Возможные проблемы после введения первой дозы местного анестетика.
Неполный эпидуральный блок. Несмотря на высокую эффективность эпидуральной аналгезии, в ряде случаев она может не принести желаемого результата. Своевременное выявление неэффективного блока, выяснение причин и принятие мер к устранению этой ситуации является прямой обязанностью анестезиолога. Если имеется неэффективная аналгезия после введения первой дозы анестетика необходимо: • Оценить состояние, жалобы и поведение роженицы во время схватки, пытаясь установить причину «неадекватности обезболивания» в связи с демонстрируемыми локализацией и характером болей. Если имеется четкая картина симпатического блока с двух сторон в виде теплой и сухой кожи стоп, то необходимо попытаться установить иную причину болей: - если причиной боли является неудобное положение, необходимо предложить женщине сменить положение в кровати. - при наличии рубца на матке после предшествовавших оперативных вмешательств на фоне выраженного болевого синдрома необходима тщательная оценка акушерской ситуации совместно с акушером-гинекологом: иногда объяснением сохраняющейся боли может послужить переполненный мочевой пузырь. Если же и после катетеризации мочевого пузыря боль остается, то возможной причиной ее является импульсация по сакральным нервам, не всегда купируемая стандартной ЭДА и связанная с задним видом затылочного предлежания, возможными серьёзными осложнениями родового акта. Такая боль является сильной и беспрестанной даже вне схваток. Данная картина требует тщательной оценки акушерской ситуации. Для уменьшения этой боли довольно эффективно совместное введение болюса местного анестетика большей концентрации и 50 мкг фентанила. После этого роженица должна принять положение сидя с прямой спиной • В случае, если обе ноги холодные и влажные, а эпидуральное введение раствора местного анестетика было выполнено недавно, то с большой долей вероятности можно предположить неправильное расположение катетера. Попробуйте повторить введение анестетика, увеличив при этом его дозу. Если же данное действие не обеспечит необходимый эффект обезболивания, то это означает, что катетер не находится в эпидуральном пространстве. Следует произвести повторную пункцию и введение катетера в другом межостистом промежутке. Унилатеральный блок. Если при оценке выявляется холодная и влажная кожа стопы и наличие болевого синдрома с одной стороны то ситуация расценивается как унилатеральный блок. Чаще всего это осложнение возникает по причине введения катетера в эпидуральное пространство не по средней линии, а латерально или даже паравертебрально. В данном случае необходимо подтянуть катетер, повторно ввести 10-15 мл раствора низкой концентрации и повернуть роженицу на бок, где была недостаточная аналгезия и оценить эффект через 20 минут. Если эффекта нет, необходимо переустановить катетер или провести комбинированную спинально-эпидуральную аналгезию (КСЭА). Если роды уже близки к финалу и нет времени на повторную пункцию, то разумнее будет ввести в катетер 75—100 мкг фентанила и очередной болюс раствора местного анестетика В случае выявления мозаичности блока, наличия болей в пояснице или крестце необходимо ввести 10-15 мл раствора местного анестетика и через 20 минут оценить эффект и распространение блока. Если зона блока достаточна, но его интенсивность низка, необходимо добавить 10 мл 0,25% раствора бупивакаина. Если отчетливый клинический эффект не будет получен, дальнейшее введение растворов высокой концентрации нецелесообразно ввиду усиления моторной блокады конечностей, поэтому необходимо переустановить катетер или перейти к выполнению КСЭА. Необходимо также исключить смещение катетера из эпидурального пространства, внутрисосудистое введение анестетиков.