Тошнота и рвота
Дифференциальная диагностика рвоты
в зависимости от приема пищи представлена на рис. 11-10 и 11-11.Дифференциальная диагностика рвоты
в зависимости от приема пищи представлена на рис. 11-10 и 11-11.Рис. 11-11
. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя положение тела. Не давайте больному есть. Найдите те препараты, которые принимает больной, и приготовьте их до прибытия врача или персонала «Скорой помощи». Не оставляйте больного без присмотра. Сразу сообщите в случае ухудшения. Если у больного лихорадка, сразу осмотрите его на предмет сыпи при хорошем освещении. Сразу сообщите, если у больного появится сыпь. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Необходимо установить характеристики рвоты: ? частоту, интенсивность тошноты и рвотных актов; ? приводит ли рвота к облегчению состояния? ? обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общую длительность рвоты; ? какие медикаменты или меры предпринимали для лечения рвоты? ? характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (алая или темная кровь, слизь, желчь и съеденная пища). Выявить и оценить роль ряда анамнестических данных в появлении острой тошноты и рвоты: ? алкоголизм и наркомания с недавним эксцессом или синдромом отмены; ? перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причины острой тошноты и рвоты; ? перенесенные и хронические заболевания, декомпенсация которых могла стать причиной острой тошноты и рвоты. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Выявить и оценить синдромы нарушения витальных функций пациента: ¦ внезапная артериальная гипотония и острая сердечная недостаточность; ? интоксикация (артериальная гипотония, одышка, лихорадка, тахикардия); ? дегидратация (жажда, олигурия, периферические судороги, гипотония, ортостатическая гипотония и тахикардия, лихорадка); ? гипокалиемия (нарушения сердечного ритма, тахикардия, ацидоз); ? кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (рвота с кровью, черный дегтеобразный стул, гипотония). Выявить и оценить соматические симптомы и синдромы, сопутствующие тошноте и рвоте: ? острая диарея/патологическое отсутствие стула; ? фебрильная лихорадка; ? острая боль в животе; ? симптомы перитонита («острый живот» — непереносимая боль в животе при малейшем физическом усилии или сотрясении тела, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, метеоризм, сухой, увеличенный и покрытый темным налетом язык); ? острая коронарогенная боль (сильная боль в грудной клетке, левом плече или за грудиной, не проходящая в покое или после приема нитроглицерина); ? желтуха; ? проявления алкогольной поливисцеропатии и указания на недавний алкогольный эксцесс; ? проявления инъекционной наркомании; ? нарушения диуреза и проявления почечной колики; ? запах ацетона на фоне полиурии и жажды; ? уремический запах на фоне отечно-асцитического синдрома; ? изолированный асцит; ? сердечная недостаточность; ? кахексия. Выявить симптомы и признаки ЧМТ, острого инфаркта мозга, острой нейроинфекции: ? головная боль; ? менингеальные знаки; ? нарушение сознания; ? судорожный синдром; ? нистагм; ? острые нарушения поведения и эмоциональные реакции. Инструментальные исследования. Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При выявлении любого из указанных выше симптомов или синдромов пациент должен быть госпитализирован в стационар соответствующего профиля. В зависимости от первичного диагноза больных с острой тощ-нотой или рвотой госпитализируют в стационары разного профиля (рис 11-12).Дифференциальный диагноз и госпитализация при острой рвоте
. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ ¦ Постельный режим, после прекращения рвоты предложить больному питье. ¦ Щадящая диета, насильно не кормить. ¦ Прием ЛС, назначенных врачом. Часто встречающиеся ошибки. Госпитализация больных при любом характере рвоты в инфекционный стационар. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ Неотложная догоспитальная терапия показана только пациентам, состояние которых квалифицировано как неудовлетворительное: тяжелое или средней тяжести, при нарушении витальных функций и выявлении симптомов, которые могут быть расценены как осложнения рвоты: ? острый коронарный синдром; ? дегидратация; ? артериальная гипотония; ? гипокалиемия и тяжелые нарушения сердечного ритма; ? нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом; ? кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе эметогенные травматические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка — синдром Мэллори—Вейсса и трансмуральный разрыв пищевода. Направление и объем неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте (рис. 11-13). ? введение назогастрального зонда для предотвращения аспирации рвотных масс; ? оксигенотерапия 35% 02; ? быстрая квалификация тяжести общего состояния больного; ? выявление угрожающих жизни осложнений; ? поддержание жизненно важных функций организма; ? симптоматическая антиэметическая терапия. Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания. Клинические проявления и лечение обезвоживания различной степени тяжести. ¦ I степень обезвоживания ? Потеря массы тела 1—3%. ? Существенных физиологических нарушений нет. ? Лечение: —обильное питье (объем выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать потери с испражнениями и мочой); —рекомендовано — на 1 л воды 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHC03 (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г КС1 и 20 г глюкозы (40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50—60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля); — цитроглюкосалан', регидрон*. ¦ II степень обезвоживания ? Потеря массы тела 4—6%. ? Клинические проявления: жажда, мышечная слабость, кратковре менные судороги икроножных мышц, осиплость голоса. ? Лечение: то же, что при I степени обезвоживания. ¦ III степень обезвоживания ? Потеря массы тела 7—9%. ? Клинические проявления: сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, тонические судороги, распространенный цианоз, олигурия. ? Лечение — неотложная инфузионная терапия:Алгоритм неотложной помощи при тошноте и рвоте
. —полиионные кристаллоидные растворы (трисоль*, квартасоль*, хлосоль*, ацесоль*) с объемной скоростью введения от 60—90 до 100—120 мл/мин; —после стабилизации АД скорость инфузии снижают; —суммарный объем инфузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания; —больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора); —для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферических вен либо венепункция иглой большого диаметра. Растворы следует вводить подогретыми до 38°С. ¦ IV степень обезвоживания ? Потеря массы тела >10%. ? Клинические проявления: выраженная артериальная гипотензия, анурия, развитие дегидратационного шока. ? Лечение: то же, что при III степени обезвоживания. Скорость инфузии водно-электролитных смесей в тяжелых случаях составляет от 60—90 до 100—120 мл/мин, после стабилизации АД — 10—20 мл/мин. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2—3 вены. Растворы следует вводить подогретыми до 38 "С. Чтобы предотвратить развитие обезвоживания, ге-модинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности, объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, должен составлять 50—120 мл/кг массы больного. СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Для симптоматического лечения тошноты и рвоты применяют ЛС, уменьшающие возбудимость рвотного центра или блокирующие проведение импульса в хеморецепторную зону при рвоте периферического типа. ¦ Метоклопрамид (например, церукал*, реглан®) ? Блокатор рецепторов рвотного центра, центральный прокинетик, блокирует тошноту и рвоту любого генеза. ? Принимают по 30—70 мг/сут, внутрь или 10 мг в/м каждые 6—8 ч. ? Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции. ? Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механическая непроходимость ЖКТ в сочетании с нейролептиками ряда атропина. ¦ Домперидон (например, мотилиум*). ? Блокатор периферических рецепторов рвотного центра, прокинетик. Неэффективен при рвоте центрального генеза. ? Принимают 30-80 мг/сут, внутрь по 10 мг каждые 6-8 ч до еды. ? Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции. ? Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖК.Т, механическая непроходимость ЖКТ, в сочетании с нейролептиками ряда атропина. ¦ Прометазин (например, пипольфен"). ? Центральное антидопаминовое, адренолитическое, антихолинолитическое, антигистаминное действие; успокаивает тошноту и рвоту одновременно с седативным эффектом. ? Принимают максимально 200 мг/сут, разовая доза 25—50 мг каждые 8-12 ч. ? Побочное действие: сухость во рту, нарушения аккомодации, седативное действие, гипотония, нарушения мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты, тахикардия, экстрапирамидные нарушения, аллергия, нефро- и гепатотоксичность. ? Противопоказания: алкогольная интоксикация и другие нарушения сознания, беременность, нарушение функции паренхиматозных органов, глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты. ¦ Гранисетрон (хитрил*). ? Центральный антагонист рецепторов к серотонину хеморецепторной зоны рвотного центра, эффективен при рвоте любого генеза. ? Принимают максимально 6 мг/сут, не более 5 сут подряд. ? Побочное действие: головная боль, запор, судороги и мышечные дискинезии, аритмии, гипотензия, аллергия. ? Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувстви тельность; особые указания по совместимости при парентеральном введении.