Технические рекомендации

Парентеральное введение препаратов, как правило, внутривенное.

Кратковременная инфузионная терапия

Вена пунктируется не слишком тонкой иглой. Для этого хорошо подходят иглы для внутривенных инъекций.

Из-за опасности инфицирования пункцию вен всегда предпочитают венесекции.

Длительная инфузионная терапия

Нужно применять венозный катетер. Если его вводят более чем на 1 нед, это называется длительной катетеризацией. Венозный катетер можно вводить в периферическую вену посредством пункции (техника Seldinger) или венесекции. Лучше всего катетер из искусственного материала вводить в крупную вену (катетеризация полой вены). Нужно стремиться ввести катетер посредством пункции.

Преимущества катетеризации полой вены

Она позволяет проводить быструю и интенсивную инфузионную терапию различными инфузионными средами: солевым раствором 1000 в разведении 1 : 10, инфузионным раствором глюкозы 400 и т. д. (быстрое разведение этих растворов); интенсивное парентеральное питание; измерение центрального венозного давления; подключичная вена при шоке не спа­дается, возможность транспортировки больных (катетер позволяет больному передвигаться во время инфузии).

Техника пункции подключичной вены

После местной анестезии пунктируется место перекреста нижнего края ключицы и линии, которая проходит по середине расстояния между акромиоклавикулярным сочленением и передней подмышечной линией — приблизительно между стернальным и клавикулярным прикреплением грудино-клю-чично-сосковой мышцы. Канюля проводится медиально-дор­сально в направлении к этой ямке (рис. 142). Ножной конец кровати приподнимают (повышение венозного давления, уменьшение опасности воздушной эмболии). Мы предпочитаем производить пункцию с правой стороны.

По-видимому, лучшим методом катетеризации полой вены является пропагандируемая в настоящее время прямая пункция внутренней яремной вены. Опасность развития тромбозов и тромбофлебитов значительно ниже, чем при введении катетера в подключичную вену, равно как и число осложнений связанных с пункцией. Вероятность попадания составляет 95% (Loers).

По наружному краю грудино-ключично-сосковой мышцы находят место пересечения ее с наружной яремной веной и вводят иглу в направлении к верхнему краю грудины. Вена лежит латерально и хорошо пальпируется. Сонная артерия лежит на глубине 2—3 см.

Ввиду того что при катетеризации полой вены возможен ряд серьезных осложнений, важно устанавливать строгие показания к этой методике и отлично владеть техникой.

Рис. 142. Пункция подключичной вены (по Dudrick et al.).

Опасности катетеризации полой вены

— Инфекции: все инфузионные системы могут являться источниками инфекции. Возможно инфицирование грибками и бактериями. Эти осложнения могут устранить только тщательная асептика и антисептика, применение только по жизненным показаниям, избежание ненужных манипуляций (разборка инфузионной системы), введение бактериального фильтра (миллипористого), а также ограничение длительности инфузионной терапии. Так называемая профилактика антибиотиками ничего не дает!

— Тромбозы и эмболии: катетер не должен достигать клапанов сердца и должен свободно лежать в вене, чтобы предотвратить образование пристеночных тромбов и эмболов.

— Schippan наблюдал шарообразный тромб, который выполнил всю полость правого желудочка.

— Осложнения, возникающие вследствие пункции: повреждение купола плевры с пневмотораксом, подключичной артерии и плечевого сплетения. При своевременной диагностике эти осложнения можно устранить.

— Возникновение экстравазатов: ведет к плевральному выпоту. Экстравазаты могут возникать на месте пункции.

— Эмболия катетером: встречается в 1 из 1000 случаев. Она возникает вследствие выведения катетера при оставленной игле. Благодаря оперативному вмешательству летальность удается понизить с 40% до 10% (Passler с соавт).

— Воздушная эмболия: катетер вводится в венозную систему низкого давления!

Мероприятия по профилактике осложнений Важнейшей предпосылкой является: наличие обученного опытного персонала. Круг лиц ограничивается участвующими в наложении венозного катетера и ухода за ним!

— Оптимальным является использование готовых одноразовых систем. Они позволяют значительно уменьшить опасность осложнений. К тому же они содержат рентгено-контрастные нити.

— Катетер при лежащей канюле не извлекается (опасность эмболии катетером). Верхушку катетера нельзя срезать, так как она может повреждать интиму.

— В катетере нельзя делать боковых отверстий. Боковые отверстия обусловливают завихрения крови и тромбообра-зование (Wirbatz, Kaufman).

— При наличии катетера в вене необходимо соблюдать строжайшую асептику. В противоположность катетеризации в области пахового сгиба наклонность к инфекции при катетеризации подключичной вены должна быть меньшей. Кроме того, инфекции в области плечевого пояса лучше распознаются.

— Пункция повреждает внутреннюю оболочку вены меньше, чем венесекция. Гепаринизация для профилактики процессов свертывания у конца катетера и в вене многими авторами считается неоправданной (Mlynek, Klotzer, ClauB). В противоположность им Fonkalsrud с соавт. посредством добавления гепарина (1000 ЕД/л инфузионного раствора) сумели значительно сократить частоту флебитов.

Положение катетера в полой вене необходимо проверять под рентгеновским экраном.

Закладка стр. 452

Рис. 143. Катетеризация верхней полой вены. Катетер вводится посредством пункции правой подключичной вены (изображение с визотрастом 290).

Прочие технические рекомендации

Иногда целесообразно одновременно попытаться вводить два раствора, например, растворы аминокислот вместе с жировыми эмульсиями (дифферентные вместе с индифферентными). В этом случае используется система сообщающихся сосудов, обе инфузионные системы объединяются U- образной стеклянной или пластикатной частью.

Важно письменно фиксировать инфузионную программу по набору инфузионных растворов, добавкам (помечать на флаконах), последовательности (нумерация флаконов) и скорости инфузии.

Более того, при введении растворов для парентерального питания (например, высококонцентрированные растворы сахаров) необходимо требовать применения инфузионной помпы Она позволяет добиться постепенного введения питательных веществ, предотвращает превышение объема плазмы и улучшает усвоение.