Внутривенная общая анестезия

Внутривенная общая анестезия достигается путем введения общего ане­стетика в венозное кровяное русло, откуда происходят проникновение его в ЦНС и распределение по органам и тканям с последующим развитием харак­терных для каждого фармакологического агента центральных и периферических проявлений общей анестезии.

В современной анестезиологии практически не существует ситуаций, ко­гда какое-либо средство общей анестезии (в том числе внутривенной) применя­лось бы в чистом виде (моноанестезия). В большинстве случаев для достижения полноценной внутривенной анестезии применяется комбинация различных об­щих анестетиков (чаще всего гипнотик и анальгетик), однако даже там, где для общей анестезии применяется единственный агент, например пропанидид при кратковременных хирургических или эндоскопических манипуляциях, вряд ли правомочно говорить о моноанестезии, так как ей обязательно предшествует премедикация, при которой как минимум используют анальгетик (промедол) и ваголитик (атропин), а нередко и психотропные и ангигистаминные препараты. Премедикация, включающая нейротропные вещества, оказывает существенное влияние на основной и побочные эффекты общего анестетика (см. ниже) и по­тому фактически является компонентом общей анестезии, учет которого необходим при оценке эффекта вводимого на этом фоне общего анестетика.

В этом разделе приводится характеристика внутривенных наркотических средств, общей характерной чертой которых является глобальное дезоргани­зующее действие на ЦНС с развитием потери сознания и снижения реакций на внешние раздражители. Другие средства внутривенной общей анестезии с изби­рательным диапазоном центрального действия (наркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики) рассматриваются в разделе, посвященном спе­циальным методам комбинированной общей анестезии.

Впервые мысль о введении лекарственных веществ непосредственно в кровяное русло была высказана еще в XVII в. Ч. Вреном, который вводил внут­ривенно собакам раствор опия. Однако началом эпохи внутривенной анестезии следует, по-видимому, считать 1857 г., когда Н.И. Пирогов впервые внутривен­но ввел человеку эфир с целью достижения наркоза. В последующие десятиле­тия этот способ анестезии был забыт из-за отсутствия безопасных и эффектив­ных фармакологических средств.

Внедрение внутривенной анестезии в клинику в начале 1900-х годов свя­зано с именем Н.П. Кравкова, использовавшего для этой цели гедонал. Главным рубежом, повлиявшим на весь ход развития анестезиологии, явились 30-е годы

XX в.: был синтезирован и впервые применен для внутривенной анестезии бар­битуровый препарат короткого действия эвипан-натрий [Weese H., Scharpff W., 1932]. С тех пор внутривенный наркоз получил широкое распространение в ане­стезиологии. Примерно в течение двух десятилетий барбитураты считались единственным средством внутривенной анестезии. Клиническая фармакология барбитуратов подробно освещена как в зарубежной, так и в отечественной ли­тературе.

В силу своих преимуществ (простота и удобство применения, доступ­ность, легкая управляемость анестезией) барбитураты, как и 40 лет назад, ши­роко используются, но по мере накопления опыта выявились серьезные недос­татки, ограничивающие их применение у многих больных и послужившие сти­мулом к изысканию новых, более совершенных небарбитуровых средств внут­ривенной анестезии. За полвека, прошедшие со времени открытия барбитура­тов, анестезиология обогатилась многими средствами внутривенной общей ане­стезии разнообразной химической природы и с разным спектром свойств. Среди них препараты короткого и длительного действия, разной степени токсичности и выраженности анестетического эффекта.

Несмотря на разнообразие свойств, средства внутривенной анестезии, как и ингаляционной, объединены одной общей закономерностью: главным и не­пременным проявлением их действия служит выключение сознания, в основе которого лежит обратимая функциональная блокада диффузной активирующей системы — ретикулярной формации среднего мозга, а подавление реакции на внешние раздражители, т.е.

Многие из некогда популярных внутривенных общих анестетиков в настоящее время утратили свое практическое значение и вытеснены новыми, бо­лее совершенными. Это относится, например, к наркотическим препаратам так называемого метаболического ряда (т.е. близким по химической структуре не­которым веществам человеческого организма): геминеврину, имеющему слиш­ком слабые анестетические свойства, и виадрилу, применение которого было ограничено вследствие раздражающего влияния его на сосудистую стенку и не­редкого развития посленаркозных флебитов. Другие существующие два-три де­сятилетия внутривенные общие анестетики, прошедшие этап интенсивного клинического изучения, имеют ограниченные показания к применению (пропанидид, натрия оксибутират). Наконец, ряд препаратов последнего поколения (альтезин, кетамин, этомидат) находятся в стадии широкого клинического при­менения и клинико-экспериментальных исследований. Поиск новых препаратов этого типа продолжается, но не столь интенсивно, как прежде, поскольку в по­следние 20 лет усилия химиков, фармакологов и клиницистов в значительной степени переключены на создание и внедрение в практику внутривенных ане­стетиков с селективными свойствами (анальгетики, транквилизаторы, нейро­лептики). Вместе с тем внутривенные наркотические препараты по-прежнему имеют широкое применение в анестезиологии как для вводной анестезии, так и для самостоятельного обезболивания при ряде оперативных вмешательств и ди­агностических исследований.

Общая анестезия барбитуратами. Среди существующих средств общей анестезии барбитураты наиболее прочно сохраняют свое место в практической анестезиологии на протяжении вот уже полувека, являясь типичными предста­вителями наркотических веществ.

Физико-химические свойства и фармакокинетика. Гексенал (натрия эвипан) представляет собой натриевую соль барбитуровой кислоты, а тиопентал­натрий (пентотал) — натриевую соль тиобарбитуровой кислоты. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (рН бо­лее 10,0), которые должны быть использованы в течение 1 ч с момента приго­товления. Целесообразно медленное введение слабо концентрированных (1— 2%) растворов обоих препаратов для получения менее выраженного наркотиче­ского действия, без нарушения жизненно важных функций. Начальная доза бар­битуратов колеблется от 3 до 10 мг/кг в зависимости от физического состояния, возраста больного и характера преднаркозной подготовки. Длительность нарко­тического сна не превышает 20 мин. В связи с небольшой широтой терапевти­ческого действия и значительной кумулятивной способностью барбитуратов ра­зовая доза их не должна превышать 1 г.

В развитии эффекта барбитуратов, особенно тиопентал-натрия, большое значение имеет фактор связывания их с белками плазмы, так как только свобод­ная (несвязанная) часть препарата оказывает активное действие, включаясь в распределение между жидкими средами организма, в том числе мозга. Состоя­ние белкового обмена, в частности уровень белка в крови, может непосредст­венно влиять на глубину и длительность барбитуровой общей анестезии, увеличивающиеся в условиях гипопротеинемии. Связь барбитуратов с белками уменьшается и, следовательно, действие их усиливается в условиях ацидоза и ослабляется при алкалозе (гипервентиляция). Следующей фазой распределения барбитуратов в организме является накопление их в жировых депо, происходя­щее в течение нескольких часов с момента введения однократной дозы.

Методика общей анестезии. Барбитураты применяются главным обра­зом для вводной и кратковременной анестезии при инструментальных эндоско­пических исследованиях. Для длительной общей анестезии их применение не показано и даже опасно из-за слабых анестетических свойств и описанных вы­ше фармакокинетических особенностей. Для премедикации перед барбитуровой анестезией целесообразно использовать комбинацию транквилизатора (для уст­ранения эмоционального стресса), ваголитика (для смягчения присущего барби­туратам, особенно тиопентал-натрию, холинергического действия) и анальгети­ка (для усиления недостаточного анальгетического эффекта барбитуратов). Доступной и действенной является премедикация диазепамом (0,14 мг/кг), проме­долом (0,3 мг/кг) и атропином (0,01 мг/кг) за 40 мин до начала анестезии. Вклю­чение в премедикацию нейролептика дроперидола может способствовать усу­гублению депрессии кровообращения в период индукции барбитуратами. Все компоненты указанной выше премедикации обладают потенцирующими свой­ствами в отношении наркотических веществ и облегчают введение больного в состояние общей анестезии. Индукционная доза барбитуратов, как правило, не превышает 5 мг/кг, у больных старческого возраста — 3 мг/кг, что снижает ве­роятность депрессии кровообращения. Свежеприготовленный 1—2% раствор тиопентал-натрия или гексенала медленно вводят в вену (каждые 100 мг в тече­ние 30—60 с) под контролем состояния больного.

Клиническая симптоматика гиперрефлексии в сочетании с повышением интенсивности биоэлектрических процессов головного мозга и увеличением амплитуды неспецифического компонента вызванных потенциалов на все виды раздражителей соответствуют кульминации стадии возбуждения, во время ко­торой нельзя начинать какие-либо манипуляции, в частности интубацию трахеи, так как могут возникнуть патологические рефлексы: артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии сердца, ларинго- и бронхоспазм. Дальнейшее введение анестетика приводит к стабилизации общей анестезии со снижением выражен­ности указанных выше рефлексов, сужением зрачков, центральным расположе­нием глазных яблок на фоне замедления ритмов ЭЭГ до 2—3 Гц. Только после достижения этого этапа можно прекратить введение общего анестетика и пе­рейти к выполнению интубации трахеи или других манипуляций.

Bместе с тем даже при соблюдении данною условия выполнение интуба­ции трахеи после предварительного введения миорелаксанта неизбежно сопро­вождается симпатомиметической реакцией кровообращения: повышением арте­риального давления и частоты сердечных сокращений, иногда нарушениями ритма сердца. Такая реакция сохраняется и при углублении барбитуровой ане­стезии до IV—V стадии изменений ЭЭГ, характеризующихся постепенным па­дением амплитуды биопотенциалов вплоть до изоэлектрической линии и со­пряженных с нарастающей депрессией кровообращения и дыхания. Это указы­вает на слабый уровень анестезии и арефлексии при использовании барбитура­тов в чистом виде, что подтверждают данные экспериментальных исследова­ний: барбитураты не только не уменьшают специфические ответы (соматосен­сорные вызванные потенциалы) в ответ на внешние раздражители, но способст­вуют их выявлению на фоне общего подавления спонтанной электрической ак­тивности мозга при глубокой анестезии. Многие авторы относят барбитураты к разряду не наркотиков, а «гипнотиков», вызывающих только состояние глубо­кого сна, в основе которого лежит депрессия коры и ретикулярной формации среднего мозга [Дарбинян Т.М., Головчинский В.В., 1972).

Рис. 14.1. Электроэнцефалографические стадии барбитурового наркоза.

I стадия электрической гиперам явности, II стадия высокоамплитудных сме­шанных волн, III стадия преобладания высокоамплитудной (150—200 мкВ) А активности частотой 3 Гц, IV стадия чередования участков падения амплитуды ЭЭГ длительностью 1—2 с и вспышек волн, имеющих частоту Ь К) Гц и ампли­туду 50 100 мкВ, V и VI стадии прогрессирующею падения амплитуды биопо­тенциалов до 50 и 20 мкВ и увеличения периодов «немых зон» более чем до 5 и 10 с.

В связи с этим применение барбитуратов в чистом виде, особенно у боль­ных с сердечно-сосудистой патологией, нецелесообразно. Эффективность ане­стезии и арефлексии может быть достигнута при сочетании барбитуратов с фентанилом 2—5 мкг/кг. Необходимую для индукции дозу анестетика при этом уменьшают примерно вдвое [Parker E^., Ross A.L., 1982].

Изучение нейрофизиологических и нейрохимических механизмов барби­туровой общей анестезии, несмотря на полувековой период существования бар­битуратов, не закончено. Есть предположение, что в ЦНС существуют специ­фические рецепторы связывания барбитуратов (так же, как в отношении аналь­гетиков и других нейротропных средств), ответственные за реализацию их седа­тивного, гипнотического и анестетического действия [Mark L.C et al., 1982].

Влияние на организм. В действии барбитуратов на ЦНС важное клиниче­ское значение имеют депрессия дыхательного и сосудодвигательного центров, а также повышение активности центров парасимпатической нервной системы. Барбитураты приводят к значительному снижению активности обменных про­цессов в клетках мозга и вследствие этого к уменьшению мозгового кровотока, что используется как лечебный фактор при постреанимационной патологии мозга. Действие барбитуратов на функцию дыхания определяется центральной депрессией дыхания, пропорциональной глубине общей анестезии и повышени­ем тонуса бронхиальной мускулатуры, имеющим ваготоническую природу. По­следнее редко выявляется клинически, но при недостаточной атропинизации и глубине анестезии у ваготоников и больных бронхиальной астмой может спо­собствовать развитию бронхоспазма при введении интубационной трубки или эндоскопа в дыхательные пути. Действие на кровообращение заключается в значительно выраженной депрессии миокарда [Гологорский В.А. и др., 1979] и умеренной вазодилатации центрального происхождения, результатом которых являются снижение артериального давления, ударного объема сердца и компен­саторное увеличение частоты сердечных сокращений.

По данным Т.М. Дарбиняна (1984), у больных ишемической болезнью сердца кардиодепрессорный эффект барбитуратов (даже в 1% растворе) резко выражен. Он сопровождается падением ударного индекса с последующей по­стинтубационной гипердинамической реакцией кровообращения, что свиде­тельствует о непригодности барбитуратов для этого контингента больных.

Действие барбитуратов на непораженные печень и почки носит характер преходящего функционального ограничения. Однако, учитывая, что эти парен­химатозные органы осуществляют дезактивацию и экскрецию барбитуратов, применять последние при исходно нарушенной функции печени или почек не­целесообразно.

Показания. Барбитураты используют для вводной и общей анестезии, при эндоскопических исследованиях, как компонент постреанимационной реабили­тации функций ЦНС.

Противопоказания: сердечно-сосудистая, печеночная, почечная недоста­точность, тяжелая бронхиальная астма. Абсолютным противопоказанием явля­ется острая интермиттирующая порфирия, так как барбитураты повышают син­тез порфиринов, что может повлечь за собой смертельный исход.

Общая анестезия пропанидидом. Пропанидид (эпонтол фирмы «Baier», ФРГ; сомбревин фирмы «Гедеон Рихтер», ВНР) небарбитуровый анесстетик ультракороткого действия. Применяется в анестезиологии с 1964 г.

Физико-химические свойства и фармакокинетика. Пропанидид пред­ставляет собой пропиловый эфир фенолуксусной кислоты. Выпускается в ампу­лах по 10 мл и представляет собой вязкий маслянистый раствор желтовато­белого цвета, приготовленный с использованием специального растворителя кремофора, так как в воде субстанция препарата нерастворима. В ампуле со­держится 500 мг препарата. Пропанидид занимает особое место среди наркоти­ческих агентов благодаря своему ультракороткому эффекту (3—6 мин). В пече­ни и крови быстро происходит его ферментативное расщепление до наркотиче­ски неактивных метаболитов. Через 25 мин с момента введения препарат пере­стает определяться в крови. Как и барбитураты, пропанидид частично связыва­ется белками плазмы, наркотическое же действие оказывает свободная часть препарата, поэтому необходимая наркотическая доза его снижается при гипопротеинемии. Продукты ферментативного расщепления пропанидида выделя­ются с мочой в течение 2 ч.

Методика общей анестезии. Для премедикации за 30—40 мин до общей анестезии чаще всего используют промедол и атропин в общепринятых дозах в сочетании с антигистаминным средством (димедрол или дипразин в дозе 0,7— 0,8 мг/кг) для профилактики реакций, связанных с высвобождением эндогенно­го гистамина (см. ниже). Для индукции или кратковременной анестезии при эн­доскопических исследованиях или хирургических вмешательствах (вскрытие абсцессов, выскабливание полости матки и др.) пропанидид применяют в дозе 6—10 мг/кг, у пожилых и ослабленных больных — 3—4 мг/кг. Для более плав­ного развития общей анестезии и смягчения присущих препарату побочных эф­фектов время введения должно составлять не менее 30 с. При этом продолжи­тельность общей анестезии равна 3—5 мин. Увеличения ее можно достичь по­вторным применением наркотика либо комбинацией его с другими общими анестетиками.

Удобна методика введения в одном шприце хорошо совместимых раство­ров пропанидида и натрия оксибутирата. Вводят по 1 ампуле каждого препара­та. При этом доза первого из них составляет 8—10 мг/кг, второго — 20—40 мг/кг. Это позволяет увеличить продолжительность общей анестезии до 6—8 мин и смягчить побочные вегетативные эффекты пропанидида.

Широкое применение для целей вводной анестезии имеет метод Дарбиняна. Первоначально вводят фентанил в дозе 4—5 мкг/кг (0,1 мл/кг), а затем про­панидид (5 мг/кг) в сочетании с 10 мл 10% раствора кальция хлорида или каль­ция глюконата. Вводная анестезия по этой методике характеризуется отсутстви­ем свойственных пропанидиду в чистом виде тахикардии, гипервентиляции, а также реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на интубацию трахеи, но сопровождается резко выраженной депрессией дыхания, часто апноэ. При ввод­ной анестезии это не опасно, так как совпадает с периодом введения мышечного релаксанта и последующим выполнением интубации трахеи. В случаях прове­дения общей анестезии при кратковременных амбулаторных вмешательствах с самостоятельным дыханием больных этот метод использовать нецелесообразно, так как почти всегда необходима ИВЛ.

Существуют методы длительного поддержания общей анестезии на осно­ве капельной инфузии пропанидида в сочетании с ингаляцией закиси азота [Dixneuf В. et al., 1973] и малыми дозами фентанила [Полюхов С М. и др., 1981]. При операциях длительностью несколько часов общий расход пропанидида мо­жет достигать 20 г. Применение этих методов связано со многими побочными явлениями (тахикардия, гипотензия, судороги, посленаркозное возбуждение, кожные аллергические реакции и др ) и потому мало оправдано.

Клиническая и электроэнцефалографическая картина общей анесте­зии. Общая анестезия пропанидидом отличается стремительностью развития. При использовании доз 6—10 мг/кг и средней скорости введения спустя 15—30 с от начала введении наркотика внезапно наступает сон. Выключение сознания сочетается с возникновением характерного комплекса вегетативных реакций: резкого увеличения частоты дыхания и сердечных сокращений, расширения зрачков до 3—4 мм в диаметре. Этот специфический для общей анестезии пропанидидом вегетативный криз сопровождается более быстрым, чем при исполь­зовании барбитуратов, нарастанием на ЭЭГ высокоамплитудной медленной ак­тивности (3—6 Гц) и является клиническим выражением фазы возбуждения оп­ределенных подкорковых структур, вероятнее всего гипоталамуса — центра ве­гетативной регуляции [Осипова Н.А и др., 1981].

В последующие несколько секунд происходит стабилизация анестезии: зрачки суживаются, частота сердечных сокращений приобретает тенденцию к нормализации, легочная гипервентиляция прекращается и сменяется гиповен­тиляцией или апноэ продолжительностью 10—30 с; артериальное давление умеренно понижается (у пациентов старческого возраста возможна значитель­ная гипотензия). Этой клинической симптоматике соответствует картина ЭЭГ, аналогичная IV стадии барбитуровой анестезии (см. рис. 14.1), отражающая дальнейшее замедление биопотенциалов с периодическим снижением их ам­плитуды. В этой фазе общей анестезии целесообразно приступить к выполне­нию вмешательств и манипуляций.

При использовании препарата в дозе выше 10 мг/кг анестезия может быть доведена до более глубоких уровней, которые в сравнении с барбитуровой ане­стезией характеризуются не только нарастанием депрессии кровообращения (гипотензия), дыхания и биоэлектрической активности мозга с появлением зон электрического «молчания», но и нередко симптомами мышечной гиперактив­ности (судорожные подергивания мышц конечностей, диафрагмы по типу ико­ты или кашля, горизонтальный нистагм). При этом в отличие от барбитуровой анестезии V—VI стадии на ЭЭГ на фоне участков изоэлектрического «молча­ния» периодически возникают короткие пароксизмы остроконечной активности, пиковые разряды и судорожные комплексы пик—волна, свидетельствующие о распространении на кору судорожного возбуждения из подкорковых структур.

Судорожные симптомы при общей анестезии пропанидидом описаны многими авторами, R. Von Sutterlin (1982) подтвердил эпилептоидные свойства этого препарата специальными электроэнцефалографическими исследованиями. По его данным, у больных эпилепсией пропанидид особенно часто провоциро­вал судорожное возбуждение ЦНС, приводя к появлению судорожной активно­сти на ЭЭГ в виде спайков, острых волн и комплексов пик—волна в сочетании с клинически выраженными судорогами.

Оценивая анестетические свойства пропанидида, следует исходить из двухфазности нейрофизиологического механизма его действия. Тотчас после выключения сознания усиливаются реакции на внешние раздражители. При клинико-экспериментальных исследованиях в это время установлено снижение порогов вызванных ответов в проекционной зоне коры и ядрах таламуса, ответ­ственных за передачу болевой импульсации [Дарбинян Т.М., Головчинский В.Б., 1972]. Только при наступлении стабильной фазы общей анестезии развивается торможение передачи болевой импульсации по таламокортикальным пу­тям. Пропанидид принято считать более эффективным общим анестетиком, чем барбитураты. Однако в чистом виде пропанидид не способен защитить орга­низм от мощных болевых и рефлекторных воздействий. Результаты специаль­ных гемодинамических исследований показывают, что только при сочетании его с фентанилом (5 мкг/кг) можно предотвратить артериальную гипертензию и тахикардию, возникающие в ответ на интубацию трахеи [Дарбинян Т.М., Хашман Т.А., 1982]

Необходимо подчеркнуть, что главными чертами общей анестезии пропанидидом являются ее кратковременность и быстрое постнаркозное восстанов­ление всех функций ЦНС. Данные специальных исследований [Бажанов Н.Н., Ганина С.С., 1979; Татарский М.Л., Плотников В.В., 1979; Камышов Я.М., 1981, 1985, и др.] свидетельствуют о быстром, в течение нескольких минут, восста­новлении психомоторных функций и биоэлектрической активности мозга, что делает пропанидид незаменимым для обезболивания в амбулаторной практике. По мнению большинства исследователей, срок пребывания больного в лечеб­ном учреждении после общей анестезии может быть ограничен 1 ч, а затем без всякого риска его можно отпустить домой.

Действие на организм. Описанные выше быстро преходящие, но значи­тельные изменения дыхания и кровообращения, возникающие под влиянием пропанидида, обусловлены начальным подкорковым активирующим действием препарата и сменяются последующей умеренной депрессией этих функций. Практическое значение кратковременной гипервентиляции и последующей ги­повентиляции невелико, так как они не отражаются на состоянии газообмена. Действие пропанидида на кровообращение складывается из кратковременной центральной стимуляции частоты сердечных сокращений с одновременным снижением среднего артериального давления и сердечного индекса за счет кардиодепрессивного действия препарата. Многочисленными исследованиями по­казано, что гиподинамическая реакция кровообращения при вводной анестезии пропанидидом, как и при других видах внутривенной моноанестезии, сменяется резкой гипердинамической реакцией (артериальная гипертензия, тахикардия, повышение сердечного индекса) в ответ на выполнение интубации трахеи [Дарбинян Т.М., Хашман Т.А., 1982; Бунятян А.А. и др., 1983].

Как отмечено выше, смягчения нежелательных центральных эффектов пропанидида можно достичь путем сочетания его с препаратами противопо­ложного центрального действия (фентанил, натрия оксибутират). При вводной анестезии особенно целесообразна комбинация пропанидида с фентанилом, по­зволяющая избежать центральных вегетативных реакций, кардиодепрессии, а также постинтубационной реакции кровообращения даже у больных гипертонической болезнью. Пропанидид вызывает быстро наступающее и значительное (на 45) снижение мозгового кровотока с последующим восстановлением его к 10-й минуте после введения наркотика. Это создает ограничения к его примене­нию у больных пожилого возраста с явлениями церебрального склероза.

По данным экспериментальных и клинико-биохимических исследований, действие пропанидида на печень незначительно и при использовании обычных наркотических доз биохимически не проявляется. В больших дозах препарат может вызывать преходящие функциональные сдвиги (увеличение концентра­ции билирубина в крови, угнетение окислительного и углеводного обмена пече­ни). Существенного влияния на функцию почек пропанидид не оказывает.

В инструкциях по использованию пропанидида указаны его гемолитиче­ские свойства и противопоказания к применению при гемолитической анемии.

Способность пропанидида высвобождать эндогенный гистамин может быть причиной тяжелых осложнений по типу гистаминового шока с развитием трудно купируемых артериальной гипотензии, тахикардии, бронхоспазма. Опи­саны случаи смертельного исхода. В связи с этим целесообразно включать в премедикацию антигистаминные средства.

Показания к применению пропанидида обусловлены спецификой его наркотического эффекта. Его используют при кратковременных, в том числе амбулаторных, вмешательствах, инструментальных диагностических исследо­ваниях, а также при вводной анестезии. Особые преимущества этого препарата в амбулатрной практике общеизвестны. Пропанидид не имеет себе равных по быстроте посленаркозного восстановления всех функции организма.

Противопоказания: указания в анамнезе на аллергические явления, бронхиальная астма, эпилепсия, гемолитическая анемия, недостаточность кро­вообращения. Большой осторожности требует применение пропанидида у паци­ентов старческого возраста.

Стероидная общая анестезия. Первым препаратом стероидного ряда, нашедшим применение в анестезиологии, был гидроксидион (виадрил, пресурен, предион), близкий по химической структуре к гормонам коры надпочечни­ков, но лишенный гормональной активности. После синтеза в 1955 г. виадрил широко применялся в США, а затем в Европе и в нашей стране на протяжении около 20 лет. Являясь препаратом метаболического ряда, он отличается минимальной токсичностью и большой терапевтической широтой действия благода­ря сходству с естественными метаболитами человеческого организма. Это обу­словливает особые преимущества применения его у больных с нарушением функции паренхиматозных органов, при анестезии в родах и при длительной терапии некоторых патологических состояний (столбняк, алкогольный психоз). Однако важным недостатком является местное раздражающее воздействие пре­парата на ткани, нередко приводящее к развитию флебитов. Это послужило причиной постепенного ограничения клинического использования виадрила. В настоящее время этот вид общей анестезии представляет в основном историче­ский интерес, несмотря на то что в нашей стране виадрил воссоздан в 1961 г. в лабораториях ВНИХФИ под названием «предион». Медицинской промышлен­ностью он не производится.

Альтезин (альфатезин, СТ-1341) — новый представитель наркотических агентов стероидного ряда, синтезированный в Великобритании в начале 70-х годов.

Физико-химические свойства и фармакокинетика. Альтезин представляет собой смесь двух прегнандионовых дериватов: стероида I — альфаксолона и стероида II — альфадолона, растворенных в кремофоре — 20% растворе полиоксиэтилированного касторового масла в воде. Стандартный раствор содержит 9 мг стероида I и 3 мг стероида II; рН его близок к нейтральному. Учитывая не­однородный состав препарата, его принято дозировать не в миллиграммах, а в миллилитрах на 1 кг массы тела. Препарат не обладает гормональной активно­стью. В отличие от виадрила раздражающего влияния на эндотелий сосудов, даже артериальных, не оказывает.

По данным фирмы «Glaxo» (Великобритания), альтезин оказывает широ­кое терапевтическое действие. Его терапевтический индекс в 4,5 раза выше, чем тиопентал-натрия. Он удаляется из кровотока и инактивируется печенью, не пе­рераспределяясь в тканях, чем объясняются кратковременность его действия и отсутствие кумуляции.

Методика анестезии. Анестезию целесообразно начинать на фоне эф­фективной премедикации с использованием транквилизатора (нейролептика), анальгетика и ваголитика. Вводная доза составляет 0,07—0,15 мл/кг, время вве­дения 1—2 мин. Для анестезии во время операций и диагностических манипу­ляций можно вводить альтезин капельно.

Клиническая и электроэнцефалографическая картина общей анесте­зии. Выключение сознания наступает через 15—30 с от начала введения анесте­тика при картине высокоамплитудного гиперсинхронного 6-ритма 2,5—3 Гц, аналогичного III стадии изменений ЭЭГ при барбитуровой анестезии (см. рис. 14.1). Предшествующие две стадии — электрической гиперактивности и сме­шанных волн чрезвычайно кратковременны и клинически не проявляются. Спустя 20—30 с после выключения сознания наступает стабилизация анестезии: фиксация глазных яблок в центральном положении, резкое ослабление рогович­ного рефлекса, релаксация языкоглоточной мускулатуры, снижение артериаль­ною давления на 10—20 мм рт. Ст.г (при стабильной частоте сердечных сокра­щений) и депрессия дыхания (поверхностное учащенное дыхание, нередко ап­ноэ, реже периодическое дыхание типа Чейна—Стокса). На ЭЭГ при этом реги­стрируются медленные 6-волны частотой 1—3 Гц, чередующиеся с участками смешанных ритмов малой амплитуды: IV стадия альтезиновой общей анестезии, аналогичная барбитуровой.

При дозе альтезина свыше 0,1 мл/кг общая анестезия достигает более глу­боких уровней, характеризующихся резкой депрессией дыхания, часто апноэ, некоторым увеличением частоты сердечных сокращений, нарастанием артери­альной гипотензии и релаксации языкоглоточной мускулатуры, углублением депрессии биоэлектрической активности мозга до V—VI стадии. При такой глубине анестезии возможна интубация трахеи без применения мышечных ре­лаксантов. Примерно у трети больных наступление альтезиновой анестезии со­провождается судорожными подергиваниями отдельных групп скелетных мышц, редко - значительным двигательным возбуждением.

Продолжительность действия альнмина при использовании средних доз (0,07—0,1 мл/кг) не превышает 10 мин. Предварительное применение диазепама 0,12- 0,14 мг/кг удлиняет амнемезию до 15 -18 мин.

Таким образом, по кратковременности действия альтезин больше всего приближается к пропанидиду. По данным N North и соавт. (1973), психомотор­ные функции после общей анестезии альтензином у 82% больных восстанавли­ваются в среднем через 33 мин, у остальных позже. Все же в быстоте восста­новления функциональной активности ЦНС альтезин уступает пропанидиду [Cailiard В., 1980).

Альтезин, как и барбитураты, является слабым анестетиком, мало подав­ляющим болевые и рефлекторные реакции в ответ на интубацию трахеи и хи­рургические манипуляции, поэтому большинство исследователей указывают на необходимость сочетания его при вводной анестезии с наркотическими анальге­тиками или местной анестезией дыхательных путей, а при оперативных вмеша­тельствах - с наркотическими анальгетиками и и ингаляционными анестетика­ми: закисью азота, галотаном, энтраном и др. [Lanza V. et al., 1979; Caiilarcl В., 1980. и др.].

Действие на организм. Для общей анестезии альтезином наиболее ти­пичны нарушения дыхания центрального типа гиповенгилнция, апноэ, рас­стройства ритма, хотя частота и степень их значительно уменьшаются при мед­ленном (более 1 мин) введении препарата. Во время индукции нарушения ды­хания существенного значения не имеют, так как сразу после выключения соз­нания следуют введение миорелахсанта, интубация трахеи и ИВЛ. При альтезиновой же анестезии с самостоятельным дыханием больных во время диагности­ческих исследований и манипуляций необходимо быть готовым к обеспечению вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

Гемодинамические эффекты альтезина весьма умеренны и проявляются небольшой периферической вазодилатацией, снижением артериального давле­ния и увеличением частоты сердечных сокращений на 10—20% [Бунятян А.А. и др , 1976] в отсутствие изменений ЭКГ и сердечного выброса. Наряду с этим значительно снижается мозговой кровоток. Гипотензивный эффект в сочетании с уменьшением мозгового кровотока является ограничением к применению препарата у больных пожилого возраста с атеросклерозом сосудов головного мозга и при гипертонической болезни.

В терапевтических дозах альтезин не оказывает токсического воздействия на печень и почки.

Анафилактические реакции у человека при применении альтезина не опи­саны, хотя, как и при использовании многих других внутривенных анестетиков, возможна легкая аллергическая реакция в виде эритемы кожи верхней полови­ны туловища в течение нескольких минут после инъекции.

Показания к применению альтезина ограничиваются в основном ввод­ной анестезией и мало травматичными кратковременными вмешательствами (ангиография, выскабливание полости матки и др.). При моноанестезии альтезином важным условием является введение его в дозе не менее 0,1 мл/кг, а при меньших дозах — комбинация его с закисью азота или наркотическим анальге­тиком. Допустимо использовать альтезин и как базисный анестетик путем дли­тельной инфузии в сочетании с наркотическими анальгетиками, закисью азота при операциях продолжительностью несколько часов.

Противопоказания к использованию альтезина относительны Требует осторожности применение его у больных пожилого возраста, при гипертониче­ской болезни и церебральном атеросклерозе. При необходимости сохранения самостоятельного дыхания больного общая анестезия альтезином не оправдана ввиду часто возникающей депрессии дыхания. Нецелесообразно применение препарата при печеночной недостаточности, так как инактивация его полностью осуществляется в печени и является дополнительной нагрузкой на пораженный орган.

Анестезия натрия оксибутиратом. Первые сообщения RLaborit и соавт. о фармакологических свойствах гамма-гидроксибутирата натрия относятся к началу 60-х годов. Они сразу привлекли внимание клиницистов, поскольку речь шла о препарате со снотворными свойствами, потенцирующем эффект наркоти­ческих агентов и практически не оказывающем токсического действия ввиду химического сходства с естественным метаболитом мозговой ткани — гамма­аминомасляной кислотой, которая является тормозным медиатором ЦНС. Впер­вые натрия оксибутират был применен в невропатологии и психиатрии. Хоро­шие результаты, полученные при длительной терапии некоторых психических заболеваний, неврозов и судорожных состояний, подтвердили безвредность это­го препарата для организма человека даже в больших дозах. С середины 60-х годов началось применение натрия оксибутирата в анестезиологии.

Физико-химические свойства и фармакокинетика. Натрия оксибутират представляет собой натриевую соль гамма-оксимасляной кислоты, относящую­ся к классу оксикарбоновых кислот жирного ряда. Выпускается отечественной промышленностью в ампулах по 10 мл 20% раствора, хорошо переносимого при любом способе введения в организм (внутривенно, внутримышечно, ректально, внутрь).

Являясь фактически энергетическим субстратом, натрия оксибутират включается в метаболизм и после соответствующих преобразований выводится преимущественно легкими в виде углекислого газа [Лабори Г., 1974]. Только 5% его в первые 8 ч после введения выделяется с мочой. При внутривенном введении натрия оксибутирата в дозе 100 мг/кг максимальная концентрация его в крови достигается к 15-й минуте. При приеме внутрь этот срок удлиняется до 1,5 ч. Через 24 ч препарат перестает определяться в крови [Лебеденко В.Я., 1972].

Методика анестезии. Важным условием успешного проведения анесте­зии натрия оксибутиратом является полноценная преднаркозная подготовка включением психотропного, анальгетического и ваголитического компонентов для смягчения присущих ему побочных эффектов.

Более чем двадцатилетний клинический опыт показал нецелесообразность применения натрия оксибутирата для моноанестезии.

Для вводной и поддержания анестезии натрия оксибутират вводят в дозе 70-100 мг/кг внутривенно медленно, лучше капельно. Во избежание нежелательных побочных эффектов (судороги, рвота) всю дозу можно развести в 50 мл изото­нического раствора глюкозы или натрия хлорида и ввести в течение 5 мин. Со­кратить время индукции до 1—2 мин и избежать побочных эффектов можно, применяя натрия оксибутират в дозе 40—100 мг/кг в сочетании с барбитуратами короткого действия (тиопентал-натрий в дозе 2—6 мг/кг) или пропанидидом (см выше).

У физически крепких людей трудно достичь стабильной нейровегетатив­ной защиты во время интубации трахеи и оперативного вмешательства даже при комбинации натрия оксибутирата (в любых дозах) с другими внутривенны­ми, ингаляционными анестетиками и наркотическими анальгетиками, что свя­зано со своеобразными механизмами центрального действия препарата (см. ни­же), поэтому в широкой анестезиологической практике этот вид анестезии практически не применяется. Напротив, у пожилых и ослабленных больных, особенно с нарушением функции паренхиматозных органов и интоксикациями, поддержание анестезии натрия оксибутиратом в дозе 50—70 мг/(кг*ч) в сочета­нии с закисью азота и малыми дозами фентанила — 1—2 мкг/(кг-ч) — имеет преимущество перед всеми другими видами общей анестезии, поскольку отсут­ствуют токсичность и депрессия кровообращения. Методики введения натрия оксибутирата внутримышечно, ректально и внутрь описаны в соответствующих разделах.

Клиническая и электроэнцефалографическая картина общей анесте­зии. Наркотическое состояние развивается после длительного латентного пе­риода (10—15 мин), тогда как изменения ЭЭГ возникают через 3—5 мин от на­чала введения натрия оксибутирата и проявляются доминированием генерали­зованного гиперсинхронного а-ритма — ритма спокойного бодрствования (рис. 14.2), сочетающегося с развитием седативного эффекта и психомоторного по­коя. Это свойство натрия оксибутирата можно использовать для преднаркозной подготовки, особенно в детской анестезиологии, вводя препарат в палате внутрь или ректально и достигая дремотного состояния и полного устранения страха перед операцией.

Сон наступает тогда, когда на ЭКГ начинает преобладать высокоампли­тудная медленная активность (1—3 Гц), нередко сочетающаяся с элементами, характерными для малого судорожного припадка, пик—волна, быстрая волна— медленная волна (аналогично III стадии общей анестезии пропанидидом) В этом периоде при моноанестезии натрия оксибутиратом клинически отчетливо вы­ражены судорожные явления, нарушения ритма дыхания, возможно непроиз­вольное мочеиспускание или дефекация. Стадия возбуждения особенно резко выражена при быстром введении препарата и может быть сведена к минимуму при медленном его введении. По мере нарастания концентрации препарата в крови наступает стабилизация анестезии. При этом на ЭЭГ преобладают ги­гантские медленные волны частотой 0,5—2 Гц (по типу IV стадии при барбиту­ровой и пропанидидовой общей анестезии), что клинически проявляется рит­мичным глубоким дыханием, стабильным артериальным давлением и тенденци­ей к брадикардии. Продолжительность анестезии на таком уровне составляет от 1 до 1,5 ч. Более глубокие уровни развиваются при дозах натрия оксибутирата свыше 150 мг/кг, которые в настоящее время практически не применяются, по­скольку даже при таких дозах общая анестезия, достаточная для выполнения оперативною вмешательства, не достигается, а наркотическое состояние стано­вится неуправляемым и продолжается несколько часов. Характерно, что при резкой депрессии биоэлектрической активности мозга с зонами изоэлектриче­ского «молчания» до 10—15 с не происходит существенного угнетения крово­обращения и дыхания.

Таким образом, типичными чертами использования натрия оксибутирата явля­ются начальная фаза психомоторного успокоения, последующая отчетливо вы­раженная клинически и элекфоэнцефалографически стадия возбуждения ЦНС, отсутствие полноценной общей анестезии и сохранение функции жизненно важных центров ЦНС даже при глубоком наркотическом состоянии Учет этих особенностей действий натрия оксибутирата необходим для правильного выбо­ра показаний и методики применения препарата.

Рис. 14.2. Электроэнцефалографические стадии наркоза натрия оксибутиратом. А — фаза генерализации гиперсинхронного а-ритма; I — стадия увеличения амплитуды и замедления фоновой активности до 6—10 Гц; II — стадия паро­ксизмов высокоамплитудных гиперсинхронных волн частотой 2,5—4 Гц с эле­ментами судорожной активности «быстрая волна — медленная волна», III — стадия генерализованной гиперсинхронной (150—200 мкВ) активности часто­той 1,5—4 Гц, IV—стадия высокоамплитудных медленных волн частотой 0,5— 3 Гц с периодическим снижением амплитуды ЭЭГ до уровня изоэлектрической линии; V — стадия «немых зон» длительностью до 5 с с короткими вспышками медленных волн, имеющих амплитуду 30—100 мкВ, VI — стадия «немых зон» длительностью 10 с и более, дальнейшее уменьшение амплитуды биопотенциа­лов до 10—30 мкВ и укорочение периодов активности до 1—2 с

Действие на организм. Присущие натрия оксибутирату свойства имеют центральное происхождение. Механизмы центрального действия этого препара­та наиболее полно освещены в работах М.И. Кузина и соавт. (1978), В.И. Сачкова и соавт., Н.А. Осиповой (1988), W.Winters и соавт., Согласно этим клинико­экспериментальным исследованиям, основной эффект натрия оксибутирата раз­вивается вторично, после стадии судорожного возбуждения ЦНС, особенно яр­ко выраженного при быстром введении препарата в чистом виде без предвари­тельной медикаментозной подготовки. С этой фазой связаны преходящие расстройства ритма дыхания и замедление ритма сердца. При введении натрия оксибутирата происходят стимуляция диуреза и снижение уровни калия в плазме крови, что в сочетании с характерными изменениями деятельности сердца и ды­хания укладывается в картину активизации определенных отделов гипоталаму­са, являющегося центром вегетативной регуляции. Специфическими анальгетическими свойствами натрия оксибутират не обладает. Более того, некоторые исследователи [Беляков В.А. и др., 1978] указывают на усиление под действием натрия оксибутирата нисходящих активизирующих влияний на сердечно­сосудистую систему, чем объясняется развитие интраоперационной некупи­рующейся артериальной гипертензии. Это требует комбинации натрия оксибу­тирата с другими общими анестетиками, но и при этом условии у обычного контингента больных трудно добиться стабилизации гемодинамических показа­телей.

Благодаря своей метаболической природе натрия оксибутират лишен ток­сических свойств и поэтому безопасен даже при недостаточности функций жиз­ненно важных органов и систем, в том числе при печеночной и почечной недос­таточности. Более того, он способен улучшать течение указанных патологиче­ских процессов, так как обладает свойствами антигипоксанта, способствуя по­вышению устойчивости сердца, мозга и печени к гипоксии и другим вредным воздействиям за счет предупреждения нарушения функции ферментных систем и повышения использования глюкозы [Михайлович В.А., 1977; Долгих В. Т., Меерсон Ф. 3., 1982].

Показания. Натрия оксибутират, мало пригодный для рутинной анесте­зиологической практики, по специальным показаниям применяется в анестезио­логии и реаниматологии. К числу таких специальных показаний в анестезиоло­гии принадлежат всевозможные критические состояния, обусловленные недос­таточностью функции жизненно важных органов, тяжелыми интоксикациями, гипоксией (геморрагический шок, печеночная и почечная недостаточность, раз­литой перитонит), требующие оперативного вмешательства. В отличие от дру­гих общих анестетиков натрия оксибутират в этих случаях не только не являет­ся дополнительным повреждающим фактором, но оказывает лечебное действие и увеличивает выживаемость организма за счет повышения устойчивости к ги­поксии и ацидозу, стабилизации кровообращения и уменьшения выраженности гиперкалиемии. У крайне тяжело больных, находящихся в коматозном состоя­нии, достаточно применения натрия оксибутирата (60—70 мг/кг) как единственного компонента анестезиологического пособия.

В реаниматологии натрия оксибутират применяется в малых дозах (по 30— 50 мг/кг несколько раз в сутки) как средство повышения выживаемости, восстановления функций ЦНС в постреанимационном периоде и как противо­судорожное средство, в том числе при нефропатии беременных ввиду полной безвредности для плода.

Общая анестезия кетамином. Клиническое применение кетамина нача­лось с середины 60-х годов и сразу вызвало поток противоречивых публикаций. В дальнейшем наступил период трезвой оценки и тщательного эксперименталь­ного и клинического изучения этого ценного по основным свойствам, но «труд­ного» для клинического использования анестетика, дающего массу центральных побочных эффектов. В результате двадцатилетних исследований уточнены механизмы нейрофизиологического действия кетамина, разработаны оптимальные методы его клинического применения. В современной анестезиологии кетамин занимает одно из ведущих мест.

Физико-химические свойства и фармакокинетика. Кетамин (С1-581, кеталар, кетанест, кетажект, калипсол) представляет собой производное фен­циклидина, близкое по химической структуре к галлюциногенам из ряда лизергиновой кислоты. Выпускается во флаконах по 10 мл 5% раствора, стабилизи­рованного хлорбуталом. Водные растворы кетамина стабильны при комнатной температуре; их рН составляет 3,5 —5,5. Препарат хорошо переносим при внутривенном и внутримышечном введении. В нашей стране используется преиму­щественно калипсол фирмы «Гедеон Рихтер» (ВНР).

Кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и ни­чтожной токсичностью, подтвержденными при длительном применении боль­ших доз в эксперименте и клинике у больных с ожогами. После введения кета­мин в силу хорошей жирорастворимости быстро попадает в мозг, а оттуда уже через 10 мин основная его часть перераспределяется в органы с хорошим крово­снабжением. С белками крови он связывается мало. Через 2 ч препарат разру­шается в печени с образованием нескольких метаболитов, два из которых обла­дают каталептогенными свойствами, и в течение 2,5—4 ч выделяется с мочой и кишечным содержимым. Бензодиазепины удлиняют действие кетамина за счет торможения расщепления, галогеносодержащие анестетики — за счет замедле­ния перераспределения из мозга [Larsen R., 1985].

Методика анестезии. Основной методический принцип анестезии кета­мином — обязательная комбинация с другими фармакологическими компонен­тами, устраняющими его побочные эффекты. Лучшим базисным агентом для кетаминовой анестезии являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам), тормозящее действие которых направлено на возбуждаемые кета­мином лимбические структуры мозга, ответственные за чрезмерные сердечно­сосудистые и психомоторные побочные эффекты кетамина. Средствами профи­лактики побочных реакций кетамина наряду с бензодиазепинами могут служить любые общие анестетики и препараты для нейролептаналгезии, но эти агенты значительно изменяют эффект кетамина, не позволяя в ряде случаев использо­вать его особые преимущества.

Для премедикации обязательно использовать транквилизатор типа диазепама (0,2 мг/кг), лучше в комбинации с дроперидолом (0,08 мг/кг). В большин­стве случаев целесообразно применять атропин в общепринятой дозе, однако при исходно повышенной возбудимости миокарда, склонности к тахикардии и аритмиям, особенно у пожилых больных, снижение дозы атропина до 1/2—1/3 или полное его исключение из премедикации уменьшает либо полностью предотвращает кетаминовую тахикардию. Использование анальгетика в премедикации не обязательно, а при анестезии с самостоятельным дыханием нецелесообразно из-за возможной депрессии дыхания во время анестезии.

Моноанестезия кетамином в настоящее время практически не применяет­ся, так как даже у грудных и новорожденных детей она сопровождается симпа­томиметическими сердечно-сосудистыми реакциями [Михельсон В.А. и др., 1981].

Анестезию начинают с внутривенного введения диазепама (0,2—0,3 мг/кг) в течение 1 мин. В большинстве случаев через 1—2 мин это приводит к развитию транквилизации средней или глубокой степени, после чего переходят к введению кетамина. При слабой индивидуальной реакции больного на диазе­пам целесообразно использовать дополнительный компонент — дроперидол (0,10—0,12 мг/кг) и через 3—5 мин после этого приступать к введению кетами­на.

Клинический опыт свидетельствует о значительной вариабельности инди­видуальной реакции на кетамин, поэтому одномоментное введение традицион­ной дозы (2 мг/кг), особенно старым пациентам, не оправдано. Первоначальная доза 0,5 мг/кг, вводимая со скоростью 1—2 мг/с, дает возможность оценить вы­раженность основного эффекта и уловить начальные признаки побочных сим­птомов, после чего продолжить введение анестетика, при необходимости при­няв дополнительные меры (увеличение дозы диазепама, дроперидола).

Поданным специальных нейрофизиологических исследований, так назы­ваемая субанестетическая доза кетамина (0,5 мг/кг) может быть пригодна для достижения хирургической анестезии [Kochs E. et al., 1988].

У ряда больных, особенно пожилого возраста, для выполнения внеполо­стной операций достаточны дозы кетамина 0,8—1,0 мг/кг при гладком течении анестезии, адекватном самостоятельном дыхании и сумеречном сознании. В большинстве случаев оптимальная начальная доза составляет 1—1,5 мг/кг; под­держивающие дозы (1/2—1/3 первоначальной) вводят через 15—30 мин. При длительных операциях после начальной болюсной дозы производят непрерыв­ную капельную инфузию 0,1% раствора кетамина в дозе 1,5—2 мг/(кг- ч), соче­тая ее с ингаляцией смеси закиси азота и кислорода (2:1) [Гологорский В.А. и др., 1985; Pedersen Т., 1981, и др.]. Инфузию препарата прекращают за 30-40 мин до окончания операции. При особо травматичных операциях диазепам-кетаминовую анестезию дополняют фентанилом и дроперидолом. Таким обра­зом, анестезия становится многокомпонентной [Бунятян А.А. и др., 1981].

При соблюдении описанных методических приемов кетаминовая анесте­зия может быть успешно применена у любого контингента больных.

Клиническая и электроэнцефалографическая картина анестезии. В чистом виде кетамин вызывает бессознательное или ступорозное состояние, не­редко при открытых глазах, резкое подавление болевой чувствительности, ката­лептический мышечный гипертонус, артериальную гипертензию, тахикардию, гиперсаливацию, галлюцинации и делирий, т.е. имеет сходство не с традицион­ными общими анестетиками, а с галлюциногенами типа ЛСД. Эти явления сопровождаются своеобразной картиной генерализованного гиперсинхронного в- ритма частотой 4—7 Гц на ЭЭГ (рис. 14.3, а, II). Такая форма электрической ак­тивности типична для возбуждения лимбических структур мозга (гиппокамп), а появление ее на ЭЭГ означает генерализацию этого возбуждения и распростра­нение его на кору головного мозга. Описанная клиническая и электроэнцефало­графическая симптоматика соответствует судорожному уровню возбуждения — так называемому лимбическому припадку. Естественно, что такой вариант общей анестезии не может быть приемлем для клиники, поэтому на практике ке­тамин не применяют без предварительной медикаментозной блокады лимбического комплекса бензодиазепинами. С учетом этого нами рассмотрена клиниче­ская картина кетаминовой анестезии.

Как было показано выше, благоприятным фоном для введения кетамина является состояние диазепамовой транквилизации. Последняя сопровождается картиной ЭЭГ с преобладанием быстрых ритмов (14—22 Гц). Введенный в дозе 2 мг/кг в течение 1 мин кетамин обеспечивает спокойное развитие общей ане­стезии с выключением сознания, отсутствием реакции на внешние раздражите­ли, без судорожных, психотических и вегетативных проявлений. Вместо типич­ного для моноанестезии кетамином в-ритма на ЭЭГ регистрируется быстрая активность в диапазоне 25—30 Гц (рис. 14.3, б, III). Дыхание и гемодинамические показатели остаются стабильными: гипертезия и тахикардия не развиваются, не возникает и гипотензия, вызываемая большинством других общих анестетиков. Примечательно, что у больных, не подготовленных атропином, кетамин не только не проявляет симпатомиметических свойств в отношении сердечной деятельности, но может способствовать развитию брадикардии, хорошо под­дающейся коррекции атропином.

Действие кетамина как общего анестетика лучше всего можно оценить во время операций при самостоятельном дыхании больных, когда дефекты нейро­вегетативной защиты не маскируются искусственным выключением активной реакции больных с помощью тотальной мышечной релаксации. Принято счи­тать, что кетамин более эффективно подавляет соматическую, чем висцераль­ную, чувствительность. Однако накоплен большой опыт успешного применения диазепам-кетаминовой анестезии и при внутриполостных операциях, причем по степени защиты от операционного стресса этот вид анестезии превосходит тра­диционные [Шедлих М., 1979; Гологорский В.А. и др., 1985]

Рис 14.3 ЭЭГ и ЭКГ при анестезии кетамином в сочетании с диазепамом.

а - внутривенное введение сначала кетамина а затем диазепама; I фон: а-ритм частотой 9,5 Гц, частота сердечных сокращении 98 в минуту, II - при введении кетамина в дозе 2 мг/кг преобладание В-ритма частотой 5,6-6 Гц, увеличение частоты сердечных сокращении до 135 в минуту; III - при введении диазепама в дозе 0,25 мг/кг переход к быстрой электроэнцефалографической активности (20—25 Гц) и нормализация частоты сердечных сокращении; б - внутривенное введение сначала диазепама, а затем кетамина; I — фон и ритм частотой 105 Гц частота сердечных сокращении 75 в минуту; II — при введении диазепама в до­зе 0,25 мг/кг преобладание электроэнцефалографической активности частотой 14-18 Гц, частота сердечных сокращений без изменений; III при введении кета­мина в дозе 2 мг/КГ увеличение частоты биопотенциалов коры головного мозга до 20-25 Гц, частота сердечных сокращении 85 в минуту.

Аналгезия развивается спустя 1—2 мин после внутривенного введения кетамина и продолжается 10-20 мин, тогда как сознание может возвращаться

раньше, поэтому нередко во время операции возможен словесный контакт с больными хотя впоследствии они об этом не помнят благодаря развивающейся ретроградной амнезии. Кетамин можно рассматривать как истинный анальге­тик, что является его большим преимуществом. При ослаблении аналгезии воз­никают реакция в виде учащения дыхания, повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений, двигательная и словесная реакция. В течение нескольких часов после операции в условиях кетаминовой анестезии аналгезия сохраняется на достаточном уровне и нет необходимости в дополнительном обезболивании. Выход из кетаминовой анестезии обычно бывает спокойным. При нарушении оптимальной методики выход из кетаминовой анестезии может осложниться психомоторным возбуждением, галлюцинациями, бредом.

Действие на организм. Для объяснения механизма действия кетамина на ЦНС предложены две концепции концепция «диссоциативной анестезии», предложенная G. Corssen и соавт. (1968) (активация лимбических структур, обу­словливающая побочные симптомы кетаминовой анестезии, при торможении таламо-ретикулокортикальной системы, обеспечивающем анестезию), и кон­цепция М.И. Кузина и соавт (1973), W Winters (1972) и др., отрицающая диссо­циацию в действии кетамина и рассматривающая его как средство, приводящее к возбуждению всех структур мозга, включая кору, с вторично развивающимся снижением реактивности на болевую импульсацию. Однако бесспорным для обеих концепций является экспериментально обоснованный факт чрезмерного возбуждения лимбических структур, требующего устранения бензодиазепинами, после чего течение кетаминовой анестезии становится стабильным, с мини­мальным риском побочных эффектов. Анальгетическое действие кетамина как деривата фенциклидина реализуется, вероятно, через опиатные сигма- рецепторы [Звартау Э.Э., 1986].

Действие кетамина на кровообращение носит характер симпатотонического сердечно-сосудистого криза и проявляется резким увеличением артери­ального давления, ЦВД, частоты сердечных сокращений, работы левого желу­дочка, коронарного и периферического кровотока, легочного сосудистого со­противления, потребления миокардом кислорода при одновременном снижении ударного индекса и общего периферического сопротивления [Гологорский В.А. и др., 1979, и др.]. Мозговой кровоток и внутричерепное давление под действи­ем кетамина возрастают, но потребление кислорода мозгом не меняется [Larsen R., 1985]. Наиболее вероятной причиной стимуляции кровообращения кетами­ном является активация центральных адренергических механизмов [Larsen R., 1985]. Все гемодинамические эффекты кетамина предотвращаются или их вы­раженность значительно уменьшается с помощью диазепама, общих анестети­ков, высокой эпидуральной анестезии или фентоламина.

Способность кетамина стимулировать кровообращение удачно использу­ется у больных в состоянии шока.

Действие кетамина на дыхание в сравнении с большинством общих ане­стетиков минимально. На фоне диазепам-кетаминовой анестезии в установлен­ных дозах и в отсутствие превышения скорости введения препаратов дыхание обычно остается адекватным, мышечный тонус и защитные рефлексы верхних дыхательных путей сохранены, поэтому вероятность аспирации при анестезии с самостоятельным дыханием минимальна. Секреция слюны и трахеобронхиаль­ных желез без комбинации кетамина с тормозящими ее средствами (атропин, дроперидол, диазепам) повышена.

На функцию печени и почек кетамин не влияет, аллергических реакций не вызывает. Он не только не повышает концентрацию гистамина в крови, но при­водит к ее снижению, особенно у сенсибилизированных больных, и дает эффект при экспериментальном гистаминовом шоке [Колосов М.М., 1981]. Кетамин оказывает незначительное действие на иммунную систему организма и может применяться у больных с первичной и вторичной недостаточностью иммунной системы [Гадалов В.П., 1985].

Показания. Кетамин особенно показан и не имеет себе равных при ане­стезии с сохраненным самостоятельным дыханием при внеполостных и малых внутриполостных (аппендэктомия) операциях, малых гинекологических вмеша­тельствах, хирургической обработке ожоговых поверхностей, для индукции общей анестезии у больных в критическом состоянии, у неконтактных детей (внутримышечно), является средством выбора у больных с отягощенным аллер­гологическим анамнезом. Эффективен как средство устранения острого болево­го синдрома (0,2—0,5 мг/кг внутривенно). Является действенным компонентом любой комбинированной анестезии.

Противопоказания: эпилепсия, психические заболевания, феохромоцитома, повышение внутричерепного давления, тяжелая сердечная недостаточ­ность, гипертоническая болезнь. При правильной методике кетаминовой анесте­зии указанные сердечно-сосудистые заболевания не являются абсолютным про­тивопоказанием.

Общая анестезия этомидатом. Этомидат (гипномидат), синтезирован­ный в 1965 г, пополнил арсенал средств для кратковременной анестезии. В ане­стезиологии применяется с начала 70-х годдов.

Физико-химические свойства и фармакокинетика. Этомидат представ­ляет собой карбоксилированный дериват имидазола. Г ипномидат выпускается в ампулах по 10 мл раствора, стабилизированного пропиленмиколем и содержа­щего 2 мг препарата в 1 мл. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 1 мин после введения, причем более половины вещества связывается с белками плазмы. В это же время максимум препарата поступает в мозг и дру­гие ткани с хорошим кровоснабжением. Период полураспада этомидата состав­ляет 75 мин [Larsen R., 1985]. Он быстро расщепляется в печени до неактивных метаболитов и в течение 24 ч выводится почками и частично кишечником. В специальном клиническом фармакокинетическом исследовании установлена возможность кумулирующего эффекта этомидата при длительной инфузии (на­чальная доза 0,2 мг/кг, поддерживающая 2 мг/мин). После 60) мин инфузии дей­ствие продолжается в течение 30 мин [Schwilden M. et al., 1981], что требует по­следовательного снижения почасовых доз препарата при уштельной инфузион­ной анестезии.

Методика анестезии. В связи с чрезвычайной кратковременностью дей­ствия и отсутствием аналгезии и арефлексии этомидат целесообразно приме­нять после полноценной премедикации, включающей психотропный, анальге­тический и холинолитический компоненты, а в периоде индукции сочетать с препаратами для нейролептаналгезии. С целью моноанестезии препарат практи­чески не используют, исключая анестезиологическое пособие при кардиовер­сии, когда требуется не полноценная общая анестезия, а лишь выключение соз­нания.

Доза для индукции составляет в среднем 0,2 мг/кг и вводится в течение 60 с. При введении этомидата примерно в 50% случаев возникают боли по ходу вены.

Методика индукции этомидатом в сочетании с препаратами для нейро­лептаналгезии заключается в предварительном введении дроперидола и фента­нила, а затем этомидата (0,2 мг/кг) и миорелаксанта, что обеспечивает общую анестезию достаточной эффективности и длительности для выполнения интуба­ции трахеи без существенной реакции кровообращения. Во избежание сочетан­ного гипотензивного эффекта этомидата и дроперидола последний лучше вводить после индукции, непосредственно перед началом операции. Введение фентанила перед этомидатом целесообразно из соображений чрезвычайно кратко­временного гипнотического действия этомидата и для профилактики вызывае­мых им болей при введении и миоклоний. Такой вариант индукции имеет пре­имущество как перед классической нейролептаналгезией, так и перед комбина­циями последней с другими внутривенными анестетиками (барбитураты, пропанидид), благодаря отсутствию депрессии кровообращения. В клинической практике не отмечено несовместимости и непереносимости этомидата при соче­тании его с другими широко применяемыми средствами общей анестезии (бар­битураты, фторотан, закись азота).

Клиническая и элекгроэнцефалографическая картина общей анестезии.

Действие этомидата развивается очень быстро: выключение сознания происхо­дит в течение минуты от начала введения препарата. Наступление сна сопрово­ждается кратковременным расширением зрачков и нередко судорожными по­дергиваниями мышц, которые слабо выражены или полностью отсутствуют при введении этомидата после премедикации транквилизаторами и предварительно­го введения препаратов для нейролептаналгезии. Указанные симптомы являют­ся клиническими признаками стадии возбуждения. Существенных нарушений дыхания и кровообращения не происходит. В редких случаях возможны кратковременное (не более 30 с) угнетение или остановка дыхания с последующим самопроизвольным восстановлением. Болевая чувствительность и рефлекторная деятельность сохраняются, поэтому выполнение интубации трахеи и каких-либо болезненных манипуляций при моноанестезии этомидатом недопустимо. Дли­тельность сна при дозе этомидата 0,2 мг/кг составляет 2—3 мин, при дозе 0,3 мг/кг — 4—5 мин, при гипопротеинемии может увеличиваться. Доза 0,15 мг/кг не всегда достаточна для выключения сознания и приводит лишь к развитию состояния сильной слабости и утомления. Восстановление функций ЦНС после введения этомидата наступает примерно так же быстро, как и при применении пропанидида, но больные в течение 10 мин после пробуждения испытывают ощущение разбитости и слабости. Спустя 1 ч после амбулаторного проведения анестезии больные могут быть без риска отпущены из лечебного учреждения. Динамика ЭЭГ при использовании этомидата в целом соответствует описанной для барбитуратов.

Действие на организм. Этомидат является средством с сильным гипно­тическим действием: он выключает сознание, практически не влияя на болевую чувствительность. Его основой эффект связан с торможением активности рети­кулярной формации среднего мозга и, вероятно, опосредуется через систему гамма-аминомасляной кислоты, так как устраняется антагонистами последней [Larsen R., 1985]. Мышечная гиперактивность, нередко развивающаяся в начале действия этомидата, служит проявлением фазы возбуждения и связана с «растормаживанием» подкорковых структур, наступающим в результате ослабления контролирующей функции коры головного мозга, а возможно, и с прямой сти­муляцией диэнцефальных структур.

Действие этомидата на кровообращение минимально, что признается все­ми исследователями как одно из основных его преимуществ. При эксперимен­тальных и клинических исследованиях не установлено закономерных измене­ний под влиянием этомидата сократительных свойств миокарда, работы сердца, коронарного кровообращения, сопротивления коронарных сосудов, потребле­ния миокардом кислорода. Благодаря этому этомидат является идеальным ком­понентом для комбинации с препаратами для нейролептаналгезии на этапе индукции и при интубации трахеи.

Существенных нарушений дыхания этомидат не вызывает. В средних клинических дозах он несколько снижает объем и увеличивает частоту дыха­ния. Остановка дыхания развивается редко. У пожилых людей возможно крат­ковременное апноэ.

Функция печени и почек не нарушается даже после многократного ис­пользования этомидата.

Особым свойством этомидата является его способность снижать уровень кортизола в крови за счет торможения синтеза этого гормона. In vitro этомидат блокирует фермент 11-бета-гидроксилазу и в больших дозах десмолазу, в ре­зультате чего наступает дозозависимое торможение синтеза кортизола, альдостерона и кортикостерона [Engelhardt D. et al., 1984; Stuttmann R., Allolio В., 1985]. Это угнетение гормонального компонента стресс-реакции продолжается в течение нескольких часов после введения однократной дозы препарата и име­ет место даже при высоких концентрациях АКТГ в крови, т.е. ответ на стимуля­цию АКТГ остается блокированным. Несмотря на большой благоприятный опыт клинического применения этомидата, это необходимо иметь в виду, осо­бенно при проведении анестезии у больных с исходной неполноценностью функции коры надпочечников.

Показания. Для рутинной практики этомидат в чистом виде мало приго­ден из-за чрезвычайной кратковременности действия и полного отсутствия анальгетического эффекта. Благодаря минимальному влиянию на кровообраще­ние этомидат особенно показан больным в критическом состоянии и с сердеч­ной недостаточностью, в том числе кардиохирургическим больным для вводной анестезии и последующей длительной инфузии во время операции в сочетании с фракционным введением фентанила Такой вариант гипноаналгезии у этого контингента больных имеет преимущество, поскольку дает возможность полно­стью исключить из схемы анестезии закись азота и увеличить содержание ки­слорода во вдыхаемой смеси. Этомидат является средством выбора при прове­дении кардиоверсии у кардиологических больных.

Противопоказания: предоперационная недостаточность функции коры надпочечников.