<<
>>

Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции легких

Правильный выбор параметров респираторной поддержки во много определяет ее эффективность и результаты. ИВЛ призвана не только нормализовать газообмен в легких, но и, являясь достаточно грубым вмешательством в механизмы регуляции жизненно важных процессов, должна как можно меньше повреждать их (см.
главы 3 и 26). То же, хотя и в меньшей степени, относится к ВВЛ.

Выбор минутного объема дыхания. Существует ряд номограмм, таблиц и формул, позволяющих выбрать объем минутной вентиляции при ИВЛ на основании антропометрических параметров. Их использование вполне оправдано в процессе анестезии, когда применение миорелаксантов исключает для больного возможность сигнализировать о недостаточном МОД. В настоящее время в связи с внедрением современных методов мониторинга, позволяющих быстро, почти в реальном времени, определять такие важные показатели, как Sa02 (Sp02) и FetC02 (концентрацию C02 в конце выдоха), значение этих номограмм практически свелось к выбору МОД только в первые минуты ИВЛ.

В практике интенсивной терапии при острой дыхательной недостаточности, когда вентиляторные потребности организма чаще всего резко повышены, какими-либо расчетными параметрами пользоваться нельзя. Некоторые авторы сообщают, что при ОДН они использовали МОД от 145 до 220 мл/кг в минуту [Попова Л. М., Есипова И. К., 1984; Николаенко Э. М., 1989].

По нашему мнению, ИВЛ следует проводить с таким МОД, при котором больной не ощущает нехватки воздуха, а если его сознание нарушено и он не может сообщить врачу об этом, следует выбрать такой МОД, при котором пациент хорошо адаптирован к респиратору. Ни один параметр, включая РаС02', не может быть критерием для суждения об адекватности минутной вентиляции респираторным потребностям больного в данный момент.

Основным возражением против такого подхода служит то, что, как правило, выбранный таким способом МОД сопровождается выраженной гипервентиляцией и гипокапнией.
Об опасности гипокапнии написано очень много. Показано, что гипокапния и вызванный ею дыхательный алкалоз приводят к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево (НЬ02 плохо отдает тканям кислород), спазму мозговых сосудов, снижению сердечного выброса, а также артериального давления и т. д.

Однако практика показывает, что при ОДН гипервентиляция является компенсаторной реакцией (см. главу 1), а в процессе ИВЛ, особенно в первые часы и сутки, больные гораздо лучше переносят гипокапнию, чем нормокапнию. В связи с этим трудно согласиться с мнением большинства исследователей, считающих, что оптимальный МОД — тот, при котором РаС02 приближается к нормальному. Специально проведенные исследования показали, что больные реагируют именно на уровень РаС02, а не на снижение Ра02 или недостаточное растяжение легких малыми дыхательными объемами. Кроме того, установлено, что имеется прямая корреляция между оптимальным уровнем РаС02, при котором больные не ощущают нехватки воздуха, и средним артериальным давлением [Кассиль В. Л., 1987]. Показано также, что чем выраженнее гипоксемия, нарушения периферического кровообращения и метаболический ацидоз, тем больше "критическая величина МОД" [Кассиль В. Л., Довженко Ю. М., 1985].

Не раз предпринимались попытки создать респиратор, который бы автоматически выбирал оптимальные параметры ИВЛ по одному какому-либо признаку (чаще всего по РдС02). Так, в начале 70-х годов XX века в нашей стране был сконструирован респиратор РО-1А с автоматической регулировкой МОД для поддержания заданного РдС02. Такие попытки не прекращаются до настоящего времени [Laubercher Т. Р., 1994, и др.]. Однако нам представляется неправильным сам принцип выбора параметров ИВЛ по одному показателю, особенно в интенсивной терапии.

Упрощенная модель Крота



Рис. 23.1.

Упрощенная модель Крота

.
Деоксигенация капиллярной ьфови при нормальной скорости кровотока и нормальном рН. Пунктирные линии — Р02 в тканях.

Можно предполагать, что при тяжелых нарушениях микроциркуляции на периферии имеющийся в норме градиент между рН крови и внутриклеточным рН значительно возрастает. Развивается внутриклеточный ацидоз, который может быть компенсирован алкалозом в плазме со сдвигом рН в щелочную сторону. Подтверждением этого является описанный выше факт благоприятного воздействия переливания больших доз гидрокарбоната натрия на адаптацию больных к ИВЛ.

Кроме того, установлено, что в щелочной среде возрастает синтез 2,3-дифосфоглицерата, что уменьшает сродство гемоглобина к кислороду и смещает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо. Таким образом, отдача кислорода тканям облегчается и происходит предупреждение тканевой гипоксии в условиях дыхательного алкалоза [Попова Л. М., 1996].

Еще одно соображение в пользу гипервентиляционных режимов ИВЛ было высказано А. Л. Левиным. При дискуссии, посвященной этому вопросу на Школе по физиологии дыхания (г. Бологое) в 1974 г., Анатолий Львович предложил рассмотреть процесс деоксигенации капиллярной крови в упрощенной модели Крога.

В нормальных условиях при неизмененной скорости кровотока в артериальной части капилляра поступление в ткани кислорода происходит при более высоком Р02, чем в венозной части капилляра (рис. 23.1). Соответственно в начальной части цилиндра Крога Р02 в тканях выше, чем в его конечной части. Для клеток, составляющих конечную часть цилиндра, такое положение является нормальным.

Однако любое критическое состояние организма обязательно сопровождается замедлением кровотока на уровне микроциркуляции. Известно, что скорость деоксигенации крови зависит от ряда факторов, в том числе от рН. Если рН капиллярной крови остается неизменным, скорость деоксигенации оксигемоглобина также не изменится. Тогда кислород успеет перейти в ткани в начальной части цилиндра (рис. 23.2) и клетки в его конечной части (заштрихованный участок) получат кислород при резко сниженном его напряжении, т.е.
будут страдать от гипоксии.

Упрощенная модель Крога



Рис. 23.2.

Упрощенная модель Крога

. Деоксигенация капиллярной крови при сниженной скорости кровотока и нормальном рН. Пунктирные линии — РО, в тканях, заштрихованная часть — зона гипоксии.

Рис. 23.3. Упрощенная модель Крота. Деоксигенация капиллярной крови при сниженной скорости кровотока и повышенном рН. Пунктирные линии — РО, в тканях

Если же в условиях сниженной скорости кровотока рН будет повышенным, как это происходит при гипервентиляции легких, скорость деоксигенации и отдача кислорода тканям замедлятся (рис. 23.3). Тогда кровь "успеет донести" кислород до конечной части цилиндра при достаточно высоком Р02.

A. JI. Левин видел в этом механизме физиологическую целесообразность респираторного алкалоза, хотя и признавал уязвимость своего рассуждения: на самом деле ткани получают кислород не от одного капилляра, а от многих, идущих в разных направлениях, да и не только от капилляров, но и от артериол. Все же нам кажется, что в высказанной им концепции есть весьма рациональное зерно, косвенно подтверждаемое клинической практикой.

Во всяком случае клиническая практика не подтверждает, что искусственно созданная гипервентиляция плохо влияет на основные функции организма. Л. М. Попова и соавт. (1982) сообщили, что при многолетней ИВЛ у больных параличом дыхательных мышц достичь "дыхательного комфорта" удавалось только при снижении РаС02 в среднем до 21 и даже 13 мм рт. ст., причем такую гипервентиляцию приходилось поддерживать в течение нескольких лет.

Естественно, чрезмерное увеличение МОД, при котором РаС02 снижается до крайне низкого уровня, а чаще всего не контролируется, может принести вред, да и просто не нужно. Наш опыт показывает, что гипервентиляционный режим ИВЛ целесообразен в первую очередь в начальном периоде проведения респираторной поддержки, когда у больного сохраняются тяжелые нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции, не устранена тканевая гипоксия.

По мере улучшения состояния ботюих, регресса гемодинамических нарушений и устранения гипоксии МОД удается постепенно снижать, при этом РаС02 также постепенно повышается до субнормальных величин.

Выбор оптимального МОД значительно облегчается при BBJI, поскольку больной может сам регулировать хотя бы частоту вентиляции.
Как было показано выше, переход от ИВЛ к таким методам ВВЛ, как ВПД и ППВЛ (см. главы 13 и 15), сопровождается улучшением гемодинамических показателей и повышением РаС02 до нормальных значений. Вообще чем раньше удается перейти к ВВЛ, тем лучше, так как сохранение у больного центральной регуляции дыхания и хотя бы частичное восстановление нормальных отношений составляющих внутригрудного давления являются исключительно благоприятными факторами. Методика выбора параметров при этих режимах ВВЛ описана в упомянутых главах. Здесь отметим, что принципиально вопрос решается таким же образом: у больного должно быть ощущение "дыхательного комфорта".

Сформулируем третий принцип респираторной поддержки в интенсивной терапии:

При ИВЛ и ВВЛ необходимо обеспечить больному тот минимальный МОД, при котором у него создается "дыхательный комфорт" и он хорошо адаптирован к респираторной поддержке.

Выбор дыхательного объема, частоты вентиляции и отношения времени вдохгвыдох. В пределах МОД дыхательный объем и частота вентиляции являются взаимосвязанными параметрами. Существуют две тенденции при выборе дыхательного объема: использовать его большие величины — 12—15 мл/кг (840—1050 мл для больного с массой тела 70 кг) [Попова Л. М. и др., 1982; Цховребов С.В. и др., 1985; Николаенко Э. М., 1989, и др.] или, наоборот, сниженные — 6—7 мл/кг (420— 490 мл для того же больного) [Hickling К. et al, 1990; Morris А. Н., 1994, и др.]. Большие дыхательные объемы обеспечивают снижение отношения VD/VT, способствуют улучшению вентиляционно-перфузионных отношений в легких, однако их применение сопровождается выраженным увеличением Рпик, т. е. повышением опасности баротравмы. Сниженные дыхательные объемы не сопровождаются высоким Рпик, но при них возрастает VD/VT и ухудшается распределение воздуха в легких. Малые дыхательные объемы (5—7 мл/кг) приводят к существенному уменьшению ФОЕ [Stock М. Ch., Perel А., 1994].

По нашему мнению, при традиционной ИВЛ величина дыхательного объема должна зависеть от механических свойств легких и отношения Pa02/Fi02.
Специально проведенные исследования [Кассиль В. JL, 1987] показали, что у больных с не пораженными патологическим процессом легкими оптимальный VT составляет 10—12 мл/кг (650—750 мл).

Известно, что большинство современных исследователей считают, что при ИВЛ следует использовать дыхательные объемы не более 9 мл/кг массы тела. Особенно это относится к больным с ОРДС, у которых имеется выраженная негомогенность поражения легочной паренхимы. При этом отдельные зоны легких, имеющие низкую растяжимость (податливость), соседствуют с зонами с нормальной или незначительно сниженной податливостью. В этих условиях введенный в легкие газ распределяется в основном в последних зонах, раскрытых альвеолах, что усиливает неравномерность вентиляции и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. Альвеолы с высокой податливостью перерастягиваются, что приводит к их повреждению (волюмотравме) — см. главу 26. Считается, что даже при вентиляционной, а не паренхиматозной дыхательной недостаточности большие дыхательные объемы могут повреждать легкие. Так, M.R. Pinsky (2003) на вопрос: "Есть ли опасность в перерастяжении нормальных легких?", отвечает решительным "Да!". Эта опасность, по его мнению, заключается в разрушении эндотелия капилляров с увеличением проницаемости стенки последних. Именно большие VT, а не высокий уровень Рпик повреждают легкие. По данным ряда авторов, большие дыхательные объемы вызывают повышение содержания цитокинов (TNF-альфа, IL-1, IL-6, IL-10) в бронхоальвеолярном смыве.

Однако высказанные соображения о целесообразности малых дыхательных объемов при любых формах дыхательной недостаточности независимо от стадии процесса представляются нам не всегда оправданными. Опыт проведения многомесячной и многолетней ИВЛ при полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе, полирадикулоневрите и других заболеваниях нервной системы показал снижение числа осложнений при использовании VT более 12—13 мл/кг, особенно в начальном периоде респираторной поддержки [Попова Л. М. и др., 1982]. Такие и даже большие дыхательные объемы авторы с успехом применяли для лечения пневмонии, проводя ручную вентиляцию легких в течение нескольких дней.

При паренхиматозной дыхательной недостаточности определенная часть легочных ацинусов не способна к раскрытию (мобилизации) при обычном искусственном вдохе в связи с затоплением альвеол транссудатом. Однако большая часть альвеол и бронхиол коллабируется в результате повышения в них сил поверхностного натяжения и отсутствия в дыхательных путях либо достаточного давления для их расправления (давления раскрытия) во время вдоха, либо отсутствия достаточного ПДКВ, чтобы избежать повторного коллапса в конце выдоха. В связи с этим особую роль приобретает прием мобилизации альвеол и выбор достаточного ПДКВ (см. главы 6 и 28).

При выраженных нарушениях бронхиальной проходимости и значительном увеличении отношения VD/VT. (хронический бронхит, неустраненная бронхиальная гиперсекреция) целесообразно увеличивать VT до 13—15 мл/кг (850—1000 мл). Больные лучше переносят такие большие величины дыхательного объема, несмотря на значительное повышение Рпик (до 40— 50 см вод. ст.). В противном случае возможно развитие альвеолярной гиповентиляции: увеличение аэродинамического сопротивления вызывает повышение объема сжатия дыхательной смеси и снижение эффективности дыхательного объема, давление в альвеолах оказывается существенно ниже (см. главу 3). При этом достигается максимальное отношение Ра02/ Fi02. Ухудшения параметров гемодинамики мы не отмечали.

Снижение Рпик может быть достигнуто удлинением фазы вдоха, т. е. увеличением отношения Ti:TE до 1:1. Другой способ снижения Рпик — уменьшение скорости инспираторного потока, которое можно осуществить на современных респираторах, хотя это приводит к увеличению отношения вдох:выдох или укорочению инспираторной паузы. Большинство авторов рекомендуют использовать скорость потока, равную трем МОД. В случае, если инверсированное отношение вдох:выдох нежелательно, целесообразно, уменьшая скорость потока, применять снижающуюся ("рампообразную") кривую и исключить инспираторную паузу. Если респиратор не позволяет регулировать скорость и форму кривой потока, показано применение инспираторной паузы для улучшения распределения воздуха в легких. Чаще всего это относится к больным с нарушенной проходимостью дыхательных путей, когда градиент РПИК—Рплат увеличен до 10—12 см вод.ст.

У больных с преобладанием рестриктивных процессов в легких (ОРДС, массивная двусторонняя пневмония) в современной литературе рекомендуется использование сниженного Ут — 6—7,5 мл/кг (400—500 мл), хотя эти рекомендации, по нашему мнению, не являются абсолютными для всех стадий процесса. Эти больные лучше переносят высокое ПДКВ, чем высокое Рпик, т. е. у них нужно стремиться к снижению транспульмонального давления. Кроме того, у этой категории больных редко возникает генерализованное нарушение бронхиальной проходимости (Рпик—Рггазг обычно не превышает 3— 4 см вод. ст.), но выражена неравномерность вентиляции легких. При ОРДС целесообразно применение ИВЛ с управляемым давлением (см. главы 7 и 28). Однако выбор отношения Ti:TE должен быть строго индивидуальным. Больные с массивными пневмониями и ОРДС лучше переносят увеличенное Ti:TE до 1:1 или даже 2:1 (а при ИВЛ с управляемым давлением — до 4:1). У больных с гиповолемией целесообразно использовать Ti:TE 1:2 или 1:3. Ориентироваться следует по величине отношения Pa02/Fi02 (оно должно быть максимальным) и по состоянию гемодинамики.

Большинство современных авторов [Магсу Т. W., Marini J. J., 1994; Stock M. Ch., Perel A., 1994, и др.] рекомендуют проводить ИВЛ с частотой вентиляции 8—12 циклов в минуту. Однако в начальном периоде респираторной поддержки, особенно в процессе адаптации респиратора к вентиляционным потребностям больного, частоту приходится значительно увеличивать (см. предыдущий раздел). Как было отмечено выше, по мере улучшения состояния больного удается постепенно снизить МОД. Делать это лучше за счет уменьшения частоты вентиляции, оставляя дыхательный объем стабильным. Если использовали инверсированное отношение Ti:TE (более 1:1), желательно также снизить его под контролем за Pa02/Fi02. При переходе на методы ВВЛ рекомендуется вначале использовать такие же объемы принудительных вдохов, как и Ут при ИВЛ. Если больного сразу переводят на режим поддержки давлением, целесообразно ориентироваться, как было указано в главе 13, не на Рпик, а на Рплат, но только в том случае, если это не приводит к выраженному снижению Ут. При снижении последнего более чем на 20 % в первые минуты применения данного режима частота дыхания, как уже было отмечено, начинает увеличиваться и приходится повышать заданное давление.

<< | >>
Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции легких:

  1. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ, ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ И БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
  2. Гипербарическая оксигенация
  3. Искусственная вентиляция легких
  4. Заменять или поддерживать? (искусственная или вспомогательная вентиляция легких)
  5. Высокочастотная вспомогательная вентиляция легких
  6. Перемежающаяся принудительная вентиляция легких
  7. Искусственная вентиляция легких при операциях на трахее и бронхах
  8. Выбор режимов и параметров искусственной и вспомогательной вентиляции легких в интенсивной терапии
  9. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции легких
  10. Искусственная вентиляция легких при ОРДС
  11. Искусственная вентиляция легких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших
  12. Заключение
  13. Искусственная вентиляция легких
  14. Основные различия между спонтанным дыханием и искусственной вентиляцией легких