<<
>>

Традиционная искусственная вентиляция легких

Наибольшее распространение в анестезиологии и интенсивной терапии получил метод ИВЛ, при котором респиратор вводит в дыхательные пути больного газовую смесь заданного объема. Иногда такую ИВЛ называют объемной ('Volume controlled ventilation" — VCV) или традиционной ("Conventional ventilation").
При этом, как уже отмечалось в главе 3, в дыхательных путях и легких создается повышенное давление. После окончания искусственного (принудительного) вдоха подача газа в легкие прекращается и происходит выдох, во время которого давление снижается. Поэтому метод (а вернее, группа методов или режимов) получил название "ИВЛ с перемежающимся положительным давлением" ("Intermittent positive pressure ventilation" — IPPV). В последние годы в англоязычной литературе более широкое распространение получил термин "управляемая механическая вентиляция легких" ("Controlled mechanical ventilation" — CMV).

При традиционной ИВЛ в зависимости от конструктивных особенностей респиратора можно задавать либо дыхательный (VT), либо минутный объем (V,) вентиляции, либо обе величины. Частоту дыхания (f) чаще устанавливают независимо от других параметров или она является производной (f = VE/VT), как, например, в аппаратах семейства РО. Давление в дыхательных путях во время вдоха, в частности его максимальное (пиковое) значение (Рпик), при объемной ИВЛ является производной величиной и зависит от VT, длительности вдоха, формы кривой потока (см. ниже), сопротивления дыхательных путей, растяжимости легких и грудной клетки.

Переключение со вдоха на выдох при традиционной ИВЛ осуществляется либо после окончания времени вдоха (Ti) при задаваемой f, либо после введения в легкие заданного объема, если раздельно задаются VE и VT. При традиционной ИВЛ выдох происходит пассивно, т. е. после открытия клапана воздух выходит из дыхательных путей под действием эластической тяги легких и грудной клетки.

В 50—60-х годах XX в.
широко использовали так называемый активный выдох, т. е. снижение давления в фазе выдоха ниже атмосферного. Считалось, что это может уменьшить вредное влияние ИВЛ на гемодинамику |Stoffregen J., 1956, и др.]. Однако вскоре было показано, что субатмосферное давление резко увеличивает преждевременное закрытие дыхательных путей, способствует снижению растяжимости легких и нарушению распределения в них воздуха [Кассиль В. Л., 1973; Norlander О. Р., 1965, и др.]. В настоящее время от активного выдоха отказались и практически все современные респираторы его не реализуют. На рис. 6.1 представлена типичная кривая давления, создаваемого в дыхательных путях респиратором РО-5. Как видно, давление в начале вдоха повышается быстро, затем, по мере заполнения легких газом, темп прироста давления снижается, кривая изгибается. После достижения Рпик и окончания вдоха начинается выдох и давление быстро снижается до нуля. Скорость потока во время вдоха в данном случае поддерживается почти постоянной.

' Мы возражаем против появившихся в последние годы терминов "ИВЛ с контролируемым объемом" или "объемно-контролируемая ИВЛ". Русское слово "контролировать" означает "осуществлять контроль или надзор", а английский глагол "to control" в данном контексте — "управлять". Строго говоря, "ИВЛ с контролируемым объемом" означает, что респиратор снабжен волюметром [Ожегов С. И., Шведова Н. Ю. Толковый словарь русского языка. — М., 1997. — С.292].

Теоретические (а) и реальные (б) кривые давления



Рис. 6.1.

Теоретические (а) и реальные (б) кривые давления

(Р) и потока (V) в дыхательных путях, создаваемые респиратором РО-5.

Пунктирная линия — внутрилегочное давление.

Отношение времени вдох:выдох.
Важным регулируемым параметром традиционной ИВЛ является отношение времени вдох:выдох (Ti:TE), от которого во многом зависит среднее давление в дыхательных путях во время всего дыхательного цикла (см. главу 3). Стремясь как можно больше снизить это давление (опять пресловутое стремление к "физиологичности" ИВЛ!), большинство авторов 50—70-х годов прошлого века считали необходимым, чтобы вдох был короче выдоха. "Идеальным" считалось отношение Ti:TE = 1:2 [Coumand A. et al., 1947, и др.], которое и по сей день широко используют при анестезии и интенсивной терапии. По-видимому, его наиболее целесообразно применять у больных с нормальной растяжимостью легких и проходимостью дыхательных путей.

Однако позже было установлено, что чем продолжительнее вдох, тем лучше распределение вдыхаемого газа в легких при патологических процессах в них, сопровождающихся неравномерностью вентиляции и образованием участков с разной постоянной времени [Николаенко Э. М., 1989; Borus S., 1981; Lachmann В. et al., 1981, 1982; Giordano A. J., 1988, и др.]. Поэтому в современных респираторах реализована возможность регулировать Ti,:TE в широких пределах — от 1:4 до 4:1. (В некоторых респираторах устанавливается процент времени вдоха в дыхательном цикле от 25 до 80, что соответствует регулированию Ti:TE в указанных выше пределах.)

Все отношения Ti:TE, которые > 1:1, называют универсальными. Отношение 4:1 рекомендуется применять в наиболее тяжелых стадиях ОРДС. Предполагается, что данный метод может обеспечить лучшую вентиляцию альвеол с увеличенной постоянной времени, снизить объем мертвого пространства за счет улучшения коллатеральной вентиляции, мобилизовать коллабированные альвеолы без перерастяжения нормальных участков легких. При этом среднее давление в дыхательных путях повышается в большей мере, чем Рпик [Маззагатти Ф. А. и др., 2001]. Однако такое отношение следует использовать с большой осторожностью, поскольку при чрезмерном укорочении фазы выдоха выдыхаемый воздух, особенно при высоком сопротивлении дыхательных путей, не успевает покинуть легкие. В результате увеличивается остаточный объем легких и образуется некий постоянный уровень положительного давления в них (см.
ниже).

В практике интенсивной терапии, особенно при бронхолегочной дыхательной недостаточности, мы рекомендуем проводить традиционную ИВЛ с Ti:TE, равным 1:1,5—1:1. При этом улучшается распределение воздуха в легких, повышается Ра02 и отношение Pa02/Fi02, а следовательно, создается возможность снизить Fi02. Кроме того, увеличение отношения Ti:TE (т. е. удлинение фазы вдоха в пределах дыхательного цикла при стабильной частоте вентиляции) позволяет, не уменьшая VT, снизить Рпик и скорость вдувания (рис. 6.2), что очень важно в плане профилактики баротравмы легких (см. главу 25). Как правило, больные хорошо переносят отношение 1:1, часто лучше, чем 1:2, но улучшение оксигенации обычно наступает не сразу, а через 1—2 ч. В отдельных наблюдениях мы использовали отношение 1,5:1 и даже 2:1, что сопровождалось повышением Ра02 и растяжимости легких и не вызывало каких-либо нежелательных реакций со стороны гемодинамики или осложнений в виде баротравмы. Однако считаем обязательным еще раз подчеркнуть необходимость особо строгого наблюдения за этими пациентами, мониторинга газообмена, гемодинамики и механических свойств легких.

Инспираторный поток и форма его кривой. Величина инспираторного потока (V) при традиционной ИВЛ, по рекомендации большинства авторов, должна в 3 раза превышать величину минутной вентиляции (VE). Большинство современных респираторов позволяет регулировать V в достаточно широких пределах. Если скорость потока будет недостаточной, аппарат не обеспечит заданную величину УЕ, а если чрезмерной — дыхательный объем будет введен слишком быстро, снизится отношение вдох : выдох, у больного в начале вдоха возникнет ощущение толчка.

Кривые давления



Рис. 6.2.

Кривые давления

(Р) и потока (V) в дыхательных путях при отношении вдох: выдох 1:4 (а), 1:2 (б), 1:1 (в), 3:1 (г).
Респиратор "Риritan-Bennett 7200".

Существенное значение имеет форма кривой потока во время вдоха. Современные респираторы позволяют создать четыре формы, или типа, кривых:

1) постоянный поток во время вдоха (рис. 6.3, а);

2) снижающийся поток, при котором максимум скорости приходится на начало вдоха, или "рампообразная" кривая (рис. 6.3, б);

3) возрастающий поток, при котором максимум скорости приходится на конец вдоха (рис. 6.3, в);

4) синусоидальный поток, при котором максимум скорости приходится на середину вдоха (рис. 6.3, г).

Установлена прямая связь между типом кривой потока и давлением в дыхательных путях. Теоретические исследования [Гальперин Ю. ГЛ., Кассиль В. Л., 1995] и клиническая практика показывают, что наибольшее Рпик создается при третьем типе (возрастающий поток). В настоящее время эту форму кривой применяют редко и во многих современных респираторах она вообще отсутствует.

В упомянутом исследовании было также показано, что при постоянной скорости потока происходит постоянный прирост объема во время вдоха. При втором типе кривой наибольший прирост объема происходит в первую треть вдоха, затем объем воздуха в легких увеличивается медленнее. Скорость введения объема в легкие имеет особое значение, если у больного сохранено самостоятельное дыхание и ему проводят BBJI. При попытке самостоятельного вдоха в дыхательных путях на короткое, но ощутимое для больного время возникает поток. Если при этом респиратор не "успевает" подать соответствующий поток газовой смеси, возникает разрежение, сопровождающееся пролабированием мембранозной части трахеи или спадением нестабильных стенок бронхов, что приводит к нарушению адаптации больного к аппарату во время BBJI. Следовательно, наиболее приемлемой будет форма кривой потока, при которой максимум скорости будет ближе к началу вдоха. Анализ кривых потока установил также, что минимальная величина среднего давления в дыхательных путях свойственна возрастающей форме кривой потока.

Теоретические и реальные кривые давления



Рис.
6.3.

Теоретические и реальные кривые давления

(Р) и потока (V) в дыхательных путях при постоянном (а), снижающемся (б), возрастающем (в) и синусоидальном (г) потоках во время вдоха.

Теоретические исследования также показали, что выравнивание давления между участками легких с разной постоянной времени происходит при максимальном заполнении легких воздухом и минимальной скорости потока, что характерно для второго типа кривой. Это согласуется с данными Н. Т. Model] и F. W. Cheney (1979), J. Munoz и соавт. (1993), L. В. Cook (1996) и других исследователей.

Таким образом, можно заключить, что второй тип кривой со снижающимся потоком во время вдоха способствует наилучшему распределению вдыхаемого газа при выраженных нарушениях равномерности вентиляции легких. Можно предполагать, что при неизмененных легких и нарушении центральной гемодинамики целесообразно использовать третий тип кривой скорости (пик в конце вдоха), поскольку при нем создается наименьшее среднее давление дыхательного цикла [Гальперин Ю. Ш., Кассиль В. Л., 1996].

Наименее исследована четвертая форма кривой (синусоидальный поток). Можем только отметить, что у больных с паренхиматозной дыхательной недостаточностью мы несколько раз наблюдали повышение Ра02 при переходе от кривой с постоянным потоком к синусоидальному типу. Объяснение этому феномену мы пока привести не можем.

<< | >>
Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Традиционная искусственная вентиляция легких:

  1. РЕЖИМЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
  2. Традиционная искусственная вентиляция легких и ее модификации
  3. Традиционная искусственная вентиляция легких
  4. Искусственная вентиляция легких суправляемым давлением
  5. Искусственная вентиляция легких с управляемым давлением и заданным объемом и программа "ауто-флоу"
  6. Высокочастотная искусственная вентиляция легких
  7. Высокочастотная вспомогательная вентиляция легких
  8. Искусственно-вспомогательная вентиляция легких
  9. Неинвазивная искусственная вентиляция легких
  10. Искусственная вентиляция легких в общей анестезиологии
  11. Искусственная вентиляция легких при операциях на легких и органах средостения