<<
>>

Тошнота и рвота



Рвота — непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот; тошнота — тягостное ощущение приближения рвоты, иногда с чувством давления в эпигастрии. Чрезвычайно обильная рвота называется фонтанирующей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины острой тошноты и рвоты:

¦ острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, непроходимость выходного отдела или парез желудка, кишечная непроходимость);

¦ острые неинфекционные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение пептической язвенной болезни или гиперсекреторного гастрита, гастропатия на фоне приема НПВС);

¦ острые стрессовые поражения желудка при ЧМТ, массивных ожогах и обширной травме мягких тканей, психо-эмоциональном стрессе, остром инфаркте миокарда;

¦ инфекционные заболевания (эпидемические инфекционные заболевания, вирусный гепатит, пищевые токсикоинфекции, нейроинфекции, холера);

¦ эндогенные интоксикации при заболеваниях внутренних органов (почечная недостаточность, кетоацидоз, болезнь Аддисона, застойная сердечная недостаточность);

¦ 1 триместр беременности;

¦ экзогенная интоксикация, в том числе лекарственная (наркотики, препараты наперстянки, верапамил, антибиотики, препараты аминофил-лина, химиотерапевтические средства).

Патогенетические механизмы тошноты и рвоты: оба симптома появляются только при непосредственном или идущем от периферического рецептора раздражении рвотного центра продолговатого мозга.
Тошнота и рвота обычно тесно связаны между собой, хотя могут возникать и независимо Друг от друга.

Механизм рвоты включается после раздражения рвотного центра и состоит из ряда координированных последовательных движений, обусловленных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части желудка.

Острая тошнота и рвота являются адаптационными актами, направленными на нормализацию внутренней среды организма.
Например, обильная рвота улучшает состояние больных со стенозом привратника, тонкокишечной непроходимостью, инфекционным гастроэнтеритом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Рвоту классифицируют в соответствии с основным патофизиологическим механизмом. Признаки и причины рвоты разного генеза

¦ Центрального происхождения (мозговая, нервная)

? Признаки: внезапное начало, предшествующая тошнота, существенная продолжительность и частые рецидивы, отсутствие облегчения после рвоты.

? Заболевания: гипертонический криз, инфаркт мозга или острое на рушение мозгового кровообращения, ЧМТ, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация.

¦ Гематогенно-токсическая

? Признаки: обильность рвоты и частота рвотных актов, предшествующая длительная тошнота.

? Заболевания: воздействие химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, тиреотоксический криз, гипергликемия, уремия, азотемия при кардиальном фиброзе, печеночная и надпочечниковая недостаточность, беременность, лучевая или химиотерапия, наркомания.

¦ Желудочная (периферическая)

? Признаки: предшествующая кратковременная тошнота; начало на высоте пищеварения (через 0,5—1,5 ч после еды); кислый запах; приносит облегчение; часто привычная.

? Заболевания: язвенная болезнь, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый инфаркт миокарда, острый ал когольный гастрит, прием местно-раздражающих ЛС.

¦ Стенотическая

? Признаки: на фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кислый или бродильный запах, часто — принятой накануне пищей; приносит облегчение.

? Заболевания: стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, парез желудка.

¦ Рвота желчью

? Признаки: внезапная рвота съеденной пищей через 20—30 мин после еды.

? Заболевания: синдром приводящей кишки после резекции желудка.

¦ Рефлекторная (при раздражении брюшины)

? Признаки: рвота, не связанная с приемом пищи; внезапное начало; нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая.

? Заболевания: острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика.
Каловая

? Признаки: обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал.

? Заболевания: поражение дистального отдела кишечника при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, глистная инвазия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ.

¦ Стенотическая тонкокишечная

? Признаки: часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет боли в животе).

? Заболевания: парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тонкокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости.

¦ Пищеводная

? Признаки: недавно съеденная пища в рвотных массах; рвота сопровождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тошноты; в рвотных массах может быть примесь крови.

? Заболевания: спазмы, ахалазия, бластома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением АД, в ряде случаев полуобморочным состоянием, а также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса.

Позыв к рвоте — усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте. При рвоте происходит форсированный выброс желудочного содержимого через рот (иногда и через нос).

Острая тошнота и рвота — мучительные симптомы. В ряде случаев могут приводить к тяжелым осложнениям: трещинам в кардиальном отделе желудка и кровотечению, нарушению функции внешнего дыхания, аспирации рвотных масс. Массивная рвота приводит к дегидратации и гипокалиемии.

ОТДЕЛЬНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Заболевания ЖКТ

¦ Заболевания пищевода. Рвоте не предшествует тошнота; рвота появляется в горизонтальном положении или при наклоне вперед; наблюдают дисфагию, болевые ощущения за грудиной. Содержимое состоит из непереваренных волокон, слюны, слизи, без примеси желудочного сока.

¦ Острый гастрит.
Рвота многократная во время или сразу после приема пищи, сопровождается жгучей болью в верхней половине живота.

¦ Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Рвота через 2-4 ч после приема пищи или ночью, предшествует выраженная тошнота, возникает на пике болевых ощущений, после нее боль ослабевает или исчезает.

¦ Стеноз привратника. Частая обильная рвота с примесью остатков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, гнилостный запах.

¦ Кишечная непроходимость. Рвоте предшествует или сопутствует интенсивная боль в животе и тошнота. Рвотные массы при высокой кишечной непроходимости состоят из желудочного содержимого и большого количества желчи, при низкой непроходимости появляется коричневый оттенок и каловый запах.

¦ Тромбоз мезентериальных сосудов. Внезапное появление рвоты с примесью крови, рвоте предшествует резкая боль в животе, возможен коллапс.

¦ Перитонит. Рецидивирующая рвота, симптомы раздражения брюшины.

¦ Панкреатит. Рвота часто неукротимая, одновременно с острым приступом опоясывающей боли или боли в верхней половине живота.

¦ Желчная (печеночная) колика. Повторная рвота желчью, боли в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающаяся после приема жирной пищи, тошнота, метеоризм, повышение температуры.

Эндокринные заболевания

¦ Сахарный диабет (кетоацидоз). Рвота в виде кофейной гущи, боли в животе, дыхание Куссмауля, запах ацетона.

¦ Надпочечниковая недостаточность. К рвоте присоединяется мышечная слабость, гипертермия, острые нарушения сердечной деятельности.

Рвота центрального характера

¦ Внутричерепная гипертензия. Рвота сочетается с резкой головной болью, не связана с приемом пищи, ей не предшествует тошнота, рвота возникает по утрам, провоцируется перемещением больного, поворотом головы, сочетается с побледнением кожи или гиперемией лица, потливостью, нарушениями сердечной деятельности и дыхания, иногда потерей сознания.

¦ Менингит.
Рвота сочетается с резкой головной болью, гипертермией, выявляют менингеальные знаки.

¦ Инсульт. Рвота сопровождается потерей сознания, гемиплегией, очаговыми симптомами.

¦ Поражение вестибулярного аппарата. Рвота в сочетании с головокружением, снижением слуха.

¦ Мигрень. Возникает рвота на высоте головной боли, охватывающей половину головы в области виска и глазницы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи без тошноты и сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы. Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка наблюдают при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или в сочетании с пептической язвой, в случае развития пилороспазма.

Рвоту, развивающуюся по утрам, наблюдают в ранние сроки беременности, при уремии, алкогольном гастрите (сухая рвота). Рвота вскоре после приема пищи характерна для пилороспазма или гастрита. Рвота, возникающая через 4—6 ч после приема пищи и сопровождающаяся выбросом большого количества непереваренной пищи, указывает на задержку пищи в желудке (при диабетической атонии желудка или непроходимости привратника).

Гнилостный запах рвотных масс наблюдают при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните, или при наличии желудочно-кишечного свища.

При длительной рвоте в содержимом желудка часто присутствует желчь. Это не имеет значения, если только желчь не обнаруживают постоянно в большом количестве в рвотных массах. Это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печеночно-поджелудочной ампулы.

Наличие крови в содержимом желудка означает кровотечение из пищевода, желудка.

Дифференциальная диагностика рвоты

в зависимости от приема пищи представлена на рис. 11-10 и 11-11.

Дифференциальная диагностика рвоты



Рис.<div class=

11-11" />



Рис. 11-11

.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя положение тела. Не давайте больному есть.

Найдите те препараты, которые принимает больной, и приготовьте их до прибытия врача или персонала «Скорой помощи». Не оставляйте больного без присмотра. Сразу сообщите в случае ухудшения. Если у больного лихорадка, сразу осмотрите его на предмет сыпи при хорошем освещении. Сразу сообщите, если у больного появится сыпь.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Необходимо установить характеристики рвоты:

? частоту, интенсивность тошноты и рвотных актов;

? приводит ли рвота к облегчению состояния?

? обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общую длительность рвоты;

? какие медикаменты или меры предпринимали для лечения рвоты?

? характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (алая или темная кровь, слизь, желчь и съеденная пища).

Выявить и оценить роль ряда анамнестических данных в появлении острой тошноты и рвоты:

? алкоголизм и наркомания с недавним эксцессом или синдромом отмены;

? перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причины острой тошноты и рвоты;

? перенесенные и хронические заболевания, декомпенсация которых могла стать причиной острой тошноты и рвоты.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Выявить и оценить синдромы нарушения витальных функций пациента:

¦ внезапная артериальная гипотония и острая сердечная недостаточность;

? интоксикация (артериальная гипотония, одышка, лихорадка, тахикардия);

? дегидратация (жажда, олигурия, периферические судороги, гипотония, ортостатическая гипотония и тахикардия, лихорадка);

? гипокалиемия (нарушения сердечного ритма, тахикардия, ацидоз); ? кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (рвота с кровью, черный дегтеобразный стул, гипотония). Выявить и оценить соматические симптомы и синдромы, сопутствующие тошноте и рвоте:

? острая диарея/патологическое отсутствие стула;

? фебрильная лихорадка;

? острая боль в животе;

? симптомы перитонита («острый живот» — непереносимая боль в животе при малейшем физическом усилии или сотрясении тела, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, метеоризм, сухой, увеличенный и покрытый темным налетом язык);

? острая коронарогенная боль (сильная боль в грудной клетке, левом плече или за грудиной, не проходящая в покое или после приема нитроглицерина);

? желтуха;

? проявления алкогольной поливисцеропатии и указания на недавний алкогольный эксцесс;

? проявления инъекционной наркомании;

? нарушения диуреза и проявления почечной колики;

? запах ацетона на фоне полиурии и жажды;

? уремический запах на фоне отечно-асцитического синдрома;

? изолированный асцит;

? сердечная недостаточность;

? кахексия.

Выявить симптомы и признаки ЧМТ, острого инфаркта мозга, острой нейроинфекции:

? головная боль;

? менингеальные знаки;

? нарушение сознания;

? судорожный синдром;

? нистагм;

? острые нарушения поведения и эмоциональные реакции. Инструментальные исследования. Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При выявлении любого из указанных выше симптомов или синдромов пациент должен быть госпитализирован в стационар соответствующего профиля. В зависимости от первичного диагноза больных с острой тощ-нотой или рвотой госпитализируют в стационары разного профиля (рис 11-12).

Дифференциальный диагноз и госпитализация при острой рвоте



Рис. 11-12.

Дифференциальный диагноз и госпитализация при острой рвоте

.



РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

¦ Постельный режим, после прекращения рвоты предложить больному питье.

¦ Щадящая диета, насильно не кормить.

¦ Прием ЛС, назначенных врачом.

Часто встречающиеся ошибки. Госпитализация больных при любом характере рвоты в инфекционный стационар. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

Неотложная догоспитальная терапия показана только пациентам, состояние которых квалифицировано как неудовлетворительное: тяжелое или средней тяжести, при нарушении витальных функций и выявлении симптомов, которые могут быть расценены как осложнения рвоты:

? острый коронарный синдром;

? дегидратация;

? артериальная гипотония;

? гипокалиемия и тяжелые нарушения сердечного ритма;

? нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом;

? кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе эметогенные травматические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка — синдром Мэллори—Вейсса и трансмуральный разрыв пищевода. Направление и объем неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте (рис. 11-13).

? введение назогастрального зонда для предотвращения аспирации рвотных масс;

? оксигенотерапия 35% 02;

? быстрая квалификация тяжести общего состояния больного;

? выявление угрожающих жизни осложнений;

? поддержание жизненно важных функций организма;

? симптоматическая антиэметическая терапия.

Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания.

Клинические проявления и лечение обезвоживания различной степени тяжести.

¦ I степень обезвоживания

? Потеря массы тела 1—3%.

? Существенных физиологических нарушений нет.

? Лечение:

—обильное питье (объем выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать потери с испражнениями и мочой); —рекомендовано — на 1 л воды 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHC03 (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г КС1 и 20 г глюкозы (40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50—60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля); — цитроглюкосалан', регидрон*.

¦ II степень обезвоживания

? Потеря массы тела 4—6%.

? Клинические проявления: жажда, мышечная слабость, кратковре менные судороги икроножных мышц, осиплость голоса.

? Лечение: то же, что при I степени обезвоживания.

¦ III степень обезвоживания

? Потеря массы тела 7—9%.

? Клинические проявления: сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, тонические судороги, распространенный цианоз, олигурия.

? Лечение — неотложная инфузионная терапия:

Алгоритм неотложной помощи при тошноте и рвоте



Рис. 11-13.

Алгоритм неотложной помощи при тошноте и рвоте

.

—полиионные кристаллоидные растворы (трисоль*, квартасоль*, хлосоль*, ацесоль*) с объемной скоростью введения от 60—90 до 100—120 мл/мин; —после стабилизации АД скорость инфузии снижают; —суммарный объем инфузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания; —больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора); —для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферических вен либо венепункция иглой большого диаметра. Растворы следует вводить подогретыми до 38°С.

¦ IV степень обезвоживания

? Потеря массы тела >10%.

? Клинические проявления: выраженная артериальная гипотензия, анурия, развитие дегидратационного шока.

? Лечение: то же, что при III степени обезвоживания.

Скорость инфузии водно-электролитных смесей в тяжелых случаях составляет от 60—90 до 100—120 мл/мин, после стабилизации АД — 10—20 мл/мин. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2—3 вены. Растворы следует вводить подогретыми до 38 "С. Чтобы предотвратить развитие обезвоживания, ге-модинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности, объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, должен составлять 50—120 мл/кг массы больного.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для симптоматического лечения тошноты и рвоты применяют ЛС, уменьшающие возбудимость рвотного центра или блокирующие проведение импульса в хеморецепторную зону при рвоте периферического типа.

¦ Метоклопрамид (например, церукал*, реглан®)

? Блокатор рецепторов рвотного центра, центральный прокинетик, блокирует тошноту и рвоту любого генеза.

? Принимают по 30—70 мг/сут, внутрь или 10 мг в/м каждые 6—8 ч.

? Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции.

? Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механическая непроходимость ЖКТ в сочетании с нейролептиками ряда атропина.

¦ Домперидон (например, мотилиум*).

? Блокатор периферических рецепторов рвотного центра, прокинетик. Неэффективен при рвоте центрального генеза.

? Принимают 30-80 мг/сут, внутрь по 10 мг каждые 6-8 ч до еды.

? Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции.

? Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖК.Т, механическая непроходимость ЖКТ, в сочетании с нейролептиками ряда атропина.

¦ Прометазин (например, пипольфен").

? Центральное антидопаминовое, адренолитическое, антихолинолитическое, антигистаминное действие; успокаивает тошноту и рвоту одновременно с седативным эффектом.

? Принимают максимально 200 мг/сут, разовая доза 25—50 мг каждые 8-12 ч.

? Побочное действие: сухость во рту, нарушения аккомодации, седативное действие, гипотония, нарушения мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты, тахикардия, экстрапирамидные нарушения, аллергия, нефро- и гепатотоксичность.

? Противопоказания: алкогольная интоксикация и другие нарушения сознания, беременность, нарушение функции паренхиматозных органов, глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты.

¦ Гранисетрон (хитрил*).

? Центральный антагонист рецепторов к серотонину хеморецепторной зоны рвотного центра, эффективен при рвоте любого генеза.

? Принимают максимально 6 мг/сут, не более 5 сут подряд.

? Побочное действие: головная боль, запор, судороги и мышечные дискинезии, аритмии, гипотензия, аллергия.

? Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувстви тельность; особые указания по совместимости при парентеральном введении.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Руководство по скорой медицинской помощи. 2007

Еще по теме Тошнота и рвота:

  1. АНОРЕКСИЯ, ТОШНОТА И РВОТА
  2. КРОВАВАЯ РВОТА, МЕЛЕНА И КРОВАВАЯ ДИАРЕЯ
  3. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НЕУКРОТИМОЙ РВОТЕ БЕРЕМЕННЫХ
  4. Тошнота и рвота
  5. О правилах, общих для вызывания рвоты и послабления, и указаний на то, как происходит притягивание [соков] слабительными и рвотными лекарствами
  6. О рвоте
  7. Рвота беременных
  8. Патофизиология тошноты и рвоты
  9. Акт рвоты
  10. Последствия повторных актов рвоты
  11. Тошнота и рвота при беременности
- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -
- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio