КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Слюнотечение, рвота и неукротимая рвота беременных — это различная степень выраженности токсикоза. Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. При тяжелой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это приводит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма. Клиника рвоты беременных проявляется ведущим симптомом — рвотой. При легкой степени рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 2—3 раза в сутки, чаще после еды. При средней степени рвоты беременных отмечают ухудшение общего состояния больной, рвоту 10—12 раз в сутки и уже не связанную с приемом пищи, потерю массы тела до 2—3 кг в месяц, тахикардию до 100 в минуту, ацетонурию и иногда субфебрильную температуру. При неукротимой рвоте беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20—25 раз в сутки, развивается обезвоживание, тахикардия достигает 110—120 в минуту. Нередко имеет место артериальная гипотензия, выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Общее состояние больной становится тяжелым. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Острый аппендицит, кишечная непроходимость, пищевые отравления, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, тиреотоксикоз, трофобластическая болезнь (пузырный занос), острый панкреатит, язвенная болезнь, пиелонефрит, почечная колика. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Уложить беременную в постель, прекратить прием ЛС. До уточнения диагноза — не кормить, не поить. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ I ¦ Какая беременность по счету, состоит ли на учете в женской консультации, резус-принадлежность, были ли изменения в анализах крови и мочи. ¦ Перенесенные и хронические заболевания ЖКТ. ¦ Перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причина острой тошноты и рвоты. ¦ Частота, интенсивность тошноты и рвоты. ¦ Характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (кровь, слизь, желчь, съеденная пища). ¦ Приводит ли рвота к облегчению состояния. ¦ Обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общая длительность рвоты. ¦ Какие ЛС применялись или меры предпринимались для лечения рвоты ¦ Потеря в весе. ¦ Снижение диуреза, запоры. ¦ Повышение температуры тела. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Необходимо: ¦ Оценить общее состояние беременной. ¦ Уточнить срок беременности. ¦ Выявить и оценить выраженность пищеварительных расстройств и обезвоживания организма. ¦ Выявить и оценить выраженность системной интоксикации — тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ. ¦ Диагностировать клинически значимую дегидратацию: снижение тургора кожи, сухость кожи, выраженный кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»), сухой язык, запах ацетона изо рта; при пальпации — болезненность печени; снижение диуреза, отсутствие стула. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Измерение АД. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При легкой форме рвоты беременных (рвота не более 5—6 раз в сутки, снижение аппетита, больная не теряет в весе; температура тела остается в пределах нормы; анализы крови мочи без патологических изменений) лечение амбулаторное под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел. При тяжелом течении токсикоза больных госпитализируют в гинекологические отделения или отделение патологии беременных акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных желательно доставлять в гинекологическое отделение или акушерский стационар многопрофильной больницы. Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под контролем АД, частоты пульса и дыхания. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе ¦ Для снятия рвоты необходимо ввести дроперидол: 0,25% р-р дропери-дола — 0,5—1,0 мл в/м или в/в, возможно введение 2 мл метоклопрамида в/м с последующим введением 2 мл 0,5% р-ра диазепама (реланиум*) в/м. ¦ Для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных гиповолемического шока в/в вводят полиионные растворы лактосоль , хлосоль", трометамол, изотонический раствор натрия хлорида, а также 5% р-р декстрозы. ¦ Для борьбы с интоксикацией в/в вводят 500 мл гемодеза-Н-Н* ¦ При метаболическом ацидозе вводят 100-150 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната. С этой же целью вводят 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 1 мл 5% р-ра тиамина. ¦ Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии следует в/в ввести 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина. ¦ Сердечные гликозиды (ландыша гликозид, строфантин-К) беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем ЭКГ(!). ¦ Нельзя вводить прессорные амины (допамин). ¦ Инфузионную терапию необходимо проводить на фоне оксигенотерапии. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Пациентке сообщают о том, что состояние временное и обычно разрешается в течение I триместра. Рекомендуют по возможности избегать приема лекарств. Лучше приостановить прием препаратов железа до разрешения тошноты. Перед тем, как вставать с постели, рекомендуют съесть сухое печенье. В связи со снижением аппетита рекомендовать прием разнообразной пищи по желанию, которую следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2—3 ч в положении лежа. Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определенные продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Немаловажен лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. Обязательно — патронаж врача женской консультации. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Неадекватная оценка тяжести состояния беременной, что приводит к отсрочке госпитализации. Пренебрежение инфузионной терапией при рвоте беременных средней тяжести и тяжелой. Применение сердечных гликозидов для купирования тахикардии. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Дроперидол дает кратковременный (около 0,5-1 ч), но сильный нейролептический эффект, обладает также противошоковыми и противорвотными свойствами, снижает АД. Усиливает действие анальгетиков и наркотиков. Эффект при внутривенном введении проявляется через 2-5 мин, достигает максимума через 20-30 мин и продолжается до 2-3 ч. Выпускают в ампулах по 5 и 10 мл 0, 25% р-ра (12,5 и 25 мг). Вводят в/м или в/в (медленно или капельно) по 2,5—5 мг (1—2 мл), часто применяют в сочетании с опи-оидным анальгетиком фентанилом. Диазепам — анксиолитический препарат (транквилизатор), приводит к снятию эмоционального напряжения, подавляет чувство тревоги, страха, оказывает седативное и умеренное снотворное действие. Проникает через плацентарный барьер. При одновременном приеме со снотворными, седа-тивными препаратами наблюдают резкое усиление угнетающего действия на ЦНС. Выпускают в ампулах по 1 мл (5 мг), вводят в/м или в/в. Трометамол — антиацидотическое средство системного действия (диуретическое, нормализующее кислотно-щелочное равновесие, осмодиуретик). В отличие от натрия гидрокарбоната, не повышает содержания углекислого газа в крови, проникает через клеточные мембраны и устраняет внутриклеточный ацидоз. Не связывается с белками крови, полностью выводится почками в неизмененном виде. Выпускают во флаконах по 250 мл в виде 3,66% водного раствора для инфузий, вводят только в/в медленно (120 кап/мин или 500 мл/ч). Быстрое введение допускают только в исключительных случаях (ацидоз после остановки сердца — до 60 мл/мин). Возможно угнетение дыхания, артериальная гипотензия, гипогликемия.