Структура анестезиологической и реаниматологической службы

В соответствии с приказом министра здравоохранения СССР «О даль­нейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населе­нию» № 841 от 11 июня 1986 г. служба анестезиологии и реаниматологии полу­чила дальнейшее развитие и распространение в лечебных учреждениях, где ее раньше не было.

В зависимости от мощности лечебного учреждения служба анестезиоло­гии и реаниматологии организуется в следующих вариантах:

1. Группа анестезиологии и реанимации. Это подразделение организу­ется в небольших больницах, имеющих по штату 1—2 должности анестезиолога-реаниматолога и соответственно 2—4 должности сестры-анестезиста.

2. Отделение анестезиологии и реанимации. Организуется в больницах с большим коечным фондом, где по штатному расписанию полагается не менее 3 анестезиологов-реаниматологов и 6 сестер-анестезистов.

3. Отделение анестезиологии и реанимации с палатами для реанима­ции и интенсивной терапии. В соответствии с приказом министра здравоохра­нения СССР № 841 сняты известные ограничения при развертывании коек для реанимации и интенсивной терапии в крупных больницах и одновременно уве­личено число лечебных учреждений меньшей мощности, в которых разрешено иметь такие койки. В частности, в областных (краевых, республиканских) боль­ницах палаты для реанимации и интенсивной терапии организуются независи­мо от коечной мощности учреждений. Существенно укрепилось и районное звено. В центральных районных больницах (ЦРБ) койки для реанимации и интенсивной терапии разрешено развертывать при наличии 200 коек (а не 500, как ранее), из которых не менее 60 должны быть хирургического профиля (ранее 70—100).

Существенные изменения внесены в организацию анестезиолого-­реанимационной помощи детям. Отделения анестезиологии и реанимации с койками для реанимации и интенсивной терапии должны функционировать в детских больницах на 300 и более коек при наличии в больнице не менее 50 ко­ек хирургического профиля и, что особенно важно, «в одной из детских город­ских больниц меньшей мощности при наличии во всех детских больницах горо­да (городского административного района) не менее 250 коек». Это нововведение позволяет решить проблему обеспечения небольших больниц квалифицированной анестезиолого-реанимационной помощью и дает реальные основания для распространения этого положения на аналогичные лечебные учреждения для взрослых. В приказе министра здравоохранения СССР № 841 оговорено, что число коек для реанимации и интенсивной терапии «определяется Мини­стерством здравоохранения союзной республики в зависимости от потребности в них, наличия специально подготовленных кадров, помещений, необходимого оборудования и аппаратуры». Число коек не может превышать 15. Ограничение коечного фонда отделений анестезиологии и реанимации в определенной степе­ни оправдано предыдущим опытом. В целом по стране доминируют отделения на 12 коек. Однако для крупных учреждений может понадобиться 18—21 койка. В связи с этим указание об организации отделения анестезиологии и реанима­ции с 15 койками малооправданно.

4. Отделение реанимации и интенсивной терапии (центр реанима­ции). Организуется в городах с населением 500 000 человек и более в составе крупных многопрофильных больниц с числом коек не менее 800 (в детских больницах не менее 400). Количество реанимационных коек не должно превы­шать 25. За центрами реанимации закрепляется определенный регион, в пределах которого населению оказывается реанимационная помощь.

Существенные изменения претерпевали и штатные нормативы. По срав­нению с приказом министра здравоохранения СССР «Об улучшении анестезио­лого-реанимационной службы в стране» № 605 от 19 августа 1969 г.

Обеспечение круглосуточных дежурств улучшилось за счет дополнитель­ного выделения 3,75 врачебной должности в больницах, имеющих не менее 200 коек хирургического профиля для взрослых и 150 коек для детей. До 1 кругло­суточного поста увеличены штаты анестезиологов и реаниматологов в родиль­ных домах на 130 и более коек, в онкологических диспансерах на 250—375 ко­ек, в инфекционных больницах на 400 и более коек или в одной из инфекцион­ных больниц с количеством коек более 200 при наличии в городе двух и более инфекционных больниц с числом коек в них суммарно не менее 400. Штаты для круглосуточного дежурства выделены также в одной из детских инфекционных больниц города на 100 и более коек и в одной из небольших городских или дет­ских городских больниц, в которых, согласно положению, не организуются круглосуточные дежурства, но имеется детское инфекционное отделение (при наличии в городе суммарно не менее 150 детских инфекционных коек).

Без изменений по сравнению с предыдущим приказом остались врачеб­ные штаты палат реанимации и интенсивной терапии. Выделяется 1 круглосу­точный пост анестезиолога-реаниматолога и 3 должности врача-лаборанта для обеспечения 6—11 коек, а также дополнительно 3 должности анестезиолога и реаниматолога и соответственно 1 круглосуточный пост врача-лаборанта для отделений с 12—15 койками.

Должности заведующего отделением устанавливаются в зависимости от числа должностей анестезиологов и реаниматологов в отделении: при 3—7 — вместо 1 должности, при 8—12 — вместо 0,5 должности, при более чем 12 — сверх положенного числа должностей (при наличии в составе отделения палат реанимации и интенсивной терапии).

Определенные изменения внесены и в штатное расписание сестер-анестезистов. В больницах, где имеются койки для реанимации и интенсивной терапии и дополнительный штат сестер из расчета 1 круглосуточный пост на 3 койки, выделяются не 1, а 1,5 должности сестры-анестезиста на каждую долж­ность анестезиолога-реаниматолога. В тех же учреждениях, где отделения ане­стезиологии-реанимации не имеют коек для реанимации и интенсивной тера­пии, устанавливаются 2 должности сестры-анестезиста на каждую должность анестезиолога и реаниматолога. В больницах, имеющих ожоговое отделение, дополнительно выделяются 0,5 ставки сестры-анестезиста. В каждом отделении устанавливается должность старшей медицинской сестры.

Для обеспечения экспресс-анализов выделяются должности фельдшеров-лаборантов (лаборантов) из расчета 1 круглосуточный пост на 6—15 коек.

В случае отсутствия в отделении коек для реанимации должность старшей медицинской сестры устанавливается вместо 1 должности сестры-анестезиста.

Должности младших медицинских сестер устанавливаются при наличии палат реанимации и интенсивной терапии из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек. В этих же отделениях, имеющих палаты, вводится должность сестры-хозяйки.

Отделения (группы) анестезиологии и реанимации и отделения реанима­ции и интенсивной терапии должны иметь в своем составе: 1) анестезиологиче­ские (наркозные) комнаты в операционном блоке, оборудованные наркозно­дыхательной и контрольно-диагностической аппаратурой, обеспеченные соот­ветствующими медикаментами, инфузионными растворами, шприцами, эндот­рахеальными трубками, системами для переливания крови и жидкостей, ларин­госкопами и т.д. Необходимое количество указанных приборов во время анесте­зии перемещают в операционный зал; 2) палаты для реанимации и интенсивной терапии, оснащенные соответствующим оборудованием; 3) помещения для пер­сонала; 4) помещения для хранения аппаратуры, инфузионных растворов, крови, медикаментов и пр.; 5) лабораторию экспресс-анализов для определения ки­слотно-основного состояния (КОС), содержания электролитов, газов крови, гематокритов и др.

Основными задачами отделения (группы) анестезиологии и реанима­ции являются: 1) подготовка и проведение общей и регионарной анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах; 2) восстановление и поддержание нарушенных функций жизненно важных органов вследствие за­болевания, травмы, оперативного вмешательства, отравления, утопления и др.; 3) обучение персонала медицинских учреждений методам сердечно-легочно­-мозговой реанимации.

В дополнение к п. 2 и 3 в задачу отделений реанимации и интенсивной те­рапии (центров реанимации) входит обучение медицинского персонала службы скорой медицинской помощи современным методам реанимации и интенсивной терапии. В их функции входят также оказание реанимационной помощи населе­нию курируемого региона и обучение организованных контингентов (рабочие, служащие, учащиеся) практическим навыкам реанимации.

Изложенные задачи предусматривают выполнение персоналом отделения (группы) анестезиологии и реаниматологии следующих функций: 1) выбор оп­тимального метода анестезии, проведение премедикации и анестезии при опе­рациях, родах, диагностических и лечебных манипуляциях; 2) контроль и кор­рекция функций жизненно важных органов и систем во время анестезии (в опе­рационной, манипуляционной) и в отделении интенсивной терапии; 3) проведе­ние реанимации и интенсивной терапии больным в послеоперационных палатах в случае отсутствия палат реанимации и интенсивной терапии; 4) оказание реа­нимационной помощи больным в других отделениях стационара; 5) отбор боль­ных, подлежащих лечению в отделении реанимации и интенсивной терапии, и перевод их в соответствующие отделения стационара после стабилизации функций жизненно важных органов (заведующие профильными отделениями обязаны обеспечить их немедленный прием); 6) ведение утвержденной Мини­стерством здравоохранения документации, повышение квалификации персона­ла, организация конференций, консультаций врачей других отделений стацио­нара, обучение методам реанимации и др.

Следует подчеркнуть, что койки палат реанимации и интенсивной тера­пии не входят в число сметных коек учреждения в связи с тем, что лечение ос­новного заболевания проводится врачами профильных отделений больницы.

Руководители отделения анестезиологии и реанимации, а также отделения реанимации и интенсивной терапии подчиняются главному врачу больницы или его заместителю по медицинской части.

При наличии в составе отделения анестезиологии и реанимации палат ин­тенсивной терапии необходимы дополнительные помещения для лечебной и диагностической аппаратуры, экспресс-лаборатории, изоляторы, реанимацион­ный зал и др.

В своей работе анестезиолого-реанимационная служба использует другие диагностические и лечебные подразделения больницы. Отделения областной (краевой, республиканской) больницы являются консультативным и организа­ционно-методическим центром по анестезиологии и реанимации соответст­вующего территориального региона.

Подготовка анестезиологов-реаниматологов осуществляется тремя путя­ми: 1) специализацией и усовершенствованием на рабочих местах в отделениях анестезиологии и реанимации научно-исследовательских институтов, клиник, крупных больниц; 2) специализацией и усовершенствованием в институтах усо­вершенствования врачей, на факультетах повышения квалификации при кафед­рах анестезиологии и реаниматологии; 3) обучением в клинической ординатуре и аспирантуре. Следует подчеркнуть, что этому предшествует годичное обуче­ние в интернатуре, а в ряде регионов и в субординатуре.

Опыт подготовки анестезиологов-реаниматологов в России и других странах свидетельствует о том, что для специализации необходимо как мини­мум двухлетнее обучение. Во многих европейских странах подготовка специа­листа анестезиолога-реаниматолога занимает 3-4 года.

Анестезиолог-реаниматолог, согласно действующим положениям, обес­печивает безопасность больного на всех этапах анестезиологического пособия. В его обязанности входят подготовка больного к анестезии, выбор оптимальных способов премедикации и анестезии, ведение больного непосредственно после наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде. Для обеспечения адекват­ности газообмена, гемодинамики и других функций жизненно важных органов анестезиолог-реаниматолог должен использовать различные варианты медика­ментозного и аппаратного воздействия, включая временное протезирование на­рушенных функций с помощью соответствующих технических средств и прие­мов. Современный анестезиолог обязан владеть всеми методами пункции и ка­тетеризации центральных вен и периферических артерий. Кроме общей анесте­зии, он должен квалифицированно выполнять эпидуральную и спинномозговую анестезию, различные варианты регионарной анестезии.

В обязанности анестезиолога-реаниматолога входит также систематиче­ская работа по повышению квалификации среднего медицинского персонала и качественное ведение медицинской документации. Один раз в 3 года врач имеет право повышать свою квалификацию.

Подготовка среднего медицинского персонала для работы в отделениях (группах) анестезиологии и реанимации проводится в соответствующих отделе­ниях медицинских училищ или на рабочем месте в больницах. В своей работе средний медицинский персонал руководствуется «Положением о медицинской сестре-анестезисте», согласно которому они обязаны следить за чистотой, ис­правностью и готовностью наркозно-дыхательной и контрольно­диагностической аппаратуры. Сестра-анестезист должна иметь на анестезиоло­гическом столике набор необходимых медикаментов и средств для проведения анестезии, инфузионные растворы, одноразовые системы для трансфузионной терапии, стерильные шприцы с иглами, сосудистые катетеры, зонды и т.д. В процессе анестезии она выполняет все назначения врача и ведет соответствую­щую медицинскую документацию.

Сестра-анестезист имеет право проводить общую анестезию под контро­лем анестезиолога-реаниматолога при условии, что ответственность несет врач. Она может также повышать квалификацию на курсах усовершенствования один раз в 3 года, принимать участие в научно-практических конференциях. Важным аспектом работы анестезиологической и реаниматологической службы является ведение соответствующей документации. К сожалению, нет единой формы спе­циального документа — анестезиологической карты. Различные учреждения используют карты, отличающиеся друг от друга как по форме, так и по набору фиксируемых параметров. В единичных клиниках (например, в НЦХ РАМН) существуют анестезиологические карты, заполняемые автоматически с помо­щью компьютерных систем. Такое же положение имеется и в отношении «реа­нимационных карт» или «карт интенсивной терапии». Аналогичная картина на­блюдается и за рубежом с той лишь разницей, что многообразие карт мало влияет на качество отчетности и научных разработок, поскольку в больницах любого ранга широко внедрена компьютеризация. Вероятно, в ближайшем бу­дущем эта проблема будет решена в рамках программы широкой компьютери­зации страны.

Анестезиологическая карта должна заполняться в двух экземплярах. Пер­вый экземпляр, подписанный анестезиологом, вкладывается в историю болезни, второй — хранится в отделении анестезиологии-реанимации.

Кроме того, анестезиолог обязан записать в историю болезни анестезио­логическую концепцию, которая должна содержать оценку состояния больного и риска анестезии, обоснование выбора метода анестезии и соответствующие медикаментозные назначения.

Начавшаяся перестройка здравоохранения в стране внесет радикальные изменения во все отрасли клинической медицины, в том числе в анестезиоло­гию и реаниматологию. Расширение прав республиканских министерств, обл-, край- и горздравотделов позволит более рационально маневрировать штатами, изменять их в зависимости от конкретных потребностей каждого учреждения. Это позволит ликвидировать порочный круг, когда оправданные в масштабах страны ограничительные меры, например в штатном расписании, становятся тормозом для развития анестезиологии и реаниматологии в отдельных лечеб­ных учреждениях. Децентрализация и индивидуальный подход к каждому ле­чебному учреждению на фоне экономически обоснованных централизованных положений и регламентации — таким мы представляем себе ближайшее буду­щее здравоохранения, в том числе анестезиологии и реаниматологии.