту) для создания достаточного уровня положительного давления в течение всего дыхательного цикла. В дальнейшем частоту вентиляции постепенно уменьшали до 110—120 в минуту.

Для перевода больных на самостоятельное дыхание с помощью ВЧ ВВЛ обычно не требовалось проведения дополнительных мероприятий, однако у ряда больных мы наблюдали развитие умеренной гипоксемии после выключения ВЧ-респиратора. По-видимому, это было обусловлено недостаточным расправлением альвеол вследствие исчезновения "внутреннего" ПДКВ. У этих больных эффективным оказывалось проведение 1—2 сеансов СДППД с давлением 3—5 см вод.ст, в течение 35—40 мин.

Струйную ВЧ BBJI можно проводить и в варианте "внутрилегочной перкуссии". Ее осуществляют обычно путем подключения генератора осцилляции к маске или мундштуку, причем пациент сам может управлять работой респиратора. Объем осцилляции переменный или фиксированный, частота осцилляции обычно составляет 250—600 циклов в минуту в зависимости от применяемого респиратора. Продолжительность импульсов укорочена (отношение вдох:выдох может быть уменьшено до 1:5). "Внутрилегочную перкуссию" целесообразно проводить на фоне ПДКВ или СДППД, что может способствовать предупреждению преждевременного экспираторного закрытия дыхательных путей у больных с обструктивными процессами в легких [Зильбер А. П., 1989]. "Внутрилегочную перкуссию" проводят сеансами продолжительностью 10—15 мин 1—2 раза в сутки или по 5 мин каждые 1—2 ч в зависимости от конкретной клинической ситуации. Одновременно осуществляют аэрозольную терапию бронхолитиками.

Под влиянием "внутрилегочной перкуссии" происходят увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыхания, умеренное увеличение ФОЕ, уменьшение неравномерности альвеолярной вентиляции, снижение аэродинамического сопротивления. Методику рекомендуют применять не только у больных ХОБЛ, но и в послеоперационном периоде, при травмах грудной клетки и т. д. с целью ускорения эвакуации мокроты, расправления ателектазов, коррекции артериальной гипоксемии [Зильбер Е. А., 1988; Щелкунов В. С, Юхно А. Н., 1989; Wolf С. et al., 1986].

Внешние метода высокочастотной оснрллищт легких

Наряду с методами респираторной поддержки, основанными на вдувании газа в дыхательные пути пациента на фоне сохраненного самостоятельного дыхания, высокочастотная осцилляторная модуляция может применяться для улучшения газообмена путем внешнего воздействия на легкие.

Высокочастотная компрессия грудной клетки

Суть метода состоит в создании перемежающегося положительного давления с максимумом до 100 см вод.ст, и частотой 10 Гц в манжетах, наложенных на нижнюю часть грудной клетки. В эксперименте отмечены урежение дыхания и снижение минутной вентиляции при сохранении адекватной альвеолярной вентиляции и оксигенации артериальной крови [Zidulka Н. et al., 1983], усиление мукоцилиарного транспорта [Gross D. et al., 1983] в отличие от высокочастотных осцилляций, подаваемых в дыхательные пути [Haag A. et al., 1984], в том числе при моделировании бронхоспазма.

Резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких

Метод, заключающийся в приложении к грудной стенке звуковых колебаний с частотой 80 Гц, применен в послеоперационном периоде во фтизиохирургии [Анохина И. Л., 1988; Бенцианов А. Д. и др., 1989]. От генератора пневмоколебания передаются через гофрированный шланг, соединенный с маской наркозного аппарата, которую жестко фиксируют к грудной стенке в зоне операционного шва. Курс резонансной стимуляции состоит из 30-минутного сеанса, который проводят через 1 — 1,5 ч после операции, и ежедневных 15-минутных сеансов в течение последующих 3 сут. В результате отмечено уменьшение или практическое устранение гиповентиляции в участках легких, расположенных в зоне операционного шва, как правило, к концу 3-х суток, в то время как в контрольной группе больных явления гиповентиляции сохранялись в течение 5—7 сут. Отмечена четкая тенденция к уменьшению числа послеоперационных осложнений (пневмония, ателектазирование). Это может быть связано с раскрытием гиповентилируемых и ателектазированных альвеол. Предполагают, что это происходит в результате эффекта резонанса, т. е. совпадения собственной частоты колебания альвеол с частотой внешних колебаний. Это вполне согласуется с теоретическими расчетами собственной частоты колебаний альвеолярных структур в диапазоне 80—120 Гц.

<< | >>
Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Высокочастотная вспомогательная вентиляция легких:

  1. Режимы вентиляции
  2. Искусственная вентиляция легких
  3. РЕЖИМЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
  4. Искусственная вентиляция легких
  5. Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме с доказанным эффектом на летальность и вентилятор-индуцированное повреждение легких
  6. Особенности патофизиологии вспомогательной вентиляции легких
  7. МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
  8. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха
  9. Общая характеристика методов высокочастотной искусственной вентиляции легких
  10. Высокочастотная вспомогательная вентиляция легких
  11. Пропорциональная вспомогательная вентиляция легких
  12. Искусственная вентиляция легких при операциях на трахее и бронхах
  13. Искусственная вентиляция легких при ОРДС
  14. Искусственная вентиляция легких
  15. Режимы искусственной вентиляции легких
  16. Особенности респираторной терапии у новорожденных с экстремально низкой массой тела
  17. Новые способы улучшения вентиляции
  18. Искусственная вентиляция легких при остром поражении лег­ких и ОРДС